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Cover: Online Lehrbuch der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie

Online Lehrbuch der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie

Renate Deinzer, Olaf von dem Knesebeck (Hrsg.)


alt_2.5.3. Die Perspektive der Person: Gesundheitsrelevante psychische Variablen

Thomas von Lengerke 1


1 Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany

Schlüsselwörter

Persönliche Ziele, Optimismus, Hoffnung, Selbstwirksamkeitserwartung, Selbstkontrolle, Resilienz, Lebenssinn

Zwei „Pfade“, wie die Umwelt „unter die Haut“ geht. Eingebettet in ihre gesellschaftliche und soziale Umwelt (vgl. Abb. 1 in Kap 2.5.1.) ist es für Individuen wichtig, „ihre“ sozialen Normen und Rollen zu erfüllen (vgl. Kap. 2.5.2.). Um zu beschreiben, wie die Umwelt in Interaktion mit individuellen Faktoren Einfluss auf ihre Gesundheit und Krankheit nimmt (wie sie also „unter die Haut geht“ [1]), haben sich in der bisherigen Forschung vor allem zwei vermittelnde, teilweise überlappende Prozesse bzw. „Pfade“ herauskristallisiert. Dies ist zum einen das Erleben und die Bewältigung von (Dis‑)Stress, zum anderen die Motivation zu und die Initiierung und Aufrechterhaltung von gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen (GRV).[1-3] Beispiele für GRV sind Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegung und Ernährung sowie die Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Versorgung. Die Vielfalt der dabei relevanten psychischen Ressourcen und Risiken – die als günstige bzw. ungünstige Ausprägungen gesundheitsrelevanter psychischer Variablen verstanden werden können [4] – ist schwer überschaubar. Deshalb werden im Folgenden nur einige der in der Medizin(ischen Psychologie) besonders bedeutsamen Größen erläutert. Gemeinsam ist ihnen die Ausrichtung auf persönliche Ziele, die alltäglichem Handeln von Menschen Richtung und Persistenz verleihen.

Persönliche Ziele. In persönlichen Zielen sind subjektiv erwünschte und angestrebte Zustände oder Ergebnisse abgebildet. Diese können im Sinne von Zwischenzielen vorläufig sein oder persönlich bedeutsame Endpunkte darstellen. Menschen verfolgen meist viele Ziele gleichzeitig, die damit Dreh- und Angelpunkte der Verhaltenssteuerung darstellen. Sie sind in der Regel hierarchisch, also in sog. Zielsystemen organisiert, und unterscheiden sich in verschiedenen Zieldimensionen: Bedeutsamkeit, Spezifität, Erreichbarkeit und zeitliche Nähe (Proximität).[5, 6] Wenn Menschen sich Ziele setzen, die hohe Ausprägungen auf diesen Dimensionen haben, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, die Ziele auch zu erreichen. Entsprechendes gilt für die Formulierung positiver Ziele (im Gegensatz zur Vermeidung negativer Ereignisse), für den Aufbau neuer Kompetenzen (im Gegensatz zur Performanz vorhandener Kompetenzen) und für die Antizipation von inneren (versus äußeren) Belohnungen [7, 8]. Die Zielorganisation kann vertikal im Sinne abstrakter vs. konkreter Ziele beschrieben werden (z. B. „Ich will körperlich aktiver sein“ vs. „Ich will an jedem Wochentag mind. 30 Minuten joggen oder Fahrrad fahren“). Zugleich sind Ziele horizontal organisiert. Diese Dimension bildet vor allem die Kohärenz der Ziele ab, also ihre Widerspruchsfreiheit [9]. Die Zielinhalte schließlich beziehen sich auf die Themen der Ziele. Grundsätzlich können Ziele, die sich auf die eigene Person beziehen (z. B. positive Gefühle und Gedanken; Gesundheit; Vermeidung von Krankheit; Sinngebung), von Person-Umwelt-Zielen unterschieden werden (z. B. soziale Integration und soziale Anerkennung).

Stresserleben und -bewältigung (Coping). Menschen investieren besonders auch dann Zeit und Energie in Aktivitäten, die auf ihre persönlichen Ziele orientiert sind, wenn sie deren Erreichung als gefährdet wahrnehmen. Ein diesbezüglich relevanter Faktor kann Stress sein. Psychologisch wird Stress als ein Zustand definiert, bei dem es im Prozess der Auseinandersetzung zwischen Individuum und Umwelt zu kritisch erlebten Dysbalancen zwischen inneren und äußeren Anforderungen und bewältigungsrelevanten inneren und äußeren Ressourcen kommt. Stresserleben kann, vor allem bei starken und/oder chronischen Dysbalancen, vermittels psychischer, behavioraler und physiologischer Prozesse insbesondere zu kardiovaskulärer und psychischer Morbidität sowie Mortalität führen.[10, 11] Dabei geht chronischer Stress in der Regel aus sozialen Rollen hervor, die relativ dauerhaft bestehen und deren Erfüllung somit eine wiederkehrende Beanspruchung darstellt (vgl. Kap. 2.5.2.).[12] Diese Rollen beinhalten Regieanweisungen der Gesellschaft bzw. bestimmter Subgruppen und definieren damit Anforderungen und soziale Normen (Muss-, Soll- und Kann-Erwartungen; s. ebenfalls Kap. 2.5.2.). Entsprechend wird in einem Standardverfahren zum Screening auf chronischen Stress des „Trierer Inventar zum chronischen Stress“ (TICS) u. a. erfragt, wie häufig der Befragte in den letzten Monaten Zeiten erlebt hat, in denen er sorgenvolle Gedanken nicht unterdrücken konnte, Zeiten, in denen ihm die Verantwortung für andere zur Last geworden ist, und wie oft die Erfahrung gemacht hat, dass alles zu viel war, was er zu tun hatte.[13]

Eine der einflussreichsten psychologischen Theorien zur Bewältigung von Stress (Coping) ist der kognitiv-transaktionale Ansatz von Richard S. Lazarus (zuletzt [14]; vgl. auch Kap. 3.2.1.1.). Zentral sind dabei zunächst drei Arten von Bewertungen. Die primäre Bewertung bezieht sich darauf, ob die Situation, in der sich eine Person befindet, als irrelevant, positiv oder belastend sowie im letzteren Fall als Schädigung oder Verlust, Bedrohung oder Herausforderung bewertet wird. Die sekundäre Bewertung bezieht sich auf die Möglichkeiten, die belastenden Anforderungen bzw. Erwartungen zu bewältigen. Schließlich wird nach einem Bewältigungsversuch eine Neubewertung vorgenommen. Das neben diesen Bewertungen zweite Kernkonzept ist die Stressbewältigung (Coping). Grundsätzlich werden dabei problemorientiertes (tatsächliche Problemlösung) und emotionsorientiertes Coping (Linderung der Belastungssymptome) unterschieden.

Auch wenn Lazarus betont hat, dass der Prozess der Bewältigung weder von der Person, die bewältigt, noch von deren situationalen Kontext losgelöst betrachtet werden sollte [14], war es der Theorie der Ressourcenerhaltung und dem multiaxialen Copingmodell von Stevan Hobfoll (z. B. [15]) vorbehalten, Bewältigung noch stärker sozialpsychologisch zu fassen. Grundsätzlich geht Hobfoll davon aus, dass „…Menschen dazu neigen, die eigenen Ressourcen bzw. Hilfsmittel und Fähigkeiten zu schützen und danach zu streben, neue aufzubauen“ ([15], S. 13). Bei gleichem Ausmaß an Ressourcenverlusten und -gewinnen haben die Verluste stärkere Effekte, womit verhaltensökonomische Überlegungen zur Verlustaversion (also die Tendenz, Verluste höher zu gewichten als Gewinne [16]) berücksichtigt werden. Es wird also angenommen, dass Menschen Ressourcen investieren, um sich vor Verlusten zu schützen, sich von ihnen zu erholen und neue Ressourcen zu erlangen. Damit sind Menschen mit vielen Ressourcen weniger verletzlich gegenüber Verlusten und können vorhandene Ressourcen eher gewinnbringend einsetzen (Gewinnspirale), während Menschen mit weniger Ressourcen vulnerabler für Verluste und weniger prädestiniert für Gewinne von Ressourcen sind (Verlustspirale).

Sozialpsychologisch besonders interessant ist Hobfolls Systematik der Stressbewältigung. Im Gegensatz zum traditionell individualistischen Ansatz von Lazarus konzipiert sein multiaxiales Modell Coping explizit im Kontext objektiver Situationsmerkmale und sozialer Beziehungsmuster, indem es individuelles und gemeinschaftliches Coping (individual vs. communal mastery) unterscheidet. Neben der Dimension „aktives – passives Coping“ spezifiziert es die Achse „prosoziales – antisoziales Coping“. Ersteres meint adaptive Handlungen, „(…) bei denen man sich um andere bemüht, ihre Hilfe sucht oder sich in einer Weise verhält, die positive soziale Interaktionen beinhaltet ([15], S. 19).  Demgegenüber ist antisoziales Coping durch die „(…) Intention, andere zu verletzen oder entstandene Verletzungen zu ignorieren“ (ebd.) gekennzeichnet. Im Mittelpunkt der Achse stehen sozial isolierte Handlungen. Schließlich umfasst das Modell die Achse „indirektes – direktes Coping“, die interkulturelle Unterschiede und hierarchische soziale Situationen beschreibt. Indirektes Coping meint strategisch-diplomatische Herangehensweisen, während direktes Coping solches Vorgehen beschreibt, das offen und ohne Umschweife zur Problembewältigung kommt.

Sozialpsychologisch hat dieses Modell zwei Vorteile. Es berücksichtigt die Tatsache, dass viele Belastungen gemeinsame (i. S. sozial definierter) Probleme darstellen, und es stellt die Frage, ob Coping auf kollektiven oder individualistischen Orientierungen beruht. Beides sind gute Voraussetzungen für eine sozialpsychologische Analyse von Stress, die neben zentralen Faktoren wie der sozialen Unterstützung auch Bewältigungsprädiktoren wie das gemeinschaftliche Coping in den medizinischen Blick rücken können – bei dem es ja größtenteils um die gemeinsame Bewältigung von Problemen z. B. durch den Arzt und seinen Patienten oder den Patienten mit seinen Angehörigen geht.

Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen. Die führenden vermeidbaren Risiken, die die Weltgesundheitsorganisation im Jahr 2002 für die globale Gesundheit im Jahr 2020 prognostiziert hat, sind Verhaltensweisen oder verhaltens(mit)bedingte Risiken: ungeschützter Geschlechtsverkehr, Hypertonie, Tabakkonsum, Hypercholesterinämie, Untergewicht, Alkoholmissbrauch, Übergewicht, mangelnder Konsum von Früchten und Gemüse, Eisenmangel und körperliche Inaktivität.[17] Bereits im Jahr 2000 entfielen 59% aller Todesfälle und 39% aller verlorenen gesunden Lebensjahre auf diese Faktoren [18]. Vier der Verhaltensbereiche – Rauchen, Alkoholkonsum, Bewegung und Ernährung, die auch als RABE-Parameter bezeichnet werden [19] – haben sich in gemäß OECD-Klassifikation sehr hoch entwickelten Ländern als besonders bedeutsam für das Morbiditäts- und Mortalitätsspektrum herauskristallisiert.

Welche psychischen Faktoren fördern nun gesundes Verhalten? Hierzu hat vor allem die Gesundheitspsychologie Modellvorstellungen entwickelt, die z. T. aus der psychologischen Sozialpsychologie stammen.[2, 20, 21] Die Variablen, die in diesen Modellen zentral sind, werden dabei meist als verhaltensspezifische Größen konzipiert. So kann sich ein Patient etwa zutrauen, körperlich so aktiv zu sein, wie es ihm der Arzt empfiehlt, und zugleich eine solche Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf dessen Ernährungsempfehlungen nicht besitzen. Während solche verhaltensspezifischen Variablen in Kap. 5.1.1. thematisiert werden, werden im Folgenden generische Varianten der Variablen dargestellt, also – um im Beispiel zu bleiben – die allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung als Vertrauen darauf, schwierige Situationen im Allgemeinen aufgrund eigener Kompetenz meistern zu können. Es geht also im engeren Sinne um Persönlichkeitsvariablen (vgl. Kap. 2.3.2.), die Verhalten in verschiedenen Situationen und über einen längeren Zeitraum hinweg beeinflussen und es damit zumindest teilweise beschreiben, erklären und prognostizieren können. Sie gelten auch als wichtig für erfolgreiche Stressbewältigung, so dass sie für beide „Umwelt-Personen-Pfade“ –  also Stress und gesundheitsrelevantes Verhalten – von Bedeutung sind.

Optimismus. Neben der Abwehr von Stressoren, die die Erreichung persönlicher Ziele gefährden, ist eine weitere „treibende Kraft“, die Menschen dazu anregt, Energie in die Zielerreichungsaktivitäten zu investieren, die Antizipation von Positivem. Solche positiven Zukunftserwartungen bilden den Kern des Konstrukts des Optimismus (lat. optimum das Beste). So verfügen Menschen mit einem stark ausgeprägten dispositionalen Optimismus über generalisierte positive Ergebniserwartungen. Sie blicken also im Allgemeinen und damit situationsunabhängig und -übergreifend zuversichtlich in ihre Zukunft [22]. Dabei spielt zunächst keine Rolle, ob sich die Dinge ihrer subjektiven Wahrnehmung nach durch oder ohne eigenes Zutun positiv entwickeln werden. Als ein Standardverfahren zur Diagnostik des dispositionalen Optimismus hat sich die Revision des Life Orientation Test (LOT-R) etabliert, der auch Pessimismus erfasst [23-25]). Optimismus wird mit Selbsteinschätzungen dazu erhoben, inwieweit eine Person auch in ungewissen Zeiten das Beste erwartet, die Zukunft immer optimistisch sieht, und erwartet, dass ihm mehr gute als schlechte Dinge widerfahren. Pessimismus gilt demgegenüber dann als hoch ausgeprägt, wenn erwartet wird, dass Dinge, die schief laufen können, es auch tun, sie sich nie nach eigenen Vorstellungen entwickeln, und einem selten etwas Gutes widerfährt.

Auch wenn diese Operationalisierungen wie erwähnt die Rolle eigenen Handelns offen lassen (was dem Konstrukt Kritik eingebracht hat [28]), haben Studien positive Effekte auf physische und psychische Gesundheitsindikatoren sowohl im präventiven als auch kurativen Bereich [22, 26] und speziell bei Patienten mit Krebserkrankungen auch auf posttraumatisches Wachstum ergeben.[27] Letzteres meint das paradoxe Phänomen, dass traumatische Lebensereignisse nicht nur negative Auswirkungen für die betroffene Person, sondern zugleich auch positive Folgen haben können, die als Zuwachs innerer Reife erlebt werden. Allerdings sind im Falle komplexer und langfristiger Stressoren psychoneuroimmunologisch auch möglich negative Effekte zu beachten.[28]

Neben der allgemein Stress reduzierenden Wirkung generalisierter positiver Erwartungen ist eine weitere Erklärung für ihre positiven gesundheitlichen Effekte, dass dispositionale Optimisten auch günstige Handlungs-Ergebnis-Erwartungen haben (vgl. Kap. 5.1.1.). Gesundes Verhalten wird nicht nur durch erwartete gesundheitliche Konsequenzen, sondern auch andere erwartete Folgen motiviert. Diese Konsequenzen können sich auf die Befindlichkeit, soziale Integration oder persönliche Ressourcen beziehen. Allgemein sind Handlungs-Ergebnis-Erwartungen daher als Erwartungen definiert, dass einem bestimmten Verhalten bestimmte Ergebnisse folgen werden.[29] Solche Erwartungen beinhalten somit Kosten- oder Nutzen-Aspekte. Sie sind umso verhaltenswirksamer, je enger die Handlung an die eigene Person geknüpft ist. Sie können im Rahmen von Erwartungs-mal-Wert-Ansätzen [30] betrachtet werden, die besagen, dass die Einstellung einer Person gegenüber einem Einstellungsobjekt (hier: Verhaltensweise) von subjektiven Annahmen abhängt, in denen die Person es mit bestimmten Attributen (hier: Konsequenzen) verknüpft. Die Konsequenzen werden dem Verhalten mit bestimmten subjektiven Wahrscheinlichkeiten zugeschrieben (Erwartung) und mehr oder weniger negativ oder positiv bewertet (Wert). Erwartungen und Werte werden dabei jeweils multiplikativ verknüpft, und die aufsummierten Produkte ergeben die Einstellungsstärke der Person zu dem Verhalten.

Eine interessante Fragestellung ist, ob dispositionaler Pessimismus „nur“ das Gegenteil von Optimismus ist (sie also die Pole einer Dimension darstellen) oder unterschiedliche Konstrukte repräsentieren. Dies würde bedeuten, dass Menschen im Allgemeinen gleichzeitig Positives und Negatives für ihre Zukunft erwarten können. Tatsächlich ergeben sich für die Bevölkerung in Deutschland statistisch zwei Dimensionen.[23, 24] Insgesamt gilt diese Frage jedoch als noch nicht entschieden, und es wird empfohlen, in Studien sowohl den LOT-R-Gesamtwert als auch die Optimismus- und Pessimismus-Werte getrennt zu betrachten, um die beste Aussagekraft empirisch zu bestimmen.[22]

Bei der Betrachtung des Optimismus-Konzeptes ist weiterhin von Bedeutung, dass nicht alle Spielarten zukunftsbezogenen optimistischen Denkens funktional sind. So existieren situations- bzw. risikospezifische Erwartungen, die darin bestehen, dass Menschen das eigene Risiko, von gesundheitlichen Einschränkungen oder Krankheiten betroffen zu werden, geringer einschätzen als das Risiko anderer Menschen gleichen Alters und Geschlechts oder das objektiv-medizinisch prognostizierte Risiko. Diese Tendenz wird als unrealistischer Optimismus bezeichnet („… it won’t happen to me“; [31, 32]). Sie kann eine motivationale Grundlage für pathogene Verhaltensweisen sein [33]. Denn zumindest intentional gesundes Verhalten (also solches, das nicht „nur“ gesund wirkt, sondern absichtlich zur Erreichung [auch] gesundheitlicher Ziele ausgeführt wird) setzt die Wahrnehmung eines Risikos für die eigene Person voraus. Ein solches subjektives Risiko ist definiert als multiplikative Verknüpfung zwischen dem subjektiv wahrgenommenen Schweregrad des unerwünschten Ereignisses und der Vulnerabilität (Anfälligkeit im Sinne der Wahrscheinlichkeit des Eintretens) für die eigene Person, betroffen zu sein.

Eine dritte Form des optimistischen Denkens schließlich ist vergangenheitsorientiert, da sie sich auf die subjektive Erklärung bereits eingetretener Ereignisse oder Zustände bezieht. Es geht dabei um Kausal-Attributionen, also Annahmen über Ursachen. Optimistische Menschen führen positive Ereignisse und Erfolge auf internale, stabile und globale Ursachen wie z. B. die eigene Fähigkeit oder generelle Arbeitshaltung, negative Ereignisse oder Misserfolge hingegen auf externale, variable und spezifische Faktoren zurück (z. B. „Dieses Mal hatte ich Pech.“). Dieser Attributionsstil gilt als selbstwertfördernd. Pessimistische Menschen hingegen schreiben Erfolge Faktoren wie beispielsweise der Schwierigkeit der Aufgabe oder Glück zu, Misserfolge hingegen ihrer eigenen mangelnden (generellen) Fähigkeit oder Einsatzbereitschaft. Auch für solche dispositionalen Attributionsstile existieren diagnostische Instrumente wie z. B. der Attributionsstilfragebogen für Erwachsene (ASF-E), bei dem Situationen wie z. B. „Sie treffen einen Freund, der Ihnen ein Kompliment macht“ im Hinblick auf die generell in einem solchen Fall angenommenen Ursachen eingeschätzt werden sollen. [34] 

Hoffnung. Ein weiteres Konstrukt, das erklärt, weshalb Menschen in zukunftsbezogene Zielerreichungsaktivitäten investieren, ist die Hoffnung. Konzeptuell ist sie dem Optimismus ähnlich und hat ähnlich positive Effekte in krankheitspräventiven und -kurativen Bereichen sowie für das posttraumatische Wachstum bei Krebspatienten gezeigt [26, 27]. So steckt im englischen „hope“ etymologisch das altenglische „hopa“ als Zuversicht in die Zukunft, und eine frühe psychologische Arbeit beschrieb Hoffnung als „…Kurzbezeichnung für eine Erwartung hinsichtlich der Zielerreichung“ ([35], zit. und dt. Übersetzung n. [36]). Weitere Forschungen ergaben, dass sich Dinge, Ereignisse o. Ä., auf die Menschen hoffen, meist durch hohe subjektive Wichtigkeit, soziale/moralische Akzeptanz sowie mittlere personale Kontrollierbarkeit und mittlere Eintrittswahrscheinlichkeit auszeichnen (während z. B. gewünschte Objekte durch niedrigere Eintrittswahrscheinlichkeiten gekennzeichnet sind).[37] Eine bekannte Hoffnungstheorie stammt von Snyder.[38] Er definiert Hoffnung als einen Zustand gegebener persönlicher Ziele (goal thoughts), zu deren Erreichung subjektiv wahrgenommene Wege und Pläne (Handlungspfade; pathways thoughts) existieren, zu deren Verfolgung bzw. Umsetzung man sich selbst motiviert und in der Lage fühlt (volitionales1 Wirkungsdenken; agency thoughts).[39] Handlungspfade und Wirkungsdenken sind die definitorischen Kerne von Hoffnung. Die Theorie unterscheidet positive Ziele, bei denen erwünschte Zustände erstmalig erreicht, aufrechterhalten oder ausgebaut werden sollen, und negative Ziele, bei denen unerwünschte Zustände vermieden oder verzögert werden sollen. Ebenso werden Strategien zur Steigerung der Hoffnungskomponenten beschrieben [40]. Zur Erfassung dispositionaler Hoffnung steht im deutschsprachigen Raum eine Übersetzung von Snyders Hope Scale [41] zur Verfügung (Beispielitems: „Mir fallen viele Möglichkeiten ein, aus einer schwierigen Situation herauszukommen“ und „Ich verfolge meine Ziele energisch“ [40]), allerdings noch nicht in bevölkerungsnormierter Form (für individuelle Diagnostik bieten sich die Skalen zur Erfassung von Hoffnungslosigkeit an [42]). Sie korreliert substanziell mit dispositionalem Optimismus (s. o.) und generalisierter Selbstwirksamkeitserwartung [40], auf die im Folgenden als nächste gesundheitsrelevante psychische Variable eingegangen wird.

Selbstwirksamkeitserwartungen. Während Hoffnung in der o.g. Definition von Snyder bereits eine Komponente des selbstbezogenen Wirkungsdenkens beinhaltet, stellt das Konstrukt der Selbstwirksamkeitserwartung Kontrollüberzeugungen in Bezug auf die eigene Person noch konsequenter in den Vordergrund. Hintergrund ist der Umstand, dass das Motiv, angestrebte Ziele, Zustände, Wirkungen oder Folgen auch unter widrigen Umständen durch eigenes Handeln bzw. zumindest mittels eigener oder selbst organisierter Ressourcen erreichen zu können, für die meisten Menschen zentral ist. Dementsprechend ist Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) als eine subjektive Überzeugung definiert, in der Lage zu sein, eine zielführende Verhaltensweisen mit Hilfe eigener Ressourcen organisieren und zeigen zu können, und zwar auch angesichts unvorhergesehener oder schwieriger Barrieren. In den Worten von Bandura, der das Konstrukt eingeführt hatte [43]: “…beliefs in one‘s capabilities to organize and execute the courses of action required to produce given levels of attainments” ([44], S. 624). Wichtig ist hierbei der Begriff “capabilities”, der im Gegensatz zu „abilities“ auf zukünftige Kompetenzen verweist – weshalb es sich um Erwartungen handelt. Das Konstrukt nimmt inzwischen in praktisch allen Gesundheitsverhaltenstheorien eine zentrale Rolle ein. Es werden vier Quellen von SWE unterschieden (in absteigender Reihenfolge der Einflussstärke) [5, 20, 45-47]: 1) frühere Erfolgserfahrungen („mastery experience“), weshalb den größten Effekt auf SWE in der Regel auch praktische Übungen des Verhaltens und zum Umgang mit Barrieren haben (z. B. im Sinne von sog. „graded tasks“, also Übungen mit aufsteigender Schwierigkeit, die früh Erfolgserlebnisse ermöglichen); 2) stellvertretende Erfahrung („vicarious experience“) bzw. Modelllernen, was z. B. bei Rollenmodellen nutzbar ist; 3) verbal-kognitive Verstärkung (social persuasion), die z. B. in Beratungen genutzt wird; und 4) physiologisch-affektive Erregungszustände (emotional arousal), die Menschen z. B. in neuen Anforderungssituationen erleben, wenn Angst entsteht, die wiederum als indikativ für eine geringe SWE interpretiert wird (weshalb in solchen Fällen  Angstreduktions- und Entspannungstechniken hilfreich sein können).

SWE sollte nicht mit dem Konstrukt „Health Locus of Control“ [48, 49] verwechselt werden, das eher Überzeugungen zur Frage reflektiert, ob innere oder äußere Faktoren die eigene Gesundheit verursachen [50], ohne dabei eigenes Können i. S. eigener Wirksamkeit zu berücksichtigen.

Während verhaltensspezifische SWE in Kap. 5.1.1. näher thematisiert wird, ist im vorliegenden Zusammenhang die generalisierte Selbstwirksamkeitserwartung als Vertrauen darauf, schwierige Situationen im Allgemeinen aufgrund eigener Kompetenz meistern zu können, von Bedeutung. Als diagnostisches Standardverfahren gilt hier die entsprechende Skala von Jerusalem und Schwarzer (www.selbstwirksam.de), für die auch eine bevölkerungsbezogene Normierung vorliegt.[51] Eine sozialpsychologisch wichtige Erweiterung hat das Konstrukt durch die kollektive SWE (collective efficacy) erfahren, womit Erwartungen gemeint sind, die sich auf die Handlungskompetenz nicht nur der eigenen Person, sondern einer Bezugsgruppe beziehen, zu der die Person gehört. Neben dem pädagogischen Bereich (z. B. bei Lehrern) ist dieses Konstrukt, das an das gemeinschaftliche Coping im Sinne von Hobfoll erinnert (s. o.), vor allem im Bereich des Sports untersucht worden, u. a. mit dem Ergebnis eines positiven Einflusses auf das Leistungsniveau von Mannschaften.[52]

Selbstkontrolle. Wichtig dafür, dass Optimismus, Hoffnung und Selbstwirksamkeit auch „wirklich“ konsequent in Verhalten umgesetzt werden, ist die Selbstkontrolle. Es handelt sich um einen Spezialfall von Selbstregulation, also Fähigkeiten, mit denen Menschen ihr Erleben und Verhalten steuern, um angestrebte Ziele zu erreichen [53], wozu das Setzen von Zielen, Vorbereitungen auf zielgerichtetes Verhalten sowie die Beobachtung, Bewertung und Anpassung des eigenen Verhaltens in Bezug auf sozial definierte und subjektiv wahrgenommene Sollwerte gehören. Nach dieser Auffassung regulieren Menschen sich selbst also (zumindest potenziell) analog zu kybernetischen Vorstellungen von Handlungs-Ergebnis-Rückkoppelungen im Sinne von Test-Operate-Test-Exit-(TOTE‑)Einheiten.[54] Dabei werden im ersten Schritt („Test“) Ist- mit  Soll-Werten verglichen und im Falle von Diskrepanzen versucht, sie durch zielführendes Verhalten auszugleichen („Operate“). In weiteren „Test“-Schritten werden die neuen Ist-  mit den Soll-Werten verglichen, und der Kreislauf bei hinreichender Übereinstimmung verlassen („Exit“). Selbstregulationstheorien werden z. B. in Studien zu Lebenszielen bei Patienten mit Krebserkrankungen am häufigsten als theoretischer Hintergrund genannt [55].

Das Konzept der Selbstkontrolle setzt vor allem am „Operate“-Schritt an und meint die Überwindung oder Veränderung eigenen Verhaltens sowie die Unterbrechung von bzw. das Widerstehen gegenüber unerwünschten Verhaltenstendenzen (z. B. impulsivem Verhalten, das keine Rücksicht auf Konsequenzen nimmt).[56] Besteht also ein Konflikt zwischen mehreren Verhaltensweisen, die jeweils positive und negative sowie lang- und kurzfristige Konsequenzen haben, kann Selbstkontrolle das Widerstehen von Versuchungen bedeuten, also den Verzicht auf kurzfristige positive Effekte, oder das Aushalten einer aversiven Situation („heldenhaftes Verhalten“) unter Inkaufnahme kurzfristiger negativer Effekte – in beiden Fällen zugunsten positiver langfristiger Effekte.[57] Diese Fähigkeit kann auch als Belohnungsaufschub bezeichnet werden.[58] So hat sich gezeigt, dass dessen Fehlen z. B. bei Patienten mit Prostatakrebs den Zusammenhang zwischen starker emotionaler Belastung und der prospektiven Ablehnung palliativer Versorgung teilweise erklärt.[59] Dieser Befund ist konsistent mit Ergebnissen, die darauf hindeuten, dass Menschen mit hoher Selbstkontrolle zugleich mehr soziale Unterstützung zur Verfügung haben.[60, 61]

Während in Verhaltensmodellen wie z. B. dem sozial-kognitiven Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach) die Selbstkontrolle als verhaltensspezifische Größe als Handlungskontrolle bezeichnet wird (vgl. Kap. 5.1.1.; s. a. [45, 62]), ist auch eine hohe dispositionelle Selbstkontrollkapazität eine wichtige gesundheitsrelevante psychische Ressource. Zur Erfassung steht die deutsche Adaptation der Kurzform der Self-Control Scale (SCS-K-D) zur Verfügung [63], die auch bereits in Bevölkerungsstudien eingesetzt worden ist [64] (allerdings noch nicht in normierter Form, weshalb für individuelle Diagnostik auf Subskalen des Fragebogens zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen zurückgegriffen werden sollte [65]).

Resilienz. Sind die bisher in diesem Kapitel beschriebenen gesundheitsrelevanten psychischen Variablen im Sinne von Ressourcen ausgeprägt, kann von einer hohen psychischen Widerstandsfähigkeit der betroffenen Person ausgegangen werden. Diese Resilienz genannte Invulnerabilität kommt dann zum Tragen, wenn die Person inneren oder äußeren Risiken und Belastungen ausgesetzt ist, und trägt dazu bei, dass sie „trotzdem“ gesund bleibt oder sich relativ leicht von Störungen erholt.[66, 67] Resilienz kann also definiert werden als die „Prozesse oder Phänomene…, die eine positive Anpassung des Individuums trotz vorhandener Risikofaktoren widerspiegeln“ ([68], S. 18). Sie kann sowohl als Merkmal von Personen (personale Ressource) als auch von Person-Umwelt-Konstellationen konzeptualisiert werden (s. a. Kap. 2.5.4.1.). Als Personenmerkmal kann sie unter anderem mit der deutschen Adaptation der Resilienzskala RS-25 und ihrer Kurzform RS-13 erfasst werden.[69] Inhaltliche Schwerpunkte sind Selbstakzeptanz und persönliche Kompetenz. Insbesondere der letztgenannte Aspekt deutet allerdings eine große Überlappung mit den o. g. Konstrukten Hoffnung, Selbstwirksamkeitserwartung und Selbstkontrolle an. So sind die Items „Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus“, „Normalerweise schaffe ich alles irgendwie“ und „Wenn ich Pläne habe, verfolge ich sie auch“ praktisch äquivalent zu Items wie „Mir fallen viele Möglichkeiten ein, aus einer schwierigen Situation herauszukommen“ [40], „Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden“[51] und „Ich kann effektiv auf langfristige Ziele hinarbeiten“[63]. Damit stellt Resilienz eher einen Oberbegriff für diese anderen Konzepte bzw. – als Person-Umwelt-Konstellation – quasi einen Ergebnisparameter von Prozessen der Stressbewältigung und Verhaltenssteuerung sowohl in der Entwicklung und Sozialisation [70] als auch zur Erreichung persönlicher Ziele dar. Da Konstrukte wie Selbstwirksamkeitserwartung und -kontrolle praktisch „beeinflussbare Einflussfaktoren“ für Resilienz darstellen, sollten sie nicht aus dem Blickfeld ärztlicher Tätigkeit geraten.

Lebenssinn. Während Resilienz als psychische Widerstandsfähigkeit unter allfälligen adversen Bedingungen vor allem negative Entwicklungen verhindern hilft, garantiert sie noch kein gelingendes Leben.[71] Nicht „nur“ philosophische Überlegungen, sondern auch empirische Forschung haben gezeigt, dass dazu die Auseinandersetzung mit der Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns und Lebens förderlich und zuweilen notwendig ist. Psychologisch wird Lebenssinn als subjektive Bewertung des eigenen Lebens als (eher) kohärent, bedeutsam, orientiert und zugehörig definiert (Sinnqualität).[71] Entsprechend wird Sinnerfüllung in einem Standardinstrument, dem Fragebogen zu Lebensdeutungen und Lebenssinn, durch hohe Zustimmung zu Aussagen erfasst wie „Die verschiedenen Dinge, die ich in meinem Leben tue, ergänzen sich in sinnvoller Weise“, „Durch mein Handeln kann ich etwas in der Welt bewirken“, „Mir ist klar, in welche Richtung mein Lebensweg gehen soll“ und „Ich erlebe mich als Teil von einem größeren Ganzen“.[71]

Berücksichtigt man die alltagspsychologische Bedeutsamkeit von Sinnerfahrungen,[72] ist Lebenssinn in der Wissenschaft seit den Arbeiten von Viktor E. Frankl [73] erstaunlich wenig erforscht worden. Allerdings erlaubt die Studienlage die Feststellung, dass sich empirisch signifikante positive Zusammenhänge nicht nur mit psychischer, sondern auch physischer Gesundheit zeigen.[74] Ein Konstrukt, das Antonovsky im Rahmen seines Salutogenesemodells entwickelt hat [75, 76], und das in den Gesundheitswissenschaften viel beachtet worden ist, ist das Kohärenzerleben (Sense of Coherence). Er definiert es als “…globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß eine Person ein durchdringendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens darauf, dass

  • die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äusseren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;
  • die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen zu begegnen, die diese Stimuli stellen;
  • diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen” ([76], S. 36).

Die entsprechende Skala, der Orientation to Life Questionnaire bzw. SOC-Skala ([77]; dt. Version: [78]) erfasst als zentrale Aspekte neben Verstehbarkeit und Handhabbarkeit eben Sinnhaftigkeit (z. B. „Sie erwarten für die Zukunft, dass Ihr eigenes Leben voller Sinn und Zweck sein wird“ [78]), ohne die drei Faktoren allerdings getrennt zu betrachten, was kritisch zu bewerten ist [79]. Dazu passt die empirische Befundlage, dass die SOC-Skala nur unwesentlich mit körperlicher [80, 81], jedoch so stark mit psychischer Gesundheit korreliert, dass er in defizitärer Ausprägung als Indikator für psychische Morbidität diskutiert wird [79]. Daher stellt er möglicherweise keine gesundheitsrelevante psychische Variable, sondern einen Gegenpol psychischer Morbidität dar. Somit wären die Zusammenhänge mit psychischem Leid, die z. B. bei Patienten mit Krebserkrankungen numerisch stärker sind als für Lebenssinn,[82] durch Konstrukt-Überlappungen erklärbar. In jedem Fall sind Sinnfragen für Patienten nicht zuletzt in den letzten Lebensjahren von Bedeutung [83] – und zumindest auch bestimmt vom Erreichen persönlicher Ziele, zu denen die o. g. psychischen Ressourcen beitragen.

Schlussbetrachtung. In diesem Kapitel lag der Schwerpunkt auf der Beschreibung psychischer Personenmerkmale, die für Gesundheit und Krankheit von Bedeutung sind. Wie eingangs erwähnt, ist Stressbewältigung und Verhaltenssteuerung eingebettet in die soziale und gesellschaftliche Umwelt. Entsprechend werden im folgenden Kapitel 2.5.4. Sozialisations- und Entwicklungsbedingungen für soziale Normen, Rollen und Beziehungen dargestellt. Zum Abschluss des vorliegenden Kapitels soll mit Bezug auf das aus der Entwicklungspsychologie stammende sozialökologische Modell von Urie Bronfenbrenner [84] beschrieben werden, wie verschiedene soziale Beziehungssysteme gemeinsam mit o. g. psychischen Variablen Einfluss auf gesundheitsrelevantes Verhalten nehmen können. Das Modell unterscheidet fünf miteinander verwobene und ineinander verschachtelte Strukturen, die beispielhaft auf den Verhaltensbereich der sportlich-körperlichen Aktivität bezogen werden.

 

KASTEN 2.5.3.1.: Sozialökologische Einflüsse (gemäß des Modells von Urie Bronfenbrenner [84]) auf gesundheitsrelevantes Verhalten und ihre Interaktion mit gesundheitsrelevanten psychischen Variablen am Beispiel sportlich-körperlicher Aktivität

  1. Laut Bronfenbrenner stellen Mikrosysteme Muster von Tätigkeiten, sozialen Rollen und interpersonellen Beziehungen dar, die eine Person in ihrer sozialen Umwelt (z. B. Familie, Schule oder Arbeitsplatz) mit ihren spezifischen physischen, sozialen und symbolischen Merkmalen erlebt. Diese Merkmale fordern dabei zur Interaktion mit und Aktivität in der jeweiligen unmittelbaren Umgebung auf bzw. erlauben oder verhindern sie. So fördern beispielsweise Familien, in denen die Eltern sportlich aktiv sind, positive Überzeugungen und Einstellungen zu sportlicher Aktivität vertreten, zur Ausübung sportlicher Aktivität ermutigen und sie unterstützensowie risikoarmen Medienkonsum praktizieren, die körperliche Aktivität der Kinder [85]. Dabei werden u. a. über Prozesse nachhaltiger Erfolgserfahrungen und des Modelllernens[86] hohe Handlungs-Ergebnis- und Selbstwirksamkeitserwartungen bei den Kindern aufgebaut, die im Folgenden als Ressourcen wirken, z. B. auch unter ungünstigeren Bedingungen aktiv zu bleiben (vgl. Kap. 5.4.2.1.).
  2. Mesosysteme umfassen mindestens zwei Mikrosysteme, zwischen denen Beziehungen bestehen. So kann ein Kind, das in seiner Familie keine ausreichende Förderung körperlicher Aktivität erhält und etwa mit Outdoor-ungeeigneter Kleidung in eine bewegungsfördernde Kindertagesstätte geschickt wird, in einen bewegungshindernden Konflikt zwischen Eltern und Erziehern als Vertreter zweier Mikrosysteme geraten.[85, 87] In einer solchen Konfliktsituation ist beispielsweise die Fähigkeit zum gemeinschaftlichen Coping bedeutsam: Für den Fall, dass aktiv und prosozial bewältigt werden kann und wird – das heißt in einer Art und Weise, bei der sich die Beteiligten in positiver sozialer Interaktion um den jeweils anderen bemühen –, können Bewältigungsstrategien für spätere soziale Konfliktsituationen eingeübt werden.
  3. Exosysteme bezeichnen die Verknüpfungen und Prozesse zwischen Mikro- oder Mesosystemen, von denen mindestens ein System die Person nicht enthält. So regeln z. B. Kultusministerien über Aufgaben, Ziele und Regelungen für den curricularen Schulsport und nehmen so, vermittelt über die Schule, Einfluss auf einzelne Kinder – und damit letztlich auch auf deren Familien. Damit werden u. a. (Leistungs-)Ziele definiert, die im positiven Fall einer gelingenden Didaktik zu persönlichen Zielen der Kinder werden. Durch Regelmäßigkeit und ggf. Intensivierung in der Schule kann damit Verhalten, das auf die Erreichung sportbezogener Ziele bezogen ist, und damit dessen Habitualisierung gefördert werden, wie z. B. „fit für PISA“ zeigen konnte [88].
  4. Makrosysteme beschreiben das überspannende Muster von Mikro-, Meso- und Exosystemen, das eine Kultur oder Subkultur beschreibt (s. Kap. 2.5.2.). Im Kern dieses Konzeptes stehen kollektive Glaubens- und Überzeugungssysteme und gesellschaftlich geteiltes Wissen, materielle Ressourcen, Traditionen und Gepflogenheiten sowie Lebensstile, -chancen und -risiken, kurz: die kulturell-gesellschaftlichen Grundlagen. So hat der Kulturwissenschaftler Geert Hofstede sechs Dimensionen vorgeschlagen, in denen sich Kulturen unterscheiden: Machtdistanz (die hoch ausgeprägt ist, wenn die ungleiche Verteilung von Macht erwartet und akzeptiert wird), Individualismus vs. Kollektivismus (Bedeutung von Selbstbestimmung und „Ich“-Erfahrung vs. Integration in soziale Netzwerke und „Wir“-Gefühl), Maskulinität vs. Femininität (u. a. Konkurrenzbereitschaft und Selbstbewusstsein vs. Fürsorglichkeit und Kooperation), Unsicherheitsvermeidung (negative Bewertung von unvorhergesehenen Situationen), lang- vs. kurzfristige Orientierung (zeitliche Planungshorizonte, z. B. Sparsam- und Beharrlichkeit vs. Flexibilität und Egoismus) sowie Nachgiebigkeit vs. Beherrschung (Fähigkeit zur Impulskontrolle) [89, 90]. Ursprünglich zur Analyse des Einflusses von nationalen Kulturen auf das Verhalten von Organisationen entwickelt, wird die Relevanz dieser Orientierung inzwischen auch für gesundheitsrelevante Verhaltensweisen untersucht. So konnten Hassan und Kollegen zeigen, dass der Zusammenhang zwischen der Überzeugung einer Person, wie sehr eine solche Verhaltensweise von wichtigen anderen Personen erwartet wird und inwieweit sie dieser Erwartungen entsprechen soll (subjektive Norm), und der Absicht, das Verhalten auch auszuführen (Intention), in Kulturen mit hoher Machtdistanz größer ist.[91] Für körperliche Aktivität kann dies beispielsweise bedeuten, dass Interventionen zu ihrer Förderung, die auf die Beeinflussung gesellschaftlicher Normen setzen, in Ländern mit hoher Machtdistanz wie z. B. asiatischen Ländern bessere Erfolgschancen haben als in westlichen Ländern.
  5. Chronosysteme beschreiben die Veränderung bzw. die Stabilität sowohl der Person als auch der Umwelt, in der die Person lebt. Bronfenbrenner betont hierbei das Verständnis von Zeit nicht (nur) als biologischem Alter, sondern auch im Sinne von historischer Zeit und Lebenslaufparametern. So tendiert körperliche Aktivität dazu, in der Transition von der Kindheit zum Erwachsenenalter abzunehmen ([92]). Neuere Untersuchungen beschäftigen sich daher mit den lebensphasenspezifischen Prädiktoren dieser Verhaltensweise [93, 94]. Sie zeigen u. a., dass die Überzeugung, auch angesichts von Hindernissen aktiv sein zu können (Selbstwirksamkeitserwartung; vgl. Kap. 2.5.3.), und die Verfügbarkeit bewegungsfördernder Infrastrukturen in der Schule und am Wohnort besonders für Kinder und Jugendliche bedeutsam sind, während sich Stress und ungünstige Bedingungen im Wohnumfeld wie fehlende Bürgersteige und Straßenbeleuchtungen bei Erwachsenen negativ auswirken.

Zusammenfassender Überblick

-          Die soziale und gesellschaftliche Umwelt gehen vor allem über das Erleben und die Bewältigung von Stress und gesundheitsrelevante Verhaltensweisen “unter die Haut”.

-          Zu den gesundheitsrelevanten psychischen Variablen, die in Interaktion mit der Umwelt erfolgreiche Stressbewältigung und gesundes Verhalten beeinflussen, gehören persönliche Ziele, dispositionaler Optimismus, Hoffnung, Selbstwirksamkeitserwartung und Selbstkontrolle. Als generische, d. h. verhaltensunspezifische Faktoren tragen sie zu individueller Resilienz (psychische Widerstandsfähigkeit) und Lebenssinnerfüllung bei.

-          Zur Abbildung der Interaktion verschiedener sozialer Beziehungssysteme und gesundheitsrelevanten psychischen Variablen im Hinblick auf Stressbewältigung und gesundheitsrelevantes Verhalten kann u. a. das aus der Entwicklungspsychologie stammende sozialökologische Modell von Bronfenbrenner [87] verwendet werden.

 

[1 Der Begriff „Volition“ beschreibt  in der Psychologie Zustände und Prozesse menschlichen Willens bzw. Wollens.

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