000166 10.3205/000166 urn:nbn:de:0183-0001668 Review Article Übersichtsarbeit Deutsche S3-Leitlinie: Rektovaginale Fistel Ommer Ommer Andreas A Dr. med.

End- und Dickdarmpraxis Essen, Rüttenscheider Str. 66, 45130 Essen, Germany, Phone: 0201/797977, Fax: 0201/43871755End- und Dickdarmpraxis, Essen, Germany

End- und Dickdarmpraxis Essen, Rüttenscheider Str. 66, 45130 Essen, Deutschland, Tel.: 0201/797977, Fax: 0201/43871755End- und Dickdarmpraxis, Essen, Deutschland

aommer@online.de author Herold Herold Alexander A Prof Dr. med.

End- und Dickdarmzentrum, Mannheim, Germany

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author Berg Berg Eugen E Dr. med.

Prosper Hospital, Recklinghausen, Germany

Prosper Hospital, Recklinghausen, Deutschland

author Fürst Fürst Alois A Prof. Dr. med.

Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg, Germany

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author Schiedeck Schiedeck Thomas T Prof. Dr. med.

Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg, Germany

Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg, Deutschland

author Sailer Sailer Marco M Prof. Dr. med.

Bethesda-Krankenhaus, Hamburg, Germany

Bethesda-Krankenhaus, Hamburg, Deutschland

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 rectovaginal fistula surgery incontinence postpartal trauma rectal cancer German guideline rektovaginale Fistel chirurgische Behandlung Inkontinenz Entbindungstrauma Rektumkarzinom deutsche Leitlinie 20121010 20121030 engl germ 1612-3174 10 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 15 Hintergrund: Rektovaginale Fisteln stellen eine seltene Erkrankung dar. Die Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen stellen Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum dar. Rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen werden in dieser Leitlinie nicht behandelt.Methode: Es wurde ein systematisches Review der Literatur durchgeführt. Ergebnisse: Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veränderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist für die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll.Eine persistierende rektovaginale Fistel kann in der Regel nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden. Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am häufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schließmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Bei rezidivierenden Fisteln kann durch die Interposition von körpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M.gracilis) ein Verschluss erzielt werden. In neuen Studien wurde auch ein Verschluss durch Einbringen von Biomaterialien vorgestellt. Bei höher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung. Häufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Ätiologie (v.a. Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmaß des lokalen Defektes und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten.Schlussfolgerung: In dieser klinischen Leitlinie werden zum ersten Mal in Deutschland Richtlinien für die Behandlung der rektovaginalen Fisteln basierend auf einer systematischen Literaturanalyse vorgestellt. Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus kann die vorliegende Leitlinie nur einen deskriptiven Charakter haben. Empfehlung für Diagnostik und Therapie beruhen überwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe und können nicht durch die vorhandene Literatur komplett abgedeckt werden. Background: Rectovaginal fistulas are rare, and the majority is of traumatic origin. The most common causes are obstetric trauma, local infection, and rectal surgery. This guideline does not cover rectovaginal fistulas that are caused by chronic inflammatory bowel disease.Methods: A systematic review of the literature was undertaken. Results: Rectovaginal fistula is diagnosed on the basis of the patient history and the clinical examination. Other pathologies should be ruled out by endoscopy, endosonography or tomography. The assessment of sphincter function is valuable for surgical planning (potential simultaneous sphincter reconstruction).Persistent rectovaginal fistulas generally require surgical treatment. Various surgical procedures have been described. The most common procedure involves a transrectal approach with endorectal suture. The transperineal approach is primarily used in case of simultaneous sphincter reconstruction. In recurrent fistulas. Closure can be achieved by the interposition of autologous tissue (Martius flap, gracilis muscle) or biologically degradable materials. In higher fistulas, abdominal approaches are used as well. Stoma creation is more frequently required in rectovaginal fistulas than in anal fistulas. The decision regarding stoma creation should be primarily based on the extent of the local defect and the resulting burden on the patient.Conclusion: In this clinical S3-Guideline, instructions for diagnosis and treatment of rectovaginal fistulas are described for the first time in Germany. Given the low evidence level, this guideline is to be considered of descriptive character only. Recommendations for diagnostics and treatment are primarily based the clinical experience of the guideline group and cannot be fully supported by the literature. IntroductionRectovaginal fistula (RVF) is defined as an epithelium-lined abnormal communication between rectum and vagina. It is reported to represent approximately 5% of all anorectal fistulas . For affected women, the passing of air and secretions or stool from the rectum through the vagina represents a psychosocial burden that, of course, increases with the diameter of the fistula. RVF can result in recurrent infections of the vagina or lower urinary tract. In terms of etiology, various types of RVF are distinguished. Principal causes are obstetric trauma or iatrogenic trauma following procedures in the perineal and pelvic region. RVF can also arise as a result of local inflammations or tumors.This S3 Guideline aims to present the clinical picture and treatment options on the basis of an evidence-based review of the available literature. EinleitungRektovaginale Fisteln (RVF) sind definiert als mit Epithel ausgekleidete unnatürliche Verbindungen zwischen Rektum und Vagina. Die Häufigkeit wird mit ca. 5% aller anorektalen Fisteln angegeben . Durch Abgang von Luft und Sekret bzw. Stuhl aus dem Rektum über die Scheide resultiert die psychosoziale Belastung der betroffenen Frauen. Diese nimmt natürlich mit dem Durchmesser der Fistel zu. Folgen können rezidivierende Entzündungen der Vagina, als auch der unteren Harnwege sein. Bezüglich der Ätiologie müssen verschiedene Typen unterschieden werden. Ursachen stellen v.a. Entbindungstraumata und iatrogene Fisteln nach Eingriffen im Damm- und Beckenbereich dar. Auch die Entstehung über lokale Entzündungen und Tumoren ist möglich. Ziel dieser S3-Leitlinie ist die Darstellung des Krankheitsbildes und der Therapieoptionen auf dem Boden einer Evidenz-basierten Aufarbeitung der vorhandenen Literatur. MethodsThe content of the present guideline is based on an extensive review of literature. Definitions of strength of evidence, recommendation grade, and strength of consensus have been established elsewhere , , (Table 1 , Table 2 ). In some cases, due to a large difference between evidence level and clinical practice, the recommendation grade was defined as “point of clinical consensus”. The guidelines group (Table 3 ) produced the text in the context of two consensus conferences. All medical societies agreed with the text. MethodenDer Inhalt der vorliegenden Leitlinie basiert auf einem umfangreichen Review der Literatur. Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt , , (Tabelle 1 , Tabelle 2 ). Von der Leitliniengruppe (Tabelle 3 ) wurde auf Konsensuskonferenzen der Text verabschiedet. EpidemiologyThe majority of rectovaginal fistulas, 88%, are caused by obstetric trauma (postpartum rectovaginal fistula). The total number of cases corresponds to 0.1% of all vaginal births . Rectovaginal fistula occurs in 0.2–2.1% of patients with chronic inflammatory bowel disease (particularly Crohn's disease) , and following low anterior rectal resection, the frequency is as high as 10% , , , , . In recent years, rectovaginal fistula has been an increasingly common complication following hemorrhoid or pelvic floor surgery, particularly in cases where staplers or foreign materials were used , , , , , . No statistics are available since the results have primarily been published in the form of case studies. Strength of consensus: Strong consensus EpidemiologieDen größten Anteil der rektovaginalen Fisteln haben solche nach Geburtstraumata (postpartale rektovaginale Fisteln) mit 88%. Die Gesamtzahl entspricht 0,1% aller vaginalen Entbindungen . Die Häufigkeit von rektovaginalen Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (v.a. M.Crohn) wird mit 0,2–2,1% beziffert und steigt nach tiefer anteriorer Rektumresektion auf bis zu 10% aller Eingriffe an , , , , . In den letzten Jahren finden sich ansteigende Zahlen von rektovaginale Fisteln als Komplikationen nach Eingriffen beim Hämorrhoidalleiden und bei funktionellen Beckenbodenerkrankungen, insbesondere bei Verwendung von Klammernahtgeräten oder Fremdmaterial , , , , , . Zahlen liegen hier nicht vor, da die Ergebnisse meist nur in Fallberichten übermittelt wurden. Konsensusstärke: starker Konsensus ClassificationNo generally accepted classification of rectovaginal fistulas exists. Most classifications are based on size, localization, and etiology. Since the vast majority of fistulas are of traumatic origin, no natural relationships are available as a basis for classification. In view of the surgical procedure, it makes sense to distinguish between low and high rectovaginal fistulas. Low fistulas are those that can be reconstructed via an anal, perineal, or vaginal access, while high fistulas require an abdominal approach. Some publications describe anovaginal fistulas that terminate directly at the introitus without contact to the vaginal tube and typically arise from the anal canal. Fistulas in the central third are very rare due to the location and the characteristics of the vaginal wall; for high fistulas, there is no sharp distinction to colovaginal fistulas, which typically occur secondary to hysterectomy and terminate in the vaginal cuff, which represents a weak point . The assessment of any perineal defects is also important for treatment planning.Recommendation level: Point of clinical consensus (PCC)Strength of consensus: Strong consensus KlassifikationEine allgemein akzeptierte und in Publikationen verwendete Klassifikation der rektovaginalen Fistel existiert nicht. Die meisten Klassifikationen richten sich nach Größe, Lokalisation und Ätiologie. Da die absolute Mehrzahl der Fisteln traumatischer Natur ist, liegt auch keine naturgegebene Gesetzmäßigkeit vor, die einer Klassifikation zugrunde gelegt werden könnte. Sinnvoll im Hinblick auf das operative Vorgehen ist eine Unterscheidung zwischen tiefen und hohen rektovaginalen Fisteln. Als tiefe Fisteln sollten am ehesten solche bezeichnet werden, die über einen Zugang von anal, perineal oder vaginal rekonstruiert werden können, während bei den hohen Fisteln ein abdominales Vorgehen erforderlich ist. In einigen Publikationen werden auch anovaginale Fisteln beschrieben, die direkt am Introitus ohne Kontakt zum Vaginalrohr münden und meist vom Analkanal ausgehen. Fisteln im mittleren Drittel sind aufgrund der Lage und der Beschaffenheit der Vaginalwand sehr selten und bei den hohen Fisteln existiert ein fließender Übergang zu den colovaginalen Fisteln, die typischerweise nach Hysterektomien auftreten und an der Schwachstelle des Vaginalstumpfes münden . Wichtig für die Therapieplanung ist auch die Einschätzung eines ggf. vorhandenen Dammdefektes.Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt (KKP)Konsensusstärke: starker Konsensus EtiologyOnly a small percentage of rectovaginal fistulas is of cryptoglandular origin . Rectovaginal fistulas are frequently experienced in the postpartum period, some as a result of perineal tears. Another type is rectovaginal fistula in chronic inflammatory bowel disease (especially Crohn's disease). Rectal surgery with low anastomosis, with or without pouch, can also lead to the formation of rectovaginal fistulas. Table 4 presents an overview of possible causes. Fistulas arising in conjunction with pelvic procedures can be caused by various postoperative complications, primarily direct trauma (perforation) that is not identified or inadequately treated intraoperatively. Secondary fistulas can arise in case of suture insufficiency following treatment of a defect in the context of infection. They may also arise as a result of secondary infection of a hematoma.1. Obstetric rectovaginal fistulaParticularly in older publications, obstetric fistulas are reported to represent 88% of rectovaginal fistulas, rendering them the most common type . These fistulas result from undue stretching with laceration of the perineum and the rectovaginal septum . In a review of 24,000 vaginal births, Goldaber et al. reported an incidence of 1.7% for fourth-degree perineal trauma and 0.5% for rectovaginal fistula. A current US study reports that fistulas associated with obstetric trauma have become less common . As a result of their etiology, postpartum rectovaginal fistulas are often found in conjunction with sphincter lesions with fecal incontinence. Therefore, a thorough assessment is required in this regard. Many publications describe simultaneous anal sphincter reconstruction , , , .Evidence level: IIb Recommendation level: BStrength of consensus: Strong consensus2. Rectovaginal fistulas resulting from local infectionRectovaginal fistulas may also be caused by local infections, particularly cryptoglandular infections and Bartholin gland abscesses . However, it seems unlikely that the inflammation simultaneously erodes the rectum and vagina (possibly in a protracted course), particularly since there is no primary connection to the rectum, unlike in cryptoglandular anal fistula . Fistulas have also been reported as arising from foreign body erosion.Strength of consensus: Strong consensus3. Rectovaginal fistula secondary to rectal resectionIn addition to the potential injury to the vagina during preparation, the use of staplers represents a risk factor for the development of rectovaginal fistulas secondary to rectal surgery with or without pouch creation. Fistulas are primarily described in up to 10% of low anastomoses , . An important risk factor appears to be the use of staplers, especially if the so called double stapling technique is applied , , .Another risk factor for the development of postoperative fistulas is preoperative or postoperative radiochemotherapy . Pouch-vaginal fistulas are more common after surgical therapy of chronic inflammatory bowel disease than after proctocolectomy for polyposis coli . The reported incidence is 6.3% of female patients . Strength of consensus: Strong consensus4. Rectovaginal fistulas secondary to other surgical procedures at the rectum and lesser pelvisWith the increase of reconstructive procedures in the pelvic floor region, the number of publications on fistula formation between the rectum and vagina has risen as well. Procedures include transanal tumor resection (anterior rectal wall), hemorrhoid surgery using staplers, and procedures for pelvic floor disorders (descent, rectal prolapse, rectocele, incontinence) using staplers or mesh implantation.While rectovaginal fistulas are an absolute rarity after conventional hemorrhoid surgery, cases of postoperative fistulas have been increasingly reported since the introduction of stapler hemorrhoidopexy , , , , . They are usually caused by errors in surgical technique, where the posterior vaginal wall is also caught in the stapler.Another suspected cause of the rising incidence of rectovaginal fistula is the introduction of the more technically challenging STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection) and TRANSTAR (Transanal Stapled Resection) procedures , , , , , . In general, iatrogenic or iatrogenic-traumatic rectovaginal fistulas can also result from other procedures at the ventral rectum (tumor resection , , rectocele repair , anal sphincter reconstruction), in sacrocolpopexy , and procedures at the dorsal vagina (posterior colporraphy) through injury of the respective other organ with inadequate treatment or postoperative suture dehiscence. Few related publications exist. Experience is more commonly derived from clinical practice or personal reports.In fistulas following mesh implantation, which is now increasingly used in the treatment of pelvic floor dysfunction , , technical problems and local infections caused by the foreign materials play an important role , . At a rate of 0.15%, these fistulas are reported as rare complications . Strength of consensus: Strong consensus5. Rectovaginal fistulas secondary to radiotherapySome case reports have been published on fistulas secondary to radiotherapy , , . It is important to distinguish between an elevated risk of developing postoperative rectovaginal fistulas in the rectum following prior radiotherapy versus spontaneously arisen fistulas under radiotherapy as a result of tumor growth or local radiogenic damage to the vaginal and rectal wall. Problems particularly arise due to radiogenic damage of the rectal wall, which can cause fistulas or stenoses. The surgical repair of these changes is often highly complex . The surgical procedure must be planned based on the individual situation.6. Rectovaginal fistulas in case of malignanciesDirect invasion of the respective other organ (e.g., the rectum in case of gynecological malignancies or the vagina in case of anal or rectal carcinoma) can cause fistulas as well. Typical closure techniques are usually not suitable in these cases, so that these fistulas cannot be covered in this guideline.7. Colovaginal fistulasColovaginal fistulas must be distinguished from rectovaginal fistulas . The most common cause is diverticulitis with occult perforation in the lesser pelvis. These fistulas are also not covered by this guideline. ÄtiologieNur ein kleiner Teil der rektovaginalen Fisteln ist kryptoglandulärer Genese . Häufig finden sich rektovaginale Fisteln post partum, zum Teil als Folge eines Dammrisses. Eine weitere Gruppe stellen rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (v.a. Morbus Crohn) dar. Auch Eingriffe am Rektum mit tiefer Anastomose mit oder ohne Pouch können zu rektovaginalen Fisteln führen. Eine Übersicht von möglichen Ursachen ist in Tabelle 4 dargestellt. Die im Rahmen von operativen Eingriffen im kleinen Becken auftretenden Fisteln können durch verschiedene postoperative Komplikationen entstehen. Im Vordergrund steht das direkte Trauma (Perforation), das intraoperativ nicht erkannt oder nicht adäquat versorgt wird. Sekundär kann eine Fistel durch eine Nahtinsuffizienz nach einer versorgten Verletzung im Rahmen eines Infektes auftreten. Auch die Entstehung über ein sekundär infiziertes Hämatom ist möglich.1. Postpartale rektovaginale FistelnInsbesondere in den älteren Arbeiten stellen postpartale Fisteln mit 88% den größten Anteil dar [7]. Sie sind Folge des Dehnungstraumas sub partum mit Zerreißung des Dammes und des rektovaginalen Septums . Goldaber et al. beschreiben in einer Aufarbeitung von 24.000 vaginalen Entbindungen IV.gradige Dammverletzungen mit einer Inzidenz von 1,7% und rektovaginale Fisteln mit 0,5% beobachteten. In einer aktuellen amerikanischen Studie konnte eine Abnahme der Häufigkeit von geburtstraumatischen Fisteln beobachtet werden . Bei postpartalen rektovaginalen Fisteln liegen oft, bedingt durch die Entstehung, gleichzeitig Sphinkterläsionen mit Stuhlinkontinenz vor. Aus diesem Grunde muss diesbezüglich eine ausführliche Evaluation erfolgen. In vielen Publikation wird die simultane Schließmuskelrekonstruktion beschrieben , , , .Evidenzlevel: IIb Empfehlungsgrad: BKonsensusstärke: starker Konsensus 2. Rektovaginale Fisteln durch lokale InfektionenAuch lokale Infektionen, v.a. kryptoglanduläre Infekte und die Entzündung der Bartholinischen Drüsen , können die Ursache einer rektovaginalen Fistel darstellen. Dabei erscheint es eher unwahrscheinlich, dass die Entzündung gleichzeitig in Rektum und Vagina einbricht (evtl. bei protrahiertem Verlauf), zumal im Gegensatz zur Ätiologie der kryptoglandulären Analfistel keine primäre Verbindung zum Rektum besteht. Auch Fisteln durch erosion von Fremkörpern werde beschrieben.Konsensusstärke: starker Konsensus3. Rektovaginale Fisteln nach RektumresektionNeben der Schädigung der Vagina durch die Präparation stellt die Verwendung von Klammernahtgeräten einen Risikofaktor für die Entstehung von rektovaginalen Fisteln nach Eingriffen am Rektum mit oder ohne Pouchanlage dar. In erster Linie werden Fisteln bei bis zu 10% der tiefen Anastomosen beschrieben , . Ein wichtiger Risikofaktor scheint die Verwendung von Klammernahtgeräten, v.a. in der Double Stapling-Technik, zu sein , , .Einen weiteren Risikofaktor für die Entstehung von postoperativen Fisteln stellt die prä- oder postoperative Radiochemotherapie dar . Pouch-vaginale Fisteln treten häufiger nach Eingriffen wegen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen als nach Proktokolektomien wegen Polyposis coli auf . Die Inzidenz wird mit 6,3% der Frauen beschrieben . Konsensusstärke: starker Konsensus4. Rektovaginale Fisteln nach anderen operativen Eingriffen am Rektum und im kleinen BeckenMit der Zunahme von rekonstruktiven Eingriffen im Beckenbodenbereich hat auch die Zahl der Publikationen über Fistelbildungen zwischen Rektum und Vagina zugenommen. Dazu zählen transanale Tumorabtragungen (Rektumvorderwand), Hämorrhoiden-Operationen mittels Stapler, aber auch Eingriffe bei Beckenbodenfunktionsstörungen (Senkung, Rektumprolaps, Rektozele, Inkontinenz) mittels Stapler oder Netzimplantation.Während nach konventionellen Hämorrhoidenoperationen rektovaginale Fisteln eine absolute Rarität darstellen, finden sich mit Einführung der Stapler-Hämorrhoidopexie gehäuft Fallberichte über postoperative Fisteln , , , , . Ursache ist in der Regel ein technischer Fehler durch Mitfassen der vaginalen Hinterwand.Ein weiterer vermuteter Anstieg der Inzidenz von rektovaginalen Fisteln fand sich mit Einführung der technisch aufwändigeren STARR (Stapled-Trans-Anal-Rectal-Resection) - bzw. TRANSTAR (Transanal-Stapled-Resektion) – Operationen , , , , , . Grundsätzlich können auch bei anderen Eingriffen am ventralen Rektum (Tumorresektion , , Rektozelenraffung , Schließmuskelrekonstruktion ), Sakrokolpopexie und an der dorsalen Scheide (dorsale Kolporaphie) durch die Verletzung des jeweils anderen Organs mit unzureichender Versorgung oder einer postoperativen Nahtdehiszenz iatrogene oder iatrogen-traumatische rektovaginale Fisteln resultieren. Publikationen hierzu finden sich nur selten. Die Erfahrungen entstammen eher der klinischen Realität oder persönlichen Berichten.Auch bei Fisteln nach Netzimplantationen, die heute zunehmend bei der Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen zum Einsatz kommen , , spielen technische Probleme und lokale Infektionen durch das Fremdmaterial eine wichtige Rolle , . Die Häufigkeit dieser Fisteln wird mit 0,15% und somit als seltene Komplikation beschrieben . Konsensusstärke: starker Konsensus5. Rektovaginale Fisteln nach BestrahlungFisteln nach Bestrahlung finden sich in einigen Falldarstellungen , , . Zu unterscheiden ist hier zwischen der Risikoerhöhung für die Entstehung von postoperativen rektovaginalen Fisteln am vorbestrahlten Rektum und spontan aufgetretenen Fisteln unter der Bestrahlung durch Tumorwachstum oder lokale radiogene Schädigung der Vaginal- und Rektumwand. Probleme enstehen insbesondere auch durch die strahlenbedingte Schädigung der Rektumwand, die neben Fisteln auch Stenosen hervorrufen kann. Die operative Korrektur dieser Veränderungen gestaltet sich häufig sehr aufwändig .Das operative Vorgehen kann nur individuell geplant werden.6. Rektovaginale Fisteln bei MalignomenAuch durch die direkte Invasion des jeweils anderen Organs (z.B. des Rektums bei gynäkologischen Malignomen, der Vagina durch ein Anal- oder Rektumkarzinom) können Fisteln entstehen. Typische Verschlusstechniken sind in den meisten Fällen nicht möglich, so dass diese Fisteln auch nicht Bestandteil dieser Leitlinie sein können. 7. Colovaginale FistelnAbzugrenzen von den rektovaginalen Fisteln sind colovaginale Fisteln . Häufigste Ursache stellt die Divertikulitis mit gedeckter Perforation im kleinen Becken dar. Die Fisteln sind nicht Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Symptoms and diagnosticsThe diagnosis of rectovaginal fistula is primarily based on the patient history and the clinical examination . Patients typically report air, mucus, and possibly stool discharge through the vagina. Most commonly, rectovaginal fistulas are located at the height of the dentate line and communicate with the posterior vaginal fornix. Especially in case of unclear findings, additional examinations should be considered before surgical intervention; these examinations particularly include colonoscopy and tomography of the lesser pelvis (computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI)) to rule out accompanying pathologies (especially malignancies). They are dispensable in patients with a clear etiology (postpartum fistulas in young women).Regarding the value of sonography and MRI in fistula confirmation, please refer to the respective section in the clinical practice guideline “Cryptoglandular anal fistula” , . However, endosonography is a recognized, good alternative, particularly in the confirmation of sphincter lesions , . A high level of evidence in the form of randomized studies and reviews is available on this topic. For surgical planning, it is recommended to assess sphincter function in a clinical examination (digital exam, possibly incontinence score, possibly manometry) and endosonography.Recommendation level: Point of clinical consensus (PCC) Strength of consensus: Strong consensus Symptomatik und DiagnostikDie Diagnose einer rektovaginalen Fistel beruht in erster Linie auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung . Typisch ist die Angabe von Luft- und Schleimabgang, ggf. auch Stuhlverlust, über die Scheide. Dieses manifestiert sich natürlich auch bei kräftigem Schließmuskel. Die häufigste Lokalisation von rektovaginalen Fisteln liegt auf Höhe der Linea dentata in Kommunikation mit dem posterioren vaginalen Fornix. Vor einer operativen Intervention, v.a. bei unklaren Befunden, sind weitere Untersuchungen, insbesondere eine Coloskopie und eine Schichtuntersuchung des kleinen Beckens (Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT)) zum Ausschluss von begleitenden pathologischen Prozessen (v.a. Malignomen) zu erwägen. Diese sind lediglich bei klarer Ätiologie (postpartale Fisteln bei jungen Frauen) entbehrlich.Bezüglich des Stellenwertes von Sonographie und MRT zum Fistelnachweis wird auf den entsprechenden Passus der Leitlinie „Kryptoglanduläre Analfistel“ verwiesen , , Insbesondere zum Nachweis von Sphinkterläsionen stellt die Endosonographie jedoch eine anerkannte gute Alternative dar , . Zu dieser Thematik liegt eine hohe Evidenz durch randomisierte Studien und Reviews vor. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion mittels Klinik (digitale Untersuchung, ggf. Inkontinenz-Score, ggf. Manometrie) und Endosonographie ist zur Planung des operativen Vorgehens zu empfehlen.Empfehlungsgrad: Klinischer Konsensuspunkt (KKP) Konsensusstärke: starker Konsensus Treatment proceduresThe treatment of rectovaginal fistulas presents a special surgical challenge. The majority of the fistulas are high transsphincteric to extrasphincteric, so that division alone is generally inadequate. The results for the surgical treatment of rectovaginal fistula have been compiled in evidence tables that are published with the complete German text . Most studies report on a mixed patient group, and the respective data are not always analyzed separately. Breakdown by surgical techniques and different etiologies often results in small patient groups that are therefore only considered case reports.The surgical treatment of rectovaginal fistulas largely corresponds to the treatment of high transsphincteric anal fistulas. The most common procedure is fistula excision with sphincter suture and closure of the ostium in the rectum by an advancement flap. However, please note that the literature on rectovaginal fistula is generally published under the primary consideration of “healing." Treatment is primarily determined by the local circumstances such as localization and size of the fistula and the tissue situation (inflammation, sphincter lesion) . This means that in many cases, revision surgeries until final closure of the rectovaginal fistula were also taken into consideration and included in the same study. No randomized trials or relevant reviews or guidelines are available on the surgical treatment of rectovaginal fistulas. All existing reviews of the literature merely cover Crohn’s fistulas , , , , . 1. Endorectal closureThe endorectal closure technique essentially corresponds to the flap technique in high anal fistulas , . The literature includes 39 studies from 1978 through 2011 that cover this technique, with additional sphincteroplasty being performed in six of them. No prospective or randomized studies are available.The more recent studies paint a differentiated picture, with healing rates ranging from 41% to 100%. Realistic success rates are probably between 50% and 70%.The various etiologies are generally not differentiated, but it is likely that the results are much better for postpartum fistulas in younger women than for radiogenic fistulas in older patients. In some studies, simultaneous anal sphincter reconstruction is performed, so that no sharp distinction can be drawn to transperineal procedures. The two studies that compare the results with and without anal sphincter reconstruction reveal a trend toward better results for reconstruction , . No relevant information is available on secondary recurrence and influence on continence. Strength of consensus: Strong consensus2. Transvaginal closureVery few publications are available on the transvaginal approach. Among the 11 identified publications, seven are case reports. Two papers , use case reports to describe a combined laparoscopic-transvaginal procedure in higher rectovaginal fistulas. In summary, no recommendations can be made regarding this procedure on the basis of currently available literature.Strength of consensus: Strong consensus3. Transperineal closureAnother treatment option is the transperineal approach, where the rectum is first separated from the vagina via a perineal incision. Following separate adaptation of the mucosa, sphincter, and vaginal mucosa, the rectovaginal septum is augmented through adaptation of the levator muscle. Especially in patients with postpartum sphincter lesions, sphincteroplasty can be performed in the same session , . Herein lies the key advantage of this procedure . This illustrates the relevance of preoperative examination with respect to incontinence and sphincter lesions. In case of corresponding abnormalities, simultaneous anal sphincter reconstruction is recommended . A disadvantage of this procedure is the relatively extensive surgical trauma (perineal wound) with the risk of impaired wound healing. The results of the few larger retrospective studies do not allow definitive conclusions to be drawn.Transperineal procedures also include episioproctotomy, in which all tissue above the fistula is cut and then reconstructed in layers. The literature reports healing rates between 35% and 100%.Recommendation level: Point of clinical consensus (PCC)Strength of consensus: Strong consensus4. Martius procedureThe Martius procedure uses a pedicled flap of adipose tissue from the labia majora . The interposition of well-vascularized tissue is intended to separate and protect the vaginal from the rectal sutures. A speciall technique consists in interposition of the bulbocavernosus muscle . Overall, the Martius flap operation is a rare procedure. We were able to analyze 14 papers, some of which were case studies. The procedure is primarily used in case of recurrences. High cure rates are reported in selected patient groups.Evidence level: IV Recommendation level: 0Strength of consensus: Strong consensus5. Gracilis interpositionAugmentation of the rectovaginal septum can also be achieved by unilateral or bilateral interposition of the gracilis muscle A speciall technique consists in interposition of the bulbocavernosus muscle . In general, gracilis interposition is much more complex and invasive than the Martius flap operation. The goal of the procedure is to strengthen the rectovaginal septum by interposing the well-vascularized muscle following direct closure of the corresponding fistula orifices. Like Martius-procedure the gracilis interposition is primarily used in case of recurrences. High cure rates are reported in selected patient groups , especially in patients with Crohn’s disease.Evidence level: V Recommendation level: 0Strength of consensus: Strong consensus6. Miscellaneous proceduresThe so-called sleeve anastomosis is a special and highly invasive procedure. It is based on mobilization and resection of the distal rectum. Reanastomosis, usually via a transanal manual suture, is performed following removal of the fistula-bearing or destroyed area. The procedure is primarily used in patients with significant rectal wall defects due to chronic inflammatory bowel disease or following radiation therapy.Another procedures consisted in treatment with autologous stem cells .The successful treatment of rectovaginal fistula using a circular stapler is another special treatment, which has only been published in one case report .Strength of consensus: Strong consensus7. Interposition of biomaterialsTreatment results using fibrin adhesive, fistula plug, or biomembrane have also only been published in the form of case reports, and highly divergent success rates of between 0% and 100% are reported. In total, 19 publications report on a total of 131 patients. For the purpose of this guideline, the value of biomaterials, which are increasingly used, cannot be assessed at this point in time. Strength of consensus: Strong consensus8. Abdominal techniquesHigher fistulas can also be treated by resection of the affected part of the intestine with primary rectal anastomosis using conventional or laparoscopic techniques . It is difficult to differentiate this technique from the treatment of colovaginal fistulas in cases of diverticular disease. Only one publication reports on a larger patient group , with cure rates of nearly 100% in various etiologies. Strength of consensus: Strong consensus TherapieverfahrenDie Behandlung der rektovaginalen Fistel stellt eine besondere chirurgische Herausforderung dar. Überwiegend handelt es sich um hoch transsphinkter bis extrasphinkter verlaufende Fisteln, so dass eine alleinige Spaltung in der Regel nicht in Frage kommt. Die Ergebnisse der operativen Therapie der rektovaginalen Fistel wurden Evidenztabellen erfasst, die mit der Langform publiziert wurden . In den meisten Studien wird über ein gemischtes Patientinnengut berichtet und die jeweiligen Daten wurden nicht immer getrennt ausgewertet. Durch die Aufschlüsselung nach Operationstechniken und unterschiedlichen Ätiologien verbleiben oft nur kleine Patientinnenkollektive, die aus diesem Grunde lediglich als Falldarstellungen gewertet wurden.Die operative Therapie der rektovaginalen Fistel entspricht weitgehend der der hohen transsphinkteren Analfisteln. Das häufigste Verfahren stellte die Fistelexzision mit Sphinkternaht und Verschluss des Ostiums im Rektum durch einen Verschiebelappen dar. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Literatur über die rektovaginale Fistel in der Regel unter dem Ziel „Heilung“ firmiert. Die Therapie richtet sich in erster Linie nach den lokalen Gegebenheiten, wie Lokalisation und Größe der Fistel und den Gewebeverhältnissen (Entzündung, Sphinkterläsionen) . Das bedeutet, dass in vielen Fällen auch wiederholte Eingriffe bis zum endgültigen Verschluss der rektovaginalen Fistel berücksichtigt wurden und in die gleiche Studie einflossen. Es existieren weder randomisierte Studien noch relevante Reviews oder Leitlinien zur operativen Therapie der rektovaginalen Fisteln. Alle vorhandenen Übersichtsarbeiten mit Literaturrecherche behandlen lediglich Crohn-Fisteln , , , , . 1. Endorektaler VerschlussDie endorektale Verschlusstechnik entspricht im Prinzip der Flap-Technik bei hohen Analfisteln , . In der Literatur finden sich 39 Studien aus den Jahren 1978 bis 2011, die diese Technik aufarbeiten, wobei sechs zusätzlich eine Sphinkterplastik durchführen. Prospektive oder gar randomisierte Studien liegen nicht vor.Die neueren Studien zeigen ein differenziertes Bild mit Heilungsraten zwischen 41 und 100%. Realistisch dürften Erfolgsraten zwischen 50 und 70% sein. In der Regel erfolgt keine Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Ätiologien. Es ist aber anzunehmen, dass die Ergebnisse bei postpartalen Fisteln junger Frauen deutlich besser sind als bei radiogenen Fisteln älterer Patientinnen. Bei einigen Studien wird zusätzlich eine simultane Schließmuskelrekonstruktion durchgeführt, so dass sich hier ein fließender Übergang zum transperinealen Verfahren ergibt. Die beiden Studien, die die Ergebnisse mit und ohne Schließmuskelrekonstruktion vergleichen, zeigen für die Rekonstruktion tendenziell bessere Ergebnisse , .Relevante Angaben über sekundäre Rezidive und die Beeinflussung der Kontinenzfunktion liegen nicht vor.Konsensusstärke: starker Konsensus2. Transvaginaler VerschlussDer transvaginale Zugang findet sich nur sehr selten in der Literatur. Von den ermittelten 11 Publikationen handelt es sich bei sieben um Falldarstellungen. Zwei Arbeiten , beschreiben anhand von Fallbeispielen ein kombiniertes laparoskopisch-transvaginales Vorgehen bei höher gelegenen rektovaginalen Fisteln. Zusammenfassend lässt die derzeitige Literaturlage keine Empfehlung zu diesem Verfahren zu.Konsensusstärke: starker Konsensus3. Transperinealer VerschlussEine weitere Therapieoption stellt das transperineale Vorgehen dar, bei dem über eine perineale Inzision zunächst das Rektum von der Vagina abgelöst wird. Dann erfolgt nach getrennter Adaptation von Mucosa, Schließmuskel und Vaginalschleimhaut die Augmentation des rektovaginalen Septums durch Adaptation des Musculus levator. Gerade bei Patientinnen mit Sphinkterläsionen post partum kann in gleicher Sitzung eine Sphinkterplastik erfolgen , . Hier liegt die größte Bedeutung dieses Verfahrens . Es zeigt die Relevanz der präoperativen Untersuchung im Hinblick auf Kontinenzstörungen und Sphinkterläsionen. Bei entsprechenden Veränderungen wird eine simultane Schließmuskelrekonstruktion empfohlen . Einen negativen Aspekt dieses Verfahrens stellt das relativ große Operationstrauma (Dammwunde) mit der Gefahr von Wundheilungsstörungen dar. Die Ergebnisse der wenigen größeren retrospektiven Studien lassen keine definitive Aussage zu.In den Bereich des transperinealen Vorgehens gehört auch die Episioproktotomie, bei der das gesamte Gewebe über der Fistel durchtrennt und anschließend schichtweise rekonstruiert wird. Die Literatur berichtet über Heilungsraten zwischen 35 und 100%.Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt (KKP)Konsensusstärke: starker Konsensus4. Martius-PlastikGrundlage der Martius-Plastik ist ein gestielter Fettlappen aus den Labia maiora . Durch die Interposition von gut durchblutetem Gewebe sollen die Vaginal- und Rektumnähte voneinander separiert und so geschützt werden. Eine chirurgische Variante besteht in der Interposition des Musculus bulbocavernosus . Insgesamt stellt die Martius-Plastik ein seltenes Verfahren dar. Es konnten 14 Arbeiten, z.T. Falldarstellungen, ausgewertet werden. Überwiegend kommt das Verfahren bei Rezidiveingriffen zur Anwendung. Die beschriebenen Heilungsraten bei ausgewählten Gruppen von Patientinnen sind hoch.Evidenzlevel: IV Empfehlungsgrad: 0Konsensusstärke: starker Konsensus5. Gracilis-InterpositionEine Augmentation des rektovaginalen Septums kann auch durch die Interposition des M. gracilis uni- oder bilateral erfolgen A speciall technique consists in interposition of the bulbocavernosus muscle . Grundsätzlich muss die Gracilis-Interposition als wesentlich aufwändiger und invasiver als die Martius-Plastik angesehen werden. Ziel dieses Verfahrens ist die Verstärkung des rektovaginalen Septums durch Zwischenschaltung des gut durchbluteten Muskels nach direktem Verschluss der jeweiligen Fistelöffnungen. Die vorhandene Literatur bietet lediglich Falldarstellungen.Evidenzlevel: V Empfehlungsgrad: 0Konsensusstärke: starker Konsensus6. Diverse VerfahrenEin spezielles und gleichzeitig hoch invasives Verfahren stellt die sogenannte „Sleeve-Anastomose“ dar. Das Prinzip besteht in der Mobilisation und Resektion des distalen Rektums. Die Reanastomosierung, in der Regel durch transanale Handnaht, erfolgt nach Entfernung des Fistel tragenden bzw. destruierten Areales. Das Verfahren kommt in erster Linie bei Patientinnen mit Substanzdefekten des Rektums bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder nach Radiatio zur Anwendung.Andere Techniken beschreiben eine Behandlung mit autologen Stammzellen .Ebenfalls eine Spezialform und nur in einer Falldarstellung berichtet, stellt die erfolgreiche Behandlung einer rektovaginalen Fistel mittels Circulär-Staplers dar .Konsensusstärke: starker Konsensus7. Interposition von BiomaterialienAuch bei der Behandlung mit Fibrinkleber, Fistelplug oder Biomembran handelt es sich überwiegend um Fallvorstellungen mit sehr divergierenden Erfolgsraten zwischen 0 und 100%. Insgesamt wird in 19 Publikationen über insgesamt 131 Patientinnen berichtet. Der Stellenwert von Biomaterialien, die in zunehmender Zahl angeboten werden, kann derzeit noch nicht beurteilt werden. Konsensusstärke: starker Konsensus8. Abdominale TechnikenBei höher gelegenen Fisteln kann auch eine Resektion des fistelnden Darmanteiles mit primärer Rektumanastomose in konventioneller oder laparoskopischer Technik erfolgen. Eine Differenzierung gegenüber der Behandlung colovaginaler Fisteln bei Divertikulitis ist schwierig. Nur eine Arbeit berichtet über ein größeres Patientengut mit Heilungsraten von nahezu 100% bei unterschiedlichen Ätiologien. Konsensusstärke: starker Konsensus Perioperative management1. Wound management and perioperative complicationsComplications following rectovaginal fistula surgery are generally similar to those following other anal procedures . Plastic reconstruction of fistulas is associated with a risk of local infection with secondary suture dehiscence. In most cases, suture dehiscence is associated with persistence of the fistula. Relevant postoperative complications include dyspareunia resulting from vaginal stenosis or scar formation . It is reported to arise in up to 25% of sexually active patients , .Strength of consensus: Strong consensus2. Postoperative return to normal dietThe follow-up treatment after complex anal procedures is subject to ongoing controversy. There is general consensus that avoiding the passage of stool through the fresh wound benefits the healing process. This particularly applies to avoiding strong pressing, especially after sphincter sutures. No definitive studies on this topic are currently available. The same is true for the role of perioperative and/or postoperative antibiotic prophylaxis.Strength of consensus: Strong consensus3. OstomyWhile ostomy is rarely required in the context of anal fistula surgery , the rate is much higher in rectovaginal fistulas, although no relevant studies are currently available. Ostomy is primarily indicated in case of extensive destruction of the anal canal with resulting fecal incontinence. In general, the decision must be made on the basis of the local and individual situation. Depending on the etiology (esp. rectal resection), a stoma may already be in place in some of the patients as a result of the primary surgery. In all other cases, the decision on secondary stoma creation must be made on an individual basis. The personal physical and psychological burden on the patient resulting from the local inflammation and the extent of secretion through the fistula is an important consideration in the decision process. Particularly in case of postoperative dehiscence, a major burden can result, for instance, due to enlargement of the defect following fistula excision.Recommendation level: Point of clinical consensus (PCC)Strength of consensus: Strong consensus4. ContinencePlease refer to the anal fistula guideline , regarding the role of incontinence. The premises described in that guideline also apply to anovaginal and rectovaginal fistulas. Rectovaginal fistulas regularly involve the entire sphincter apparatus, so that pure division is always associated with relevant incontinence. Simultaneously, there is a risk of the formation of a cloaca. Incontinence resulting from the treatment of rectovaginal fistula plays a subordinate role in the literature since “healing” is the primary focus. The simultaneous reconstruction of sphincter lesions can improve continence.Strength of consensus: Strong consensus Perioperatives Management1. Wundkontrolle und perioperative KomplikationenKomplikationen nach Eingriffen bei rektovaginalen Fisteln unterscheiden sich grundsätzlich nicht denen nach anderen Analeingriffen. Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit sekundärer Dehiszenz der angelegten Nähte. In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert. Zu den relevanten postoperativen Komplikationen zählt die Dyspareunie durch Einengung der Scheide oder Narbenbildung . Sie wird mit einer Häufigkeit von bis zu 25% der sexuell aktiven Patientinnen beschrieben , .Konsensusstärke: starker Konsensus2. Kostaufbau postoperativKontrovers wird die Nachbehandlung nach komplexen Analeingriffen diskutiert. Es herrscht Einigkeit, dass es für die Wundheilung förderlich ist, den Stuhlabgang über die frische Wunde zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für das Vermeiden starken Pressens insbesondere nach Sphinkternaht. Definitive Studien zu diesem Thema liegen derzeit nicht vor.Gleiches gilt die Rolle einer peri- und/oder postoperativen Antibiotikaprophylaxe.Konsensusstärke: starker Konsensus3. StomanalageWährend eine Stomaanlage im Rahmen der Analfistelchirurgie nur selten erforderlich ist , liegt die Rate bei den rektovaginalen Fisteln deutlich höher, obwohl entsprechende Studien fehlen. Die Indikation besteht in erster Linie bei ausgeprägter Destruktion des Analkanales mit daraus resultierender Stuhlinkontinenz. Grundsätzlich muss die Indikation zur Stomaanlage immer nach den lokalen und individuellen Verhältnissen entschieden werden. Je nach Ätiologie (v.a Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. In allen Fällen muss die Indikation zur sekundären Anlage eines Stomas individuell gestellt werden. Eine wichtige Rolle spielt hier die persönliche Belastung der Patientin durch das Ausmaß der Sekretion über die Fistel und die lokale Entzündung. Insbesondere bei einer postoperativen Dehiszenz kann die Belastung, z.B. durch Vergrößerung des Defektes nach Fistelexcision, stark sein.Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt KKPKonsensusstärke: starker Konsensus4. KontinenzfunktionZur Bedeutung von Kontinenzstörungen wird auf die Leitlinie Analfisteln , verwiesen. Die gleichen dort dargestellten Prämissen gelten auch für die ano- und rektovaginalen Fisteln. Rektovaginale Fisteln umgreifen regelhaft den gesamten Sphinkterapparat, so dass eine reine Spaltung immer mit einer relevanten Inkontinenz verbunden ist. Gleichzeitig besteht die Gefahr einer Kloakenbildung. Die Beeinträchtigung der Kontinenzfunktion durch die Behandlung der rektovaginalen Fistel spielt in der Literatur nur eine untergeordnete Rolle, da das Hauptziel die „Heilung“ ist. Die simultane Rekonstruktion von Sphinkterläsionen kann die Kontinenzleistung verbessern.Konsensusstärke: starker Konsensus ConclusionsThe majority of rectovaginal fistulas are of traumatic origin. The most common causes are obstetric trauma, local infection, and rectal surgery. • Strength of consensus: Strong consensus Persistent rectovaginal fistulas generally require surgical treatment. • Strength of consensus: Strong consensus Rectovaginal fistula is diagnosed based on the patient history and the clinical examination. Other pathologies should be ruled out through additional examinations (endoscopy, endosonography, tomography). The assessment of sphincter function is valuable for surgical planning (potential simultaneous sphincter reconstruction).• Evidence level: IIb • Recommendation level: B • Strength of consensus: Strong consensus Various surgical procedures have been described, but evidence levels are low. The most common procedure is transrectal surgery with endorectal suture. The transperineal approach is primarily used in case of simultaneous anal sphincter reconstruction. Closure can also be achieved through the interposition of autologous tissue (Martius flap, gracilis muscle) or biomaterials. Autologous tissue is predominantly used in recurrent fistulas. In higher fistulas, abdominal approaches are also used. No specific procedure can be recommended on the basis of the literature.• Strength of consensus: Strong consensusOstomy is more frequently required in rectovaginal fistulas than in anal fistulas. Depending on the etiology (esp. rectal resection), a stoma may already be in place in some of the patients as a result of the primary surgery. The decision on stoma creation should be primarily made on the basis of the extent of the local defect and the resulting burden on the patient.• Recommendation level: Point of clinical consensus (PCC)• Strength of consensus: Strong consensus SchlussfolgerungenDie Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen stellen Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum dar. • Konsensusstärke: starker Konsensus Eine persistierende rektovaginale Fistel kann in der Regel nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden. • Konsensusstärke: starker Konsensus Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veränderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist für die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll. • Evidenzlevel: IIb • Empfehlungsgrad: B • Konsensusstärke: starker Konsensus Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am häufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schließmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Auch durch die Interposition von körpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M.gracilis) oder Biomaterialien kann ein Verschluss erzielt werden. Körpereigene Gewebe kommen insbesondere bei rezidivierenden Fisteln zur Anwendung. Bei höher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung. Eine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Literatur ist nicht möglich. • Konsensusstärke: starker Konsensus Häufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Ätiologie (v.a Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmaß des lokalen Defektes und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten. • Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt KKP • Konsensusstärke: starker Konsensus NotesAnnotationThe complete text of the guideline (in German) has been published in Coloproctology 2012;(34):211-246 and online</PlainText></TextGroup> at: <Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.awmf.org&#47;leitlinien&#47;detail&#47;ll&#47;088-004.html">http:&#47;&#47;www.awmf.org&#47;leitlinien&#47;detail&#47;ll&#47;088-004.html</Hyperlink> (AWMF register no. 088-004).</Pgraph><SubHeadline>Conflicts of interest</SubHeadline><Pgraph>Dr. Ommer received an honorarium from the DGAV for generating four guidelines on anal fistula. Furthermore, some of his travel and accommodation costs were reimbursed by Gore and Johnson &#38; Johnson. He received an honorarium for presentations at continued education events from Kade and MSD.</Pgraph><Pgraph>Prof. Herold received financial support for conferences from the Falk Foundation, Johnson &#38; Johnson, Prostrakan, MSD, and Aesculap. Additional projects were supported by external funding from the following companies: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk-Foundation, and Kreussler.</Pgraph><Pgraph>Dr. Berg was reimbursed for conference registration fees as well as travel and accommodation costs by Johnson &#38; Johnson. He received an honorarium from Falk Foundation and Johnson &#38; Johnson for preparatory work associated with continued education events.</Pgraph><Pgraph>Prof. F&#252;rst received funding for conference travel from Johnson &#38; Johnson and Braun-Aeskulap, and he received an honorarium for conducting commissioned clinical studies from Bayern Innovativ GmbH.</Pgraph><Pgraph>Prof. Schiedeck was reimbursed for registration fees and travel and accommodation costs and received an honorarium for preparatory work associated with scientific continued education events by Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.V., Johnson &#38; Johnson, and Medical GmbH. He received an honorarium from Solesta and Medela for conducting commissioned clinical studies.</Pgraph><Pgraph>Prof. Sailer received an honorarium for continued education events from Covidien, Johnson &#38; Johnson, Falk Foundation, and Hitachi Medical.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Hinweis</SubHeadline><Pgraph>Der komplette Leitlinientext wurde ver&#246;ffentlicht unter: Coloproctology. 2012;(34):211&#8211;246 sowie online unter: <Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.awmf.org&#47;leitlinien&#47;detail&#47;ll&#47;088-004.html">http:&#47;&#47;www.awmf.org&#47;leitlinien&#47;detail&#47;ll&#47;088-004.html</Hyperlink> (AWMF-Register Nummer 0088-004).</Pgraph><SubHeadline>Interessenkonflikt</SubHeadline><Pgraph>Dr. Ommer erhielt Honorare von der DGAV f&#252;r die Erstellung von vier Leitlinien zum Thema Analfisteln. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Reise-und &#220;bernachtungskosten von den Firmen Gore und Johnson&#38;Johnson. Vortr&#228;ge auf Fortbildungsveranstaltungen wurden von den Firmen Kade und MSD honoriert.</Pgraph><Pgraph>Prof. Herold erhielt finanzielle Unterst&#252;tzung f&#252;r Kongresse von Falk-Foundation, Johnson&#38;Johnson, Prostrakan, MSD und Aesculap. Weitere Vorhaben wurden durch Drittmittel folgender Firmen unterst&#252;tzt: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk-Foundation, Kreussler.</Pgraph><Pgraph>Dr. Berg erhielt Erstattung von Teilnahmegeb&#252;hren f&#252;r Kongresse sowie Reise- und &#220;bernachtungskosten von Johnson&#38;Johnson. F&#252;r die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Falk-Foundation und Johnson&#38;Johnson.</Pgraph><Pgraph>Prof. F&#252;rst erhielt Kongressreiseunterst&#252;tzung von der Fa. Johnson&#38;Johnson und von der der Fa. Braun-Aeskulap sowie Honorare f&#252;r die Durchf&#252;hrung von klinischen Auftragsstudien von Bayern Innovativ GmbH.</Pgraph><Pgraph>Prof. Sailer erhielt Honorare f&#252;r Fortbildungsveranstaltungen von Covidien, Johnson&#38;Johnson, Falk-Foundation sowie Hitachi Medical.</Pgraph><Pgraph>Prof. Schiedeck erhielt Erstattung von Teilnahmegeb&#252;hren und Reise- und &#220;bernachtungskosten sowie Honorare f&#252;r die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.V., Johnson&#38;Johnson, Medical GmbH. Er erhielt Honorare f&#252;r die Durchf&#252;hrung von klinischen Auftragsstudien von Solesta und Medela.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Tsang CB</RefAuthor> <RefAuthor>Rothenberger DA</RefAuthor> <RefTitle>Rectovaginal fistulas. 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