Quality indicators in intensive care medicine for Germany

000324 10.3205/000324 urn:nbn:de:0183-0003244 Review Article Übersichtsarbeit Quality indicators in intensive care medicine for Germany – fourth edition 2022 Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren für Deutschland – vierte Auflage 2022 Kumpf Kumpf Oliver O Dr. med. MD

Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, 10117 Berlin, Germany, Phone: +49 30 450531012 and +49 30 450631108, Fax: +49 30 450 531901Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, 10117 Berlin, Deutschland, Tel.: +49 30 450531012 und +49 30 450631108, Fax: +49 30 450 531901Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin (CVK, CCM), Berlin, Deutschland

oliver.kumpf@charite.de author Assenheimer Assenheimer Markus M

Diakoneo Diak Klinikum Schwäbisch Hall, Schwäbisch Hall, Germany

Diakoneo Diak Klinikum Schwäbisch Hall, Deutschland

author Bloos Bloos Frank F

Jena University Hospital, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Jena, Germany

Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Jena, Deutschland

author Brauchle Brauchle Maria M

Landeskrankenhaus Feldkirch, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Feldkirch, Austria

Landeskrankenhaus Feldkirch, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Feldkirch, Österreich

author Braun Braun Jan-Peter JP

Martin-Luther-Krankenhaus, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Berlin, Germany

Martin-Luther-Krankenhaus, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Berlin, Deutschland

author Brinkmann Brinkmann Alexander A

Klinikum Heidenheim, Department of Anesthesia, Surgical Intensive Care Medicine and Special Pain Therapy, Heidenheim, Germany

Klinikum Heidenheim, Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, Heidenheim, Deutschland

author Czorlich Czorlich Patrick P

University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Department of Neurosurgery, Hamburg, Germany

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Hamburg, Deutschland

author Dame Dame Christof C

Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Department of Neonatology, Berlin, Germany

Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Neonatologie, Berlin, Deutschland

author Dubb Dubb Rolf R

Kreiskliniken Reutlingen, Academy of the District Hospitals Reutlingen, Germany

Kreiskliniken Reutlingen, Akademie der Kreiskliniken Reutlingen, Deutschland

author Gahn Gahn Georg G

Städt. Klinikum Karlsruhe gGmbH, Department of Neurology, Karlsruhe, Germany

Städt. Klinikum Karlsruhe gGmbH, Neurologische Klinik, Karlsruhe, Deutschland

author Greim Greim Clemens-A. CA

Klinikum Fulda, Department of Anesthesia and Surgical Intensive Care Medicine, Fulda, Germany

Klinikum Fulda, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Fulda, Deutschland

author Gruber Gruber Bernd B

Niels Stensen Clinics, Marienhospital Osnabrueck, Department Hospital Hygiene, Osnabrueck, Germany

Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück, Deutschland

author Habermehl Habermehl Hilmar H

Kreiskliniken Reutlingen, Klinikum am Steinenberg, Center for Intensive Care Medicine, Reutlingen, Germany

Kreiskliniken Reutlingen, Klinikum am Steinenberg, Zentrum für Intensivmedizin, Reutlingen, Deutschland

author Herting Herting Egbert E

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, Campus Lübeck, Germany

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Campus Lübeck, Deutschland

author Kaltwasser Kaltwasser Arnold A

Kreiskliniken Reutlingen, Academy of the District Hospitals Reutlingen, Germany

Kreiskliniken Reutlingen, Akademie der Kreiskliniken Reutlingen, Deutschland

author Krotsetis Krotsetis Sabine S

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Nursing Development and Nursing Science, affiliated with the Nursing Directorate Campus Lübeck, Germany

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Pflegeentwicklung und Pflegewissenschaft, angegliedert der Pflegedirektion Campus Lübeck, Deutschland

author Kruger Kruger Bastian B

Klinikum Heidenheim, Department of Anesthesia, Surgical Intensive Care Medicine and Special Pain Therapy, Heidenheim, Germany

Klinikum Heidenheim, Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, Heidenheim, Deutschland

author Markewitz Markewitz Andreas A

Bendorf, Germany

Bendorf, Deutschland

author Marx Marx Gernot G

University Hospital RWTH Aachen, Department of Intensive Care Medicine and Intermediate Care, Aachen, Germany

Uniklinik RWTH Aachen, Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Aachen, Deutschland

author Muhl Muhl Elke E

Groß-Grönau, Germany

Groß-Grönau, Deutschland

author Nydahl Nydahl Peter P

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Nursing Development and Nursing Science, affiliated with the Nursing Directorate Campus Kiel, Germany

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Pflegeentwicklung und Pflegewissenschaft, angegliedert der Pflegedirektion Campus Kiel, Deutschland

author Pelz Pelz Sabrina S

Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm, Intensive Care Unit, Ulm, Germany

Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm, Intensivstation, Ulm, Deutschland

author Sasse Sasse Michael M

Medizinische Hochschule Hannover, Department of Pediatric Cardiology and Pediatric Intensive Care Medicine, Hanover, Germany

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pädiatrische Kardiologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Hannover, Deutschland

author Schaller Schaller Stefan J. SJ

Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Berlin, Germany Technical University of Munich, School of Medicine, Klinikum rechts der Isar, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Munich, Germany

Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin (CVK, CCM), Berlin, Deutschland Technische Universität München, Medizinische Fakultät, Klinikum rechts der Isar, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, München, Deutschland

author Schäfer Schäfer Andreas A

Klinikum Kassel, Germany

Klinikum Kassel, Deutschland

author Schürholz Schürholz Tobias T

University Hospital RWTH Aachen, Department of Intensive Care Medicine and Intermediate Care, Aachen, Germany

Uniklinik RWTH Aachen, Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Aachen, Deutschland

author Ufelmann Ufelmann Marina M

Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Department of Nursing, Munich, Germany

Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar, Pflegedirektion, München, Deutschland

author Waydhas Waydhas Christian C

Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Surgical University Hospital and Polyclinic, Bochum, Germany Medical Department of the University of Duisburg-Essen, Essen, Germany

Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik, Bochum, Deutschland Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen, Essen, Deutschland

author Weimann Weimann Jörg J

Sankt-Gertrauden Krankenhaus, Department of Anesthesia and Interdisciplinary Intensive Care Medicine, Berlin, Germany

Sankt-Gertrauden Krankenhaus, Abteilung für Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin, Berlin, Deutschland

author Wildenauer Wildenauer René R

Hausarztzentrum Wiesentheid, Germany

Hausarztzentrum Wiesentheid, Deutschland

author Wöbker Wöbker Gabriele G

Helios Universitätsklinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke, Department of Intensive Care Medicine, Wuppertal, Germany

Helios Universitätsklinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke, Klinik für Intensivmedizin, Wuppertal, Deutschland

author Wrigge Wrigge Hermann H

Bergmannstrost Hospital Halle, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Pain Therapy, Halle, Germany Martin-Luther University Halle-Wittenberg, Medical Faculty, Halle, Germany

BG Kliniken Bergmannstrost, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie, Halle (Saale), Deutschland Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Halle (Saale), Deutschland

author Riessen Riessen Reimer R

Universitätsklinikum Tübingen, Department of Internal Medicine, Medical Intensive Care Unit, Tübingen, Germany

Universitätsklinikum Tübingen, Department für Innere Medizin, Internistische Intensivstation, Tübingen, Deutschland

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 quality management intensive care medicine quality indicators peer review Qualitätsmanagement Intensivmedizin Peer Review Qualitätsindikatoren Intensive Care Medicine Intensivmedizin 20220921 20230623 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 1612-3174 21 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 10 Die Messung relevanter Qualitätsindikatoren unterstützt Initiativen zur Qualitätsverbesserung. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren nun zum vierten Mal publiziert. Sie wurden nach drei Jahren überarbeitet und einige Indikatoren wurden angepasst. Andere Indikatoren erfuhren keine oder nur minimale Änderungen. Der Fokus besteht weiter auf relevanten Behandlungsprozessen wie Management von Analgesie und Sedierung, Beatmung und Weaning sowie Infektionen auf der Intensivstation. Die Gesamtzahl von zehn Indikatoren blieb bestehen. Die Entwicklung der Indikatoren erfolgte in der neuen Version nach einem anderen Prozess. Die Transparenz wurde durch Erwähnung der Einzelbeiträge der Autoren sowie auch potenzieller Interessenkonflikte erhöht. Die Anwendung der Qualitätsindikatoren im Peer-Review-Prozess der DIVI ist weiter wesentlicher Schwerpunkt. Aber auch andere Anwendungen, z.B. im Qualitätsmanagement, sind sinnvoll. Diese vierte Auflage der Qualitätsindikatoren wird noch einmal aktualisiert, um die kürzlich veröffentlichten Empfehlungen der DIVI zur Struktur der Intensivstationen zu berücksichtigen. The measurement of quality indicators supports quality improvement initiatives. The German Interdisciplinary Society of Intensive Care Medicine (DIVI) has published quality indicators for intensive care medicine for the fourth time now. After a scheduled evaluation after three years, changes in several indicators were made. Other indicators were not changed or only minimally. The focus remained strongly on relevant treatment processes like management of analgesia and sedation, mechanical ventilation and weaning, and infections in the ICU. Another focus was communication inside the ICU. The number of 10 i</PlainText></TextGroup>ndicators remained the same. The development method was more structured and transparency was increased by adding new features like evidence levels or author contribution and potential conflicts of interest. These quality indicators should be used in the peer review in intensive care, a method endorsed by the DIVI. Other forms of measurement and evaluation are also reasonable, for example in quality management. This fourth edition of the quality indicators will be updated in the future to reflect the recently published recommendations on the structure of intensive care units by the DIVI.</Pgraph></Abstract> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Introduction"> <MainHeadline>Introduction</MainHeadline><Pgraph>Since 2010 the German Interdisciplinary Association for Intensive Care and Emergency Medicine (DIVI) has been publishing Quality Indicators (QIs) for intensive care in Germany <TextLink reference="1"></TextLink>. Following updates in 2013 <TextLink reference="2"></TextLink> and 2017 <TextLink reference="3"></TextLink>, the fourth edition has now been completed. These QIs are an integral part of the peer review process in intensive care, which is based on recommendations by the DIVI <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. The development of this version included additional steps to improve the QIs and to substantiate their scientific basis. Methodologically the QIs remain mostly process indicators. They are focused on the evaluation of frequently performed medical processes in intensive care units (ICUs) with high relevance for treatment outcome.</Pgraph><Pgraph>Experience from external peer reviews in ICUs shows that many established processes still need improvement <TextLink reference="6"></TextLink>. Compared to other quality-relevant topics, such as staffing and organization, QIs are often regarded as less important and are, therefore, not consistently and broadly applied and reported <TextLink reference="4"></TextLink>. QIs are also in part revenue-relevant, as they are used to determine structural features of ICUs. They are therefore also important at a political level and serve in part as criteria for external quality assurance. However, there is also a risk of misuse if QIs are used for revenue-relevant or economic purposes.</Pgraph><Pgraph>Primary use of QIs should be the evaluation of relevant treatment processes in intensive care and the initiation of an improvement process. They are intended to support the improvement of medical and nursing quality. The indicators are developed by interprofessional and interdisciplinary working groups to evaluate actual and targeted quality levels. However, the goal is a continuous quality improvement and the adaption of the targets rather than reaching the minimum requirements of QI targets.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Einleitung"> <MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Seit dem Jahr 2010 werden die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland durch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallm<TextGroup><PlainText>e</PlainText></TextGroup>d<TextGroup><PlainText>i</PlainText></TextGroup>zin (DIVI) publiziert <TextLink reference="1"></TextLink>. Nach Aktualisierungen in den Jahren 2013 <TextLink reference="2"></TextLink> und 2017 <TextLink reference="3"></TextLink> ist nun die vierte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren fertigg<TextGroup><PlainText>e</PlainText></TextGroup>stellt worden. Diese Qualitätsindikatoren (QI) sind weiter integraler Bestandteil des intensivmedizinischen Peer Reviews der DIVI <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. Bei der Entwicklung dieser Version sind neue Verfahrensschritte angewendet worden, um die QI weiter zu verbessern und ihre wissenschaftliche Basis zu belegen. Methodisch bleiben die QI der DIVI als Prozessindikatoren dem Grundsatz treu, dass vor allem beeinflussbare und häufig auf Intensivstationen durchgeführte Handlungen mit hoher Relevanz für das Behandlungsergebnis evaluiert werden. </Pgraph><Pgraph>Die Erfahrungen aus den intensivmedizinischen Peer Reviews zeigen, dass viele dieser Prozesse weiter verbessert werden können <TextLink reference="6"></TextLink>. Im Vergleich zu anderen qualitätsrelevanten Themen, wie z.B. Personalbesetzung und Organisation, werden die QI heute noch häufig als weniger bedeutsam eingestuft und zeigen, ebenso wie ein angemessenes Reporting, eine noch unzureichende Verbreitung <TextLink reference="4"></TextLink>. Die intensivmedizinischen QI sind zudem erlösrelevanter Bestandteil von Strukturmerkmalen für intensivmedizinische Behandlungen. Sie haben demzufolge auch politische Bedeutung und werden als Kriterium bei der externen Qualitätssicherung angewandt. Diese Entwicklung ist sinnvoll. Dennoch besteht auch ein Risiko für Fehlsteuerung, wenn die QI in erlösrelevante Sachverhalte bzw. ökonomische Fragestellungen zu stark einbezogen werden. </Pgraph><Pgraph>Die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren der DIVI sollen in erster Linie genutzt werden, um relevante Prozesse in der Intensivmedizin zu bewerten und einen Verbesserungsprozess in Gang zu setzen. Schließlich sollen medizinische und pflegerische Qualität verbessert werden. Dabei sollen die interprofessionell und interdisziplinär entwickelten Maßzahlen zur Bewertung genutzt werden, um Ist- und Sollzustände zu vergleichen. Diese stellen keine Mindestanforderungen dar, sondern sollen immer mit Verbesserungsmaßnahmen verknüpft werden. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Development of the fourth version of the quality indicators for intensive care"> <MainHeadline>Development of the fourth version of the quality indicators for intensive care</MainHeadline><Pgraph>The National Steering Group for Peer Review in Intensive Care (NSPR) of the DIVI develops the QIs by employing current guidelines and new evidence from the literature on a regular basis <TextLink reference="7"></TextLink>. During the current development, the QUALIFY instrument was used for the first time to evaluate the previous version of the QI <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>. In a qualitative survey, the members of the steering group evaluated the relevance and applicability of the QIs, and aspects such as scientific justification and potential undesirable effects were considered as well. This provided valuable information for the further development of the QIs. Overall, it seemed that the QIs complied with the requirements described in the QUALIFY instrument. The formal structure of the QIs was modified, including the report of evidence levels and the definition of the relevant patient population. The overall number of 10 indicators remained the same and was regarded as useful and manageable. In addition, the evaluation revealed that the thematic focus of the QIs should also remain unchanged. The format of the tabular presentation was adapted to include potential conflicts of interest of the authors.</Pgraph><Pgraph>The revision started in March 2020. The medical societies organized in the DIVI which are also represented in the NSPR and other stakeholders societies discussed the priorities after an indepth evaluation of the existing QIs according to the process described above. In several Delphi rounds, the topics of the QIs were defined. Further development in individual working groups (WG) followed. After consensus within the NSPR, the Executive Board (Presidium) of the DIVI confirmed the quality indicators for intensive care in March 2022 and granted the approval for publication.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Erstellung der vierten Version der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren"> <MainHeadline>Erstellung der vierten Version der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren</MainHeadline><Pgraph>Die nationale Steuerungsgruppe für das intensivmedizinische Peer Review (NSPR) der DIVI entwickelt die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren regelmäßig vor dem Hintergrund aktueller Leitlinien und neuer Evidenz weiter <TextLink reference="7"></TextLink>. Bei der Entwicklung wurde erstmals das QU<TextGroup><PlainText>A</PlainText></TextGroup>L<TextGroup><PlainText>I</PlainText></TextGroup>FY-Instrument zur Bewertung der bestehenden QI genutzt <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>. In einer qualitativen Umfrage wurden die Inhalte erfragt, die neben der Relevanz und Anwendbarkeit der QI auch Aspekte wie wissenschaftliche Begründung und Fehlsteuerungsrisiko abdecken. Hierdurch ergaben sich wertvolle Hinweise für die Weiterentwicklung der QI. Insgesamt zeigte sich, dass die bisherige Erstellung der QI den in QUALIFY formulierten Ansprüchen genügt. Bei der formalen Struktur der QI gab es weitere Ergänzungen wie die Angabe des Evidenzgrades und die Definition der Populationen. </Pgraph><Pgraph>Die Anzahl von zehn Indikatoren wurde weiterhin als sinnvoll und handhabbar gesehen. Im Ergebnis blieb die thematische Ausrichtung der QI erhalten. Die wesentlichen Änderungen sind auf Details fokussiert. Die tabellarische Darstellung wurde angepasst. Die Transparenz bei der Erstellung wurde stärker in den Vordergrund gerückt, indem potenzielle Interessenkonflikte der Autoren angegeben werden.</Pgraph><Pgraph>Im März 2020 wurde die Überarbeitung begonnen. Die in der DIVI organisierten Fachgesellschaften, die innerhalb der NSPR repräsentiert sind, und weitere Interessenvertreter der Fachgesellschaften stellten die thematischen Schwerpunkte nach eingehender Bewertung der bestehenden QI nach dem QUALIFY-Verfahren zusammen. In mehreren Delphi-Runden wurden in einzelnen Arbeitsgruppen die Themen diskutiert und die QI formuliert. Nach Konsentierung innerhalb der NSPR bestätigte das Präsidium der DIVI die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren im März 2022 und erteilte die Freigabe zur Publikation.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Comparison of intensive care quality indicators"> <MainHeadline>Comparison of intensive care quality indicators</MainHeadline><Pgraph>DIVI quality indicators focus on process analysis <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>. In contrast, most other countries and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) use outcome indicators <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. However, in our opinion processes of intensive care have the greatest influence on the actual outcome of a particular treatment. A disadvantage of these process indicators is the need for regular updates <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. The QIs of the DIVI should be seen in a broader context of measures for quality assurance. Another advantage of process based quality indicators is that implementation is not linked to profound structural changes.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren im Vergleich"> <MainHeadline>Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren im Vergleich</MainHeadline><Pgraph>Die DIVI-Qualitätsindikatoren legen ihren Schwerpunkt vor allem auf die Prozessbetrachtung <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>. Im Vergleich zu den DIVI-Qualitätsindikatoren werden in weiteren Ländern und bei der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) zumeist Ergebnisindikatoren genutzt <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. Allerdings haben intensivmedizinische Prozesse den größten Einfluss auf das tatsächliche Behandlungsergebnis. Dabei ist die regelmäßige Aktualisierung der Indikatoren notwendig <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die intensivmedizinischen QI der DIVI sind im Kontext mit anderen qualitätsverbessernden Verfahren und Systemen zu sehen. Es ist eine weitere Stärke der DIVI-Qualitätsindikatoren, dass ihre Umsetzung an keine tiefgreifenden Strukturveränderungen, sondern an die Handlungsprozesse geknüpft ist. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Application of intensive care quality indicators"> <MainHeadline>Application of intensive care quality indicators</MainHeadline><Pgraph>Intensive care medicine should be based on agreed guidelines and recommendations. Therefore, the implementation of guideline-based treatment processes is the main objective of QIs. Unfortunately, there are currently no data on widespread and regular evaluation of QIs in Germany except for observations in intensive care peer reviews <TextLink reference="4"></TextLink>. A key objective in the coming years is to create a better database for this purpose. The broad application of electronic patient data-management systems (PDMS) and regular data collection regarding QIs is a way to achieve this goal.</Pgraph><Pgraph>Voluntary peer reviews as recommended and supported by the DIVI may also be an important way to gather data on QIs. Ideally, all of the QIs are evaluated completely and on a regular basis. They then can be integrated in an internal quality management system (see Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>)<TextGroup><PlainText>. T</PlainText></TextGroup>o date this is not possible everywhere for various reasons. For example, PDMS, which would facilitate quality management measures by providing data for indicators, are not broadly available in German ICUs. Moreover, existing systems do not offer integrated functions for quality evaluation <TextLink reference="14"></TextLink>. Data protection issues also need to be addressed in this context.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anwendung der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren"> <MainHeadline>Anwendung der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren</MainHeadline><Pgraph>Evidenzbasierte Intensivmedizin sollte in ihrem Kern auf der Anwendung konsentierter Leitlinien und Empfehlungen beruhen. Daher ist die flächendeckende Implementierung leitlinienbasierter Behandlungsprozesse das eigentliche Ziel. Bedauerlicherweise gibt es aktuell keine Daten über eine flächendeckende, regelmäßige Anwendung außer aus Beobachtungen in intensivmedizinischen Peer Reviews <TextLink reference="4"></TextLink>. Ein wesentliches Ziel der kommenden Jahre ist es, hierfür eine bessere Datenbasis zu schaffen. Dies kann einerseits durch breite Anwendung von Patientendaten-Management-Systemen (PDMS) und durch regelmäßige Datenerfassung in Peer Reviews ermöglicht werden. </Pgraph><Pgraph>Die Durchführung von intensivmedizinischen Peer Reviews nach den Empfehlungen der DIVI ist eine wichtige Möglichkeit, den Prozess der Erfassung von QI zu initiieren. Idealerweise werden die QI vollständig und regelmäßig erhoben und im internen Qualitätsmanagement evaluiert (siehe Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>). Dies lässt sich aus unterschiedlichen Gründen nicht überall realisieren. Zum Beispiel sind PDMS, die ein Qualitätsmanagement mit Überprüfung der Indikatoren erleichtern können, nur in begrenztem Umfang auf deutschen Intensivstationen verbreitet. Vorhandene Systeme bieten diese Funktionalität nicht regelmäßig an <TextLink reference="14"></TextLink>. Weiterhin wären Datenschutzfragen zu lösen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="The future development of the DIVI quality indicators"> <MainHeadline>The future development of the DIVI quality indicators</MainHeadline><Pgraph>The DIVI QIs have certainly gained relevance in recent years, and their use is not limited to the medical processes described. In part, elements of the QIs will further be used to define structural requirements and are used for other purposes than peer review, e.g. external quality assurance. They are also used by health care insurers to derive rules for reimbursement of patients treated in an ICU. Since the QIs were not designed or evaluated for this purpose, this might be not adequate or justified. Therefore, the generation of data on the effectiveness of the QI application will be an essential part in the future development of QIs <TextLink reference="8"></TextLink>. The implementation and use of QIs should be continuously improved using relevant evidence from the literature. Broad application of QIs, data collection and evaluation will be of considerable importance to assess their efficacy. Finally, we believe quality evaluation in intensive care through the use of QIs will also impact reimbursement schemes.</Pgraph><Pgraph>This new version of the QIs will be an integral part of the peer review process in intensive care advocated by the DIVI. This external peer review will continue to be a very important element of quality assurance in intensive care medicine. Therefore, the development of QIs will remain one of the DIVI’s key activities.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Die zukünftige Weiterentwicklung der DIVI-Qualitätsindikatoren"> <MainHeadline>Die zukünftige Weiterentwicklung der DIVI-Qualitätsindikatoren</MainHeadline><Pgraph>Die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren der DIVI sind in ihrer Bedeutung weiter gewachsen. Dabei ist ihr Wert nicht nur auf den beschriebenen medizinischen Prozess beschränkt. Vor allem die als Strukturindikatoren nutzbaren Elemente der QI werden abseits der Peer Reviews, z.B. in der externen Qualitätssicherung, genutzt. So könnten sie z.B. den Kostenträgern dienen, um daraus Vorgaben für die Vergütung einer Komplexpauschale abzuleiten. Dies ist allerdings auch kritisch zu sehen, da die Indikatoren nicht für diesen Zweck entwickelt und überprüft wurden. Ganz wesentlich bei der Weiterentwicklung der QI wird die Generierung von Daten zur Effektivität der QI-Anwendung sein <TextLink reference="8"></TextLink>. So sollen die QI selbst im Sinne einer Validierung und ihrer Evidenz aufgewertet werden. Hierzu sind die oben genannte breite Anwendung, Datenerfassung und Bewertung von erheblicher Bedeutung. Schließlich ist zu erwarten, dass die Qualitätsbewertung in der Intensivmedizin Einfluss auf ihre Refinanzierung haben wird.</Pgraph><Pgraph>Für die nächste Version der QI wird weiter das Peer-R<TextGroup><PlainText>e</PlainText></TextGroup>view-Verfahren der DIVI als zentrales Element der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin inhaltlich besonders bedeutsam sein. Die aus ihm entstandenen QI bleiben eine der wichtigsten Kernaufgaben der DIVI.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="The fourth edition of the intensive care quality indicators for Germany"> <MainHeadline>The fourth edition of the intensive care quality indicators for Germany</MainHeadline><Pgraph>Similar to the previous publications of the quality indicators, each one is explained in terms of its underlying evidence. The list of the QIs is shown in tabular form in Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>. The tabular form of the QIs, which includes author contributions and potential conflicts of interes<TextGroup><PlainText>t, w</PlainText></TextGroup>as published on March 14, 2022, on the DIVI’<TextGroup><PlainText>s w</PlainText></TextGroup>ebsite (<Hyperlink href="https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren">https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>QI I Daily multi-professional and interdisciplinary ward rounds with documentation of daily goals</SubHeadline><Pgraph>(Working group (WG): R. Wildenauer, A. Brinkmann, A<TextGroup><PlainText>. M</PlainText></TextGroup>arkewitz, M. Assenheimer)</Pgraph><Pgraph>The daily ICU round is an integrating, communication-promoting and outcome-relevant component of the care of critically ill patients. It provides guidance for the interdisciplinary team through the definition of daily goals. Due to this interdisciplinary and interprofessional communication, the (at least) daily updated treatment plan can be discussed and demonstrably improved <TextLink reference="15"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The medical and nursing team should consist at least of the responsible senior physician (responsible for all decisions), junior physicians, and the responsible nurse, as well as the ward manager. Other professions, such as physiotherapy, speech therapy, microbiology, clinical pharmacy, or psychology, may be involved as well; as far as possible the critically ill patient should be integrated into this round.</Pgraph><Pgraph>The use of acronyms (see tabular form in Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>) for the evaluation of daily goals of treatment with regard to ethical aspects and for reviewing indications of therapies facilitates a focused and integrative approach, especially if involved disciplines cannot take part simultaneously <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. However, the use of a checklist only could neglect a more holistic view of patient care.</Pgraph><Pgraph>Ideally an electronic documentation system (PDMS) supports the comprehensibility of daily therapy goals as well as the evaluation of the quality indicator in the context of an external peer review. In addition to this aspect, relevant data for reimbursement purposes are easier to collect electronically, too. Therefore, further implementation of electronic patient records is necessary and should be promoted <TextLink reference="14"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI II Management of sedation, analgesia, and delirium</SubHeadline><Pgraph>(WG: P. Czorlich, O. Kumpf, S. Krotsetis)</Pgraph><Pgraph>Inadequate sedation (oversedation or undersedation), inadequate analgesia and untreated delirium result in increased morbidity, mortality, and resource use. The aim of this indicator is to avoid sedation and to reduce its duration in all critically ill patients, in addition to the adequate diagnosis and treatment of delirium. The German S3-guideline published in 2021 is the scientific basis for the indicator <TextLink reference="18"></TextLink>. The mathematical formula includes all three aspects: delirium, analgesia, and sedation. The indicator includes the implementation of a guideline-based, multimodal concept (i.e. standard of care) for managing analgesia, sedation, and delirium in each ICU. Process implementation is monitored by measuring sedation depth, analgesia quality, and signs of delirium at least every eight hours. The reference value of the indicator has been changed. It allows only one missing value per 24 hours in the new version. The evaluation of an outcome indicator is recommended as well.</Pgraph><SubHeadline>QI III Patient-adapted ventilation (for severe pulmonary failure)</SubHeadline><Pgraph>(WG: H. Wrigge, O. Kumpf, P. Schürholz, B. Kruger)</Pgraph><Pgraph>The topic of this indicator remained unchanged and aims to improve treatment outcomes for patients with severe pulmonary failure. The focus is patient-adapted ventilation to ensure adequate gas exchange while avoiding secondary lung damage. A protective ventilation strategy is particularly important in this regard. In daily clinical practice this is still not consistently implemented in many ICUs <TextLink reference="19"></TextLink>. A guideline-based treatment standard for patient-adapted mechanical ventilation should be established in every ICU. This should include tidal volume limitation (<TextGroup><PlainText>V</PlainText><Subscript>T</Subscript><PlainText> 6</PlainText></TextGroup>–7 ml/kg ideal body weight), plateau pressure limitation (<30 cmH<Subscript>2</Subscript>O), and individualized positive end-expiratory pressure (PEEP) setting. Driving pressure (plateau pressure minus PEEP or V<Subscript>T</Subscript> divided by compliance of the respiratory system) takes not only V<Subscript>T</Subscript> into account but also compliance. Thus, it is better suited for estimating the individual mechanical strain of ventilation than V<Subscript>T</Subscript> alone, as has been shown by a strong association with survival in patients with acute respiratory distress syndrome (<TextGroup><PlainText>ARDS</PlainText></TextGroup>) <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>. Individualization of PEEP can be achieved according to the extent of hypoxemia present (e.g. using a PEEP-table). In patients with severely compromised oxygenation, i.e. PaO<Subscript>2</Subscript>/F<Subscript>I</Subscript>O<Subscript>2</Subscript><150 mmHg, prone positioning (180°) is recommended. Use of muscle relaxants is not recommended, even in the early stages of ARDS <TextLink reference="21"></TextLink>. In the case of most severe pulmonary failure, cooperation with a specialized center for extracorporeal lung support is recommended <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI IV Early weaning from invasive ventilation</SubHeadline><Pgraph>(WG: H. Habermehl, O. Kumpf, R. Riessen)</Pgraph><Pgraph>The timely and successful weaning from invasive ventilation is one of the most important goals in intensive care in order to avoid ventilation-associated complications. Early spontaneous breathing trials (SBT) help to maintain muscle function and contribute to individual rehabilitation. The aim is to keep the duration of ICU treatment as short as possible, especially in times of limited capacities. Additionally, the number of patients admitted to home care on mechanical ventilation (weaning failure) should be as low as possible. Using a standardized weaning protocol is necessary to achieve this goal. Successful weaning concepts consist of many components: protocols for evaluation and documentation of readiness-to-wean as well as extubation capability, continuous adaptation of sedation goals and adequate analgesia, specialized ventilation modes, and the coordinated approach by an interprofessional team, especially in cases with prolonged weaning. Overall, the weaning QI can be seen in the context of other quality indicators, i.e. ICU rounds with definition of daily goals for weaning (QI I), assessment of analgesia, sedation, and delirium (QI II), patient-adapted ventilation (QI III), measures for infection management, in particular to prevent ventilator-associated pneumonia (QI VI), and early mobilization (QI IX). The formula focusses on stopping invasive ventilation as quickly as possible <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>. Additionally, keeping record of patients discharged to home-care ventilation might be a suitable outcome indicator.</Pgraph><SubHeadline>QI V Monitoring of infection prevention measures</SubHeadline><Pgraph>(WG: F. Bloos, A. Brinkmann, P. Czorlich, G. Wöbker)</Pgraph><Pgraph>Multi-resistant pathogens and the persistently high mortality rate from nosocomial infections present a continuing challenge for medical care <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>. Avoiding infections in the ICU is, therefore, an effective measure to reduce morbidity and mortality <TextLink reference="28"></TextLink>. The current recommendations of the Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO) for infection prophylaxis and the requirements for hygiene in intensive care published by the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) were used to develop this indicator <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>, p. 205ff. Requirements for structure, process, and outcome are defined. Finally, a formula measures outcome quality. Quality dimensions include appropriate procedural standards and instructions for infection prevention. In addition, as a means of structural quality, participation in the ICU module of the hospital infection surveillance system (KISS) has been added. Sufficient hand hygiene is of special importance and considered fundamental in infection prevention. Therefore, hand disinfectant consumption is measured as approximation for process compliance. However, assessing the effectiveness of individual measures remains difficult. For example, based on a recent Cochrane review from 2020, oral hygiene measures (including use of chlorhexidine) reduce the incidence of VAP, but there is currently no evidence of an effect on mortality, duration of intensive care, and days on mechanical ventilation <TextLink reference="34"></TextLink>. An effect on mortality has been observed for selective digestive tract disinfection (SDD) <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink> and selective oral disinfection (SOD) <TextLink reference="37"></TextLink>, but the feasibility and effectiveness of these measures is under discussion <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Different measures of outcome quality are recommended. In addition to hand disinfectant consumption, the daily documentation of “stop orders” is now listed as a recommendation. “Stop orders” are part of the KRINKO recommendations for preventing infections caused by foreign materials. As an outcome of the quality indicator, the ef<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>ectiveness of prevention measures should be monitored based on one or more “marker infections”. These include ventilator-associated pneumonia (VAP), central line-associated bloodstream infection (CLABSI), catheter-associated urinary tract infections (CAUTI), and acute ventriculitis caused by external ventricular drainage (EVD) in patients with neurological or neurosurgical critical illness. The frequency of these “marker infections” should be used to demonstrate the successful implementation of prophylactic measures. The simultaneous monitoring of several marker infections is useful and recommended.</Pgraph><SubHeadline>QI VI Infection management measures</SubHeadline><Pgraph>(WG: A. Brinkmann, F. Bloos, G. Wöbker)</Pgraph><Pgraph>This indicator is based on the fact that guideline-based therapy, particularly regarding bacterial infections, still shows potential for improvement. External peer reviews still reveal deficiencies in treatment indication, consideration of organ insufficiencies (liver, kidney) in substance selection, application and dosage of suitable anti-in<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>e<TextGroup><PlainText>c</PlainText></TextGroup>tious substances, as well as adequate documentation. The indicator, therefore, evaluates two main aspects of treatment: 1. adequate and timely microbiological diagnostics and 2. the use of current guidelines for appropriate anti-infectious therapy <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Clinical signs are the basis for diagnosis. In addition to laboratory parameters (i.e. leukocytes, C-reactive protein, procalcitonin, optional interleukin-6) in infections <TextLink reference="44"></TextLink>, the development of new organ dysfunction is important, as this significantly impairs the patient’s prognosis <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>. This is reflected in the new sepsis criteria <TextLink reference="45"></TextLink>, in which the assessment of organ dysfunction by the Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) plays an important role in the ICU. Outside an ICU, monitoring of qSOFA is no longer recommended as stated in the current guidelines of the Surviving Sepsis Campaign (SSC). Different screening tools should be considered there: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), (SOFA) criteria, National Early Warning Score (NEWS) and Modified Early Warning Score (MEWS) <TextLink reference="43"></TextLink>. The second essential part of this indicator is appropriate microbiological diagnosis, as reflected in the indicator formula for blood cultures per 1,000 patient days <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>. The evaluation of the therapy process, e.g. in peer review visits, focuses on transparent documentation of indication and duration of anti-infectious therapy. As far as possible, implementation of the described structural and process determinants should be achieved. These include adherence to guidelines, local SOPs <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>, timely initiation of therapy <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, multi-professional rounds (microbiologist, clinical pharmacist, infection specialist, etc.) <TextLink reference="53"></TextLink>, transparent documentation (indication, initiation and duration of therapy), therapeutic drug monitoring (TDM) <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="55"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, and antibiotic stewardship (ABS) <TextLink reference="59"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In patients with sepsis and septic shock it should be noted that significant changes in the pharmacokinetics of anti-infectious agents may occur, including impairment of drug uptake, distribution, metabolism, and excretion <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>. This results in unpredictable serum drug concentrations in the blood (primary compartment) and consequently also at the site of infection (site of action). This aspect is insufficiently accounted for by traditional dose recommendations. Numerous curren<TextGroup><PlainText>t g</PlainText></TextGroup>uidelines, therefore, recommend individual dosing concepts, especially for patients with sepsis and septic shock <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>. These can be supported by TDM, but also with digital tools (see tabular view of QI in Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>). In addition to improving the efficacy of anti-in<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>ec<TextGroup><PlainText>t</PlainText></TextGroup>ious agents, it is also important to reduce adverse drug effects (e.g. neurotoxicity and nephrotoxicity) <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>. Prolonged <TextLink reference="62"></TextLink> or TDM-controlled continuous <TextLink reference="60"></TextLink> administration of beta-lactam antibiotics to enhance efficacy and continuous administration of vancomycin to reduce nephrotoxicity are supported by current guidelines <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink> and the literature <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI VII Patient-adapted clinical nutrition</SubHeadline><Pgraph>(WG: O. Kumpf, E. Muhl, A. Schäfer)</Pgraph><Pgraph>Almost all intensive care patients require early clinical nutritional therapy since malnutrition, severe obesity, severe metabolic disorder, or substrate utilization disorder are often present. The goal is to start an individualized clinical nutritional therapy – preferably administered enterally – at an early stage. Screening for malnutrition, setting individual nutritional goals, and monitoring of the effectiveness of therapy are key for success. Clinical nutrition therapy is based on the current guidelines of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) <TextLink reference="66"></TextLink>. <TextGroup><PlainText>A m</PlainText></TextGroup>ulti-professional standard based on this current S2k-guideline should be defined at each ICU. For individualized nutritional therapy, the determination of an adapted caloric target (e.g. in patients with severe obesity or malnutrition) should be present. This caloric target is based on a patient’s body weight, nutritional status, and the treatment situation.</Pgraph><SubHeadline>QI VIII Structured communication with patients and relatives</SubHeadline><Pgraph>(WG: M. Brauchle, J.-P. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, O. Kumpf, M. Ufelmann, R. Wildenauer)</Pgraph><Pgraph>Treatment in the ICU, whether elective or by emergency admission, must be consistent with the patient’s will. The patient’s expectations and goals must be congruent with the goals of intensive care treatment. In its course it is therefore necessary to re-evaluate planned and achieved treatment results by considering the patient’s will, in order to avoid potential harm to the patient, but also to relatives or the members of the ICU-team. To achieve this balance, structured discussions with patients, their next of kin, or legal guardians are very important. The success of those discussions depends on their structure and the qualification of physicians and nurses <TextLink reference="67"></TextLink>. The communication itself and the documentation should follow recommendations for structure <TextLink reference="68"></TextLink>. The use of special forms or templates in the PDMS is recommended. Within 72 hours of admission to the ICU, an initial conversation should take place. Follow-up communication should happen at least once a week. Ideally, all disciplines and professions involved in the treatment should participate. In this discussion the current status of the patient has to be considered as well as the patient’s will, the prognosis, the probability of a treatment success, and treatment options and its consequences, followed by the proposal of a treatment plan <TextLink reference="69"></TextLink>. The structure of this discussion should follow current recommendations (e.g. the VALUE concept, see QI table in Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>). Results of the communication should be explained to the ICU-team and documented. In addition, the use of patient diaries to support family members is recommended. Surveys among patients’ family members as feedback can help to identify and subsequently address communication deficiencies in an ICU <TextLink reference="70"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI IX Early mobilization</SubHeadline><Pgraph>(WG: R. Dubb, A. Kaltwasser, P. Nydahl, S. J. Schaller)</Pgraph><Pgraph>There is an increasing number of critically ill patients who need long-term ventilator support, so any measure to avoid long-term ventilator dependence is useful (see also QIs II and IV). The positive effects of early mobilization in terms of shorter periods of mechanical ventilation and shorter intensive care stay are well documented <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>. There is also evidence of a lower incidence of delirium, improved muscle strength and independence in critically ill patients, and more days alive outside the hospital within 180 days <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>, <TextLink reference="75"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>. The indicator emphasizes an early start of mobilization, based on defined standards in an ICU <TextLink reference="71"></TextLink>. Mobilization inside and outside of the bed is carried out according to transparent criteria for inclusion, exclusion, and safety <TextLink reference="76"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>. In addition, it is important to avoid immobilization, which should be ordered explicitly.</Pgraph><SubHeadline>QI X Direction of the intensive care unit</SubHeadline><Pgraph>(WG: J. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, R. Dubb, A<TextGroup><PlainText>. K</PlainText></TextGroup>altwasser, O. Kumpf, A. Markewitz, G. Marx, E. Muhl, S<TextGroup><PlainText>. P</PlainText></TextGroup>elz, R. Riessen, R. Wildenauer, G. Wöbker, H. Wrigge)</Pgraph><Pgraph>At the time of publication, this indicator will be revised according to the recently published recommendations of the DIVI for the structure of intensive care units. Therefore, this indicator remains unchanged at the moment. For the adequate care of critically ill patients, the 24-hour presence of an experienced and qualified nursing and medical team is necessary. The term “presence” may include short-term assignments outside the ICU, e.g. for emergency care of patients within the hospital (resuscitation service, MET), but not obligations in other clinical or non-clinical care areas. Studies show that during core working hours, i.e. the time when important decisions are made in an interdisciplinary and interprofessional context and when interdisciplinary specialists are available, the presence of an experienced and qualified intensive care physician is necessary <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>. This intensive care physician may not combine any major (clinical) tasks other than the professional management of the ICU. This corresponds to the relevant structural requirements defined by DIVI <TextLink reference="81"></TextLink>. The indicator is also evaluated based on these structural specifications for intensive care. Adequate staffing can only be ensured by close contact between the medical, the nursing and the organizational management of a hospital. Staffing is based on the structural needs of individual ICUs and hospitals and may depend on externally provided services (i.e. dialysis, transport, material supply, etc.).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Die vierte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland"> <MainHeadline>Die vierte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland</MainHeadline><Pgraph>Wie bei der Publikation früherer Versionen der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren wird für jeden QI di<TextGroup><PlainText>e b</PlainText></TextGroup>egründende Evidenz erläutert. Die Liste der konse<TextGroup><PlainText>nt</PlainText></TextGroup>ierten QI ist in tabellarischer Form in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/> z<TextGroup><PlainText>u f</PlainText></TextGroup>inden. Die tabellarisch dargestellten QI, inklusive A<TextGroup><PlainText>u</PlainText></TextGroup>to<TextGroup><PlainText>r</PlainText></TextGroup>enbeteiligung und potenzieller Interessenkonfli<TextGroup><PlainText>kte, w</PlainText></TextGroup>urden am 14.03.2022 auf der Webseite der DIV<TextGroup><PlainText>I p</PlainText></TextGroup>ubliziert (<Hyperlink href="https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren">https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>QI I Tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre Visite mit Dokumentation von Tageszielen </SubHeadline><Pgraph>(Arbeitsgruppe (AG): R. Wildenauer, A. Brinkmann, A<TextGroup><PlainText>. M</PlainText></TextGroup>arkewitz, M. Assenheimer) </Pgraph><Pgraph>Die tägliche Visite als integrativer, kommunikationsfördernder und gesichert outcome-relevanter Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung von kritisch Erkrankten liefert mit der Angabe von Tageszielen Orientierungshilfen für jede Disziplin auf der Station. Im interdisziplinären und interprofessionellen Austausch kann somit (mindestens) tagesaktuell die Versorgung geplant, diskutiert und nachweislich verbessert werden <TextLink reference="15"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Neben den ärztlichen und pflegerischen Teilnehmern, die mindestens aus dem zuständigen Oberarzt (als Entscheidungsträger), dem Assistenzarzt und der Pflegekraft sowie der Stationsleitung bestehen sollten, können weitere Professionen wie die Physio-/Ergotherapie, Logopädie, Mikrobiologie, klinische Pharmazie, Controlling oder Psychologie beteiligt werden; es sollte auch der für das Grundleiden des jeweiligen kritisch Erkrankten zuständige Arzt hinzugezogen werden können.</Pgraph><Pgraph>Die Nutzung von Akronymen (siehe tabellarische Ausarbeitung der QI in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>) für die Tagesziele zur ethischen Bewertung der Behandlung und Überprüfung der Indikation erleichtert die zielgerichtete Therapie und den integrativen Ansatz – auch wenn die Gleichzeitigkeit der Visite möglicherweise nicht gewahrt werden kann <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. Dennoch darf das reine Abarbeiten von Checklisten nicht zur Vernachlässigung der gesamtheitlichen Betrachtung der Patientenbetreuung führen.</Pgraph><Pgraph>Eine idealerweise elektronische Dokumentation via PDMS (bei dann vertretbarem zeitlichem Aufwand) garantiert einerseits die Nachvollziehbarkeit der gesetzten Tagesziele und andererseits die Bewertung des Qualitätsindikators im Rahmen eines Peer Reviews. Erlösrelevante Daten sind elektronisch wesentlich einfacher zu erfassen, sodass die Implementierung eines PDMS weiter gefordert werden muss <TextLink reference="14"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI II Management von Sedierung, Analgesie und Delir</SubHeadline><Pgraph>(AG: P. Czorlich, O. Kumpf, S. Krotsetis) </Pgraph><Pgraph>Eine inadäquate Sedierung (Übersedierung oder Untersedierung), eine inadäquate Analgesie und ein unbehandeltes Delir verursachen eine Steigerung der Morbidität, Letalität und des Ressourcenverbrauchs. Das Ziel der Anwendung des Indikators ist es, neben der adäquaten Diagnostik und Therapie des Delirs mit seinen Ausprägungen kritisch Erkrankte möglichst gar nicht und so kurz wie möglich zu sedieren. Die im Jahr 2021 publizierte S3-Leitlinie ist die wissenschaftliche Basis des Indikators <TextLink reference="18"></TextLink>. Im Indikator wird eine mathematische Formel zur Erfassung der einzelnen Inhaltsbereiche (Delir, Analgesie und Sedierung) genutzt. Der Indikator umfasst zusätzlich das Vorliegen eines leitlinienbasierten, multimodalen Konzepts zum Management von Analgesie, Sedierung und Delir als Standard auf jeder Intensivstation (SOP). Die Umsetzung des Prozesses wird durch die regelmäßige Überwachung von Sedierungstiefe und Analgesiequalität sowie die Nutzung von Instrumenten zur Erkennung eines Delirs durch empfohlene Skalen mindestens alle acht Stunden überwacht. Eine Änderung im QI ist die strengere Richtwertdefinition, die nur noch einen fehlenden Wert pro 24 Stunden zulässt. Das Erfassen eines Ergebn<TextGroup><PlainText>i</PlainText></TextGroup>si<TextGroup><PlainText>n</PlainText></TextGroup>d<TextGroup><PlainText>i</PlainText></TextGroup>kators wird empfohlen.</Pgraph><SubHeadline>QI III Patientenadaptierte Beatmung (bei schwerem Lungenversagen)</SubHeadline><Pgraph>(AG: H. Wrigge, O. Kumpf, P. Schürholz, B. Kruger) </Pgraph><Pgraph>Der Indikator ist in seinem Wesen unverändert geblieben und hat das Ziel, die Behandlungsergebnisse des schweren Lungenversagens zu verbessern. Die patient<TextGroup><PlainText>e</PlainText></TextGroup>nadaptierte Beatmung zur Sicherstellung eines adäquaten Gasaustausches unter Vermeidung sekundärer Schäden steht im Mittelpunkt. Eine lungenprotektive Beatmungsstrategie ist hierbei von besonderer Bedeutung, auch wenn die klinische Umsetzung vielerorts noch nicht konsequent erfolgt <TextLink reference="19"></TextLink>. Ein leitlinienbasierter Beatmungsstandard zur patientenadaptierten Therapie sollte die Begrenzung des Tidalvolumens (V<Subscript>T</Subscript> 6–7 ml/kg Idealgewicht), die Limitierung des Plateaudrucks (30 cmH<Subscript>2</Subscript>O) sowie eine individualisierte Einstellung des positiven endexspiratorischen Druckes (PEEP) beinhalten. Der Driving Pressure (Plateaudruck minus PEEP oder V<Subscript>T</Subscript> geteilt durch Compliance des respiratorischen Systems) berücksichtigt neben dem V<Subscript>T</Subscript> auch die Compliance. Damit ist er besser zur Abschätzung der individuellen mechanischen Belastung durch Beatmung geeignet als das V<Subscript>T</Subscript> allein, was sich durch eine starke Assoziation mit dem Überleben von Patienten mit ARDS (acute respiratory distress syndrome) zeigt <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>. Eine Individualisierung des PEEP kann sich pragmatisch am Ausmaß der Hypoxämie orientieren (z.B. PEEP-Tabelle). Bei Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung mit PaO<Subscript>2</Subscript>/F<Subscript>I</Subscript>O<Subscript>2</Subscript><150 mmHg wird eine komplette Bauchlagerung empfohlen. Die Muskelrelaxierung wird nicht empfohlen, auch nicht in der Frühphase des ARDS <TextLink reference="21"></TextLink>. Beim Vorliegen eines schweren Lungenversagens wird die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum zur Behandlung des schweren Lungenversagens mit extrakorporalen Lungenersatzverfahren empfohlen <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI IV Frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung (Weaning) </SubHeadline><Pgraph>(AG: H. Habermehl, O. Kumpf, R. Riessen) </Pgraph><Pgraph>Die rasche und erfolgreiche Entwöhnung von der invasiven Beatmung (Weaning) ist eines der wichtigsten intensivmedizinischen Therapieziele, um beatmungsassoziierte Komplikationen zu vermeiden. Die frühe Spontanatmung kann den Erhalt der Muskelaktivität unterstützen und zur spezifischen individuellen Rehabilitation beitragen. Es besteht das Ziel, die Verweildauer auf der Intensivstation insbesondere auch mit Blick auf limitierte Kapazitäten möglichst kurz zu halten und auch die Anzahl der kritisch Erkrankten, die bei Versagen einer Entwöhnung einer außerklinischen Beatmungstherapie zugeführt werden, so niedrig wie möglich zu halten. Erreicht werden soll dies durch Vorhalten eines standardisierten Weaningprotokolls. Erfolgreiche Weaningkonzepte bestehen aus zahlreichen Komponenten: standardisierte Protokolle zur Überprüfung und Dokumentation der Weaning-Bereitschaft und Extubationsfähigkeit, laufende Anpassung der Sedierung und Analgesie, differenzierte Beatmungstechnik und abgestimmter Einsatz eines interprofessionellen Therapeutenteams, insbesondere beim prolongierten Weaning. Insgesamt bestehen beim Weaning viele Überlappungen zu anderen Qualitätsindikatoren: die interprofessionelle Diskussion bei der Visite mit Festlegung von Tageszielen für das Weaning (QI I), die Steuerung und Dokumentation von Analgesie, Sedierung und Delir (Q<TextGroup><PlainText>I I</PlainText></TextGroup>I), die patientenadaptierte Beatmung (QI III), die Maßnahmen zum Infektionsmanagement, insbesondere zur Vermeidung einer beatmungsassoziierten Pneumonie, (Q<TextGroup><PlainText>I V</PlainText></TextGroup>I) und die Frühmobilisation (QI IX). Die Messformeln konzentrieren sich auf das möglichst rasche Beenden einer invasiven Beatmung <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>. Durch die Zählung beatmet entlassener Patienten kann die Ergebnisqualität erfasst werden.</Pgraph><SubHeadline>QI V Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention</SubHeadline><Pgraph>(AG F. Bloos, A. Brinkmann, P. Czorlich, G. Wöbker) </Pgraph><Pgraph>Multiresistente Erreger und die anhaltend hohe Sterblichkeit bei Auftreten nosokomialer Infektionen stellen für die medizinische Versorgung eine stetige Herausforderung dar <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>. Das Vermeiden von Infektionen auf Intensivstationen ist daher eine effektive Maßnahme zur Reduktion von Morbidität und Mortalität <TextLink reference="28"></TextLink>. Bei der Entwicklung dieses Indikators wurden die aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zur Infektionsprophylaxe sowie die Anforderungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Hygiene in der Intensivmedizin berücksichtigt <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>, S. 205ff. Es werden Struktur-, Prozess- und Ergebnisvorgaben genannt. In der Messformel ist schließlich die Ergebnisqualität abgefragt. Die Qualitätsdimensionen umfassen bei den Strukturvorgaben das Hinterlegen geeigneter Verfahrensanweisungen und Standards zur Infektionsprävention. Darüber hinaus wurde als neues Merkmal der Strukturqualität die Teilnahme an dem ITS-Modul des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) hinzugefügt. Bei den Prozessvorgaben wird der ausreichenden Händehygiene eine fundamentale Bedeutung bei der Infektionsprävention beigemessen. Die Bewertung der Effektivität einzelner Maßnahmen bleibt jedoch weiterhin schwierig. Beispielsweise lässt sich aufgrund eines aktuellen Cochrane Reviews aus dem Jahr 2020 festhalten, dass orale Hygienemaßnahmen (inklusive Chlorhexidin) die Inzidenz der Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) senken, aber derzeit kein Einfluss auf Letalität, Dauer des Intensivaufenthalts und Beatmungstage nachweisbar ist <TextLink reference="34"></TextLink>. Ein Effekt in Bezug auf die Letalität konnte bisher für selektive Darmdekontamination (SDD) <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink> und selektive orale Dekontamination (SOD) <TextLink reference="37"></TextLink> gezeigt werden, jedoch wird die Umsetzbarkeit und Effektivität dieser Maßnahmen kritisch gesehen <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Es werden verschiedene Maßzahlen der Ergebnisqualität empfohlen. Neben dem Händedesinfektionsverbrauch ist nun auch die tägliche Dokumentation der „Stop-O<TextGroup><PlainText>r</PlainText></TextGroup>ders“ als Empfehlung aufgeführt. „Stop-Orders“ sind Teil der KRINKO-Empfehlungen zur Vermeidung von Infektionen durch Fremdmaterialien. Wie auch bereits in der letzten Publikation der QI sollte die Effektivität der Präventionsmaßnahmen anhand einer oder mehrerer Leiti<TextGroup><PlainText>n</PlainText></TextGroup>fe<TextGroup><PlainText>k</PlainText></TextGroup>tionen überwacht werden. Hier bieten sich die VAP, die ZVK-assoziierte Infektion (Central Line-Associated Bloodstream Infection; CLABSI), die Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen (CAUTI) und bei neurologisch-ne<TextGroup><PlainText>u</PlainText></TextGroup>r<TextGroup><PlainText>o</PlainText></TextGroup>chirurgischen kritisch Erkrankten externe Ventrikeldrainagen (EVD)-assoziierte Ventrikulitiden an. An der Häufigkeit dieser Leitinfektionen soll die erfolgreiche Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen nachgewiesen werden. Eine gleichzeitige Überwachung mehrerer Leitinfektionen ist sinnvoll und wird empfohlen.</Pgraph><SubHeadline>QI VI Maßnahmen zum Infektionsmanagement</SubHeadline><Pgraph>(AG: A. Brinkmann, F. Bloos, G. Wöbker) </Pgraph><Pgraph>Der Indikator „Maßnahmen zum Infektionsmanagement“ trägt dem Umstand Rechnung, dass die leitlinienbasierte Therapie v.a. bakterieller Infektionen nach wie vor Entwicklungspotentiale aufzeigt. In den Peer Reviews zeigen sich immer wieder Defizite in der Indikationsstellung, der Berücksichtigung von Organinsuffizienzen (Leber, Niere) bei der Auswahl, Applikation und Dosierung geeigneter antiinfektiver Substanzen sowie in der adäquaten Dokumentation. Daher fragt der Indikator zwei wesentliche Aspekte der Behandlung ab: 1. die adäquate und zeitgerechte mikrobiologische Diagnostik und 2. die an aktuellen Leitlinien orientierte, indikationsgerechte und angemessene antiinfektive Therapie <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Für die Diagnostik stehen klinische Zeichen im Vordergrund. Neben den gängigen laborchemischen Veränderungen (Leukozyten, CRP, PCT, fakultativ Interleukin-6) <TextLink reference="44"></TextLink> bei Infektionen kommt der Entwicklung neuer Organdysfunktionen eine wichtige Rolle zu, da neu hinzukommende infektionsbezogene Organdysfunktionen die Prognose des Patienten deutlich verschlechtern können <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>. Diese Problematik findet Ausdruck in den neuen Sepsis-Kriterien <TextLink reference="45"></TextLink>, bei denen nun die Einschätzung der Organdysfunktionen anhand des Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) auch auf der Intensivstation eine besondere Rolle zukommt. Außerhalb der Intensivstation wird die ausschließliche Überwachung des qSOFAs in der aktuellen Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign (SSC) nicht mehr empfohlen. Vielmehr sollten unterschiedliche Screening Tools Berücksichtigung finden: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), (S<TextGroup><PlainText>OFA</PlainText></TextGroup>) Kriterien, National Early Warning Score (NEWS) und Modified Early Warning Score (MEWS) <TextLink reference="43"></TextLink>. Zweiter wesentlicher Punkt bei diesem Indikator ist die sachgerechte mikrobiologische Diagnostik. Dies findet Niederschlag in der Indikatorformel bezogen auf Blutkulturen pro 1.000 Patiententage <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>. Die Überprüfung des Therapieprozesses, z.B. in den Peer Reviews, konzentriert sich auf die Abfrage von transparenter Dokumentation, Indikation und Dauer der antiinfektiven Therapie. Es sollte eine Umsetzung der beschriebenen Struktur- und Prozessdeterminanten soweit möglich angestrebt werden. Diese beinhalten Leitlinienadhärenz, lokale SOPs <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>, zeitnahen Therapiebeginn <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, multiprofessionelle Visiten (Mikrobiologe, klinischer Pharmazeut, Infektiologe usw.) <TextLink reference="53"></TextLink>, transparente Dokumentation (Indikation, Therapiebeginn und Therapiedauer), therapeutisches Drug-Monitoring <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="55"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink> und Antibiotic Stewardship (ABS) <TextLink reference="59"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock sollte beachtet werden, dass es zu erheblichen Veränderungen der Pharmakokinetik von antiinfektiven Substanzen mit Störungen der Arzneistoffaufnahme, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung kommen kann <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>. Daraus resultieren unvorhersehbare Arzneistoffkonzentrationen im Blut (primäres Kompartiment) und damit auch konsekutiv am Infektionsort (Wi<TextGroup><PlainText>rk</PlainText></TextGroup>ort). Dieser Aspekt wird von tradierten Dosisempfehlungen unzureichend berücksichtigt. Zahlreiche aktuelle Leitlinien empfehlen deshalb individuelle Dosierungskonzepte, insbesondere bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>. Diese können durch ein therapeutisches Drug-Monitoring, aber auch durch Dosierungs-Tools unterstützt werden (siehe tabellarische QI-Übersicht in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>). Neben der Verbesserung der Wirksamkeit von antiinfektiven Substanzen geht es auch um eine Verringerung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z.B. Neuro- und Nephrotoxizität) <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>. Die prolongierte <TextLink reference="62"></TextLink> oder kontinuierliche (nur unter TDM-Kontrolle <TextLink reference="60"></TextLink>) Applikation von Beta-Lactam-Antibiotika zur Verbesserung der Wirksamkeit sowie die kontinuierliche Applikation von Vancomycin zur Verringerung der Nephrotoxizität werden durch aktuelle Leitlinien <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink> und Literatur <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink> unterstützt.</Pgraph><SubHeadline>QI VII Patientenadaptierte klinische Ernährung</SubHeadline><Pgraph>(AG: O. Kumpf, E. Muhl, A. Schäfer) </Pgraph><Pgraph>Fast alle Intensivpatienten benötigen frühzeitig eine klinische Ernährungstherapie, da häufig Mangelernährung, starkes Übergewicht, eine schwere metabolische Störung oder eine Substratverwertungsstörung vorliegen. Der frühzeitige Beginn einer – bevorzugt enteral applizierten – individualisierten klinischen Ernährungstherapie ist das Ziel. Das Screening auf Mangelernährung, die Festlegung patientenindividueller Ernährungsziele und die Kontrolle der Effektivität der Therapie sollen erreicht werden. Die klinische Ernährungstherapie orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) <TextLink reference="66"></TextLink>. Auf jeder Intensivstation soll ein multiprofessioneller Standard auf Basis der aktuellen <Mark2>S2k-Leitlinie</Mark2> festgelegt werden. Für die Ernährungstherapie soll ein definiertes, individuell angepasstes kalorisches Ziel (z.B. bei Patienten mit starkem Übergewicht oder Mangelernährung) definiert sein. Das Kalorienziel orientiert sich an Körpergewicht und Ernährungszustand des Patienten und am Behandlungsstadium. </Pgraph><SubHeadline>QI VIII Strukturierte Kommunikation mit Patienten und Angehörigen</SubHeadline><Pgraph>(AG: M. Brauchle, J.-P. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, O. Kumpf, M. Ufelmann, R. Wildenauer) </Pgraph><Pgraph>Die intensivmedizinische Behandlung, ob elektiv oder als Notfall, muss mit dem Patientenwillen in Einklang stehen. Die Erwartungen und Ziele des Patienten müssen mit den Behandlungszielen der Intensivmedizin harmonieren. Es ist daher im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung zwingend notwendig, erreichte und geplante medizinische und pflegerische Behandlungserfolge mit dem Patientenwillen abzugleichen, um möglichen Schaden vom Patienten, Angehörigen und den Behandelnden abzuwenden. </Pgraph><Pgraph>Die Instrumente, um diesen Abgleich zu erwirken, sind strukturierte Gespräche mit Patienten, mit deren Angehörigen bzw. mit bevollmächtigten Personen. Der Erfolg solcher Gespräche hängt von der Struktur des Gespräches und der qualifizierten Gesprächsführung der Intensivm<TextGroup><PlainText>e</PlainText></TextGroup>d<TextGroup><PlainText>i</PlainText></TextGroup>ziner und Pflegekräfte ab <TextLink reference="67"></TextLink>. Die Kommunikation auf der Intensivstation kann nur durch strukturierte Gespräche und deren Dokumentation erreicht werden <TextLink reference="68"></TextLink>. Dabei wird die Nutzung von Formblättern oder festen Masken im PDMS empfohlen. Innerhalb von 72 Stunden nach der Übernahme auf die Intensivstation sollte ein Erstgespräch und dann mindestens einmal pro Woche ein Folgegespräch stattfinden. Es sollten im Idealfall alle an der Behandlung beteiligten Disziplinen und Professionen teilnehmen. Dabei sollten u.a. der aktuelle Status des Patienten betrachtet, der Patientenwillen evaluiert, die Prognose unter Berücksichtigung der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie erläutert, die Konsequenzen sowie die Behandlungsmöglichkeiten inkl. Behandlungsplanung angesprochen und ein Therapieangebot unterbreitet werden <TextLink reference="69"></TextLink>. Die Gesprächsführung soll aktuellen Empfehlungen (z.B. VALUE-Konzept; siehe QI-Tabelle in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>) folgen. Die Konsequenzen des Gesprächs sollten ebenso ins Team vermittelt und dokumentiert werden. Es wird empfohlen, Patiententagebücher zur Unterstützung der Angehörigen zu verwenden. Angehörigenbefragungen als Feedback können helfen, Defizite bei der Kommunikation zu entdecken und in Folge aufzuarbeiten <TextLink reference="70"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>QI IX Frühmobilisation</SubHeadline><Pgraph>(AG: R. Dubb, A. Kaltwasser, P. Nydahl, S. J. Schaller)</Pgraph><Pgraph>Vor dem Hintergrund steigender Zahlen langfristig beatmeter, kritisch Erkrankter ist jede Maßnahme zur Vermeidung dauerhafter Beatmungsabhängigkeit nützlich (siehe auch QI II und IV). Die positiven Effekte einer frühen Mobilisation im Sinne einer verkürzten Beatmungs- und I<TextGroup><PlainText>n</PlainText></TextGroup>tensivstationsverweildauer sind gut belegt <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>. Hinweise existieren ebenfalls für eine geringere Delirhäufigkeit, verbesserte Muskelkraft und Selbständigkeit von kritisch Erkrankten sowie mehr überlebte Tage außerhalb des Krankenhaues innerhalb von 180 Tagen <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>, <TextLink reference="75"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>. Der Indikator betont einen frühen Beginn der Mobilisationsmaßnahmen, der auf den Intensivstationen in festgelegten Standards hinterlegt sein muss <TextLink reference="71"></TextLink>. Die Mobilisierung im und aus dem Bett erfolgt anhand transparenter Ein- und Ausschlusskriterien und Sicherheitskriterien <TextLink reference="76"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>. Zusätzlich ist die Vermeidung der Immobilisation wichtig, welche nur auf explizierte Anordnung erfolgen sollte. </Pgraph><SubHeadline>QI X Besetzung der Intensivstation </SubHeadline><Pgraph>(AG: J. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, R. Dubb, <TextGroup><PlainText>A. K</PlainText></TextGroup>altwasser, O. Kumpf, A. Markewitz, G. Marx, E. Muhl, S<TextGroup><PlainText>. P</PlainText></TextGroup>elz, R. Riessen, R. Wildenauer, G. Wöbker, H. Wrigge)</Pgraph><Pgraph>Zum Publikationszeitpunkt wird dieser Indikator anhand der kürzlich publizierten Empfehlungen der DIVI zur Struktur- und Ausstattung von Intensivstationen überarbeitet. Daher wird der Indikator zunächst unverändert beibehalten. Es gilt, dass zur adäquaten Versorgung von kritisch Erkrankten die 24-stündige Präsenz eines erfahrenen und qualifizierten pflegerischen und ärztlichen Teams notwendig ist. Der Begriff Präsenz kann auch kurzfristige Einsätze außerhalb der Intensivstation, z.B. zur Notfallversorgung von Patienten innerhalb des Krankenhauses, beinhalten (Reanimationsdienst, MET), nicht aber Verpflichtungen in anderen klinischen oder außerklinischen Versorgungsbereichen. Die Studienlage zeigt, dass in der Kernarbeitszeit, d.h. in der Zeit, in der wichtige Entscheidungen im interdisziplinären und interprofessionellen Kontext zu treffen sind und die Verfügbarkeit aller Entscheidungsträger gegeben ist, die Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung (=erfahrener und qualifizierter Intensivmediziner) notwendig ist <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>. Dieser erfahrene und qualifizierte Intensivmediziner darf keine wesentlichen anderen (klinischen) Aufgaben auf sich vereinen als die fachliche Leitung der Intensivstation. Dies entspricht den maßgeblichen Anforderungen der DIVI <TextLink reference="81"></TextLink>. Die Bewertung des Indikators erfolgt anhand der Strukturvorgaben der DIVI zur Intensivmedizin. Diese beinhalten eine adäquate Personalvorhaltung, die durch engen Kontakt zwischen ärztlicher, pflegerischer und geschäftlicher Leitung eines Krankenhauses zu gewährleisten ist. Die Personalvorhaltung orientiert sich an den strukturellen Notwendigkeiten einzelner Kliniken und kann z.B. auch von extern bereitgestellten Dienstleistungen (Dialyse, Transporte, Modulversorgung etc.) abhängen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Acknowledgement</SubHeadline><Pgraph>The authors wish to thank Volker Parvu for his support in the preparation of the quality indicators.</Pgraph><SubHeadline>Competing interests</SubHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no conflicts of interest in connection with this article. Potential conflicts of interest for QI development are indicated in Attachment 2 <AttachmentLink attachmentNo="2"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Sprachliche Anmerkung</SubHeadline><Pgraph>Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.</Pgraph><SubHeadline>Danksagung</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren danken Volker Parvu für seine Unterstützung bei der Erstellung der Qualitätsindikatoren.</Pgraph><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben. In Anhan<TextGroup><PlainText>g 2</PlainText></TextGroup> <AttachmentLink attachmentNo="2"/> werden potenzielle Interessenkonflikte bei der QI-Erstellung angegeben.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Braun JP</RefAuthor> <RefAuthor>Mende H</RefAuthor> <RefAuthor>Bause H</RefAuthor> <RefAuthor>Bloos F</RefAuthor> <RefAuthor>Geldner G</RefAuthor> <RefAuthor>Kastrup M</RefAuthor> <RefAuthor>Kuhlen R</RefAuthor> <RefAuthor>Markewitz A</RefAuthor> <RefAuthor>Martin J</RefAuthor> <RefAuthor>Quintel M</RefAuthor> <RefAuthor>Steinmeier-Bauer K</RefAuthor> <RefAuthor>Waydhas C</RefAuthor> <RefAuthor>Spies C</RefAuthor> <RefAuthor> NeQuI (quality network in intensive care medicine)</RefAuthor> <RefTitle>Quality indicators in intensive care medicine: why? 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The main benefit is to check the effectiveness of the measures introduced in terms of a link between “check” and “act”.</Mark1></Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Abbildung 1: Einführung von Qualitätsindikatoren anhand des PDCA-Zyklus (Plan=P; D=Do; C=Check; A=Act). Nutzung von Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin unter Berücksichtigung des PDCA-Zyklus: QIs können als Unterstützung der Planung bei der Erfassung eines Ist-Zustandes genutzt werden. Hauptnutzen liegt in der Überprüfung der eingeführten Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit im Sinne einer Verbindung zwischen „Check“ und „Act“ (QI=Qualitätsindikator).</Mark1></Pgraph></Caption> </Figure> <NoOfPictures>1</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <Attachment> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID filename="000324.a1en.pdf" language="en" mimeType="application/pdf" origFilename="Attachment1_gms000324.pdf" size="377538" url="">1en</MediaID> <MediaID filename="000324.a1de.pdf" language="de" mimeType="application/pdf" origFilename="Anhang1_gms000324.pdf" size="342360" url="">1de</MediaID> <AttachmentTitle language="en">Tabular view of the QIs</AttachmentTitle> <AttachmentTitle language="de">Tabellarische Übersicht der QI</AttachmentTitle> </Attachment> <Attachment> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID filename="000324.a2en.pdf" language="en" mimeType="application/pdf" origFilename="Attachment2_gms000324.pdf" size="97211" url="">2en</MediaID> <MediaID filename="000324.a2de.pdf" language="de" mimeType="application/pdf" origFilename="Anhang2_gms000324.pdf" size="98615" url="">2de</MediaID> <AttachmentTitle language="en">Potential conflicts of interest</AttachmentTitle> <AttachmentTitle language="de">Potenzielle Interessenkonflikte</AttachmentTitle> </Attachment> <NoOfAttachments>2</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>