zma001830 10.3205/zma001830 urn:nbn:de:0183-zma0018305 research article Forschungsarbeit Moralische Entwicklung im Rahmen der persönlichen und professionellen Identitätsbildung: Langfristige Effekte eines Curriculums zur Rolle der Medizin während des Holocaust im Studium der Gesundheitsberufe Wald Wald Hedy S. HS PhD

Warren Alpert Medical School of Brown University, Department of Family Medicine, Providence, Rhode Island, USA

Warren Alpert Medical School of Brown University, Department of Family Medicine, Providence, Rhode Island, USA

hedy_wald@brown.edu author Riesen Riesen Madelin S. MS MD

Witten/Herdecke University, Faculty of Health, Witten, Germany

Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Witten, Deutschland

Madelin.Riesen@uni-wh.de author Kiessling Kiessling Claudia C Prof. Dr. med. MPH

Witten/Herdecke University, Faculty of Health, Chair for the Education of Personal and Interpersonal Competencies in Health Care, Alfred-Herrhausen-Str. 50, D-58455 Witten, Germany, Phone: +49 (0)232/926-477Witten/Herdecke University, Faculty of Health, Chair for the Education of Personal and Interpersonal Competencies in Health Care, Witten, Germany

Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58455 Witten, Deutschland, Tel.: +49 (0)2302/926-477Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland

Claudia.kiessling@uni-wh.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Professional Identity Formation moral development medical education medicine during National Socialism medicine during the Holocaust professionelle Identitätsbildung moralische Entwicklung medizinische Ausbildung Medizin während des Nationalsozialismus Medizin während des Holocaust moral development Moralische Entwicklung 20241116 20251020 20251128 20260323 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 43 3 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ Professional Identity Formation in medicine/Professionelle Identitätsentwicklung in der Medizin 36 Zielsetzung: Die kritische Auseinandersetzung mit der Geschichte der Medizin während des Nationalsozialismus und des Holocaust (GMNH), die schwerwiegende ethische Verstöße wie die Mittäterschaft am Völkermord beinhaltete, ist eine wirkungsvolle Plattform für die Förderung der beruflichen Identitätsbildung (engl.: Professional Identity Formation, PIF) mit aktueller Relevanz für das Studium der Gesundheitsberufe (engl.: Health Professions Education, HPE), die klinische und wissenschaftliche Praxis sowie Public Policy. Die Studie untersuchte die langfristigen Effekte des GMNH-Curriculums mit einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz hinsichtlich der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung, einschließlich moralischer Entwicklung als Schlüsselkomponente der PIF.Methoden: Die Autorinnen nutzten die qualitative thematische Analyse (Immersions-Kristallisations-Ansatz), um die Reflektierenden Schreiben (engl.: Reflective Writings, RWs) von Medizin- und Psychologiestudierenden sechs Wochen (N=10) und 1,5 bis 2 Jahre (N=24) nach dem GMNH-Curriculum mit Exkursion im Jahr 2019 auszuwerten.Ergebnisse: Es wurden vier Themen identifiziert: die Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als 1) Person, 2) Student*in und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in, 3) Angehörige*r einer medizinischen Profession (und des Gesundheitssystems) und 4) Bürger*in einer globalen Welt und Teil der Menschheit (philosophische/existenzielle Aspekte). Jedes Thema umfasste fünf Unterthemen: moralische Sensibilität, moralisches Urteilsvermögen, moralische Motivation, moralischer Charakter und moralisches Outcome. Die Themen und Unterthemen wurden in einem konzeptionellen Modell der moralischen Entwicklung innerhalb der persönlichen und PIF dargestellt. Schlussfolgerungen: Das GMNH-Curriculum förderte kritisch-reflexives Lernen (engl.: Meaning Making), das eine historisch informierte persönliche und PIF sowie die moralische Entwicklung innerhalb der HPE unterstützte. Die Studierenden beschrieben eindrucksvolle und relevante Auswirkungen des GMNH-Curriculums auf ihre Perspektiven und ihr Verhalten innerhalb ihres Studiums, des Gesundheitssystems und der Gesellschaft. Die Autorinnen empfehlen ein GMNH-Curriculum als wesentlichen Bestandteil der Ausbildung der Gesundheitsberufe, das Einstellungen, Werte und Verhaltensweisen für eine empathische, moralisch mutige Haltung innerhalb der unvermeidlichen Herausforderungen im Gesundheitswesen und in der Gesellschaft fördert. Objectives: Critically reflecting on history of medicine during Nazism and the Holocaust (MNH) which included egregious ethical violations such as genocide complicity is a powerful platform for scaffolding Professional Identity Formation (PIF) with contemporary relevance for health professions education (HPE), clinical and research practices, and public policy. The study explored the longitudinal impact of MNH curriculum with an Auschwitz Memorial study trip on personal and PIF including moral development as a key PIF component.Methods: The authors used immersion-crystallization qualitative thematic analysis to analyze medical and psychology students’ reflective writings at 6 weeks (N=10) and 1.5 to 2 years (N=24) post 2019 MNH curriculum with study trip.Results: Four distinct themes were identified, ie. curriculum and study trip impact on me as a 1) person, 2) student & future health professional, 3) member of a health profession (and health system), and 4) global citizen & part of humanity (philosophical/existential aspects). Each theme included five subthemes, ie. moral sensitivity, moral judgment, moral motivation, moral character, and moral outcome. Themes/subthemes were mapped to a conceptual framework for a moral development model within personal and PIF. Conclusions: This curriculum catalyzed critically reflective learning/meaning-making supporting history-informed personal and PIF, and moral development within HPE. Students described compelling and relevant impact of the MNH curriculum on their perspectives and behavior within their studies, the health care system, and society. MNH curriculum is proposed as a fundamental HPE component cultivating attitudes, values, and behaviors for empathic, morally courageous leadership within inevitable healthcare and societal challenges. 1. Introduction“A truer and more meaningful educational experience in Holocaust teaching depends on far more than cognitive knowledge: it depends on the internalization of the human and moral dilemmas posed by the Holocaust to modem society and to each of us in the form of conflicting choices and their practical resolution.” (, p.353) The active, constructive, transformative process of Professional Identity Formation (PIF) with qualities of moral resilience and ongoing critical reflection is a fundamental goal within health professions education (HPE) . Educators are challenged to design formative educational experiences for PIF to support trainees acting as “intentional agents” (, p.305). PIF, socially constructed and an integration of personal identity and professional self , , is “a representation of self, achieved in stages over time during which the characteristics, values, and norms of the medical profession are internalized, resulting in an individual thinking, acting, and feeling like a physician” (, p.1447) and establishing core values, moral principles, and self-awareness . PIF is intertwined with moral development on the path to moral competence , which is an essential component of PIF in enabling students to cope with inevitable moral dilemmas (and complexities) in medical practice .Our prior research analyzing medical and psychology students’ reflective writings (RWs) revealed that their personal and PIF is supported by studying the history of medicine during Nazism and the Holocaust (MNH) with a curriculum including an Auschwitz Memorial study trip and has contemporary relevance for HPE and practice . This aligns with the value of history-informed PIF, a concept introduced by the Lancet Commission on MNH . Studying the history of MNH is vital given that the PIF socialization process includes not only internalization of characteristics, values, and norms of the medical profession but critical engagement with and examination of them in order to uphold required professional standards to meet obligations to patients and society , . Our prior research on the impact of studying MNH with a study trip revealed a sensitized moral compass , heightened awareness of contemporary relevance for preventing abuse of power and respecting diversity, and moral intention to apply their learning responsibly within the profession and society .Through this work, we became more interested in moral development as key within PIF on the path to “moral maturity” and “moral competence” with self-representation as a moral agent including moral awareness, moral judgment, and moral practice . Cultivating moral decision-making, including moral reasoning and other related processes , and embodying moral principles to guide one’s actions independent of pressure from social norms is essential for preserving human dignity within patient care, research, and public policy .Rest , proposed moral behavior as the product of four independent psychological subprocesses, not necessarily in a linear sequence as discussed by Bebeau and colleagues :moral sensitivity, ie. recognition of a moral situation and how our actions affect other people, with self-awareness of one’s own role and responsibility ; moral judgment, ie. evaluating an action as morally justified or not; moral motivation, ie. prioritizing moral values over other personal values, and moral character, ie. “sufficient perseverance, ego strength, and implementation skills to be able to follow through on his/her intention to behave morally” (, p.203).Despite the first three processes, according to Bebeau and colleagues, moral failure will occur if lacking in moral character .Ideally, the process of PIF can support internalizing principles and values such that actions flow habitually from one’s moral compass . In Kegan’s view , the highest stage of identity formation is becoming a person who chooses, internalizes, and lives by good moral values.Stagnation in moral development, regression, and even moral decline or “erosion” however, occurs during HPE , , , , , , , and best practices for cultivating moral competence are thus needed. A medical ethics teaching tools intervention did not lead to increased moral competence and it is unclear why some clinical learning activities may enhance or rather hinder moral development . Focus in ethics courses on codes and regulations with less or absence of promotion of moral reasoning and moral decision-making skills has been noted and some have questioned whether teaching ethical virtues is plausible at all .Moral competence is an area that young practitioners feel unprepared for and can be associated with moral distress , . Higher levels of psychological distress and burnout are associated with a weaker sense of professional identity . In line with our work, medical or health humanities curriculum promotes wellness and resilience and has value for promoting critical thinking including openness to new perspectives and empathy with intentional reflective exercises , , . Teaching MNH history in the humanities including a study trip to Auschwitz fosters bioethical reflection in medical students and supports moral responsibility and PIF , in medical and nursing trainees. Medical ethics education can purportedly be more effective utilizing the power of this historical narrative including place-based learning . While not a direct comparison due to different populations, impact studies of study trips to Holocaust historical sites for secondary and high school students have revealed changes in attitude, e.g. increased level of perspective taking and identification with Jews and enhanced awareness of the Holocaust, racism, human rights and citizenship values . Effectiveness studies from the field of memorial pedagogy (not including health professions students) showed mixed results regarding long-term effects of site visits as well as limited impact on xenophobic or other extremist attitudes, understanding historical contexts, self-reflection, and personal relevance to one’s own life and the present , . There may well be different effects on adults’ learning using site visits with working professionals and people in training . According to Liu and colleagues in regard to HPE, “a deeper understanding of moral development is long overdue” (, p.1004). Although international and German medical faculties in cooperation with memorial sites offer programs specific for health profession students , , , , longitudinal impact of learning and reflecting on this history on personal and PIF of health profession students including moral development within HPE has, to our knowledge, not been studied. We thus undertook a study of the longitudinal impact of a MNH curriculum, including an Auschwitz Memorial study trip component, on medical and psychology students. 1. Einleitung„Eine authentischere und sinnvollere Erfahrung im Unterricht zum Thema Holocaust hängt von weit mehr als nur kognitivem Wissen ab: Sie hängt von der Verinnerlichung der menschlichen und moralischen Dilemmata ab, die der Holocaust der modernen Gesellschaft und jedem Einzelnen von uns in Form von widersprüchlichen Entscheidungen und deren praktischer Lösung aufwirft.“ (, S.353])Der aktive, konstruktive und transformative Prozess der beruflichen Identitätsbildung (engl.: Professional Identity Formation, PIF) mit Eigenschaften wie moralischer Resilienz und kontinuierlicher kritischer Reflexion, ist ein grundlegendes Ziel für das Studium der Gesundheitsberufe (engl.: Health Professions Education, HPE) . Lehrende stehen vor der Herausforderung formative Bildungserfahrungen für PIF zu entwickeln, um Studierende dabei zu unterstützen, als „intentionale Akteur*innen” zu agieren (, S.305). PIF, die sozial konstruiert ist und eine Integration der persönlichen Identität und des beruflichen Selbst darstellt , , kann als „eine Repräsentation des Selbst“ (, S.1447) beschrieben werden, „die im Laufe der Zeit schrittweise erreicht wird, wobei die Merkmale, Werte und Normen der ärztlichen Profession internalisiert werden, resultierend darin, dass eine Person wie ein*e Ärzt*in denkt, handelt und fühlt” (, S.1447) und zentrale Werte, moralische Prinzipien und Selbstwahrnehmung entwickelt . PIF ist auf dem Weg zu moralischer Kompetenz mit der moralischen Entwicklung verflochten , die eine wesentliche Komponente von PIF darstellt . Beides unterstützt Studierende darin unvermeidliche moralische Dilemmata (und Komplexitäten) in der medizinischen Praxis bewältigen zu können .Unsere früheren Untersuchungen, in denen wir die Reflektierenden Schreiben (engl.: Reflective Writings, RWs) von Medizin- und Psychologiestudierenden analysiert haben, haben gezeigt, dass ihre persönliche und berufliche Identitätsbildung durch das Studium der Geschichte der Medizin während des Nationalsozialismus und des Holocaust (GMNH) mit einem Curriculum inklusive einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, gefördert wird und für das Studium und die Gesundheitsversorgung von aktueller Relevanz ist . Dies steht im Einklang mit der Bedeutsamkeit einer historisch informierten PIF, einem Konzept, das von der Lancet-Kommission für GMNH vorgestellt wurde . Das Studium der GMNH ist von entscheidender Bedeutung, da der PIF-Sozialisationsprozess nicht nur die Verinnerlichung von Merkmalen, Werten und Normen der Profession umfasst, sondern auch die kritische Auseinandersetzung mit und Überprüfung dieser professionsspezifischen Merkmale, um die erforderlichen beruflichen Standards zur Erfüllung der Verpflichtungen gegenüber Patient*innen und der Gesellschaft aufrechtzuerhalten , . Unsere früheren Untersuchungen zu den Auswirkungen des Studiums von GMNH im Rahmen einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz identifizierten einen sensibilisierten moralischen Kompass , ein gesteigertes Bewusstsein für die aktuelle Relevanz der Verhinderung von Machtmissbrauch und der Achtung von Vielfalt sowie die moralische Absicht, das Gelernte verantwortungsbewusst im Beruf und in der Gesellschaft anzuwenden .Im Folgenden interessierten wir uns zunehmend für die moralische Entwicklung als Schlüsselelement innerhalb der PIF auf dem Weg zu „moralischer Reife“ und „moralischer Kompetenz“, mit der Selbst-Repräsentation als moralische*r Akteur*in , einschließlich moralischem Bewusstsein, moralischem Urteilsvermögen und moralischer Praxis . Die Förderung moralischer Entscheidungsfindung, einschließlich moralischer Argumentation und anderer damit verbundener Prozesse , , sowie die Verinnerlichung moralischer Prinzipien, um das eigene Handeln unabhängig vom Druck sozialer Normen zu steuern , sind für die Wahrung der Menschenwürde in der Patient*innenversorgung, Forschung und Public Policy (im Sinne von staatlichen Maßnahmen, Strategien und Programme zur Lösung gesellschaftlicher Fragestellungen) von entscheidender Bedeutung .Rest und Kolleg*innen , schlugen vor, moralisches Verhalten als das Produkt von vier unabhängigen psychologischen Teilprozessen zu betrachten, die nicht unbedingt in einer linearen Abfolge auftreten müssen, wie von Bebeau und Kolleg*innen diskutiert:moralische Sensibilität, d. h. das Erkennen der moralischen Dimension einer Situation und der Auswirkungen unseres Handelns auf andere Menschen, verbunden mit einem Bewusstsein für die eigene Rolle und Verantwortung ; moralisches Urteilsvermögen, d. h. die Bewertung einer Handlung als moralisch gerechtfertigt oder nicht; moralische Motivation, d. h. die Priorisierung moralischer Werte gegenüber anderen persönlichen Werten, und moralischer Charakter, d. h. „ausreichende Ausdauer, Ich-Stärke und Umsetzungsfähigkeiten, um die eigene Absicht, sich moralisch zu verhalten, auch umsetzen zu können“ (, S.203).Trotz Zustandekommens der ersten drei Prozesse kommt es laut Bebeau und Kolleg*innen zu moralischem Versagen, wenn es an moralischem Charakter mangelt .Im Idealfall kann der Prozess von PIF dazu beitragen Prinzipien und Werte zu verinnerlichen, sodass Handlungen gewohnheitsmäßig aus dem eigenen moralischen Kompass hervorgehen . Nach Kegans Ansicht besteht die höchste Stufe der Identitätsbildung darin, eine Person zu werden, die gute moralische Werte wählt, verinnerlicht und nach ihnen lebt.Im Verlauf des Studiums der Gesundheitsberufe scheint es jedoch zu einer Stagnation der moralischen Entwicklung, zu Rückschritten und sogar zu einem moralischen Verfall oder einer „Erosion“ zu kommen , , , , , , , , weshalb erprobte Interventionen zur Förderung der moralischen Kompetenz erforderlich sind. Eine Intervention mit verschiedenen Unterrichtsformaten zu Medizinethik führte jedoch nicht zu einer Steigerung der moralischen Kompetenz , und insgesamt ist unklar, warum und welche Lernaktivitäten die moralische Entwicklung fördern oder eher behindern . Ethikkurse mit Fokus auf Kodizes und Vorschriften scheinen das moralische Denken und moralische Entscheidungsfähigkeiten weniger oder gar nicht zu fördern , und manche Autor*innen haben in Frage gestellt, ob die Vermittlung ethischer Tugenden überhaupt plausibel ist .Moralische Kompetenz ist ein Bereich, in dem sich angehende Ärzt*innen unvorbereitet fühlen und der mit moralischem Stress verbunden sein kann , . Ein höheres Maß an psychischem Stress und Burnout geht mit einem schwächeren beruflichen Identitätsgefühl einher . In Übereinstimmung mit unserer Arbeit können Medical Humanities das Wohlbefinden und die Resilienz fördern und sind wertvoll für die Förderung des kritischen Denkens, einschließlich der Offenheit für neue Perspektiven und Empathie durch gezielte Reflexionsübungen , , . Der Unterricht der GMNH im Rahmen der Medical Humanities, einschließlich einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, fördert die moralische Reflexion bei Medizinstudierenden und unterstützt moralische Verantwortung und PIF , bei Lernenden von Medizin und Pflege. Die medizinische Ethikausbildung kann durch die Nutzung der Kraft historischer Erzählung, einschließlich des ortsbezogenen Lernens, effektiver gestaltet werden . Obwohl aufgrund unterschiedlicher Studiengruppen kein direkter Vergleich möglich ist, haben Wirkungsstudien über Exkursionen zu historischen Stätten des Holocaust für Schüler*innen Veränderungen in der Einstellung aufgezeigt, z. B. ein erhöhtes Maß an Perspektivübernahme und Identifikation mit Jüdinnen und Juden sowie ein gesteigertes Bewusstsein für den Holocaust, Rassismus, Menschenrechte und staatsbürgerliche Werte . Wirksamkeitsstudien aus dem Bereich der Gedenkstättenpädagogik (bisher weitgehend ohne Studierende der Gesundheitsberufe (engl.: Health Profession Students, HPS) zeigten gemischte Ergebnisse hinsichtlich der langfristigen Auswirkungen von Exkursionen sowie eine begrenzte Wirkung auf fremdenfeindliche oder andere extremistische Einstellungen, das Verständnis historischer Zusammenhänge, die Selbstreflexion und die persönliche Relevanz für das eigene Leben und die Gegenwart , . Auswirkungen auf das Lernen von Erwachsenen können davon divergieren, wenn Besichtigungen vor Ort mit Berufstätigen und Auszubildenden o.ä. durchgeführt werden . Laut Liu und Kolleg*innen ist im Hinblick auf HPE „ein tieferes Verständnis der moralischen Entwicklung längst überfällig“ (, S.1004).Obwohl internationale und deutsche medizinische Fakultäten in Zusammenarbeit mit Gedenkstätten spezielle Programme für HPS anbieten , , , , wurden die langfristigen Auswirkungen des Lernens und Reflektierens dieser Geschichte auf die persönliche und berufliche Identität von HPS, einschließlich der moralischen Entwicklung, unseres Wissens nach noch nicht untersucht. Wir haben daher eine Studie über die langfristigen Auswirkungen eines GMNH-Curriculums, einschließlich einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, auf Medizin- und Psychologiestudierende durchgeführt. 2. Methods2.1. Setting and study populationThe study was conducted as a follow-up study after a 3-year interprofessional curriculum at Witten/Herdecke University (UW/H) entitled “Cultivating Medical Awareness and Ethics through the Example of Medicine in National Socialism” , . Students were able to participate in any or all years of the course which is a special study module (“Studium Fundamentale”) for all UW/H students. We have previously described the course objectives . In addition to history seminars, the curriculum included individual and small group reflection on survivor documentaries, assigned readings , , and study trips to memorial sites (e.g. Auschwitz Memorial, Buchenwald Memorial, Hadamar Memorial). The 2019 study program included a study trip to the Auschwitz Memorial with additional implementation of interactive RW to support meaning-making and transformative learning . Forty-six students (39 medical, 7 psychology) in various study years participated in the 2019 course and four-day study trip (100% of course participants on the trip). Students were invited to four voluntary RW sessions each evening. We have described the value of using interactive RW in the curriculum and findings of the qualitative analysis of these RWs i.e. RW1 to RW4 .2.2. Data collection and data managementSix weeks after the study trip (June 2019), students participated in a brief RW session to reflect on their trip experiences and the course (RW5). They were invited to voluntarily submit these RWs to the course leaders for further content analysis. Eleven students submitted their RW5 (24% of the cohort). RW of author MSR as a curriculum participant was excluded.In October 2020, students were contacted by author MSR (medical student and curriculum participant) to participate in the follow-up study and invited to again reflect on their course and trip experiences within RW (RW6). Students submitted their RWs to MSR either by email or in person. 24 students (52% of the cohort) submitted their RW6. Self-selected identifier codes were converted into consecutive ID numbers (e.g. 1.5). Various demographics were not collected to maintain anonymity. All RWs were translated into English by a professional translator to enable all researchers’ participation in the analyses. 2.3. Data analysis The research team included a sixth-year medical student (MSR), a professor of family medicine/clinical psychology with experience in interactive RW, PIF, and qualitative research (HSW), and a medical education professor with research experience in qualitative analysis and curriculum development and a dissertation on medicine during National Socialism (CK). We conducted qualitative thematic analyses of the students' RWs, using the English translation by all researchers. The interprofessional, intergenerational research team contributed expertise to the data analysis, including relevant researcher characteristics and reflexivity to the qualitative assessment. , . Our team reflected on how cultural and family backgrounds might influence data analysis, including HSW, who acted as an external auditor for the data analysis, e.g., two German researchers and one U.S. researcher. We discussed cultural and linguistic interpretations of the RWs, consulting the translator when necessary. We used an inductive approach to analyze and interpret data. Two authors (MSR, CK) independently analyzed all data using immersion/crystallization method, reading and rereading narratives with “cognitive and emotional engagement”, resulting in “intuitive crystallizations” to identify and extract subthemes to saturation , . Reflexivity was a core part of our data analysis, including awareness of the researcher’s subjectivity. We discussed how biases might influence data interpretation. MR was one of the students attending the excursion and guided the reflection process by her experience during the excursion . Reaching consensus while giving voice to the student researcher was essential.We analyzed ten RWs (RW5) for theme piloting, with discrepancies resolved through discussion. The remaining RWs (RW6) were analyzed in a sequence of two batches of twelve RWs and then discussed. In analyzing the RWs of RW6, we (MSR, CK) noticed that these RWs were longer, richer in terms of reflective processes and addressed slightly different themes than the RWs of RW5. These observations that resulted from the data analysis and interpretation of MSR and CK were shared and discussed with HSW, who acted as an external auditor for the data analysis. The research team decided to focus the thematic analysis primarily on the RWs of RW6 and then returned to the RWs of RW5 to compare and contrast extracted themes. Data analysis then continued until thematic saturation was reached, as determined by research team consensus. MSR and CK worked with the final subthemes in iterative cycles to reach consensus on grouping the subthemes into thematic themes to be mapped onto a conceptual framework of moral development. Again, HSW acted as external auditor for the development of the thematic framework, reviewing the entire thematic analysis and the moral development framework to ensure trustworthiness and credibility. Any disagreements were resolved by several video conference discussions to reach consensus on final subthemes. 2. Methoden2.1. Setting und StudienpopulationDie Studie wurde als Follow Up-Studie nach einem dreijährigen interprofessionellen Curriculum an der Universität Witten/Herdecke (UW/H) mit dem Titel „Ärztliche Bewusstseinsbildung und Ethik am Beispiel der Medizin im Nationalsozialismus“ durchgeführt , . Die Studierenden konnten an einem oder allen Jahren des Kurses teilnehmen, der im Rahmen des Wahlpflichtbereichs „Studium Fundamentale” für alle Studierenden der UW/H angeboten wurde. Die Kursziele wurden an anderer Stelle beschrieben . Neben Seminaren zum historischen Kontext umfasste das Curriculum Einzel- und Kleingruppenreflexionen zu Dokumentarfilmen von Überlebenden, Pflichtlektüre , , und Exkursionen zu Gedenkstätten (z. B. Gedenkstätte Auschwitz, Gedenkstätte Buchenwald, Gedenkstätte Hadamar). Das Curriculum 2019 umfasste eine Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz mit zusätzlichem Einsatz interaktiver RW-Einheiten, um „Meaning Making“ und transformatives Lernen zu unterstützen .Sechsundvierzig Studierende (39 Medizin, 7 Psychologie) verschiedener Semester nahmen am Kurs und der viertägigen Exkursion 2019 teil (100% der Kursteilnehmenden auf der Exkursion). Die Studierenden wurden jeden Abend zu insgesamt vier freiwilligen RW-Einheiten eingeladen. Die Effekte des Einsatzes interaktiver RW-Einheiten im Curriculum und die Ergebnisse der qualitativen Analyse dieser RWs, d. h. RW1 bis RW4, wurden an anderer Stelle beschrieben .2.2. Datenerhebung und DatenmanagementSechs Wochen nach der Exkursion (Juni 2019) nahmen die Studierenden an einer kurzen interaktiven RW-Einheit teil, um über ihre Erfahrungen mit der Exkursion und dem Kurs zu reflektieren (RW5). Sie wurden gebeten, diese RWs freiwillig den Kursleiter*innen zur weiteren thematischen Analyse zur Verfügung zu stellen. Elf Studierende reichten ihre RW5 ein (24% der Kohorte). Das RW der Autorin MSR als Kursteilnehmerin wurden ausgeschlossen.Im Oktober 2020 wurden die Studierenden von der Autorin MSR (Medizinstudentin und Kursteilnehmerin) kontaktiert, um an der Folgestudie teilzunehmen, und eingeladen, erneut über ihre Erfahrungen mit der Exkursion und dem Kurs in Form eines RW (RW6) zu reflektieren. Die Studierenden reichten ihre RWs entweder per E-Mail oder persönlich bei MSR ein. 24 Studierende (52% der Kohorte) reichten ihr RW6 ein.2.3. Datenanalyse Das Forschungsteam bestand aus einer Medizinstudentin im sechsten Jahr (MSR), einer Professorin für Familienmedizin/klinische Psychologie mit Erfahrung in interaktivem RW, PIF und qualitativer Forschung (HSW) sowie einer Professorin mit Erfahrung in Medizindidaktik, medizinischer Ausbildungsforschung, in qualitativer Forschung und einer Dissertation im Bereich Medizin im Nationalsozialismus (CK). Wir führten qualitative thematische Analysen der RWs der Studierenden durch, wobei wir die englische Übersetzung der RWs verwendeten. Das interprofessionelle, generationsübergreifende Forschungsteam brachte sein Fachwissen in die Datenanalyse ein, einschließlich der Reflexion relevanter persönlicher und teambezogener sowie methodischer Aspekte , . Unser Team, darunter HSW als externe Reviewerin für die Datenanalyse, reflektierte darüber, wie kulturelle und familiäre Hintergründe die Datenanalyse beeinflussen könnten, z. B. zwei deutsche Forscherinnen und ein US-amerikanische Forscherin. Wir diskutierten kulturelle und sprachliche Interpretationen der RWs und konsultierten bei Bedarf eine professionelle Übersetzerin. Wir verwendeten einen induktiven Ansatz zur Analyse und Interpretation der Daten. Zwei Autorinnen (MSR, CK) analysierten unabhängig voneinander alle Daten unter Verwendung des Immersions-Kristallisations-Ansatzes, indem sie die RWs mit „kognitivem und emotionalem Engagement“ wiederholt lasen. Dies führte zu „intuitiven Kristallisationen“, um Themen und Unterthemen bis zur thematischen Sättigung zu identifizieren und zu extrahieren , . Reflexivität war ein zentraler Bestandteil unserer Datenanalyse, einschließlich des Bewusstseins für die Subjektivität der Forscherinnen. Wir diskutierten, wie kognitive Verzerrungen die Dateninterpretation beeinflussen könnten. MSR war eine der Studierenden, die an der Exkursion teilgenommen hatten, und unterstützte den Reflexionsprozess durch ihre Erfahrungen während der Exkursion . Einen Konsens zu erzielen und dabei der studentischen Forscherin eine Stimme zu geben, war ein wichtiger Teil des Analyseprozesses.Wir analysierten zehn RWs (RW5) für die Pilotierung der Themen, wobei Diskrepanzen durch Diskussionen geklärt wurden. Die übrigen RWs (RW6) wurden in zwei Teilen zu je zwölf RWs analysiert und anschließend diskutiert. Bei der Analyse der RWs von RW6 stellten wir (MSR, CK) fest, dass diese RWs länger und reichhaltiger in Bezug auf Reflexionsprozesse waren und sich mit etwas anderen Themen befassten als die RWs von RW5. Diese Beobachtungen, die sich aus der Datenanalyse und -interpretation von MSR und CK ergaben, wurden mit HSW, die als externe Reviewerin für die Datenanalyse fungierte, geteilt und diskutiert. Das Forschungsteam beschloss, die thematische Analyse in erster Linie auf die RWs von RW6 zu konzentrieren, um anschließend zu den RWs von RW5 zurückzukehren, und die extrahierten Themen zu vergleichen und gegenüberzustellen. Die Datenanalyse wurde fortgesetzt bis die thematische Sättigung erreicht war, wie vom Forschungsteam konsentiert.MSR und CK arbeiteten in iterativen Zyklen an den endgültigen Unterthemen, um einen Konsens über die Gruppierung der Unterthemen zu Themen zu erzielen, die in einem konzeptionellen Modell der moralischen Entwicklung abgebildet wurden. Auch hier fungierte HSW als externe Reviewerin für die Entwicklung des thematischen Modells und überprüfte die gesamte thematische Analyse und das Modell für die moralische Entwicklung, um Vertrauenswürdigkeit und Glaubwürdigkeit der Datenanalyse sicherzustellen. Etwaige Meinungsverschiedenheiten wurden in mehreren Videokonferenzen geklärt, um einen Konsens über die endgültigen Themen und Unterthemen zu erzielen. 3. Results3.1. Conceptual frameworkStudents’ RWs of the follow-up study focused predominantly on moral development topics in the context of personal and PIF. The iterative process of analyzing and discussing themes and subthemes therefore included discussions about existing models of moral development and moral competence and how these models resonate with personal and PIF, guiding re-evaluation of extracted themes and subthemes as well as the overall framework (see figure 1 ). These themes were found to be consistent with the work of Rest , , Bebeau and colleagues , Bazzetta , and Lind , . As the students described the curriculum and the study trip experience impacting their personal and PIF, they expressed various perspectives on how they interact with the world and reflected on themselves as a person, as a student and future health professional, as a member of a health profession, and as a global citizen and part of humanity. Aspects of moral sensitivity, moral judgment, moral motivation, and moral character were expressed for each of these perspectives , , . They also reported intended moral actions and actual moral behavior, defined as moral outcomes by Bazzetta and Lind , . In general, these moral actions were concretely and specifically described, often emerging in the context of experiencing or dealing with disorienting or challenging situations that threatened justice, dignity, humanity, or caring. Examples are provided in table 1 .3.2. Themes and subthemesPerspectives on the curriculum and study trip experience in the context of personal and PIF were identified as themes. Self-reflection (theme 1) related to personal aspects not specific to their studies, profession or society. Theme 2 was reflection on their identity as a student and future health professional. We also extracted reflections about the profession in general and the health care system, and the students’ role within these (theme 3), as well as about their role in society, with existential questions about justice, dignity or humanity (theme 4). These reflective statements of themes 3 and 4 were often formulated as “we as ...” or third person statements (“the profession ...”) rather than using “I” or "me" as in themes 1 and 2. For each of the four themes, the above-mentioned morality components , , and moral outcomes [63] were defined as subthemes (subthemes a-e). The RWs did not always include all subthemes. Some differences in topic focus between RW5 and RW6 are elaborated in section 3.3. Subtheme titles are presented in italic. Illustrative quotations are presented with quotation marks. Additional illustrative quotes are summarized in table 2 , table 3 , table 4 to table 5 .3.2.1. Theme 1: Curriculum and study trip impact on me as a person Students described an enhanced moral sensitivity for what happened during National Socialism: “I have become much more sensitive/aware of the whole issue.” (2.5) and an enhanced awareness of any forms of injustice or discrimination today: “Since then I am clearly sensitized for subtle processes of such objectifications, devaluations, coercive measures or even human attention in desperate situations.” (52.6). Within a sense of moral judgment, they compared historical events with contemporary challenges: “Sometimes I catch myself comparing events from the present with what we saw in Auschwitz. I find these comparisons difficult, which are often made in the media (…), and yet it helps me to accept principles and form an opinion.” (48.6). Confronting the Holocaust led to questioning personally important values including religious belief for a student: “My naive religious faith in a paternalistic loving God was also shaken. (…) However, since my faith also represented a strong resource for me (…), Auschwitz left a dark hole on a spiritual level and led me into an identity crisis.” (46.6). Importance of prioritizing moral values was expressed as a strong sense of moral motivation: “Making people afraid has such a great power. That's why I think it's very important to stand by your values and not always go along with what the group does or says.” (40.6). The meaning of moral character was expressed by referring to moral courage, “Above all, I have noticed that my inner courage to stand up for these things has increased.” (7.5), ego strength: “This trip is another stone in my inner wall against fascism, against the attack on human dignity.” (49.6), and responsibility: “I also noticed a certain sense of responsibility, even for situations in which I was perhaps not directly personally involved but in which injustice occurred.” (43.6). Reinforced attitude was also expressed: “My stance against racism and persecution was already there before, but it was reaffirmed by the visit to Auschwitz.” (24.6). These considerations were described as leading to intended actions: “(…) taking a step out of that speechlessness and to actively do my part to ensure that something like this never happens again.” (2.6) and realized moral actions such as speaking up or engaging in discourse, “Discrimination in language and deeds used to freeze me; now I feel more liberated to enter into dialogue. To seek confrontation. More constructive.” (1.5), empathy and caring: “I pay more attention to people and to what they say. (…) at the same time more loving when it comes to trying to understand the person opposite me.” (1.5), as well as further reading: “Specifically, I deal with the Nazi era much more than before. On the one hand, I do this consciously by reading a book that deals with this time (…).” (48.6). Those reporting moral outcomes also reflected on their actions as a starting point for intensified future action: “This does not always work, but I believe that through my own reflection and awareness I can become better and better at it.” (50.6) (see also table 2 ).3.2.2. Theme 2: Curriculum and study trip impact on me as a student and future health professionalStudents also described how the curriculum and study trip affected morality components within actual study conditions, patient encounters and aspects of PIF. Increased moral sensitivity included upholding values in patient care was described, ie. “I believe that the trip has made me more alert and sharpened my senses for degrading behavior towards patients in a medical context, but also in everyday situations” (43.6) as well as moral judgment in regard to treatment of underrepresented patient groups: “I observe changes regarding a critical questioning of my own attitude especially in relation to the treatment of migrants and also homeless people in the medical context.” (45.6). Students described enhanced moral motivation to prioritize moral values, ie. “Whenever I meet a new patient, I try to get to know them without prejudice and with an open heart and open perception” (50.6) as well as aspects of moral character to campaign for these values: “(…) the excursion showed me once again the importance of these values and the need to stand up for them.” (44.6). Students also reported intended actions as future healthcare practitioners: “I have also set myself the goal of traveling to crisis areas in the course of my professional career and providing medical care for those in need” (41.6) as well as moral outcomes such as speaking up, “Even in everyday hospital life, unfortunately, there are always situations in which “slight” discrimination or racism appear. In such situations, I always mustered up my courage and protested against them” (41.6) and enhanced caring: “There was a moment in the clinic when a doctor was very unkind and rude to a patient, this affected me greatly. I felt a strong sense of injustice and thought I should do something about it. When the doctor left the room and I stayed behind with the patient, I apologized to the patient and tried to give her some sympathetic words along the way. I didn’t manage to point out his misconduct to the doctor (…), but at least I managed not to remain completely inactive in the situation.” (7.6) (see also table 3 ).3.2.3. Theme 3: Curriculum and study trip impact on me as a member of a health profession (medicine/psychology)Students reflected on the role of the medical profession in history and contemporary healthcare. They reported increased moral sensitivity for that role in the past including the issue of dehumanization, “I am still preoccupied with the fact that medicine played a central role in the dehumanization and ultimately the subsequent atrocities and crimes” (7.6) and today: “Dehumanization, however, is something that we as physicians often see in the medical context as well. (…) In the case of the homeless person who regularly shows up in the emergency room, we forget even more quickly that this is a fellow human being and not an object. (…) But at the core of all of them is the same dehumanization that made Auschwitz-Birkenau possible.” (45.6). One student reflected on challenges within moral decision-making (moral judgment): “It was brought home to me once again how doctors today also have to make major ethical and moral decisions in therapy on a daily basis. We are often not prepared for these decisions.” (19.6). Medical practice system conditions were questioned: “It seems to me that especially in a system that does not create any framework conditions for interpersonal dignity and in which there can be hardly any talk of healing, it is only possible to treat patients with human dignity (…) if an inner attitude is repeatedly developed” (51.6). The motivation to act morally and to fight for moral principles not only by single persons, but by all physicians was also described: “I find it even more important to always keep the principles of medicine, the prohibition to harm, the principle of autonomy and the principle of human dignity, in mind and to fight with all means to implement these principles. Not only by me but by all physicians.” (33.6). Responsibility as part of collective moral character of the medical profession in society was highlighted: “The key element that I took away from the study trip and the discussions connected with it is the question of collective responsibility of the individual, both as a doctor and as a human being.” (1.6). As a result, one student described how he/she become actively engaged in social action, namely aid to medical refugees: “After the trip, I started to work in the medical refugee aid. We make sure that everyone gets the right to medical care whether he is registered in Germany or not (is paperless).” (50.6) (see also table 4 ).3.2.4. Theme 4: Curriculum and study trip impact on me as global citizen and part of humanityMoral sensitivity in the context of societal and existential questions was described and principles of free democratic societies were reflected: “I think the vigilance has the most effect on me. I am very aware of what freedom means and that EVERYONE has the right to experience (…).” (50.6). A student also discussed prisoners’ resistance and became aware that the planned dehumanization of people failed: “(…) the study trip showed me that the prisoners were not only victims who surrendered to their situation. There was also resistance. This was not necessarily visible in the situation at the time, but it shows us retrospectively that the Nazis’ plan to dehumanize Jewish prisoners failed.” (23.6). Statements expressing moral judgment included reflections on Jewish life in Germany today: “If people of Jewish faith leave Germany nowadays again because they have to fear to become victims of violence and attacks, then this is a cruel proof that not enough is done for their protection. And even if this protection would be guaranteed by the authorities, do people want to live like this? Under police protection?” (49.6). Moral motivation was expressed in the impulse to become politically active: “I see the study trip as the starting point of my personal politicization in medicine. (…) it became clear to me that I absolutely have to politicize myself as a private person and as a (future) doctor and learn to take a stand.” (5.6) as well as to protect democracy: “I think it became even clearer to me that a democracy is something fragile, something special, and therefore one must protect it well.” (24.6). Statements expressing moral character included the role of resistance and ego strength: “The Nazi era shows like no other - and especially the setting of Auschwitz - what each individual can contribute to the system, in every respect: be it by unquestioned consequences or by willfully turning a blind eye. It also shows what resistance is still possible despite adverse circumstances. In any case, it shows: nobody is irrelevant.” (1.6). A statement of intended action included a future task of strengthening moral character: “For me, it is a future task to awaken human values, to strengthen the human ‘Me’ and to do a lot of awareness work - especially for the roots.” (20.6) (see also table 5 ).This RW quote summed up the essence of the work: “I want us humans to learn from history (…).” (40.6).3.3. Comparison between RWs 6 weeks and 1.5 year after the study tripStudents’ narratives of RW5 were generally briefer and content differences between RW5 and RW6 were noted. Not all students attended the post-trip course meeting for RW5 or submitted their RW. RW5 content was focused more on moral sensitivity regarding personal and global citizenship aspects. Narratives contained more “living the questions” expressed in question marks with reasoning and meaning-making appearing to be at a more preliminary stage, e.g. “And what does it matter if one questions such beliefs. Acts upon them. And if one asks (and questions) again and again, who is this person who says this, to say this to myself. Why are they saying it? And that I am free in my choice to accept it or not.” (37.5). RW6 narratives contained more descriptions of students’ actual moral behavior in specific clinical situations. These descriptions were generally lengthier and more elaborated, not generally found in RW5 and suggested motivation and follow-through at 1.5-2 years post study trip to speak up, engage in discourse, and bring a more caring approach towards patients. 3. Ergebnisse3.1. Konzeptionelles ModellDie RWs der Studierenden konzentrierten sich in der Follow-Up Studie vorwiegend auf Themen der moralischen Entwicklung im Kontext der persönlichen und der PIF. Der iterative Prozess der Analyse und Diskussion von Themen und Unterthemen umfasste daher auch Diskussionen über bestehende Modelle der moralischen Entwicklung und moralischen Kompetenz und darüber, wie diese Modelle mit der persönlichen und der PIF in Einklang stehen. Dies führte zu einer Neubewertung der extrahierten Themen und Unterthemen sowie des Modells (siehe Abbildung 1 ). Diese Themen standen im Einklang mit den Arbeiten von Rest , , Bebeau und Kollegen , Bazzetta sowie Lind , . Wenn die Studierenden die Erfahrungen mit dem Curriculum und der Exkursion beschrieben, die sich auf ihre Persönlichkeit und ihr PIF auswirkten, brachten sie verschiedene Perspektiven zum Ausdruck, wie sie mit der Welt interagieren, und reflektierten über sich selbst als Person, als Studierende und zukünftige Ärzt*innen und Psycholog*innen, als Angehörige einer medizinischen Profession und als Bürger*innen einer globalen Welt und Teil der Menschheit. Für jede dieser Perspektiven wurden Aspekte der moralischen Sensibilität, des moralischen Urteilsvermögens, der moralischen Motivation und des moralischen Charakters zum Ausdruck gebracht , , . Sie berichteten auch über intendiertes moralisches Handeln und tatsächliches moralisches Handeln, das von Bazzetta und Lind , als moralische Outcomes oder Ergebnisse definiert wurde. Im Allgemeinen wurde dieses moralische Handeln konkret und spezifisch beschrieben und trat häufig im Zusammenhang mit desorientierenden oder herausfordernden Situationen auf, die Gerechtigkeit, Würde, Menschlichkeit oder Fürsorge bedrohten. Beispiele sind in Tabelle 1 aufgeführt.3.2. Themen und UnterthemenAls Themen wurden Perspektiven auf das Curriculum und die Erfahrungen während der Exkursion im Kontext der persönlichen und PIF identifiziert. Die Selbstreflexion (Thema 1) bezog sich auf persönliche Aspekte, die nicht spezifisch für ihr Studium, ihren Beruf oder die Gesellschaft waren. Thema 2 umfasst die Reflexion über ihre Identität als Studierende und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in. Des Weiteren wurden Reflexionen über den Beruf im Allgemeinen und das Gesundheitssystem sowie die Rolle der Studierenden innerhalb dieser Bereiche (Thema 3) extrahiert, ebenso wie Reflexionen über ihre Rolle in der Gesellschaft mit existenziellen Fragen zu Gerechtigkeit, Würde oder Menschlichkeit (Thema 4). Diese reflektierenden Aussagen zu den Themen 3 und 4 wurden oft als „wir als ...” oder Aussagen in der dritten Person („der Beruf ...”) formuliert, anstatt wie in den Themen 1 und 2 „ich” oder „mich” zu verwenden. Für jedes der vier Themen wurden die oben genannten moralischen Komponenten , , und moralischen Outcomes als Unterthemen (Unterthemen a – e) definiert. Die RWs umfassten nicht immer alle Unterthemen. Einige Unterschiede im thematischen Schwerpunkt zwischen RW5 und RW6 werden in Abschnitt 3.3 näher erläutert. Die Titel der Unterthemen sind kursiv dargestellt. Illustrative Zitate sind in Anführungszeichen gesetzt. Weitere illustrative Zitate sind in den Tabelle 2 , Tabelle 3 , Tabelle 4 bis Tabelle 5 zusammengefasst.3.2.1. Thema 1: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Person Die Studierenden beschrieben eine gesteigerte moralische Sensibilität für die Ereignisse während des Nationalsozialismus: „Ich bin viel sensibler/wachsamer der gesamten Thematik gegenüber geworden.“ (2.5) und ein gesteigertes Bewusstsein für jede Form von Ungerechtigkeit oder Diskriminierung in der heutigen Zeit: „Ich bin seither für subtile Vorgänge derartiger Objektivierungen, Entwertungen, Zwangsmaßnahmen oder aber auch der menschlichen Zuwendung in verzweifelten Lagen deutlich sensibilisiert.“ (52.6). Im Rahmen eines moralischen Urteilsvermögens verglichen sie historische Ereignisse mit aktuellen Herausforderungen: „Manchmal erwische ich mich, wie ich Ereignisse aus der Gegenwart mit dem vergleiche, was wir in Ausschwitz gesehen haben. Ich finde diese Vergleiche, die ja auch in den Medien (…) gerne gezogen werden eigentlich schwierig und doch hilft es mir Prinzipien anzunehmen und eine Meinung zu bilden.“ (48.6). Die Auseinandersetzung mit dem Holocaust führte bei einer Person dazu, dass sie persönlich wichtige Werte, darunter auch ihren religiösen Glauben, in Frage stellte: „Auch mein naiver religiöser Glaube in einem paternalistischen liebenden Gott wurde erschüttert. (…) Da mein Glauben für mich aber auch eine starke Ressource darstellte (…), hinterließ Ausschwitz auf spiritueller Ebene ein dunkles Loch und führte mich in eine Identitätskrise.“ (46.6). Die Bedeutung der Priorisierung moralischer Werte wurde als starker Sinn für moralische Motivation zum Ausdruck gebracht: „Angst machen hat so eine große Macht. Deshalb finde ich es sehr wichtig, dass man zu seinen Werten steht und nicht immer mitmacht, was die Gruppe macht oder sagt.“ (40.6). Die Bedeutung von moralischem Charakter wurde unter Bezugnahme auf Zivilcourage zum Ausdruck gebracht: „Ich habe vor allem festgestellt, dass mein innerer Mut mich für diese Dinge einzusetzen gestiegen ist.“ (7.5), ebenso wie Ich-Stärke: „Diese Exkursion ist ein weiterer Stein in meiner inneren Mauer gegen den Faschismus, gegen den Angriff auf die Würde des Menschen.“ (49.6) und Verantwortung: „Auch ein gewisses Verantwortungsgefühl, auch für Situationen, an denen ich vielleicht nicht direkt selber beteiligt war, in denen es aber zu Ungerechtigkeiten kam, habe ich beobachtet.“ (43.6). Es wurde auch eine Bestärkung der eigenen Haltung zum Ausdruck gebracht: „Meine Haltung gegen Rassismus und Verfolgung war vorher schon vorhanden, hat sich durch den Besuch in Auschwitz aber noch bekräftigt“ (24.6). Diese Überlegungen wurden als Anlass für intendiertes Handeln beschrieben: „(…) ich aus dieser Sprachlosigkeit einen Schritt heraus gehen kann und meinen Teil aktiv dazu beitragen kann, dass so etwas nie wieder geschieht.“ (2.6) und haben zu tatsächlichem moralischem Handeln wie dem Speaking-Up oder dem sich Einlassen auf einen Diskurs geführt: „Diskriminierung in Sprache und Tat haben mich früher einfrieren lassen, jetzt fühle ich mich innerlich befreiter, in den Dialog zu gehen. Die Auseinandersetzung zu suchen. Konstruktiver.“ (1.5), Empathie und Fürsorge: „Ich achte mehr auf Menschen und auf das, was sie sagen (…) zugleich aber auch liebevoller, wenn es um einen Versuch des Verständnisses der mir gegenüberstehenden Person geht.“ (1.5) sowie weiterer Lektüre: „Konkret beschäftige ich mich mit der Nazizeit deutlich mehr als vorher. Das mache ich einerseits bewusst, in dem ich ein Buch lese, welches von oder aus dieser Zeit handelt (…).“ (48.6). Diejenigen, die über moralische Outcomes berichteten, reflektierten auch über ihr Verhalten als Ausgangspunkt für intensiviertes zukünftiges Handeln: „Das klappt sicher nicht immer aber ich glaube durch mein eigenes Reflektieren und Bewusstsein kann ich darin immer besser werden“ (50.6) (siehe auch Tabelle 2 ).3.2.2. Thema 2: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Student*in und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in Die Studierenden beschrieben auch, wie sich das Curriculum und die Exkursion auf moralische Komponenten innerhalb der aktuellen Studienbedingungen, Patient*innenkontakte und Aspekte der PIF auswirkten. Es wurde eine erhöhte moralische Sensibilität beschrieben, einschließlich der Wahrung von Werten in der Patient*innenversorgung, d. h. „Ich glaube, dass ich durch die Exkursion hellhöriger geworden bin und meine Sinne für abwertendes Verhalten gegenüber Patient*innen im medizinischen Kontext aber auch in Alltagssituationen geschärft habe“ (43.6) sowie für moralisches Urteilsvermögen in Bezug auf die Behandlung unterrepräsentierter Patientengruppen: „Veränderung im Sinne eines kritischen hinterfragen der eigenen Haltung fallen mir vor allem in Bezug auf den Umgang mit Migranten und auch Obdachlosen im medizinischen Kontext auf.“ (45.6).Die Studierenden beschrieben eine gesteigerte moralische Motivation, so moralischen Werten Vorrang einzuräumen, z. B. „Immer wenn ich eine/n neue/n Patient*in Kennenlernen probiere ich sie ohne Vorurteile und mit offenen Herzen und offener Wahrnehmung kennenzulernen.“ (50.6), sowie Aspekte des moralischen Charakters, um für diese Werte einzutreten: „(...) Die Exkursion hat mir jedoch die Wichtigkeit dieser Werte noch einmal gezeigt sowie, dass sich stark machen für diese.“ (44.6). Die Studierenden berichteten auch über intendiertes Handeln als zukünftige Ärzt*innen bzw. Psycholog*innen: „Außerdem habe ich mir das Ziel gesetzt, im Zuge meiner beruflichen Laufbahn in Krisengebiete zu reisen und dort medizinische Versorgung für Notleidende anzubieten.“ (41.6) sowie über moralische Outcomes wie Speaking-Up: „Auch im Krankenhaus Alltag leider gibt es immer wieder Situationen in denen „leichte“ Diskriminierung oder Rassismus auftauchen. In solchen Situationen habe ich immer mal wieder meinen Mut zusammengenommen und habe dagegen protestiert.” (41.6) und mehr Fürsorge: „Es gab ein Moment in der Klinik, in dem ein Arzt sehr unfreundlich und grob zu einer Patientin war, dies ging mir sehr nah. Ich fühlte ein starkes Gefühl der Ungerechtigkeit und dachte ich sollte etwas dagegen unternehmen. Als der Arzt aus dem Zimmer ging und ich mit der Patientin zurückblieb, entschuldigte ich mich bei der Pat. und versuchte ihr ein paar mitfühlende Worte mit auf dem Weg zu geben. Ich schaffte es zwar nicht den Arzt auf dein Fehlverhalten hinzuweisen (…) aber zumindest schaffte ich es in der Situation nicht völlig tatenlos zu bleiben.“ (7.6) (siehe auch Tabelle 3 ).3.2.3. Thema 3: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Angehörige*r einer medizinischen Profession (Medizin/Psychologie)Die Studierenden reflektierten über die Rolle der Ärzteschaft in der Vergangenheit und im heutigen Gesundheitswesen. Sie berichteten von einer erhöhten moralischen Sensibilität für diese Rolle in der Vergangenheit, einschließlich des Themas Entmenschlichung: „Bis heute beschäftigt mich das Thema, dass die Medizin eine zentrale Rolle bei der Entmenschlichung und letztlich den folgenden Gräueltaten und Verbrechen spielte.“ (7.6) und heute: „Dehumanisierung aber ist etwas was wir auch im medizinischen Kontext als Ärzte häufig sehen. (…) bei dem Obdachlosen, der regelmäßig in die Notaufnahme aufläuft, vergessen wir noch schneller, dass es sich dabei um einen Mitmenschen handelt und nicht Objekt (…) Doch steckt in allen von ihnen im Kern die gleiche Dehumanisierung die auch Auschwitz-Birkenau möglich gemacht hat.“ (45.6). Eine Person reflektierte über Herausforderungen bei moralischen Entscheidungen (moralisches Urteilsvermögen): „Es ist mir nochmal vor Augen geführt worden, wie auch Ärztinnen und Ärzte heute tagtäglich große ethische und moralische Entscheidungen in der Therapie treffen müssen. Auf diese Entscheidungen ist man häufig nicht vorbereitet.“ (19.6). Die Rahmenbedingungen der medizinischen Praxis wurden hinterfragt: „Mir scheint, dass gerade in einem System, das keine Rahmenbedingungen für zwischenmenschliche Würde schafft und indem von Heilung kaum die Rede sein kann, eine immer wieder selbst erarbeitete innere Haltung es erst möglich macht, dem Patienten in Menschenwürde zu begegnen (…)“ (51.6). Die Motivation, moralisch zu handeln und für moralische Prinzipien zu kämpfen, nicht nur von Einzelpersonen, sondern von allen Ärzt*innen, wurde ebenfalls beschrieben: „Daher finde ich umso wichtiger die Grundsätze der Medizin, das Verbot zu schaden, das Prinzip der Autonomie und das Prinzip Menschenwürde, immer vor Augen zu haben und mit allen Mitteln dafür zu kämpfen, dass diese Grundsätze umgesetzt werden. Nicht nur von mir, sondern von allen Ärzten.“ (33.6). Die Verantwortung als Teil eines sozusagen kollektiven moralischen Charakters der Ärzteschaft in der Gesellschaft wurde hervorgehoben: „Das zentrale Element, welches ich von der Exkursion und der mir ihr verbundenen Auseinandersetzungen mitgenommen habe ist die Frage nach kollektiver Verantwortung der Einzelnen, sowohl als Arzt o. Ärztin als auch als Mensch“ (1.6). Infolgedessen beschrieb eine Person, wie sie sich aktiv sozial engagiert, nämlich in der medizinischen Flüchtlingshilfe: „Nach der Reise begann ich, in der medizinischen Flüchtlingshilfe zu arbeiten. Wir sorgen dafür, dass jeder das Recht auf medizinische Versorgung erhält, unabhängig davon, ob er in Deutschland registriert ist oder nicht (papierlos ist).“ (50.6) (siehe auch Tabelle 4 ).3.2.4. Thema 4: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Bürger*in einer globalen Welt und Teil der MenschheitEs wurde moralische Sensibilität im Zusammenhang mit gesellschaftlichen und existenziellen Fragen beschrieben und Prinzipien freier demokratischer Gesellschaften reflektiert: „Ich glaube am meisten wirkt bei mir die Wachsamkeit nach. Mir ist sehr bewusst was Freiheit bedeutet und dass JEDEM das Recht zusteht diese auch zu erleben.“ (50.6). Eine Person reflektierte auch über den Widerstand der Gefangenen und wurde sich bewusst, dass die geplante Entmenschlichung dieser Menschen gescheitert war: „(…) Zudem hat mir die Exkursion gezeigt, dass die Gefangenen nicht nur Opfer waren, die sich ihrer Situation ergeben haben. Es gab auch Widerstand. Dieser war zwar nicht unbedingt in der Situation damals sichtbar, zeigt uns retrospektiv aber, dass das Vorhaben der Nazis jüdische Häftlinge zu entmenschlichen gescheitert ist.“ (23.6). Zu den Aussagen, die ein moralisches Urteilsvermögen zum Ausdruck brachten, gehörten auch Überlegungen zum heutigen Leben von Jüdinnen und Juden in Deutschland: „Wenn Menschen jüdischen Glaubens heutzutage wieder Deutschland verlassen, weil sie Angst haben müssen Opfer von Gewalt und Übergriffen zu werden, dann ist dies ein grausamer Beweis, dass nicht genug getan wird zu ihrem Schutz. Und selbst wenn dieser Schutz durch die Behörden gewährleistet wäre, will man so Leben? Unter Polizeischutz?“ (49.6).Die moralische Motivation kam in dem Impuls zum Ausdruck, politisch aktiv zu werden: „Ich sehe die Exkursion als Startpunkt meiner persönlichen Politisierung in der Medizin. (…) Als sei mir durch die Exkursion (…) klar geworden, dass ich mich als privat Person und als (angehender) Arzt unbedingt politisieren muss und einen Standpunkt beziehen lernen muss.“ (5.6) sowie die Demokratie zu schützen: „Ich glaube, mir ist noch deutlicher geworden, dass eine Demokratie etwas Fragiles, Besonderes ist und man sie deshalb gut beschützen muss.“ (24.6). Aussagen, die moralischen Charakter zum Ausdruck brachten, bezogen sich auch auf die Rolle von Widerstand und Ich-Stärke: „Die NS-Zeit zeigt wie keine andere, und hier insbesondere auch der Ort Auschwitz, was jede*r Einzelne zum System beitragen kann, in jeder Hinsicht, sei es durch unhinterfragtes Folgen oder durch mutwilliges Wegsehen, als auch was trotz widriger Umstände noch an Widerstand möglich ist. In jedem Falle zeigt es: man ist nicht egal.“ (1.6). Eine Aussage zum intendierten Handeln bezog sich auf die zukünftige Aufgabe, den moralischen Charakter zu stärken: Für mich ist es eine Zukunftsaufgabe menschliche Werte wieder wach zu rufen, das menschliche Ich zu stärken und viel Bewusstseinsarbeit zu leisten – gerade auch für die Wurzeln.“ (20.6) (siehe auch Tabelle 5 ).Dieses Zitat fasste den Kern der Studie zusammen: „Ich möchte, dass wir Menschen aus der Geschichte lernen (…).“ (40.6).3.3. Vergleich zwischen den RWs nach 6 Wochen (RW5) und 1,5 Jahre (RW6) nach der ExkursionDie RWs der Studierenden zu RW5 waren im Allgemeinen kürzer und es wurden inhaltliche Unterschiede zwischen RW5 und RW6 festgestellt. Nicht alle Studierenden nahmen an dem Seminar nach der Exkursion und damit an der RW-Einheit zu RW5 teil und nicht alle Studierenden reichten ihr RW ein. Die Inhalte von RW5 konzentrierten sich mehr auf moralische Sensibilität in Bezug auf persönliche (Thema 1) und globale Aspekte (Thema 4). Die Berichte enthielten mehr ein „die Fragen leben” oder „sich den Fragen aktiv stellen“ (engl.: living the questions), die in Fragen ausgedrückt wurden, wobei die Argumentation und Sinnfindung sich eher in einem vorläufigen Stadium zu befinden schienen, z. B. „Und was macht es, wenn man solche Glaubenssätze hinterfragt. Aus ihnen heraus handelt. Und sich immer wieder fragt (und hinterfragt), wer ist diese Person, die das sagt, dies zu mir zu sagen. Warum sagt sie es. Und dass ich frei bin in meiner Wahl, das anzunehmen oder nicht anzunehmen.“ (37.5). Die Texte in RW6 enthielten mehr Beschreibungen des tatsächlichen moralischen Handelns der Studierenden in bestimmten klinischen Situationen. Diese Beschreibungen waren im Allgemeinen länger und ausführlicher, kamen in RW5 nicht vor und deuteten auf eine moralische Motivation und ein Durchhaltevermögen hin, sich 1,5 bis 2 Jahre nach der Exkursion im Sinne von Speaking-Up zu äußern, sich an Diskussionen zu beteiligen und einen fürsorglicheren Umgang mit Patient*innen zu pflegen. 4. Discussion4.1. OverviewMoral development including moral sensitivity on the path to moral competence is a key element of PIF yet cultivating and sustaining this can be challenging. Our prior research on health professions students’ RWs during a four-day study trip to Auschwitz as part of a MNH curriculum revealed intention to use learning for moral courage and responsibility . Within our current study of longitudinal outcomes of this curriculum, the RW content led to our exploring the longitudinal impact of learning and reflecting on this history on moral development within personal and PIF. Within this group of students, we found that exploring history-informed PIF included exploring what we term “history-informed moral development” in HPE. Our analysis of the students’ RWs revealed impact of the curriculum including the study trip on actual moral behavior, with examples provided of going beyond intended action to actualizing it. At a more sophisticated level as per theoretical frameworks of Kegan and Kohlberg , students describe finding their own agency or “moral compass” with an overall moral vigilance activated (with reflection) when encountering “disorienting” dilemmas or challenging situations . This aligns with Kegan’s self-authored professional who constructs a discerning principled identity . Such moral agency for human dignity can be stress-buffering and potentially counteract moral distress to promote well-being which can then positively impact PIF . Students’ writings in relation to self, profession, healthcare system, and existentially, to humanity, included aspects of moral competence, ie. four components of moral sensitivity, judgment, motivation, and character as well as actual behavior.RWs indicated a sense of awareness and moral commitment fostered by the curriculum but also its facilitating “speak-up culture” and taking moral action when needed within situations generating moral distress that can and do occur in the clinic and other educational experiences. They describe how standing up to injustice can be challenging, even hard within power hierarchies and competing priorities in HPE and healthcare. This seems to be a challenge not only for the medical and psychology professions. Formative guidance to foster moral courage and practice in undergraduate nursing education has been recommended in regard to keeping quiet or speaking up in ethically challenging nursing care situations . Students writing about the need for “collective responsibility” (1.6) and how “democracy is something fragile, something special, and therefore one must protect it well” (24.6) for example, embodies the concept of responsibility and identity existing in symbiosis with each other . Developing moral sensitivity, judgment, motivation, and character as part of one’s personal and professional identity construction helps sustain a moral compass in general as well as specifically within moral dilemmas and challenges. This is relevant for fostering medical professionalism (for which PIF serves as foundational) for the “moral contract between the doctor and the individual patient in society” (, p. 1619). Our conceptual framework combines two theoretical frameworks to frame and contain RW content , , and captures general moral vigilance and awareness generated by experiencing disorienting or challenging situations (see figure 1 ).Moral behavior that our group of students described as a result of the curriculum and trip experience included speaking up, engaging in discourse, empathy and caring, engaging in social action, intentionality and perseverance, and further reading. This aligns with identity formation being entwined with moral virtues and values , supporting trainees toward the highest stage of identity formation, ie. a person who chooses, internalizes, and lives by good moral values , for healthcare and global citizenship. Many RWs captured moral integrity as active and intentional. A direct, significant relationship between moral development, “ethical sensitivity” and greater empathy was reported in medical students (, p.73) which may mitigate “ethical erosion”, be protective against burnout and contribute to high quality clinical care. Our curriculum (with formative elements of reflective writing and narratives, emotional aspects of learning, and guiding reflection on moral implications) and study trip may thus serve as a “preventive” or proactive approach for this and for avoiding distortion of moral agency within inherent risks for abuse in medicine, thus enhancing moral resilience in PIF . Such risks include obedience within hierarchy in the profession as well as inevitable temptations or economic, professional, and/or political pressures. Students grapple with the implications for their personal and PIF of “doctors and other health professionals being among the most avid of Nazi ideologues with their abandonment of moral principles resulting in an unprecedented breach of ethics” (, p.105). Working with biographies before and during the site visit, preparation for and debriefing the site visit as well as interactive reflective writing sessions and reflection about the medical profession during the site visit helped to increase the awareness of the relevance of the content and appeared to be an important curriculum element for self-reflection, as reported by the students. This is in line with the reported value of reflective discussions for working professionals at site visits [50], reflective process reportedly facilitating undergraduate students’ perceived knowledge acquisition and awareness of the Holocaust after visiting the Auschwitz concentration camp with the reflection enabling empathic connection between these historical events and the students , and medical students’ statements on initiating reflection and learning processes relevant for their future professional practice .Analysis of RW5 at six weeks and at 1.5-2 years post-study trip (RW6) revealed awareness and sensitivity in RW5 with a developmental process moving from intended action to realized action (seen in RW6). We can perceive six weeks as a “segue” with learners still processing and relevance emerging more clearly with experience. In essence, it can take some time within immersion in one’s HPE including experiencing challenging situations to recognize meaningful impact of such a curriculum and study trip for professional growth. We noted sustained impact of the curriculum with “deepening” through reflection on this history, for example, with greater sensitivity to unjust treatment in healthcare, reflecting on Jewish life including concern about dangers associated with contemporary antisemitism, and ongoing “living the questions” with connections to daily life. In this vein, Horton noted how the value of teaching the Holocaust in medicine includes providing “a powerful societal bulwark against antisemitism” (, p.105). Within the students’ RWs in general, we identified components of transformative learning including a disorienting experience, an emotional response, critical reflection; perspective change; and a commitment to future action and furthermore, actual action. Our analyses were informed by Mezirow’s transformative learning work including its definition “as the process by which we transform problematic frames of reference (mindsets, habits of mind, meaning perspectives) – sets of assumption and expectation – to make them more inclusive, discriminating, open, reflective and emotionally able to change.” (, p.92). As such, the transformative character of students’ reflections was demonstrated by phrases such as “My self-image has changed (…)” (14.6), “I am much more aware (…)” (2.6), “I have definitely become more sensitive (…)” (42.6), “I observe changes regarding a critical questioning of my own attitude (…)” (45.6), or “I see the study trip as the starting point of my personal politicization in medicine.” (5.6). In accordance with the definitions of Frenk and colleagues of the Lancet Commission on Medical Education for the 21st Century , transformative learning is accompanied by informative and formative aspects of learning in this study. The study outcomes reflect “informative” within learning the history, “formative” work within the data emerging in the RWs, and “transformative” within the students referencing the change in themselves which we can term as “enlightened change agents” using Frenk and colleagues’ terminology . We also noted confirmatory learning outcomes within some RWs with students describing strengthening and reaffirming of their moral convictions resulting from the study trip which may contribute to bolstering moral resilience and/or courage as needed. Study findings help realize aims of the Lancet Commission on MNH, ie. to “support the development of morally conscious and self-critical, yet courageous and resilient health professionals – independent thinkers who are capable of upholding professional values in the face of pressure and who will, when needed, act as agents of change” (, p.1867) and be “history-informed morally courageous health professionals who will speak up when necessary” (, p.1817). The students in their RWs connect the dots between learning this history and their learning and further developing moral awareness, sensitivity, and action, components of history-informed personal and PIF as discussed in the report of the Lancet Commission . Our results also align with a recently published study on learning outcomes for a medicine during the Holocaust curriculum and study trip to Auschwitz for U.S. medical students .Our findings advance the field of supporting PIF in HPE as our data supports the use of curriculum (with critical reflection) on history of MNH with a study trip component to cultivate moral development within personal and PIF in HPE with longitudinal impact.4.2. LimitationsLimitations of our study include some suboptimal elements of RW5 session with scheduling issues and some students unable to attend, and no behavioral indicator for real life moral behavior. Data was solely from students’ voluntary RWs after the study trip and obtained from one institution in one country (Germany) with self-selected students for the module, thus raising a question of transferability. An inherent limitation is the risk of social desirability within empirical social research based on self-reports. High expectations of a visit to a memorial site, ie. “expectation production” may engender a risk of potentially overshadowing the actual learning effect . Recommended measures were taken within our study to counteract this phenomenon, ie. Expectations and motivations for visiting the memorial were discussed with the students prior to the visit and on the first evening of the visit, Anonymity was ensured in the RWs, as was sufficient response time for the open-ended prompts, and There was no dependency of the students on the researchers either before or after the course, ie., in exams or other forms of assessment. Not all students submitted RWs when invited to do so for this study. Our response rate of 52% however is noted as above average in academic studies . Our number of analyzed RWs (n=34) is in range with studies analyzed in a review of students’ RW in the context of learning (range 8-880, Median 32) .Students’ level of training, gender, and/or cultural background would be of interest in future studies as would examples of application of knowledge, skills, and attitudes gleaned from this curriculum within residency training and beyond. Our findings within the current longitudinal study revealed MNH curriculum with study trip serving as an enriching experience for transformative learning, moral development, and history-informed PIF. Further longitudinal studies are needed to obtain additional insights on history-informed transformative learning within personal and PIF of health professions students. 4. Diskussion4.1. ÜberblickDie moralische Entwicklung, einschließlich der moralischen Sensibilität auf dem Weg zur moralischen Kompetenz, ist ein Schlüsselelement von PIF, doch diese zu fördern und aufrechtzuerhalten, kann eine Herausforderung sein. Unsere erste Studie zu den RWs von HPS während einer viertägigen Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz im Rahmen eines GMNH-Curriculums zeigte die Intention der Studierenden auf, das Gelernte für moralischen Mut und Verantwortung zu nutzen . Im Rahmen unserer aktuellen Studie zu den langfristigen Outcomes dieses Curriculums veranlassten uns die RW-Inhalte, die langfristigen Auswirkungen des Lernens und der Reflexion über die Medizin im Nationalsozialismus auf die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung zu untersuchen. Die Auswertung der studentischen RW zeigte, dass das Konzept der historisch informierten PIF auch das Konzept einer „historisch informierten moralischen Entwicklung” im HPE mit sich bringt.Unsere Analyse der studentischen RWs zeigte den Einfluss des Curriculums einschließlich der Exkursion auf tatsächliches moralisches Handeln. Diesbezüglich wurden Beispiele angeführt, dass über intendiertes Handeln hinausgegangen wurde, um diese Intentionen zu verwirklichen. Auf einer komplexeren Ebene entsprechend den theoretischen Arbeiten von Kegan und Kohlberg , beschrieben einige Studierende, dass sie ihre eigene Handlungsfähigkeit (engl.: agency) oder ihren „moralischen Kompass“ gefunden haben, einhergehend mit einer aktivierten (mit Reflexion) allgemeinen moralischen Wachsamkeit bei der Begegnung mit desorientierenden Dilemmata oder herausfordernden Situationen . Dies steht im Einklang mit Kegans „professioneller Selbstautorenschaft“ (engl.: self-authored professional) , die eine differenzierte, prinzipiengeleitete Identität konstruiert . Eine solche moralische Handlungsfähigkeit (engl.: moral agency) im Hinblick auf die Menschenwürde kann stressmindernd wirken und potenziell moralischem Stress entgegenwirken. Dies kann das Wohlbefinden fördern, was sich in der Folge positiv auf die PIF auswirken kann . Die RWs der Studierenden in Bezug auf sich selbst, ihren zukünftigen Beruf, das Gesundheitssystem und auf die Gesellschaft umfassten Aspekte der moralischen Kompetenz, d. h. die vier Komponenten: moralische Sensibilität, Urteilsvermögen, Motivation und Charakter sowie intendiertes Handeln und tatsächliches Handeln.Die RWs zeigten ein Bewusstsein und moralisches Engagement, das durch das Curriculum gefördert wurde, ebenso wie eine „Speaking-Up Kultur“ und zudem eine Bereitschaft moralisch zu handeln, wenn dies in Situationen erforderlich ist, die moralische Dilemmata hervorrufen, wie sie in der Klinik und anderen Ausbildungserfahrungen auftreten können und stattfinden. Die Studierenden beschrieben, wie schwierig es sein kann, sich gegen Ungerechtigkeit zu wehren, insbesondere innerhalb von Machtstrukturen und angesichts konkurrierender Prioritäten im Studium und im Gesundheitswesen. Dies scheint nicht nur für angehende Ärzt*innen und Psycholog*innen eine Herausforderung darzustellen. Empfehlungen zur Förderung von moralischem Mut und moralischem Handeln wurden ebenfalls in der Krankenpflegeausbildung im Hinblick auf Stillschweigen oder Speaking-Up in moralisch schwierigen Situationen publiziert .Studierende schrieben über die Notwendigkeit von „kollektiver Verantwortung“ (1.6) und beschrieben: „mir ist noch deutlicher geworden, dass eine Demokratie etwas Fragiles, Besonderes ist und man sie deshalb gut beschützen muss.“ (24.6), Aussagen, die das Konzept von Verantwortung und Identität verkörpern, die in Symbiose miteinander existieren . Die Entwicklung von moralischer Sensibilität, Urteilsvermögen, Motivation und Charakter als Teil der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung trägt dazu bei, einen moralischen Kompass im Allgemeinen und insbesondere in moralischen Dilemmata und Herausforderungen aufrechtzuerhalten. Dies ist relevant für die Förderung der medizinischen Professionalität (für die PIF als Grundlage dient), für den „moralischen Vertrag zwischen Ärzt*in und dem einzelnen Patienten in der Gesellschaft“ (, S.1619). Unser konzeptionelles Modell kombiniert zwei theoretische Modelle , , , um RW-Inhalte zu strukturieren und zu beschreiben, und erfasst die allgemeine moralische Wachsamkeit und das Bewusstsein, die durch das Erleben von desorientierenden oder herausfordernden Situationen entstehen (siehe Abbildung 1 ). Zu dem tatsächlichen moralischen Verhalten, das unsere Studierendengruppe als Ergebnis des Curriculums und der Exkursion beschrieb, gehörten das Äußern der eigenen Meinung („Speaking-Up“), das sich Einlassen auf einen Diskurs, Empathie und Fürsorge, soziales Engagement, Intentionalität und Durchhaltevermögen sowie die weitere theoretische Beschäftigung mit dem Thema. Dies steht im Einklang mit der Identitätsbildung, die mit moralischen Tugenden und Werten verflochten ist und die Lernende auf dem Weg zur „höchsten Stufe der Identitätsbildung“ unterstützt, d. h. zu einer Person, die gute moralische Werte wählt, verinnerlicht und nach ihnen lebt , für die Patient*innenversorgung und die Gesellschaft.Viele RWs beschrieben moralische Integrität als einen aktiven und bewussten Vorgang. Für Medizinstudierende wurde in der Literatur ein direkter, bedeutsamer Zusammenhang zwischen moralischer Entwicklung, „ethischer Sensibilität“ und größerer Empathie beschrieben (, S.73), was „ethische Erosion“ abmildern, vor Burnout schützen und zu einer hochwertigen klinischen Versorgung beitragen kann. Unser Curriculum (mit formativen Elementen wie reflektierendem Schreiben und Narrativen, emotionalen Aspekten des Lernens und angeleiteter Reflexion über moralische Implikationen) und unsere Exkursion können somit als „präventiver“ oder proaktiver Ansatz dienen, um dies zu erreichen und eine Beeinträchtigung der moralischen Handlungsfähigkeit innerhalb der inhärenten Risiken für Missbrauch in der Medizin zu vermeiden, wodurch die moralische Resilienz in der PIF gestärkt wird . Zu diesen Risiken gehören unreflektierte Fügsamkeit innerhalb der Hierarchie des Berufsstandes sowie mit Macht einhergehende „Versuchungen“ oder wirtschaftlicher, beruflicher und/oder politischer Druck. Die Studierenden setzten sich mit den Auswirkungen auf ihr persönliches und berufliches Handeln auseinander, die sich daraus ergeben, dass „Ärzt*innen und andere Angehörige der Gesundheitsberufe zu den eifrigsten Anhängern der nationalsozialistischen Ideologie gehörten und mit ihrer Abkehr von moralischen Prinzipien einen beispiellosen Verstoß gegen die Ethik begingen“ (, S.105).Das Lernen anhand von Biografien, im Vorfeld und während der Exkursion, die Vorbereitung auf die Exkursion und die Nachbesprechung sowie Seminare mit interaktivem reflektierendem Schreiben und angeleiteten Reflexionen über den ärztlichen bzw. psychologischen Beruf vor Ort trugen dazu bei, das Bewusstsein für die Relevanz der Inhalte zu schärfen und schienen laut den Studierenden ein wichtiges Element des Curriculums für die Selbstreflexion zu sein. Dies steht im Einklang mit der beschriebenen Bedeutsamkeit reflektierender Diskussionen für Berufstätige bei Besichtigungen vor Ort . Reflexive Prozesse werden als förderlich für Wissensgewinn und ein Bewusstsein für den Holocaust nach dem Besuch des Konzentrationslagers Auschwitz beschrieben, wobei die Reflexion eine auf Empathie basierende Bezugnahme zwischen diesen historischen Ereignissen und den Lernenden ermöglicht und laut Aussagen von Medizinstudierenden Reflexions- und Lernprozessen anregt, die für ihre zukünftige berufliche Praxis relevant sind .Die Analyse von RW5 sechs Wochen und 1,5 bis 2 Jahre nach der Exkursion (RW6) ergab, dass die RWs von RW5 eher Aspekte wie ein Bewusstsein und eine Sensibilität aufwiesen, wobei sich ein Entwicklungsprozess vom intendierten Handeln zum realisierten Handeln eher langfristig vollzog (zu sehen in RW6). Wir können die sechs Wochen als eine „Übergangsphase” betrachten, in der die Lernenden noch dabei sind, das Erlebte zu verarbeiten, und die Relevanz mit zunehmender Erfahrung deutlicher wird. Es kann einige Zeit dauern bis die bedeutende Wirkung eines solchen Curriculums für die berufliche Entwicklung innerhalb des eigenen Studiums, einschließlich der Erfahrung herausfordernder Situationen, erkennbar wird. Wir stellten eine anhaltende Wirkung des Curriculums fest, die sich durch die Reflexion über diese historischen Aspekte „vertiefte”, beispielsweise durch eine größere Sensibilität für ungerechte Behandlung im Gesundheitswesen, durch die Reflexion über das jüdische Leben, einschließlich der Sorge um die Gefahren des aktuellen Antisemitismus, und durch das fortwährende „Leben der Fragen” (engl.: living the questions) mit Bezügen zum alltäglichen Leben. In diesem Sinne stellte Horton fest, dass der Wert der Vermittlung des Holocaust in der Medizin darin besteht, „ein starkes gesellschaftliches Bollwerk gegen Antisemitismus“ zu schaffen (, S.105).In den studentischen RWs allgemein identifizierten wir Komponenten des transformativen Lernens , darunter desorientierende Erfahrungen, emotionale Reaktionen, kritische Reflexion, Perspektivwechsel und eine Selbstverpflichtung zu zukünftigem Handeln sowie darüber hinaus tatsächliches moralisches Handeln. Unsere Analysen basierten auf Mezirows Arbeit zu transformativem Lernen, einschließlich seiner Definition, beschrieben „als der Prozess, durch den wir problematische Bezugsrahmen (Denkweisen, Denkgewohnheiten, Bedeutungsperspektiven) – also Annahmen und Erwartungen – transformieren, um sie inklusiver, differenzierter, offener, reflektierter und emotional veränderungsfähiger zu machen.“ (, S.92). Der transformative Charakter der Reflexionen der Studierenden zeigte sich in Formulierungen wie „ (…) dass sich mein Selbstverständnis dahingehend auch verändert hat“ (14.6), „Ich bin mir meiner selbst viel bewusster (…)“ (2.6), „Ich bin auf jeden Fall sensibler für ungerechte Behandlungen geworden“ (42.6), Veränderung im Sinne eines kritischen Hinterfragens der eigenen Haltung fallen mir vor allem in Bezug auf (...)“ (45.6) oder „Ich sehe die Exkursion als Startpunkt meiner persönlichen Politisierung in der Medizin.“ (5.6).In Übereinstimmung mit den Definitionen von Frenk und Kolleg*innen der Lancet Commission on Medical Education for the 21st Century wird transformatives Lernen in dieser Studie von „informativen“ und „formativen“ Aspekten des Lernens begleitet. Die Ergebnisse der Studie spiegeln „informative“ Aspekte beim Wissenszuwachs durch die Geschichte, „formative“ Arbeit mit den in den RWs entstandenen Daten und „transformative“ Aspekte bei den Studierenden wider, die auf die Veränderung in sich selbst verweisen, die wir in Anlehnung an die Terminologie von Frenk und Kolleg*innen als „bewusste Akteur*innen für Veränderung“ (engl.: enlightened Change agents) bezeichnen können.Wir haben auch konfirmatorische Effekte innerhalb einiger RWs festgestellt, wobei die Studierenden angaben, dass die Exkursion ihre moralischen Überzeugungen gestärkt und bekräftigt habe, was dazu beitragen kann, die moralische Widerstandsfähigkeit und/oder den Mut zu stärken. Die Studienergebnisse unterstützen die Ziele der Lancet-Kommission für GMNH, nämlich „die Entwicklung von moralisch bewussten und selbstkritischen, aber dennoch mutigen und widerstandsfähigen HPS zu unterstützen – unabhängige Denker*innen, die in der Lage sind, angesichts von Druck ihre beruflichen Werte zu wahren und die bei Bedarf als Akteur*innen des Wandels auftreten“ (, S.1867) und „historisch informierte, moralisch mutige Health Professionals zu sein, die bei Bedarf ihre Stimme erheben“ (, S.1817). Die Studierenden verbinden in ihren RWs das Lernen der GMNH mit ihrem Lernen und der Weiterentwicklung ihres moralischen Bewusstseins, ihrer Sensibilität und ihres Handelns, also Komponenten der historisch informierten persönlichen und PIF, wie sie im Bericht der Lancet-Kommission diskutiert werden. Unsere Ergebnisse stimmen auch mit einer kürzlich veröffentlichten Studie über die Effekte eines Curriculums zum Thema Medizin während des Holocaust und einer Exkursion nach Auschwitz für US-amerikanische Medizinstudierende überein .Unsere Ergebnisse unterstützen die Förderung von PIF in der HPE, indem unsere Daten den Einsatz eines Curriculums (mit kritischer Reflexion) zur Geschichte der MNH mit einer Exkursion darstellen, die die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und PIF in der HPE mit langfristiger Wirkung fördern.4.2. LimitationenZu den Limitationen unserer Studie zählen einige einschränkende Elemente der RW5-Einheit mit terminlichen Komplikationen und einigen Studierenden, die nicht teilnehmen konnten, sowie das Fehlen von objektiven Indikatoren für moralisches Verhalten im realen Leben. Die Daten entstammen ausschließlich freiwilligen RWs der Studierenden nach der Exkursion und wurden von einer Einrichtung in einem Land (Deutschland) mit selbst selektierten Studierenden für das Wahlpflichtmodul erhoben, was die Frage der Übertragbarkeit aufwirft.Eine inhärente Limitation ist das Risiko der sozialen Erwünschtheit innerhalb der empirischen Sozialforschung, die auf Selbstauskünften basiert. Hohe Erwartungen an einen Besuch einer Gedenkstätte, d. h. „Erwartungsproduktion“, können das Risiko mit sich bringen, dass der tatsächliche Lerneffekt überbewertet wird . In unserer Studie wurden empfohlene Maßnahmen ergriffen, um diesem Phänomen entgegenzuwirken, d. h. Die Erwartungen und Motivationen für den Besuch der Gedenkstätte wurden vor dem Besuch und am ersten Abend des Besuchs mit den Studierenden besprochen. Die Anonymität in den RWs wurde gewährleistet, ebenso wie eine ausreichende Antwortzeit für die gestellten offenen Fragen. Es gab keine Abhängigkeit der Studierenden von den Forscherinnen, weder vor noch nach dem Kurs, d. h. in Prüfungen oder anderen Formen der Bewertung. Nicht alle Studierenden kamen der Bitte nach, für diese Studie ihre RWs einzureichen. Unsere Rücklaufquote von 52% liegt jedoch über dem Durchschnitt von vergleichbaren Studien im Bildungsbereich . Die Anzahl der von uns analysierten RWs (n=34) liegt im Bereich vergleichbarer Studien, die in einer Übersichtsarbeit zu studentischen RWs im Lernkontext analysiert wurden (Range 8-880, Median 32) .Studienjahr, Geschlecht und/oder der kulturelle Hintergrund der Studierenden wären für zukünftige Studien ebenso von Interesse wie Beispiele für die Anwendung der aus diesem Curriculum gewonnenen Kenntnisse, Fähigkeiten und Einstellungen innerhalb der Weiterbildung und darüber hinaus. Unsere Ergebnisse aus der aktuellen Längsschnittstudie zeigen, dass das GMNH-Curriculum inklusive Exkursion eine bereichernde Erfahrung für transformatives Lernen, moralische Entwicklung und historisch informierte PIF darstellt. Weitere Längsschnittstudien sind notwendig, um zusätzliche Erkenntnisse über historisch informiertes transformatives Lernen im persönlichen und PIF von Studierenden der Gesundheitsberufe zu gewinnen. 5. ConclusionsAnalysis of our data suggests that a MNH curriculum with study trip has the potential to catalyze a critically reflective learning/meaning-making process with longitudinal impact to support moral development within personal and PIF including critical consciousness, moral awareness, and professional value. Guiding a reflective process of grappling with the implications of the difficult history of physician atrocities during Nazism and the Holocaust as well as deriving inspiration from moral courage and resistance narratives can help foster moral development with a sense of responsibility for moral leadership. Such history-informed PIF can be foundational for emergence of empathic healthcare professionals bringing moral sensitivity and moral character to realize humanistic healthcare.Medical ethicist Dr. Edward Pellegrino’s observation rings true as we consider the results of our study: “Medicine is a moral enterprise” (, p.65). Within this, we conclude with Mary Lagerway’s citing philosopher Emmanuel Levinas, that “Encountering the face of the Other calls forth a response of moral sensitivity to one’s responsibility to the Other” (, p.614). 5. SchlussfolgerungenDie Analyse unserer Daten legt nahe, dass ein GMNH-Curriculum mit einer viertägigen Exkursion das Potenzial hat, einen kritisch-reflexiven Lern-/Meaning Making-Prozess mit langfristigen Effekten zu katalysieren, der die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und beruflichen Identität fördert, einschließlich eines kritischen Bewusstseins, einer moralischen Sensibilität und beruflichen Werten. Der angeleitete Reflexionsprozess, in dem sich die Studierenden mit den Auswirkungen der Geschichte der Verbrechen von Ärzt*innen während des Nationalsozialismus und des Holocaust auseinandersetzten und sich von Narrativen über moralischen Mut und Widerstand inspirieren ließen, konnte dazu beitragen, die moralische Entwicklung mit einem Verantwortungsbewusstsein für moralische Stärke zu fördern. Ein solches historisch informiertes PIF kann die Grundlage für die Herausbildung empathischer Angehöriger der Gesundheitsberufe bilden, die mit moralischer Sensibilität und moralischem Charakter eine humanistische Gesundheitsversorgung verwirklichen.Die Beobachtung des Medizinethikers Dr. Edward Pellegrino trifft zu, wenn wir die Ergebnisse unserer Studie betrachten: „Medizin ist ein moralisches Unterfangen“ (, S.65). In diesem Zusammenhang schließen wir uns Mary Lagerways Zitat des Philosophen Emmanuel Lévinas an, dass „die Begegnung mit dem Angesicht des Anderen als Antwort eine moralische Sensibilität für die eigene Verantwortung gegenüber dem Anderen hervorruft“ (, S.614). AcknowledgementsThe authors wish to thank Diethard Tauschel, MD, director of the curriculum program, Prof. Dr. med. Peter Selg, Ita Wegman Institute for Basic Research into Anthroposophy, Switzerland, Dr. phil. Krzysztof Antonczyk, Auschwitz-Birkenau Memorial and Museum, Poland for facilitating the study trip and educational presentations, and to all the students who participated. DanksagungDie Autorinnen danken Diethard Tauschel, MD, Leiter des Curriulums, Prof. Dr. med. Peter Selg, Ita Wegman Institut für anthroposophische Grundlagenforschung, Schweiz, Dr. phil. Krzysztof Antonczyk, Auschwitz-Birkenau Memorial and Museum, Polen, für die Ermöglichung der Exkursion und der Vorträge sowie allen teilnehmenden Studierenden. NotesEthics approvalThis study was approved by the Ethics Committee of the University Witten/Herdecke with participants informed that voluntary submission of their anonymous reflective writings would be used in this study.Authors’ contributionsThe study design and research question were developed by all researchers. MSR collected the RWs from the students. CK and MSR analyzed the data. HSW acted as an external audit of the data analysis. All authors contributed to the planning and writing of the manuscript. HSW developed and facilitated the interactive reflective RW sessions during and after the excursion.Author’s ORCIDClaudia Kiessling: [0000-0003-4104-4854] AnmerkungenEthikvotumDiese Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke genehmigt. Die Teilnehmer*innen wurden darüber informiert, dass ihre freiwillig eingereichten anonymen RWs in dieser Studie verwendet werden würden.Beiträge der AutorinnenDas Studiendesign und die Forschungsfrage wurden von allen Forscherinnen entwickelt. MSR sammelte die RWs von den Studierenden. CK und MSR analysierten die Daten. HSW fungierte als externe Reviewerin der Datenanalyse. Alle Autorinnen trugen zur Planung und zum Verfassen des Manuskripts bei. HSW entwickelte und moderierte die interaktiven RW-Einheiten während und nach der Exkursion.ORCID der AutorinClaudia Kiessling: [0000-0003-4104-4854] Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. However, HSW serves as a commissioner, the Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust. The views presented herein do not necessarily represent the other members of the Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust, but rather the views of the author only. InteressenkonfliktDie Autorinnen erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben. HSW ist allerdings Mitglied der Lancet-Kommission für Medizin, Nationalsozialismus und Holocaust. Die hier dargestellten Ansichten geben nicht unbedingt die Meinung der anderen Mitglieder der Lancet-Kommission für Medizin, Nationalsozialismus und Holocaust wieder, sondern ausschließlich die der Autorin. Ofer D Personal Letters in Research and Education on the Holocaust 1989 Holocaust Genocide Stud 341-355 Ofer D. Personal Letters in Research and Education on the Holocaust. Holocaust Genocide Stud. 1989;4(3):341-355. DOI: 10.1093/hgs/4.3.341 https://doi.org/10.1093/hgs/4.3.341 Wald HS Professional identity (trans)formation: Reflection, Relationship, Resilience 2015 Acad Med 701-706 Wald HS. Professional identity (trans)formation: Reflection, Relationship, Resilience. Acad Med. 2015;90(6):701-706. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000731 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000731 Toubassi D Schenker C Roberts M Forte M Professional identity formation: linking meaning to well-being 2022 Adv Health Sci Educ Theory Pract 305-318 Toubassi D, Schenker C, Roberts M, Forte M. Professional identity formation: linking meaning to well-being. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022;28(1):305-318. DOI: 10.1007/s10459-022-10146-2 https://doi.org/10.1007/s10459-022-10146-2 Kegan R 1982 The Evolving Self: Problem and Process in Human Development Kegan R. The Evolving Self: Problem and Process in Human Development. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1982. DOI: 10.4159/9780674039414 https://doi.org/10.4159/9780674039414 Cruess RL Cruess SR Boudreau JD Snell L Steinert Y Reframing Medical Education to Support Professional Identity Formation 2014 Acad Med 1446-1451 Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. Reframing Medical Education to Support Professional Identity Formation. Acad Med. 2014;89(11):1446-1451. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000427 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000427 Holden MD Buck E Luk J Ambriz F Boisaubin EV Clark MA Mihalic AP Sadler JZ Sapire KJ Spike JP Vince A Delrymple JL Professional identity formation: creating a longitudinal framework through TIME (Transformation in Medical Education) 2015 Acad Med 761-767 Holden MD, Buck E, Luk J, Ambriz F, Boisaubin EV, Clark MA, Mihalic AP, Sadler JZ, Sapire KJ, Spike JP, Vince A, Delrymple JL. Professional identity formation: creating a longitudinal framework through TIME (Transformation in Medical Education). Acad Med. 2015; 90(6):761-767. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000719 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000719 Branch WT Supporting the Moral Development of Medical Students 2000 J Gen Intern Med 503-508 Branch WT. Supporting the Moral Development of Medical Students. J Gen Intern Med. 2000;15:503-508. DOI: 10.1046/j.1525-1497.2000.06298.x https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2000.06298.x Forsythe G Identity Development in Professional Education 2005 Acad Med S112-S117 Forsythe G. Identity Development in Professional Education. Acad Med. 2005;80(10):S112-S117. DOI: 10.1097/00001888-200510001-00029 https://doi.org/10.1097/00001888-200510001-00029 Lind G Moral competence and the democratic way of living 2011 Eur J Psychol 569-596 Lind G. Moral competence and the democratic way of living. Eur J Psychol. 2011;7(4):569-596. DOI: 10.5964/ejop.v7i4.153 https://doi.org/10.5964/ejop.v7i4.153 Rabow MW Remen RN Parmelee DX Inui TS Professional formation: extending medicine’s lineage of service into the next century 2010 Acad Med 310-317 Rabow MW, Remen RN, Parmelee DX, Inui TS. Professional formation: extending medicine’s lineage of service into the next century. Acad Med. 2010;85(2):310-317. DOI: 10.1097/ACM.0b013e3181c887f7 https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181c887f7 Riesen MS Kiessling C Tauschel D Wald HS “Where My Responsibility Lies”: Reflecting on medicine during the Holocaust to support personal and professional identity formation in health professions education 2023 GMS J Med Educ Doc24 Riesen MS, Kiessling C, Tauschel D, Wald HS. “Where My Responsibility Lies”: Reflecting on medicine during the Holocaust to support personal and professional identity formation in health professions education. GMS J Med Educ. 2023;40(2):Doc24. DOI: 10.3205/zma001606 https://doi.org/10.3205/zma001606 Czech H Hildebrandt S Reis SP Chelouche T Fox M González-López E Lepicard E Ley A Offer M Ohry A Rotzoll M Sachse C Siegel SJ Šimůnek M Teicher A Uzarczyk K von Villiez A Wald HS Wynia MK Roelcke V The Lancet commission on medicine, Nazism, and the Holocaust: historical evidence, implications for today, teaching for tomorrow 2023 Lancet 1867-1940 Czech H, Hildebrandt S, Reis SP, Chelouche T, Fox M, González-López E, Lepicard E, Ley A, Offer M, Ohry A, Rotzoll M, Sachse C, Siegel SJ, Šimůnek M, Teicher A, Uzarczyk K, von Villiez A, Wald HS, Wynia MK, Roelcke V. The Lancet commission on medicine, Nazism, and the Holocaust: historical evidence, implications for today, teaching for tomorrow. Lancet. 2023;402(10415):1867-1940. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01845-7 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01845-7 Sternszus R Steinert Y Razack S Boudreau JD Snell L Cruess RL Beling, becoming, and belonging: reconceptualizing professional identity formation in medicine 2024 Front Med 1438082 Sternszus R, Steinert Y, Razack S, Boudreau JD, Snell L, Cruess RL. Beling, becoming, and belonging: reconceptualizing professional identity formation in medicine. Front Med. 2024;11:1438082. DOI: 10.3389/fmed.2024.1438082 https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1438082 Reis SP Wald HS Weindling P The Holocaust, medicine and becoming a physician: the crucial role of education 2019 Isr J Health Policy Res 55 Reis SP, Wald HS, Weindling P. The Holocaust, medicine and becoming a physician: the crucial role of education. Isr J Health Policy Res. 2019;8(1):55. DOI: 10.1186/s13584-019-0327-3 https://doi.org/10.1186/s13584-019-0327-3 Saber M Ebrahimi S Farzane N Shakeri A Use of simulated patients for formative assessment of moral competence in medical students 2022 J Edu Health Promot 330 Saber M, Ebrahimi S, Farzane N, Shakeri A. Use of simulated patients for formative assessment of moral competence in medical students. J Edu Health Promot. 2022;11:330. DOI: 10.4103/jehp.jehp_1275_21 https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_1275_21 Kohlberg L 1981 The Philosophy of Moral Development Moral Stages and the Idea of Justice Kohlberg L. The Philosophy of Moral Development Moral Stages and the Idea of Justice. New York: Harper & Row; 1981. Garrigan B Adlam AL Langdon PE Moral decision-making and moral development: Toward an integrative framework 2018 Dev Rev 80-100 Garrigan B, Adlam AL, Langdon PE. Moral decision-making and moral development: Toward an integrative framework. Dev Rev. 2018;49:80-100. DOI: 10.1016/j.dr.2018.06.001 https://doi.org/10.1016/j.dr.2018.06.001 Liu LX Goldszmidt M Calvert S Burm S Torti J Cristancho S Sukhera J From distress to detachment: exploring how providing care for stigmatized patients influences the moral development of medical trainees 2022 Adv Health Sci Educ Theory Pract 1003-1019 Liu LX, Goldszmidt M, Calvert S, Burm S, Torti J, Cristancho S, Sukhera J. From distress to detachment: exploring how providing care for stigmatized patients influences the moral development of medical trainees. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022;27(4):1003-1019. DOI: 10.1007/s10459-022-10125-7 https://doi.org/10.1007/s10459-022-10125-7 Rest JR 1982 Morality. Carmichael’s Manual of Child Psychology. In: Flavell J, Markmann E, editors. Volume on Cognitive Development 556-629 Rest JR. Morality. Carmichael’s Manual of Child Psychology. In: Flavell J, Markmann E, editors. Volume on Cognitive Development. 4th ed. New York: Wiley; 1982. p.556-629. Rest J Background: Theory and research 1994 Moral development in the professions: Psychology and applied ethics 1-26 Rest J. Background: Theory and research. In: Rest J, Narvaez D, editors. Moral development in the professions: Psychology and applied ethics. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.; 1994. p.1-26. Bebeau MJ Monson VE Guided by theory, grounded in evidence: A way forward for professional ethics education 2008 Handbook on moral and character education 557-582 Bebeau MJ, Monson VE. Guided by theory, grounded in evidence: A way forward for professional ethics education. In: Nucci L, Narvaez D, editors. Handbook on moral and character education. London: Routledge; 2008. p.557-582. Lutzen K Dahlqvist V Eriksson S Norberg A Developing the Concept of Moral Sensitivity in Health Care Practice 2006 Nurs Ethic 187-196 Lutzen K, Dahlqvist V, Eriksson S, Norberg A. Developing the Concept of Moral Sensitivity in Health Care Practice. Nurs Ethic. 2006;3(2):187-196. DOI: 10.1191/0969733006ne837oa https://doi.org/10.1191/0969733006ne837oa You D Bebeau MJ The independence of James Rest’s components of morality: evidence from a professional ethics curriculum study 2013 Ethic Educ 202-216 You D, Bebeau MJ. The independence of James Rest’s components of morality: evidence from a professional ethics curriculum study. Ethic Educ. 2013;8(3): 202-216. DOI: 10.1080/17449642.2013.846059 https://doi.org/10.1080/17449642.2013.846059 Bebeau MJ Rest JR Narvaez D Beyond the Promise: A Perspective on Research in Moral Education 1999 Educ Res 18-26 Bebeau MJ, Rest JR, Narvaez D. Beyond the Promise: A Perspective on Research in Moral Education. Educ Res. 1999;28(4):18-26. DOI: 10.3102/0013189X028004018 https://doi.org/10.3102/0013189X028004018 Madison BV Professionalism and Professional Identity 2017 Prof Lawyer 1-6 Madison, BV. Professionalism and Professional Identity. Prof Lawyer. 2017;24(3):1-6. Murrell VS The failure of medical education to develop moral reasoning in medical students 2014 Int J Med Educ 219-225 Murrell, VS. The failure of medical education to develop moral reasoning in medical students. Int J Med Educ. 2014;5:219-225. DOI: 10.5116/ijme.547c.e2d1 https://doi.org/10.5116/ijme.547c.e2d1 Liebowitz J Moral erosion: how can medical professionals safeguard against the slippery slope? 2011 J Med Ethics e53-e55 Liebowitz, J. Moral erosion: how can medical professionals safeguard against the slippery slope? J Med Ethics. 2011;37:e53-e55. DOI: 10.1136/jmh.2010.006296 https://doi.org/10.1136/jmh.2010.006296 Lind G Moral regression in medical students and their learning environment 2000 Revista Brasileira de Educação Médica 399-416 Lind G. Moral regression in medical students and their learning environment. Revista Brasileira de Educação Médica. 2000;24(3):399-416. Slovacková B Slovácek L Moral judgement competence and moral attitudes of medical students 2007 Nurs Ethic 320-328 Slovacková B, Slovácek L. Moral judgement competence and moral attitudes of medical students. Nurs Ethic. 2007;14(3):320-328. DOI: 10.1177/0969733007075867 https://doi.org/10.1177/0969733007075867 Martins VS Santons CM Bataglia PU Duarte IM The Teaching of Ethics and the Moral Competence of Medical and Nursing Students 2021 Health Care Anal 113-126 Martins VS, Santons CM, Bataglia PU, Duarte IM. The Teaching of Ethics and the Moral Competence of Medical and Nursing Students. Health Care Anal. 2021;29(2):113-126. DOI: 10.1007/s10728-020-00401-1 https://doi.org/10.1007/s10728-020-00401-1 Yavari N Does medical education erode medical trainees' ethical attitude and behavior? 2016 J Med Ethics Hist Med 9-16 Yavari N. Does medical education erode medical trainees' ethical attitude and behavior? J Med Ethics Hist Med. 2016; 23:9-16. Naseri-Salahshour V Sajadi M From Suffering to Indifference: Reaction of Novice Nurses to Ethical Challenges in First Year of Clinical Practice 2019 Iran J Nurs Midwif Res 251-255 Naseri-Salahshour V, Sajadi M. From Suffering to Indifference: Reaction of Novice Nurses to Ethical Challenges in First Year of Clinical Practice. Iran J Nurs Midwif Res. 2019;24(4):251-255. DOI: 10.4103/ijnmr.IJNMR_145_18 https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR_145_18 Zielina M Škoda J Ivanová K Dostál D Juríčková L Procházka DA Straka B Doležal A Exploring moral competence regression: a narrative approach in medical ethics education for medical students 2024 BMC Med Ethics 73 Zielina M, Škoda J, Ivanová K, Dostál D, Juríčková L, Procházka DA, Straka B, Doležal A. Exploring moral competence regression: a narrative approach in medical ethics education for medical students. BMC Med Ethics. 2024;25(1):73. DOI: 10.1186/s12910-024-01073-5 https://doi.org/10.1186/s12910-024-01073-5 Olthius G Dekker W Medical education, palliative care, and moral attitude: some objectives and future perspectives 2003 Med Educ 928-933 Olthius G, Dekker W. Medical education, palliative care, and moral attitude: some objectives and future perspectives. Med Educ. 2003;37(10):928-933. DOI: 10.1046/j.1365-2923.2003.01635.x https://doi.org/10.1046/j.1365-2923.2003.01635.x Kudaibergenova T Dzhusupov K Jain N Fostering public health ethics awareness among medical students through interactive web-based values exchange learning: A cross sectional study 2023 Medicine e35808 Kudaibergenova T, Dzhusupov K, Jain N. Fostering public health ethics awareness among medical students through interactive web-based values exchange learning: A cross sectional study. Medicine. 2023;102(42):e35808. DOI: 10.1097/MD.0000000000035808 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000035808 Abbassi S Ghafari S Sahriari M Shahgholian N Effect of moral empowerment program on moral distress in intensive care nurses 2019 Nurs Ethics 1494-1504 Abbassi S, Ghafari S, Sahriari M, Shahgholian N. Effect of moral empowerment program on moral distress in intensive care nurses. Nurs Ethics. 2019;26(5):1494-1504. DOI: 10.1177/0969733018766576 https://doi.org/10.1177/0969733018766576 Zeng Z Lu Z Zeng X Gan Y Jiang J Chen Y Huang L Professional identity and its associated psychosocial factors among physicians from standardized residency training programs in China: a national cross-sectional study 2024 Front Med 1413126 Zeng Z, Lu Z, Zeng X, Gan Y, Jiang J, Chen Y, Huang L. Professional identity and its associated psychosocial factors among physicians from standardized residency training programs in China: a national cross-sectional study. Front Med. 2024;11:1413126. DOI: 10.3389/fmed.2024.1413126 https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1413126 Mangione S Chakraborti C Staltari G Harrison R Tunkel AR Liou KT Cerceo E Voeller M Bedwell WL Fletcher K Kahn MJ Medical Students’ Exposure to the Humanities Correlates with Positive Personal Qualities and Reduced Burnout: A Multi-Institutional U.S. Survey 2018 J Gen Intern Med 628-634 Mangione S, Chakraborti C, Staltari G, Harrison R, Tunkel AR, Liou KT, Cerceo E, Voeller M, Bedwell WL, Fletcher K, Kahn MJ. Medical Students’ Exposure to the Humanities Correlates with Positive Personal Qualities and Reduced Burnout: A Multi-Institutional U.S. Survey. J Gen Intern Med. 2018;33(5):628-634. DOI: 10.1007/s11606-017-4275-8 https://doi.org/10.1007/s11606-017-4275-8 Adams Z Reisman A Beyond Sparking Joy: A Call for a Critical Medical Humanities 2019 Acad Med 1404 Adams Z, Reisman A. Beyond Sparking Joy: A Call for a Critical Medical Humanities. Acad Med. 2019;94(10):1404. DOI: 10.1097/ACM.0000000000002871 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000002871 Wald HS White J Reis SP Esquibel AY Anthony D Grappling with complexity: Medical students' reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation 2019 Med Teach 152-160 Wald HS, White J, Reis SP, Esquibel AY, Anthony D. Grappling with complexity: Medical students' reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation. Med Teach. 2019;41(2):152-160. DOI: 10.1080/0142159X.2018.1475727 https://doi.org/10.1080/0142159X.2018.1475727 Gonzalez-Lopez E Rios-Cortes R Medical Students’ Opinions on Some Bioethical Issues before and after a Holocaust and Medicine course 2019 Israel Med Assoc J 298 Gonzalez-Lopez E, Rios-Cortes R. Medical Students’ Opinions on Some Bioethical Issues before and after a Holocaust and Medicine course. Israel Med Assoc J. 2019;21(4):298. Orr Z Romem A Holocaust and Genocide Studies in Nursing Education: Nurse Practitioners as Critical Intellectuals 2022 J Nurs Educ 624-632 Orr Z, Romem A. Holocaust and Genocide Studies in Nursing Education: Nurse Practitioners as Critical Intellectuals. J Nurs Educ. 2022;61(11):624-632. DOI: 10.3928/01484834-20220912-04 https://doi.org/10.3928/01484834-20220912-04 Kruse J Wald HS Legacy of the Role of Medicine and Nursing in the Holocaust: An Educational Intervention to Support Nursing Student Professional Identity Formation and Ethical Conduct 2023 Nurs Educ Perspect 169-171 Kruse J, Wald HS. Legacy of the Role of Medicine and Nursing in the Holocaust: An Educational Intervention to Support Nursing Student Professional Identity Formation and Ethical Conduct. Nurs Educ Perspect. 2023;44(3):169-171. DOI: 10.1097/01.NEP.0000000000000996 https://doi.org/10.1097/01.NEP.0000000000000996 Vogel G Medical education must include the field’s Nazi past, expert panel urges 2023 Sci Magazine Vogel, G. Medical education must include the field’s Nazi past, expert panel urges. Sci Magazine. 2023. DOI: 10.1126/science.adm8848 https://doi.org/10.1126/science.adm8848 Li A Stamatin R Wald HS Wasserman JA The impact of a study trip to Auschwitz: Place-based Learning for Bioethics Education and Professional Identity Formation 2024 Camb Q Healthc Ethics 1-11 Li A, Stamatin R, Wald HS, Wasserman JA. The impact of a study trip to Auschwitz: Place-based Learning for Bioethics Education and Professional Identity Formation. Camb Q Healthc Ethics. 2024:1-11. DOI: 10.1017/SO963180124000306 https://doi.org/10.1017/SO963180124000306 Lindén M Björklund F Wilkes G In the shoes of the other: an educational trip to Auschwitz Birkenau increases high-school students’ perspective taking and identification with Jews 2024 Holocaust Stud 309-323 Lindén M, Björklund F, Wilkes G. In the shoes of the other: an educational trip to Auschwitz Birkenau increases high-school students’ perspective taking and identification with Jews. Holocaust Stud. 2024;31(2):309-323. DOI: 10.1080/17504902.2024.2383084 https://doi.org/10.1080/17504902.2024.2383084 Cowan P Maitles H ‘We saw inhumanity close up’. What is gained by school students from Scotland visiting Auschwitz? 2011 J Curr Stud 163-184 Cowan P, Maitles H. ‘We saw inhumanity close up’. What is gained by school students from Scotland visiting Auschwitz?. J Curr Stud. 2011;43:163-184. DOI: 10.1080/00220272.2010.542831 https://doi.org/10.1080/00220272.2010.542831 Pampel B Was lernen Schülerinnen und Schüler durch Gedenkstättenbesuche? (Teil-) Antworten auf Basis von Besucherforschung 2011 GedenkstättenRundbrief 16-29 Pampel B. Was lernen Schülerinnen und Schüler durch Gedenkstättenbesuche? (Teil-) Antworten auf Basis von Besucherforschung. GedenkstättenRundbrief. 2011;162:16-29. Haug V 2015 Am „authentischen“ Ort. Paradoxien der Gedenkstättenpädagogik Haug V. Am „authentischen“ Ort. Paradoxien der Gedenkstättenpädagogik. Berlin: Metropol Verlag; 2015. Kleiber L Der kritische Blick in Berufsgeschichten. Die Verknüpfung von Berufserfahrung und Geschichtsbewusstsein am historischen Ort 2015 Gedenkstättenpädagogik. Kontext, Theorie und Praxis der Bildungsarbeit zu NS Verbrechen 319-333 Kleiber L. Der kritische Blick in Berufsgeschichten. Die Verknüpfung von Berufserfahrung und Geschichtsbewusstsein am historischen Ort. In: Gryglewski E, Haug V, Kößler G, Lutz T, Schikorra C, editors. Gedenkstättenpädagogik. Kontext, Theorie und Praxis der Bildungsarbeit zu NS Verbrechen. Berlin: Metropol Verlag; 2015. p.319-333. Anonym Medizinische Lehre: Auseinandersetzung mit NS-Zeit und Antisemitismus angemahnt 2014 Dtsch Ärztebl Medizinische Lehre: Auseinandersetzung mit NS-Zeit und Antisemitismus angemahnt. Dtsch Ärztebl. 14.2.2024. Zugänglich unter/available from: https://www.aerzteblatt.de/news/medizinische-lehre-auseinandersetzung-mit-ns-zeit-und-antisemitismus-angemahnt-a268b8b9-34f3-43a3-a17e-1 https://www.aerzteblatt.de/news/medizinische-lehre-auseinandersetzung-mit-ns-zeit-und-antisemitismus-angemahnt-a268b8b9-34f3-43a3-a17e-1 Caleb AM Schmude M Bearing witness: Medical education and reflecting on the Holocaust then and now 2024 MedEdPublish (2016) 205 Caleb AM, Schmude M. Bearing witness: Medical education and reflecting on the Holocaust then and now. MedEdPublish (2016). 2024;14:205. DOI: 10.12688/mep.20451.1 https://doi.org/10.12688/mep.20451.1 Simmenroth A Schlegelmilch S Pyrges RA Altieri R Ruck J Blumenthal S Zur Nachahmung empfohlen: ein interdisziplinäres Wahlpflichtfach für Medizinstudierende zur lokalen Erinnerungsarbeit von Medizinverbrechen im Nationalsozialismus 2025 ZFA (Stuttgart) 194-200 Simmenroth A, Schlegelmilch S, Pyrges RA, Altieri R, Ruck J, Blumenthal S. Zur Nachahmung empfohlen: ein interdisziplinäres Wahlpflichtfach für Medizinstudierende zur lokalen Erinnerungsarbeit von Medizinverbrechen im Nationalsozialismus. ZFA (Stuttgart). 2025;101:194-200. DOI: 10.1007/s44266-025-00357-2 https://doi.org/10.1007/s44266-025-00357-2 Tauschel D Selg P Edelhäuser F Witowski A Wald HS Cultivating awareness of the Holocaust in medicine 2020 Lancet 334 Tauschel D, Selg P, Edelhäuser F, Witowski A, Wald HS. Cultivating awareness of the Holocaust in medicine. Lancet. 2020;395(10221):334. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32613-3 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32613-3 Haque OS Waytz A Dehumanization in Medicine: Causes, Solutions, and Functions 2012 Perspect Psychol Sci 176-186 Haque OS, Waytz A. Dehumanization in Medicine: Causes, Solutions, and Functions. Perspect Psychol Sci. 2012;7(2):176-186. DOI: 10.1177/1745691611429706 https://doi.org/10.1177/1745691611429706 Selg P 2010 Überleben in Auschwitz: Elie Wiesel-Ruth Klüger-Ruth Elias-Primo Levi-Viktor Frankl Selg P. Überleben in Auschwitz: Elie Wiesel-Ruth Klüger-Ruth Elias-Primo Levi-Viktor Frankl. Arlesheim: Verlag des Ita Wegman Instituts; 2010. Wald HS Weiner CL Deadly Medicine: Creating the Master Race 2009 Ars Medica 48-57 Wald HS, Weiner CL. Deadly Medicine: Creating the Master Race. Ars Medica. 2009;5:48-57. Mezirow J 1991 Transformative dimensions of adult learning Mezirow J. Transformative dimensions of adult learning. San Francisco: Jossey-Bass; 1991. Braun V Clarke V Using thematic analysis in psychology 2006 Qual Res Psychol 77-101 Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77-101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa O’Brien BC Harris IB Beckman TJ Reed DA Cook DA Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations 2014 Acad Med 1245-1251 O’Brien, BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Acad Med. 2014;89(9):1245-1251. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000388 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000000388 Olmos-Vega FM Stalmeijer RE Varpio L Kahlke R A practical guide to reflexivity in qualitative research: AMEE Guide No. 149 2022 Med Teach 1-11 Olmos-Vega FM, Stalmeijer RE, Varpio L, Kahlke R. A practical guide to reflexivity in qualitative research: AMEE Guide No. 149. Med Teach. 2022;7:1-11. DOI: 10.1080/0142159X.2022.2057287 https://doi.org/10.1080/0142159X.2022.2057287 Borkan J Immersion/crystallization 1999 Doing qualitative research 179-194 Borkan J. Immersion/crystallization. In: Crabtree BR, Miller WL, editors. Doing qualitative research. Thousand Oaks (CA): Sage; 1999. p.179-194. Bazzetta D 2015 Whistle-blowers and Post-Conventional Moral Development: Toward Identifying Ethical & Moral Leadership Bazzetta D. Whistle-blowers and Post-Conventional Moral Development: Toward Identifying Ethical & Moral Leadership. Doctoral Dissertation for Doctor of Management. 2015. Lind G 2016 How to teach morality: Promoting deliberation and discussion, reducing violence and deceit 59, 181-189 Lind G. How to teach morality: Promoting deliberation and discussion, reducing violence and deceit. Berlin: Logos; 2016. pp. 59, 181-189. Kohlberg L Development of moral character and moral ideology 1964 Review of child development research 381-431 Kohlberg L. Development of moral character and moral ideology. In: Hoffman ML, Hoffman W, editors. Review of child development research. New York: Russel Sage Foundation; 1964. pp.381-431. Kalet A Buckvar-Keltz L Harnik V Monson V Hubbard S Crowe R Song HS Yingling S Measuring professional identity formation early in medical school 2017 Med Teach 255-261 Kalet A, Buckvar-Keltz L, Harnik V, Monson V, Hubbard S, Crowe R, Song HS, Yingling S. Measuring professional identity formation early in medical school. Med Teach. 2017;39(3):255-261. DOI: 10.1080/0142159X.2017.1270437 https://doi.org/10.1080/0142159X.2017.1270437 Mavor KI McNeill KG Anderson K Kerr A O’Reilly E Platow MJ Beyond prevalence to process: The role of self and identity in medical student well-being 2014 Med Educ 351-360 Mavor KI, McNeill KG, Anderson K, Kerr A, O’Reilly E, Platow MJ. Beyond prevalence to process: The role of self and identity in medical student well-being. Med Educ. 2014;48:351-360. DOI: 10.1111/medu.12375 https://doi.org/10.1111/medu.12375 Ong RS Wong RS Chee RC Quek CW Burla N Loh CY Wong YA Chok AK Teo AY Panda A Chan SW Shen GS Teoh N Chin AM Krishna LK A systematic scoping review moral distress amongst medical students 2022 BMC Med Educ 466 Ong RS, Wong RS, Chee RC, Quek CW, Burla N, Loh CY, Wong YA, Chok AK, Teo AY, Panda A, Chan SW, Shen GS, Teoh N, Chin AM, Krishna LK. A systematic scoping review moral distress amongst medical students. BMC Med Educ. 2022;22(1):466. DOI: 10.1186/s12909-022-03515-3 https://doi.org/10.1186/s12909-022-03515-3 Mattsson K Keep quiet or act? Challenges in integrating ethical theory into gerontological nursing care during students’ first clinical rotation: A discussion paper 2024 Nurse Educ Prac 104089 Mattsson K. Keep quiet or act? Challenges in integrating ethical theory into gerontological nursing care during students’ first clinical rotation: A discussion paper. Nurse Educ Prac. 2024;79:104089. DOI: 10.1016/j.nepr.2024.104089 https://doi.org/10.1016/j.nepr.2024.104089 Yardley S Kinston R Lefroy J Gay S McKinley RK 'What do we do, doctor?' Transitions of identity and responsibility: a narrative analysis 2020 Adv Health Sci Educ Theory Pract 825-843 Yardley S, Kinston R, Lefroy J, Gay S, McKinley RK. 'What do we do, doctor?' Transitions of identity and responsibility: a narrative analysis. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2020;25(4):825-843. DOI: 10.1007/s10459-020-09959-w https://doi.org/10.1007/s10459-020-09959-w Horton R Offline: Holocaust education - a medical imperative 2020 Lancet 1619 Horton R. Offline: Holocaust education - a medical imperative. Lancet. 2020;396(10263):1619. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32468-5 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32468-5 Branch WT George M Reflection-Based Learning for Professional Ethical Formation 2017 AMA J Ethics 349-356 Branch WT, George M. Reflection-Based Learning for Professional Ethical Formation. AMA J Ethics. 2017;19(4):349-356. DOI: 10.1001/journalofethics.2017.19.4.medu1-1704 https://doi.org/10.1001/journalofethics.2017.19.4.medu1-1704 Yuguero O Esquerda M Viñas J Soler-Gonzalez J Pifarré J Ethics and empathy: The relationship between moral reasoning, ethical sensitivity, and empathy in medical students 2019 Rev Clin Esp (Barc) 73-78 Yuguero O, Esquerda M, Viñas J, Soler-Gonzalez J, Pifarré J. Ethics and empathy: The relationship between moral reasoning, ethical sensitivity, and empathy in medical students. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(2):73-78. DOI: 10.1016/j.rce.2018.09.002 https://doi.org/10.1016/j.rce.2018.09.002 Thirioux B Birault F Jaafari N Empathy is a protective factor of burnout in physicians: New neuro-phenomenological hypotheses regarding empathy and sympathy in care relationship.Front 2016 Psychology 763 Thirioux B, Birault F, Jaafari N. Empathy is a protective factor of burnout in physicians: New neuro-phenomenological hypotheses regarding empathy and sympathy in care relationship.Front. Psychology. 2016;26(7):763. DOI: 10.3389/fpsyg.2016.00763 https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00763 Horton R Offline: Medicine and the Holocaust – It’s Time to Teach 2019 Lancet 105 Horton R. Offline: Medicine and the Holocaust – It’s Time to Teach. Lancet. 2019;394(10193):105. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31608-3 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31608-3 Bussu A Leadbetter P Richards M The Perception of Visiting Holocaust Sites on Undergraduate Students Learning Process 2023 Innov High Educ 55-81 Bussu A, Leadbetter P, Richards M. The Perception of Visiting Holocaust Sites on Undergraduate Students Learning Process. Innov High Educ. 2023;48(1):55-81. DOI: 10.1007/s10755-022-09606-9 https://doi.org/10.1007/s10755-022-09606-9 Sawatsky AP Nordhues HC Merry SP Bashir MU Hafferty FW Transformative Learning and Professional Identity Formation During International Health Electives: A Qualitative Study Using Grounded Theory 2018 Acad Med 1381-1390 Sawatsky AP, Nordhues HC, Merry SP, Bashir MU, Hafferty FW. Transformative Learning and Professional Identity Formation During International Health Electives: A Qualitative Study Using Grounded Theory. Acad Med. 2018;93(9):1381-1390. DOI: 10.1097/ACM.0000000000002230 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000002230 Mezirow J Transformative Learning: Theory to Practice 1997 New Dir Adult Contin Educ 5-12 Mezirow J. Transformative Learning: Theory to Practice. New Dir Adult Contin Educ. 1997;74:5-12. DOI: 10.1002/ace.7401 https://doi.org/10.1002/ace.7401 Frank J Chen L Bhutta ZA Cohen J Crisp N Evans T Fineberg H Garcia P Ke Y Kelley P Kistnasamy B Meleis A Naylor D Pablos-Mendez A Reddy S Scrimshaw S Sepulveda J Serwadda D Zurayk H Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world 2010 Lancet 1923-1958 Frank J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, Fineberg H, Garcia P, Ke Y, Kelley P, Kistnasamy B, Meleis A, Naylor D, Pablos-Mendez A, Reddy S, Scrimshaw S, Sepulveda J, Serwadda D, Zurayk H. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923-1958. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61854-5 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61854-5 Chelouche T Czech H Fox M Hildebrandt S Lepicard E Ley A Offer M Ohry A Reis SP Roelcke V Rotzoll M Sachse C Siegel SJ Šimůnek M Teicher A Uzarczyk K van Villiez A Wald HS Wynia MK Statement on the Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust 2023 Lancet 1816-1817 Chelouche T, Czech H, Fox M, Hildebrandt S, Lepicard E, Ley A, Offer M, Ohry A, Reis SP, Roelcke V, Rotzoll M, Sachse C, Siegel SJ, Šimůnek M, Teicher A, Uzarczyk K, van Villiez A, Wald HS, Wynia MK. Statement on the Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust. Lancet. 2023;402(10415):1816-1817. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02461-3 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02461-3 Bergen N Labonté R "Everything Is Perfect, and We Have No Problems": Detecting and Limiting Social Desirability Bias in Qualitative Research 2020 Qual Health Res 783-792 Bergen N, Labonté R. "Everything Is Perfect, and We Have No Problems": Detecting and Limiting Social Desirability Bias in Qualitative Research. Qual Health Res. 2020;30(5):783-792. DOI: 10.1177/1049732319889354 https://doi.org/10.1177/1049732319889354 Baruch Y Response rate in academic studies. A comparative analysis 1999 Hum Relat 421-438 Baruch Y. Response rate in academic studies. A comparative analysis. Hum Relat. 1999;52(4):421-438. DOI: 10.1023/A:1016905407491 https://doi.org/10.1023/A:1016905407491 Artioli G Deiana L De Vincenzo F Raucci M Amaducci G Bassi MC Di Leo S Hayter M Ghirotto L Health professionals and students’ experiences of reflective writing in learning: A qualitative meta-synthesis 2021 BMC Med Educ 394 Artioli G, Deiana L, De Vincenzo F, Raucci M, Amaducci G, Bassi MC, Di Leo S, Hayter M, Ghirotto L. Health professionals and students’ experiences of reflective writing in learning: A qualitative meta-synthesis. BMC Med Educ. 2021;21(1):394. DOI: 10.1186/s12909-021-02831-4 https://doi.org/10.1186/s12909-021-02831-4 Pellegrino ED Toward a Reconstruction of Medical Morality. Amer 2006 J Bioethics 65-71 Pellegrino ED. Toward a Reconstruction of Medical Morality. Amer. J Bioethics. 2006;6(2):65-71. DOI: 10.1080/15265160500508601 https://doi.org/10.1080/15265160500508601 Lagerway M Levinas and the Other: Provider-Patient Relationships and the Response of U.S. Nursing 2011 J Ecumenical Stud 609-615 Lagerway M. Levinas and the Other: Provider-Patient Relationships and the Response of U.S. Nursing. J Ecumenical Stud. 2011;46(4):609-615. 11en1de

Table 1: Examples of specific challenging situations in the clinical context described by students

Tabelle 1: Beispiele für spezifische herausfordernde Situationen im klinischen Kontext, die von Studierenden beschrieben wurden

22en2de

Table 2: Theme 1 – Curriculum and study trip impact on me as a person

Tabelle 2: Thema 1 – Auswirkung des Curriculums und der Exkursion auf mich als Person

33en3de

Table 3: Theme 2 – Curriculum and study trip impact on me as a student and future health professional including Professional Identity Formation

Tabelle 3: Thema 2 – Auswirkung des Curriculums und der Exkursion auf mich als Student*in und zukünftige*r Ärztin/Arzt bzw. Psycholog*in einschließlich beruflicher Identitätsbildung

44en4de

Table 4: Theme 3 – Curriculum and study trip impact on me as a member of a health profession (medicine/psychology)

Tabelle 4: Thema 3 – Auswirkung des Curriculums und der Exkursion auf mich als Angehörige*r einer medizinischen Profession (Medizin/Psychologie)

55en5de

Table 5: Theme 4 – Curriculum and study trip impact on me as a global citizen and part of humanity

Tabelle 5: Thema 4 – Auswirkung des Curriculums und der Exkursion auf mich als Bürger*in einer globalen Welt und Teil der Menschheit

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1 1en 1de Figure 1: Conceptual framework Abbildung 1: Konzeptionelles Modell

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