000209 10.3205/000209 urn:nbn:de:0183-0002094 Position Paper Positionspapier Komplementäre und alternative Arzneitherapie versus wissenschaftsorientierte Medizin Anlauf Anlauf Manfred M Prof. Dr. med.

Friedrich-Plettke-Weg 12, 27570 Bremerhaven, Germany, Phone: 0471/22679Medical Care Centre Cuxhaven GmbH, Medical Office for Internal Medicine, Cuxhaven, Germany

Friedrich-Plettke-Weg 12, 27570 Bremerhaven, Tel. 0471/22679Medizinisches Versorgungszentrum Cuxhaven GmbH, Internistische Praxis, Cuxhaven, Germany

manfred.anlauf@t-online.de author Hein Hein Lutz L

Albert-Ludwigs-Universität (University), Institute for Experimental and Clinical Pharmacology and Toxicology, Department 2, Freiburg i. Br., Germany

Albert-Ludwigs-Universität, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Abteilung 2, Freiburg i. Br., Deutschland

author Hense Hense Hans-Werner HW

University of Münster, Institute for Epidemiology and Social Medicine, Münster, Germany

Universität Münster, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Münster, Deutschland

author Köbberling Köbberling Johannes J

Wuppertal, Germany

Wuppertal, Deutschland

author Lasek Lasek Rainer R

Bergisch Gladbach, Germany

Bergisch Gladbach, Deutschland

author Leidl Leidl Reiner R

Ludwig-Maximilians-Universität (University), Institute for Health Economics and Health Care Management, Munich, Germany Helmholtz Research Centre, Institute for Health Economics and Health Care Management, Munich, Germany

Ludwig-Maximilians-Universität, Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen, München, Deutschland Helmholtz Zentrum, Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen, München, Deutschland

author Schöne-Seifert Schöne-Seifert Bettina B

University of Münster, Institute for Ethics, History and Theory of Medicine, Münster, Germany

Universität Münster, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Münster, Deutschland

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 complementary alternative therapy CAM science-oriented medicine placebo research medical ethics homeopathy anthroposophic medicine phytotherapy komplementär-alternative Therapie CAM wissenschaftsorientierte Medizin Placebo-Forschung Medizinethik Homöopathie Anthroposophische Medizin Phytotherapie Complementary and Alternative Medicine Komplementär- und Alternativmedizin 20150520 20150623 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 1612-3174 13 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 05 Diese Stellungnahme setzt sich, auf der Grundlage aktueller Daten, kritisch mit der sogenannten komplementär-alternativen Arzneitherapie (CAM) auseinander. Aus der Perspektive der Autoren sind CAM-Verordnungen und erst recht die gegenwärtig verbreiteten Bestrebungen zur „Integration“ von CAM in die schulmedizinische Patientenversorgung in mehrfacher Hinsicht problematisch.So werden etliche CAM-Maßnahmen eingesetzt, obwohl sich in klinischen Studien keinerlei spezifische Arzneimittelwirkungen nachweisen lassen. Die hierbei angewandten Methoden der evidenzbasierten Medizin sind, so wird ausführlich erläutert, eine der unverzichtbaren Säulen wissenschaftsorientierter Medizin. Dabei ist dieser Standard des Wirksamkeitsnachweises grundsätzlich unabhängig von der für den medizinischen Fortschritt ebenfalls essentiellen Forderung, die Wirksamkeit einer Therapie auf eine mit den Einsichten der Naturwissenschaften verträgliche Weise erklären zu können. Zahlreiche CAM-Behandlungen können allerdings auch diese Forderung absehbar niemals erfüllen, sondern werden mit vor- oder unwissenschaftlichen Paradigmata begründet. Die nachgewiesene hohe Attraktivität von CAM-Maßnahmen bei Patienten und bei vielen Ärzten beruht u.a. auf einer Mischung aus positiven Erwartungen und Erfahrungen, die aus wissenschaftsorientierter Sicht teils unberechtigt, teils durchaus berechtigt, aber unspezifisch (Kontexteffekte) sind. Mit Blick auf das letztgenannte Phänomen halten die Autoren den bewussten Einsatz von CAM als verdeckte therapeutische Placebos für problematisch. Zudem plädieren sie dafür, dass die Schulmedizin sich wieder systematisch um mehr Zuwendung, ärztliche Empathie und den maximalen Einsatz patientendienlicher Kontexteffekte bemühen müsse.Die nachfolgende Stellungnahme diskutiert nach einer medizinhistorischen Einleitung: die Definition von CAM; die Wirksamkeiten häufigster CAM-Verfahren; die CAM-Inanspruchnahme und -Kosten in Deutschland; die Charakteristika wissenschaftsorientierter Medizin; die Erkenntnisse der Placebo-Forschung; die Pro- und Kontraargumente zur Anwendung von CAM, nicht zuletzt unter medizinethischen Aspekten. This opinion deals critically with the so-called complementary and alternative medical (CAM) therapy on the basis of current data. From the authors’ perspective, CAM prescriptions and most notably the extensive current endeavours to the “integration” of CAM into conventional patient care is problematic in several respects.Thus, several CAM measures are used, although no specific effects of medicines can be proved in clinical studies. It is extensively explained that the methods used in this regard are those of evidence-based medicine, which is one of the indispensable pillars of science-oriented medicine. This standard of proof of efficacy is fundamentally independent of the requirement of being able to explain efficacy of a therapy in a manner compatible with the insights of the natural sciences, which is also essential for medical progress. Numerous CAM treatments can however never conceivably satisfy this requirement; rather they are justified with pre-scientific or unscientific paradigms. The high attractiveness of CAM measures evidenced in patients and many doctors is based on a combination of positive expectations and experiences, among other things, which are at times unjustified, at times thoroughly justified, from a science-oriented view, but which are non-specific (context effects). With a view to the latter phenomenon, the authors consider the conscious use of CAM as unrevealed therapeutic placebos to be problematic. In addition, they advocate that academic medicine should again systematically endeavour to pay more attention to medical empathy and use context effects in the service of patients to the utmost.The subsequent opinion discusses the following after an introduction to medical history: the definition of CAM; the efficacy of most common CAM procedures; CAM utilisation and costs in Germany; characteristics of science-oriented medicine; awareness of placebo research; pro and contra arguments about the use of CAM, not least of all in terms of aspects related to medical ethics. IntroductionThe Drug Commission of the German Medical Association published an opinion for evaluating methods of medical therapy “outside scientific medicine” in 1998 . Since then, this topic, which affects central issues as to the appropriate standards and criteria of pharmacotherapy has become even more important. This is shown by the ongoing and controversial discussions in public and in different committees and professional organisations. Therefore, a work group of the Drug Commission has decided for an updated opinion. Medical treatment has been committed to the well-being of patients ever since the start of medical science. The underlying notions of ailments and their treatment options have undergone numerous changes in the course of time. Although the significance of experimentation and reliance on mathematics for science was already known in the 13th century (Roger Bacon) and ‘new thinking’ that was committed to empirical verifiability of therapy successes, and scientific research was also advocated in medicine in the 16th century with the Enlightenment (René Descartes and Francis Bacon), antique and mediaeval notions of ailment and cure with Galenic humoralism, mythical-spiritual and symbolic meanings were still relevant for medical therapies until the 19th century. In retrospect, treatment successes of doctors of those times are predominantly regarded as contextual (placebo) effects. Except for a few individual cases, like the comparative use of different foods for scurvy in a controlled trial by James Lind (1747), questions were not asked for testing the efficacy of medicinal products in those days . It was only in the 19th century that the required conditions for systematic evaluation of the efficacy of therapeutic interventions were achieved by a modern understanding of ailments and their classifications and the inclusion of statistical methods in evaluating treatment results. An</PlainText><PlainText>other</PlainText></TextGroup> century however went by until the methods of what we today call evidence-based medicine (EbM) had been established to estimate the benefit for patients, largely independent of the kind of therapeutic intervention. Although there are undeniable successes of modern scientific medicine today and assessments of therapeutic interventions have become the standard for the approval and use of medicinal products, many patients and doctors or other therapeutists are advocates for so-called complementary and alternative medicine procedures, whose use can mean adherence to or a &#8216;recidivism&#8217; into pre-science from the view of science <TextLink reference="3"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Therefore, complementary and alternative medicine procedures as well as contextual (placebo) effects in the pharmacotherapeutic practice are subsequently critically discussed based on current studies and data.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Einleitung"> <MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Die Arzneimittelkommission der deutschen &#196;rzteschaft hat 1998 eine Stellungnahme zur Bewertung &#8222;au&#223;erhalb der wissenschaftlichen Medizin&#8220; stehender Methoden der Arzneitherapie ver&#246;ffentlicht <TextLink reference="1"></TextLink>. Seither hat dieses Thema, das zentrale Fragen nach den angemessenen Standards und Kriterien der Pharmakotherapie ber&#252;hrt, an Aktualit&#228;t eher noch gewonnen. Das zeigen die anhaltenden und kontroversen Diskussionen in der &#214;ffentlichkeit wie in verschiedenen Gremien und berufsst&#228;ndischen Organisationen. Daher hat sich eine Arbeitsgruppe der Arzneimittelkommission zu einer aktualisierten Stellungnahme entschlossen. <LineBreak></LineBreak><LineBreak></LineBreak>Seit den Anf&#228;ngen der Heilkunde ist &#228;rztliches Handeln dem Wohl der Patienten verpflichtet. Die dabei zugrunde gelegten Vorstellungen von Krankheiten und ihre Behandlungsm&#246;glichkeiten haben im Laufe der Zeit zahlreiche Wandlungen erfahren. Obwohl bereits im 13. Jahrhundert die Bedeutung von Experiment und Mathematisierung f&#252;r die Wissenschaft erkannt wurde (Roger Bacon) und im 16. Jahrhundert mit der Aufkl&#228;rung (Ren&#233; Descartes und Francis Bacon) auch in der Medizin ein &#8218;neues Denken&#8216; einsetzte, das der empirischen &#220;berpr&#252;fbarkeit von Therapieerfolgen und der naturwissenschaftlichen Forschung verpflichtet war, blieben antike und mittelalterliche Vorstellungen von Krankheit und Heilung mit humoralistisch-galenischen, mythisch-spirituellen und symbolischen Deutungen noch bis in das 19. Jahrhundert ma&#223;geblich f&#252;r &#228;rztliche Therapien. Im R&#252;ckblick werden Heilerfolge damaliger &#196;rzte &#252;berwiegend kontextuelle (Placebo-)Effekte gewesen sein. Mit Ausnahme weniger Einzelf&#228;lle, wie etwa die vergleichende Anwendung unterschiedlicher Nahrungsmittel bei Skorbut in einem kontrollierten Versuch durch James Lind (1747), wurden damals Fragen zur Wirksamkeitspr&#252;fung von Arzneimitteln nicht gestellt <TextLink reference="2"></TextLink>. Erst ein modernes Verst&#228;ndnis von Krankheiten und ihren Einteilungen sowie der Einzug statistischer Methoden bei der Beurteilung von Behandlungsergebnissen schafften im 19. Jahrhundert die notwendigen Voraussetzungen f&#252;r eine systematische Bewertung der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen. Es dauerte jedoch noch ein weiteres Jahrhundert, bis sich die Methoden dessen, was wir heute Evidenzbasierte Medizin (EbM) nennen, etabliert hatten, die weitgehend unabh&#228;ngig von der Art der therapeutischen Intervention in der Lage sind, den Nutzen f&#252;r Patienten abzusch&#228;tzen. Obgleich heute unbezweifelbare Erfolge der modernen wissenschaftlichen Medizin vorliegen und die &#220;berpr&#252;fung therapeutischer Interventionen zum Standard f&#252;r die Zulassung und Verwendung von Arzneimitteln geworden ist, halten viele Patienten und &#196;rzte oder andere Therapeuten an sogenannten komplement&#228;r- und alternativmedizinischen Verfahren fest, deren Verwendung aus der Sicht der Wissenschaft ein Festhalten oder einen &#8218;R&#252;ckfall&#8216; in die Vorwissenschaftlichkeit bedeuten kann <TextLink reference="3"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Nachfolgend sollen daher komplement&#228;r- und alternativmedizinische Verfahren ebenso wie kontextuelle (Placeb<TextGroup><PlainText>o-)</PlainText></TextGroup>Effekte in der pharmakotherapeutischen Praxis vor dem Hintergrund aktueller Studien und Daten kritisch diskutiert werden.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Definitions"> <MainHeadline>Definitions</MainHeadline><SubHeadline>Complementary and alternative medicine procedures</SubHeadline><Pgraph>The term &#8220;Complementary and Alternative Medicine&#8221; has been accepted internationally and is also used here with its abbreviation &#8220;CAM&#8221; <TextLink reference="4"></TextLink>. &#91;The German legislator uses the term of &#8220;special therapy approaches&#8221; for the medicinal groups primarily discussed below.&#93; </Pgraph><Pgraph>According to an expert estimate <TextLink reference="5"></TextLink>, currently about 400 CAM procedures are practiced, that vary from anthroposophy and aromatherapy via Bach flower therapy, homeopathy, naturopathy, phytotherapy all the way to Tai Chi and Yoga. An indisputably positively formulated definition of CAM appears impossible. None of the positive criteria for characterisation strived for in <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink> (see also <TextGroup><PlainText>Table 1 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>), apply to all complementary medicine procedures uniformly, since their methodical approaches partially overlap or contradict each other.</Pgraph><Pgraph>Depending on the perspective, the procedures concerned are not always given the same collective headings (see Table 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>). Some of them primarily stress the nonconformist origin or methodology; others the comparably limited side effects (&#8220;softness&#8221;), even others place the &#8220;holistic&#8221; approach of CAM measures in the foreground. Finally, other terms underline the distance to science-oriented medicine and try to devalue the latter with the term &#8220;academic medicine&#8221; (&#8220;Schulmedizin&#8221;).</Pgraph><Pgraph>CAM procedures can primarily be defined via their distance to science-oriented medicine. This is also intended by the majority of their exponents. Several CAM advocates in fact appear not to be interested in scientific explanation and testing with a view to the mentioned procedures, and are not ready to question their own therapeutic or diagnostic strategies if they do not prove to be successful (see Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, therapy group 2c). Exponents of some procedures also principally abstain from testing their therapy forms; others dispute the applicability of statistical procedures with reference to the required individualisation of their therapeutic strategies (see Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, therapy group 2a). On the other hand, the need for research is also increasingly being called for even from the CAM-side and reference is being made to already available test results from clinical studies, systematic reviews and meta-analyses <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. However, even if these studies and systematic reviews do not certify any relevant therapeutic effect to the medicinal CAM procedures, often no conclusions are drawn about their use. The attempt to achieve acceptance through scientific seriousness is a clear loser to lobbying which takes place at the national and international level <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In summary, thus, the CAM definition, be it from the internal or the external perspective, is dominated by two important aspects. One stresses the soft or &#8220;nonconformist&#8221; origin or methodology, the other the &#8220;anti-scientific&#8221; basis of the procedures accompanying this camp. In this background, the suitable choice of terms already poses a significant problem <TextLink reference="14"></TextLink>. Understanding CAM as that domain of treatment which is outside science-oriented medicine according to the self-concept of its exponents and opponents is offered as a pragmatic solution. This definition represents the predominant parlance today and is also used by us subsequently. Thus CAM remains an indistinct (fuzzy) heuristic term. It is basically not to be precluded that measures attributed today to CAM may tomorrow belong to science-oriented medicine after corresponding proof of efficacy. Such a switch from individual CAM procedures to science-oriented medicine would not however prove the therapeutic value of other CAM procedures, leave alone all CAM procedures.</Pgraph><SubHeadline>Academic medicine as science-oriented medicine</SubHeadline><Pgraph>The convictions that the onset and treatment of ailments are principally explicable causally as part of a scientific view of the world, and that treatment successes must be able to be generalised and measured, belong to the basic self-concept of contemporary conventional medicine. This requirement for coherence of explanation and methodological rationality however in no way reduce medicine <Mark2>itself</Mark2> to a science. Rather, it is primarily involved in the interests of patients according to extensive opinion as a &#8220;practical science&#8221; <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>. It uses scientific methods and insights, which are not limited to the sciences, but also include psychology, social sciences or anthropology for promoting itself. In addition, it requires value orientations, serves cultural expectations and follows social <TextGroup><PlainText>under</PlainText><PlainText>standing</PlainText></TextGroup>, which may themselves not be scientifically justified. Since treatment with and in medicine ever so often needs to be done <Mark2>without</Mark2> having satisfactorily (validated or even scientifically explained) ready therapies, etc., it would be exaggerated to speak of existing academic medicine as &#8220;scientific medicine&#8221;. The latter is in fact an ideal, to which academic medicine is oriented. This should therefore more correctly be designated as &#8220;science-oriented medicine&#8221; and thus should not refer to each and every one of its exponents and certainly not to each of its practices, but to the undertaking with its basic orientation. </Pgraph><Pgraph>Even when there are ongoing controversies among scientific theoreticians about what precisely is to be understood as science, there are consensual minimum standards. This scientifically minimum standard for medicine, as practical science, exists in four basic assumptions which should be specified in greater detail below. </Pgraph><Pgraph><Mark1>(I):</Mark1> The first feature of scientific medicine consists in the requirement of being able to prove empirically that medical interventions (here medicinal products) provide clinical benefit for patients. More precisely, this means proving treatment successes in both patient-relevant target dimensions of the life extension or improvement of the health-related quality of life (due to positive influence of the condition and complications) as well as the absence of intolerable undesired effects. In individual cases, such dramatically high and usually life-saving effects may occur with new treatments, that their validation does not require any further controlled test conditions and it would not be ethical to represent them (by way of example: insulin for diabetic coma, vitamin B12 for perniciosa, streptomycin for tuberculous meningitis, penicillin G for streptococcus infections) <TextLink reference="17"></TextLink>. However, proof of benefit is normally obtained by gathering and evaluating aggregated patient data in clinical studies using suitable biometric methods. Thus, chances of benefit and risks of harm are identified, strictly speaking. How a therapy works is not supposed to and cannot primarily be answered by such stochastic experiments (e.g., randomised controlled trials), rather only the fact that it does work <TextLink reference="18"></TextLink>. These experiments with random allocation of treatment options contribute to resolving the question of whether the change in the course of an illness occurred only in temporal correlation with a treatment (post hoc) or is also causally determined by it (propter hoc).</Pgraph><Pgraph>As controversial as individual questions may be when choosing evidence specifications within science-oriented medicine, this fact does not in the slightest affect their basic requirement for critical evaluation of medicinal measures according to the best possible standard. In addition, it is required to draw consequences from such outcomes for therapeutic recommendations. This in particular means excluding therapeutic procedures if they prove to be ineffective or too harmful.</Pgraph><Pgraph><Mark1>(II):</Mark1> Systematic endeavour towards rational explanations for the development, prevention and treatment of ailments is the second essential feature of science-oriented medicine. According to its self-concept, understanding medically relevant cause-effect relations using theory formation and systematic experimental backup of hypotheses is neither just a wish nor one of the several possible ways to effective medicine. This endeavour is much rather supposed to act in favour of a step-wise improvement of medical practice and is a part of an educated world view that considers medicinal phenomena and not the least therapeutic successes to be understandable in principle. In addition to its main requirement for empirical validation of medicinal interventions, scientific medicine rejects therapy forms which contradict the basic knowledge of sciences, as is the case with homeopathy. </Pgraph><Pgraph>The basic credo expressed in (I) and (II) applies regardless of the fact that even today there continue to be many ailments which cannot be explained at all or can be explained only unsatisfactorily, and that there are numerous controversial views within science-oriented medicine. After all, a large part of treatment rules of scientific medicine are characterised by the fact that they can rely on plausible, although falsifiable deterministic models and stochastic results. It should be stressed once more that the deterministic and stochastic paths to knowledge are principally independent of each other, although there is a strong correlation between the two of them. Model assumptions do not commonly prove themselves in stochastic therapeutic attempts. On the other hand, stochastic experiments may be successful before an adequate model assumption exists for the efficacy mechanism of a therapy.</Pgraph><Pgraph>With a view to CAM and placebo treatments (see below), it should be stressed that the stochastic path to knowledge gives even such medicinal products an option to prove their efficacy for which there are no efficacy models with fundamental scientific hypotheses. Efficacy tests that rest upon evidence-based medicine do not basically require any explanation models for the effects to be tested.</Pgraph><Pgraph><Mark1>(III):</Mark1> There can be no adequate alternatives to scientific medicine. Scientific pharmacotherapy does not need any addition or complement. Scientific medicine is developed by elimination of therapy forms which lack efficacy or have unacceptable risk&#47;benefit ratios and while integrating new methods of different origins. </Pgraph><Pgraph>In summary, based on (I)&#8211;(III), there are recommended uses for therapeutic procedures (Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, <TextLink reference="19"></TextLink>). Firstly, procedures with a plausible efficacy model and positive evidence (1a of the Figure) are recommended. A possible application may arise if the evidence is positive even if a plausible efficacy model is (still) missing (1b), just as in case of a plausible efficacy model but (as yet) missing evidence (1c), a not uncommon status in science-oriented medicine. Decision criteria are the lack of alternatives as per 1a and therapeutic exigency. On the contrary, therapy forms with negative evidence regardless of the plausibility of the efficacy model (2a, 2b) are advised against, as are those with a missing model and missing evidence (2c). &#91;The confusion due to the linguistic closeness of negative evidence (&#61; there are valid studies with negative outcomes) and lack of evidence (&#61; there are no valid studies) needs to be noted.&#93; </Pgraph><Pgraph><Mark1>(IV):</Mark1> In addition to its self-commitment to a scientific basis in the choice of its methods, medicine is a patient-related, practical discipline <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>. This requires consideration of psychological, sociological and economic insights. In particular, one wonders to what extent the development of modern medicine considers the postulated unity of body and mind and is in line with its patient orientation. Medical experience is not only in agreement with the fact that bodily ailments have an entire spectrum of accompanying spiritual symptoms and consequences, but also with the fact that this spectrum may vary considerably with the same bodily ailment. Accompanying spiritual symptoms and consequences of bodily ailments thus also require &#8220;understanding insight&#8221; just like bodily dysfunctions <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Modern science-oriented medicine commonly does not comply with this dimension despite this undisputed medical insight. The currently applicable rules of economisation contribute significantly to this. The time pressure under which many doctors need to work, the relative disregard for &#8220;talking medicine&#8221; in the education and reimbursement system and the dominance of technical methods are viewed negatively by many patients. Disregard for personal attention, individualised view, non-technical perspectives of individual patients and their very own illness experiences may lead to deficits and make science-oriented medicine unattractive in the view of patients.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Definitionen"> <MainHeadline>Definitionen</MainHeadline><SubHeadline>Komplement&#228;r- und alternativmedizinische Verfahren</SubHeadline><Pgraph>International hat sich f&#252;r diese Verfahren der Begriff &#8222;Complementary and Alternative Medicine&#8220; durchgesetzt und wird mit seiner Abk&#252;rzung &#8222;CAM&#8220; auch hier verwendet <TextLink reference="4"></TextLink>. &#91;Der deutsche Gesetzgeber verwendet f&#252;r die unten schwerpunktm&#228;&#223;ig besprochenen Medikamentengruppen den Begriff der &#8222;Besonderen Therapierichtungen&#8220;.&#93; </Pgraph><Pgraph>Nach einer Expertensch&#228;tzung <TextLink reference="5"></TextLink> gibt es etwa 400 gegenw&#228;rtig praktizierte Verfahren der CAM, die von der Anthroposophie und Aromatherapie &#252;ber Bachbl&#252;tentherapie, Hom&#246;opathie, Naturheilkunde, Phytotherapie bis zu Tai Chi und Yoga reichen. Eine unstrittige positiv formulierte Definition der CAM scheint unm&#246;glich. Keines der positiven Kriterien, die zur Charakterisierung bem&#252;ht werden <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink> (vgl. auch Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>), trifft auf alle komplement&#228;rmedizinische Verfahren gleicherma&#223;en zu, da sich deren methodische Ans&#228;tze zum Teil &#252;berschneiden oder widersprechen.</Pgraph><Pgraph>Je nach Perspektive wird f&#252;r die in Rede stehenden Verfahren eine Vielzahl nicht immer bedeutungsgleicher Sammelbezeichnungen verwendet (siehe Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>). Manche von ihnen betonen vor allem die au&#223;enseiterhafte Provenienz oder Methodik, andere die vergleichsweise geringen Nebenwirkungen (&#8222;Sanftheit&#8220;), wieder andere stellen den &#8222;ganzheitlichen&#8220; Ansatz von CAM-Ma&#223;nahmen in den Vordergrund. Andere Begriffe schlie&#223;lich betonen einen Abstand zur wissenschaftlich orientierten Medizin und versuchen, diese mit dem Begriff &#8222;Schulmedizin&#8220; abzuwerten.</Pgraph><Pgraph>In erster Linie lassen sich die Verfahren der CAM &#252;ber ihre Distanz zur wissenschafts-orientierten Medizin definieren. Dies ist auch von der &#252;berwiegenden Zahl ihrer Vertreter intendiert. In der Tat scheinen nicht wenige CAM-Verfechter mit Blick auf die genannten Verfahren uninteressiert an wissenschaftlicher Erkl&#228;rung und &#220;berpr&#252;fung und nicht dazu bereit, die eigenen therapeutischen oder diagnostischen Strategien in Frage zu stellen, wenn sich diese nicht als erfolgreich erweisen (siehe Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, Therapiegruppe 2c). Vertreter einiger Verfahren verzichten auch grunds&#228;tzlich auf eine &#220;berpr&#252;fung ihrer Therapieformen, andere bestreiten die Anwendbarkeit statistischer Verfahren mit dem Hinweis auf die erforderliche Individualisierung ihrer therapeutischen Strategien (siehe Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, Therapiegruppe 2a). Andererseits wird zunehmend auch von CAM-Seite Forschungsbedarf angemahnt und auf bereits vorhandene Untersuchungsergebnisse aus klinischen Studien, systematischen Reviews und Metaanalysen hingewiesen <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. Doch selbst wenn diese Studien und systematischen Reviews den medikament&#246;sen CAM-Verfahren keine relevante therapeutische Wirkung bescheinigen, werden daraus oft keine Konsequenzen f&#252;r deren Verwendung gezogen. Anerkennung wird weniger auf dem Wege wissenschaftlicher Seriosit&#228;t zu erreichen versucht als durch Lobbyarbeit, die auf nationaler und internationaler Ebene stattfindet <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Zusammenfassend also wird die CAM-Definition &#8211; sei es aus der Binnen-, sei es aus der Au&#223;enperspektive &#8211; von zwei wesentlichen Aspekten dominiert. Der eine betont die sanfte oder auch &#8222;au&#223;enseiterhafte&#8220; Methodik und Provenienz, der andere die &#8222;anti-wissenschaftliche&#8220; Grundlage der diesem Lager zugeh&#246;rigen Verfahren. Vor diesem Hintergrund stellt bereits die geeignete Begriffswahl ein erhebliches Problem dar <TextLink reference="14"></TextLink>. Als pragmatische L&#246;sung bietet sich an, CAM als diejenige Behandlungsdom&#228;ne zu verstehen, die nach dem Selbstverst&#228;ndnis ihrer Vertreter und Opponenten au&#223;erhalb der wissenschaftlich orientierten Medizin steht. Diese Definition bildet den heute &#252;berwiegenden Sprachgebrauch ab und wird auch von uns im Folgenden verwendet. Damit bleibt CAM ein unscharfer (fuzzy) heuristischer Begriff. Grunds&#228;tzlich wird nicht ausgeschlossen, dass Ma&#223;nahmen, die heute CAM zugerechnet werden, nach entsprechenden Wirksamkeitsbelegen morgen der wissenschaftlich orientierten Medizin zugeh&#246;ren. Ein solcher Wechsel einzelner CAM-Verfahren in die wissenschaftlich orientierte Medizin w&#252;rde jedoch nicht den therapeutischen Wert anderer, geschweige denn aller CAM-Verfahren belegen.</Pgraph><SubHeadline>Schulmedizin als wissenschaftsorientierte Medizin</SubHeadline><Pgraph>Zum grundlegenden Selbstverst&#228;ndnis der neuzeitlichen konventionellen Medizin geh&#246;ren die &#220;berzeugungen, dass Entstehung und Behandlung von Krankheiten prinzipiell im Rahmen eines naturwissenschaftlichen Weltbildes kausal erkl&#228;rbar sind, und dass Behandlungserfolge generalisierbar und messbar sein m&#252;ssen. Diese Verpflichtung auf Erkl&#228;rungskoh&#228;renz und methodologische Rationalit&#228;t reduzieren nun aber keineswegs die Medizin <Mark2>selbst</Mark2> auf eine Naturwissenschaft. Vielmehr geht es ihr nach verbreitetem Daf&#252;rhalten als &#8222;Handlungswissenschaft&#8220; <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink> prim&#228;r um die gesundheitlichen Interessen von Patienten. Zu deren Bef&#246;rderung bedient sie sich wissenschaftlicher Methoden und Einsichten, die nicht auf die Naturwissenschaften beschr&#228;nkt sind, sondern etwa auch Psychologie, Sozialwissenschaften oder Anthropologie umfassen. Zudem ben&#246;tigt sie Wertorientierungen, bedient kulturelle Erwartungen und h&#228;ngt an sozialen &#220;bereink&#252;nften, die selbst nicht wissenschaftlich begr&#252;ndet werden k&#246;nnen. </Pgraph><Pgraph>Weil mit und in der Medizin gehandelt werden muss und dies allzu oft, <Mark2>ohne</Mark2> befriedigende (validierte oder gar wissenschaftlich erkl&#228;rte) Therapien etc. an der Hand zu haben, w&#228;re es &#252;berzogen von der vorfindlichen Schulmedizin als &#8222;wissenschaftlicher Medizin&#8220; zu reden. Letztere ist vielmehr ein Ideal, an dem sich die Schulmedizin ausrichtet. Diese sollte man daher richtiger als &#8222;wissenschaftlich orientierte Medizin&#8220; bezeichnen und damit nicht jeden einzelnen ihrer Vertreter und gewiss nicht jede ihrer Praktiken, sondern das Gesamtunterfangen mit seiner Grundorientierung meinen. </Pgraph><Pgraph>Auch wenn es unter Wissenschaftstheoretikern anhaltende Kontroversen dar&#252;ber gibt, was genau unter Wissenschaft zu verstehen ist, bestehen konsensf&#228;hige Minimalstandards. F&#252;r die Medizin, als praktische Wissenschaft, besteht dieser wissenschaftliche Minimalstandard in vier Grundannahmen, die im Folgenden n&#228;her pr&#228;zisiert werden sollen.</Pgraph><Pgraph><Mark1>(I):</Mark1> Das erste Merkmal wissenschaftlicher Medizin besteht in der Forderung, f&#252;r medizinische Interventionen (hier Arzneimittel) empirisch nachzuweisen, dass sie klinischen Patientennutzen bewirken. Genauer bedeutet dies, Behandlungserfolge in den beiden patientenrelevanten Zieldimensionen der Lebenszeitverl&#228;ngerung oder der Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualit&#228;t (durch positive Beeinflussung von Beschwerden und Komplikationen) und die Abwesenheit nicht tolerierbarer unerw&#252;nschter Wirkungen nachzuweisen. In Einzelf&#228;llen k&#246;nnen bei neuen Behandlungen so dramatisch gro&#223;e, h&#228;ufig lebensrettende Wirkungen auftreten, dass ihre Validierung keiner kontrollierten Versuchsbedingungen mehr bedarf und dass diese ethisch nicht zu vertreten w&#228;ren (exemplarisch: Insulin bei diabetischem Koma, Vitamin B12 bei Perniziosa, Streptomycin bei tuberkul&#246;ser Meningitis, Penicillin G bei Streptokokkeninfektionen) <TextLink reference="17"></TextLink>. Normalerweise jedoch erfolgt der Nutzennachweis durch Sammeln und Auswerten aggregierter Patientendaten in klinischen Studien mithilfe geeigneter biometrischer Methoden. Genau genommen werden also Nutzenchancen und Schadensrisiken ermittelt. Mit solchen stochastischen Experimenten (z.B. randomisierten kontrollierten Versuchen) soll und kann nicht prim&#228;r beantwortet werden, wie eine Therapie wirkt, sondern nur ob sie es tut <TextLink reference="18"></TextLink>. Diese Experimente mit zuf&#228;lliger Zuteilung von Behandlungsoptionen tragen zur L&#246;sung der Frage bei, ob die &#196;nderung eines Krankheitsverlaufes nur in zeitlicher Korrelation mit einer Behandlung eingetreten (post hoc) oder auch kausal durch dieselbe bedingt ist (propter hoc).</Pgraph><Pgraph>So strittig Einzelfragen bei der Wahl der Evidenzanforderungen auch innerhalb der wissenschaftlich orientierten Medizin sind, tangiert dies in keiner Weise deren Grundverpflichtung auf kritische Bewertung medizinischer Ma&#223;nahmen nach bestm&#246;glichen Standards. Zudem ist sie darauf verpflichtet, aus solchen Ergebnissen Konsequenzen f&#252;r therapeutische Empfehlungen zu ziehen. Das hei&#223;t insbesondere, therapeutische Verfahren auszuschlie&#223;en, wenn diese sich als nicht wirksam oder als zu sch&#228;dlich erweisen.</Pgraph><Pgraph><Mark1>(II):</Mark1> Das systematische Bem&#252;hen um rationale Erkl&#228;rungen f&#252;r die Entstehung, Pr&#228;vention und Behandlung von Krankheiten ist das zweite zentrale Merkmal wissenschaftlich orientierter Medizin. Ihrem Selbstverst&#228;ndnis nach ist das Verstehen medizinisch relevanter Ursache-Wirkungs-Beziehungen mithilfe von Theoriebildung und systematischer experimenteller Hypothesensicherung weder ein blo&#223;er Wunsch noch einer von mehreren m&#246;glichen Wegen zu effektiver Medizin. Vielmehr soll dieses Bem&#252;hen einer schrittweisen Verbesserung &#228;rztlichen Handelns dienen und ist Teil einer aufgekl&#228;rten Weltsicht, die medizinische Ph&#228;nomene und nicht zuletzt therapeutische Erfolge f&#252;r prinzipiell verstehbar h&#228;lt. Zus&#228;tzlich zu ihrer prinzipiellen Forderung nach empirischer Validierung medizinischer Interventionen lehnt die wissenschaftliche Medizin Therapieformen ab, die grundlegenden Erkenntnissen der Naturwissenschaften widersprechen, wie dies etwa die Hom&#246;opathie tut.</Pgraph><Pgraph> </Pgraph><Pgraph>Das in (I) und (II) zum Ausdruck gebrachte Grundcredo gilt unbeschadet der Tatsache, dass auch gegenw&#228;rtig noch sehr viele Krankheiten gar nicht oder unbefriedigend erkl&#228;rbar sind, und dass innerhalb der wissenschaftlich orientierten Medizin zahllose kontroverse Auffassungen bestehen. Immerhin zeichnet sich ein gro&#223;er Teil der Behandlungsregeln der wissenschaftlichen Medizin dadurch aus, dass sie sich auf plausible, aber falsifizierbare deterministische Modelle und auf stochastische Resultate st&#252;tzen k&#246;nnen. Prinzipiell, das sei noch einmal betont, sind der deterministische und der stochastische Erkenntnisweg voneinander unabh&#228;ngig, doch besteht zwischen beiden eine enge Wechselbeziehung. Modellvorstellungen bew&#228;hren sich im stochastischen Therapieversuch h&#228;ufig nicht. Stochastische Experimente k&#246;nnen dagegen erfolgreich sein, bevor eine ad&#228;quate Modellvorstellung zum Wirkmechanismus einer Therapie besteht.</Pgraph><Pgraph>Mit Blick auf CAM- und Placebo-Behandlungen (s.u.) ist zu betonen, dass der stochastische Erkenntnisweg auch solchen Arzneimitteln eine Nachweism&#246;glichkeit ihrer Wirksamkeit gibt, f&#252;r die keine Wirksamkeitsmodelle mit naturwissenschaftlichen Grundannahmen vorliegen. Wirksamkeitspr&#252;fungen mit dem Instrumentarium der evidenzbasierten Medizin setzen grunds&#228;tzlich keine Erkl&#228;rungsmodelle f&#252;r die zu testenden Effekte voraus. </Pgraph><Pgraph><Mark1>(III):</Mark1> Zur wissenschaftlichen Medizin kann es keine vern&#252;nftige Alternative geben. Eine wissenschaftliche Pharmakotherapie bedarf keiner Erg&#228;nzung, keines Komplements. Die wissenschaftliche Medizin entwickelt sich unter Elimination von Therapieformen mit fehlender Wirksamkeit bzw. nicht akzeptablem Nutzen-Risikoverh&#228;ltnis und unter Integration neuer Methoden unterschiedlicher Provenienz. </Pgraph><Pgraph>Zusammenfassend ergeben sich auf der Grundlage von (I)&#8211;(III) Anwendungsempfehlungen f&#252;r therapeutische Verfahren (Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>, <TextLink reference="19"></TextLink>). In erster Linie empfohlen werden Verfahren mit plausiblem Wirksamkeitsmodell und positiver Evidenz (1a der Abbildung). Eine m&#246;gliche Anwendung kann sich ergeben, wenn die Evidenz positiv ist, auch dann, wenn ein plausibles Wirksamkeitsmodell (noch) fehlt (1b), ebenso wie im Fall eines plausiblen Wirksamkeitsmodells aber (noch) fehlender Evidenz (1c), eine in der wissenschaftlich orientierten Medizin nicht seltene Situation. Entscheidungskriterien sind das Fehlen von Alternativen nach 1a und therapeutische Dringlichkeit. Abzuraten ist dagegen von Therapieformen mit negativer Evidenz unabh&#228;ngig von der Plausibilit&#228;t des Wirksamkeitsmodells (2a, 2b) wie auch von solchen mit fehlendem Modell und fehlender Evidenz (2c). &#91;Zu verweisen ist auf die sprachlich naheliegende Verwechslung von negativer Evidenz (&#61; es liegen valide Studien mit negativem Ausgang vor) und fehlender Evidenz (&#61; es liegen keine validen Studien vor).&#93; </Pgraph><Pgraph><Mark1>(IV):</Mark1> Zus&#228;tzlich zu ihrer Selbstverpflichtung auf Wissenschaftlichkeit bei der Wahl ihrer Mittel ist die Medizin eine patientenbezogene, praktische Disziplin <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>. Dies verlangt Ber&#252;cksichtigung psychologischer, soziologischer und &#246;konomischer Erkenntnisse. Insbesondere stellt sich die Frage, inwieweit die Entwicklung der modernen Medizin die postulierte Einheit von K&#246;rper und Geist ber&#252;cksichtigt und ihrer Patientenbezogenheit ausreichend gerecht wird. &#196;rztlicher Erfahrung entspricht nicht nur, dass k&#246;rperliche Erkrankungen ein ganzes Spektrum seelischer Begleiterscheinungen und Folgen haben, sondern auch, dass bei derselben k&#246;rperlichen Krankheit dieses Spektrum erheblich variieren kann. Seelische Begleiterscheinungen und Folgen k&#246;rperlicher Erkrankungen bed&#252;rfen ebenso der &#8222;verstehenden Einsicht&#8220; wie k&#246;rperliche Funktionsst&#246;rungen <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dieser unbestrittenen &#228;rztlichen Einsicht zum Trotz wird die moderne wissenschaftlich orientierte Medizin gerade dieser Dimension h&#228;ufig nicht gerecht. Hierzu tragen die zurzeit geltenden Regeln der &#214;konomisierung wesentlich bei. Der Zeitdruck, unter dem viele &#196;rzte arbeiten m&#252;ssen, die relative Vernachl&#228;ssigung der &#8222;sprechenden Medizin&#8220; im Ausbildungs- und Verg&#252;tungssystem und die Dominanz technischer Methoden werden von vielen Patienten negativ wahrgenommen. Die Vernachl&#228;ssigung der pers&#246;nlichen Zuwendung, des individualisierten Blicks, der nicht-technischen Perspektive auf den einzelnen Kranken und seine ganz eigene Krankheitserfahrung k&#246;nnen zu Defiziten f&#252;hren und die wissenschaftlich orientierte Medizin in den Augen der Patienten unattraktiv machen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Complementary and alternative medicine procedures of drug therapy &#8211; a closer look"> <MainHeadline>Complementary and alternative medicine procedures of drug therapy &#8211; a closer look</MainHeadline><SubHeadline>Therapy forms and approaches with special legal status</SubHeadline><Pgraph>In Germany, phytotherapeutic, homeopathic and anthroposophic procedures are more commonly used than in other countries. This is explained, among other things, by the exceptional legal position for so-called &#8220;Special Therapy Approaches&#8221;, which were introduced in 1974 in the German Medicines Act (AMG) and in social legislation (SGB V). In addition, health insurers have been legally allowed to offer non-prescription pharmaceuticals, but only those available at the pharmacy, remedies and aids and services of unauthorised service providers such as &#8220;optional benefits&#8221; since 2012, as long as they were not excluded by the Joint Federal Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss). Many insurers are using this option due to competitive reasons, among others. Compared with pharmaceuticals of science-oriented medicine, for which valid results of controlled studies have to be submitted, the aforementioned CAM procedures are thus allowed simplified approval provided they are endorsed in the internal consensus of committees of their own therapy approach (&#8220;Binnenanerkennung&#8221;). The &#8220;explicit consideration&#8221; of these therapy approaches is justified by the German Federal Institute for Drugs and Medical Devices (Bundesinstitut f&#252;r Arzneimittel und Medizinprodukte) with &#8220;scientific pluralism in the area of drug therapy&#8221; <TextLink reference="23"></TextLink>, as if it involved selecting the offer best suited to the context from among theoretically equivalent offers. Scientific and non-scientific can however not be combined as elements of a &#8220;scientific pluralism&#8221; due to logical semantics.</Pgraph><SubHeadline>Phytotherapy</SubHeadline><Pgraph>Herbal medicinal products historically belong to the longest used medicinal products and are a part of many traditional medicinal approaches in folk medicine not only in Europe, such as Traditional Chinese Medicine (TCM) or traditional Indian medicine (Ayurveda). Originally, only unmodified plants or plant parts were used for treatment, which may have partly been explained practically, and partly corresponded to antique and mediaeval notions, according to which plants as a whole had <TextGroup><PlainText>qual</PlainText><PlainText>ities</PlainText></TextGroup> which promote healing. The hope already articulated in the 14<Superscript>th</Superscript> century by Paracelsus of isolating the &#8220;Quinta essentia&#8221; which promote healing from the entire plant was only implemented in the 19<Superscript>th</Superscript> century with the pure presentation of plant contents which are even today used as medicinal products.</Pgraph><Pgraph>With this, it was possible to employ a chemically identified substance in defined and reproducible dosage without simultaneous administration of accompanying substances which were unnecessary or possibly caused side effects. Examples for chemically defined substances of established pharmacotherapy, developed from historical phytotherapy, are for example isolated morphine in 1805 and artemisinine, a more recent anti-malaria drug <TextLink reference="24"></TextLink>, <TextLink reference="25"></TextLink>. They are however no longer designated as phytotherapeutics in the strict sense of the word due to their scientific validation <TextLink reference="26"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Herbal medicinal products, on the contrary, consist, in the actual sense of the word, of preparations of entire plants or herbal parts and are thus always mixtures of many substances. With the intention of organising phytotherapy more rationally, industrial plant extracts standardised on the basis of active or main substances are predominantly used today (so-called &#8220;Rational Phytotherapy&#8221;). Evidence often stated for confirmation of the efficacy of phytotherapy as therapy approach generally relate to such preparations. Thoroughly positive efficacy evidence exists for some of them, e.g., Colchicum (late bloomer) extract for acute treatment of gout <TextLink reference="27"></TextLink>, <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>. For others, like mistletoe preparations, no conclusively recognisable proof for the benefit in cancer treatment could be ascertained until now (see below). Overall, however, the database is very limited even for monoextract preparations, be it due to the bad quality of studies or the fact that the companies manufacturing preparations, which are not subject to patent protection, have only limited interest in extensive tests for relevant clinical endpoints <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Besides ascertained proof of benefit, data about the safety or harmlessness is additionally often lacking for herbal medicinal products. Because, contrary to the widespread notion that the natural origin of herbal preparations guarantees their &#8220;soft&#8221; effect, herbal medicinal products can be accompanied by considerable side effects (e.g.: market withdrawal of Kava Kava due to hepatotoxicity, nephrotoxicity of aristolochic acid) or interactions (e.g., hypericum preparations) and in addition may hide significant risks due to variations in authenticity, purity and active ingredient content <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The database for probabilities of benefit and risks of harm of so-called traditional herbal medicinal products include those of Far East origin which are partly propagated as a recourse to antique and mediaeval spiritual or popular medicinal notions (e.g., &#8220;Hildegard medicine&#8221;, Ayurveda). In this regard, a treatment with mixtures of many substances from which only one or some are responsible for the effect, while the others are dispensable or entail potential risks is considered to be a historically established therapy form which nonetheless requires substantiation <TextLink reference="16"></TextLink>. Exponents of these procedures however propagate that a curative plant could be more than the sum of its contents (synergy of effects, neutralisation of side effects), which would however need to be concretely proved from the perspective of science-oriented medicine. </Pgraph><SubHeadline>Homeopathy</SubHeadline><Pgraph>Homeopathy was developed by Samuel Hahnemann at the end of the 18<Superscript>th</Superscript> century, thus at a time of progressive medical-scientific theory formation, but with as yet predominantly pre-scientific practices in actual patient treatment. Thus, the frequently practiced blood-letting or the administration of herbal or mineral remedies from the still predominantly mediaeval apothecary was usually ineffective and not rarely fraught with drastic side effects. In this background, the preference of many patients at that time for the new &#8220;soft&#8221; treatments, which precluded such side effects, was thoroughly understandable. However, the basic principles of homeopathy could not be explained plausibly even according to the scientific standards existing at that time. </Pgraph><Pgraph>These requirements for explanation were the cause for criticism then and in subsequent decades not only by science-oriented doctors, but also by &#8220;unorthodox&#8221; supporters of homeopathy. Still, homeopathy won sympathy among large parts of the population, especially in influential circles of bourgeoisie and noblemen, which certainly contributed to its societal legitimacy and also to the later national promotional measures &#91;&#8220;New German Medical science&#8221; (&#8220;Neue Deutsche Heilkunde&#8221;), &#8220;Internal Recognition&#8221; in the 2<Superscript>nd</Superscript> SHI Reorganisation Act (GKV-Neuordnungsgesetz) of 1997&#93;.</Pgraph><Pgraph>Currently, the undisputed popularity of homeopathy and other CAM procedures, as it can be determined in surveys (e.g. <TextLink reference="38"></TextLink>), has been elevated to the level of surrogate parameter for its efficacy. But the actual core question of whether the positive effect of these therapy forms are sufficiently proven mostly remains unanswered in public presentations. Yet, it is precisely due to the fact that the basic principles of homeopathy, i.e., the &#8220;simile principle&#8221; (like heals like) or the &#8220;potency&#47;dynamisation&#8221; procedure, cannot be explained scientifically that a stringent proof of efficacy is especially required.</Pgraph><Pgraph>Hahnemann&#8217;s drug tests were not efficacy tests, but determinations of drug symptoms (&#8220;drug image&#8221;) on healthy people, which were often conducted as self-experiments <TextLink reference="2"></TextLink>. Neither did subsequent drug examinations on the order of the national socialist Reich&#8217;s Ministry of Health nor did corresponding investigations by Paul Martini, who was sceptical about it, provide relevant differences to placebo administration <TextLink reference="39"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>. Whereas only few and sporadic observations are available on the therapeutic efficacy of homeopathic products from the time before the 2<Superscript>nd</Superscript> World War, numerous clinical studies have appeared since, which are however often unsatisfactory methodically. Evaluating these studies with methods of evidence-based medicine, thus by meta-analyses and systematic reviews did not result in any superiority of homeopathic products over placebo administration after a high degree of international consensus <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>, <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="55"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="66"></TextLink>, <TextLink reference="67"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Since this alternative medicine therapy approach plays a significant role in practice and in public observation, a few summaries will be cited. Thus</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">the Drug Commission of the German Medical Association wrote in its opinion of 1998: &#8220;Since over 140 years of existence of and experiences with homeopathy including the evaluation of its results with modern meta-analyses were not capable of making its efficacy probable &#8230; it raises concern, if further costly studies are still required, instead of drawing consequences from present knowledge&#8221; <TextLink reference="1"></TextLink>, similar to <TextLink reference="68"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">the House of Commons of the British Parliament in the year 2005: &#8220;&#8230; there is no credible evidence of efficacy for homeopathy, which is an evidence based view. &#8230; To maintain patient trust, choice and safety, the Government should not endorse the use of placebo treatments, including homeopathy. Homeopathy should not be funded on the NHS and the MHRA should stop licensing homeopathic products&#8221; <TextLink reference="69"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">the National Center for Complementary and Alternative Medicine in the year 2013: &#8220;Most rigorous clinical trials and systematic analyses of the research on homeopathy have concluded that there is little evidence to support homeopathy as an effective treatment for any specific condition&#8221; <TextLink reference="70"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">and most recently the Australian Regulatory Institution National Health and Medical Research Council (<TextGroup><PlainText>NHMRC</PlainText></TextGroup>): &#8220;Conclusions: Based on the assessment of the evidence of efficacy of homeopathy, NHMRC concludes that there are no health conditions for which there is reliable evidence that homeopathy is effective&#8221; <TextLink reference="71"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Anthroposophic medicine</SubHeadline><Pgraph>Anthroposophic medicine is based on the spiritual philosophy of life of its developer Rudolf Steiner (1861&#8211;1925). It looks upon itself as scientific extension of medicine to dimensions of the spiritual world, whose discovery goes beyond the one-sidedness of just the knowledge of nature. Only the physical body is accessible to scientific knowledge from amongst the postulated levels (&#8220;elements of being&#8221;) of physical body, etheric body, astral body and ego-organisation. The other levels, on the contrary, required the development of especially capable people through imagination, inspiration and intuition. Illness and its cure are understood as a disturbed and respectively restored relation of the above-mentioned elements of being.</Pgraph><Pgraph>The use of anthroposophic remedies, which can be of vegetal, mineral or animal origin, is defined by the affinity between human beings and nature and is supposed to exert an influence on the mentioned elements of being. The application of mistletoe for tumour therapy is founded on phenomenal analogy (parasitic autonomous growth in mistletoe like tumour) and is supposed to lead to the transmission of etheric forces from the tree and mistletoe onto the human being. Since Steiner explicitly rejects the experiment as basis of knowledge for drug therapy, it is not astonishing that the measurability of anthroposophic therapies with the instruments of evidence-based medicine is often disputed by its exponents and that there are only insufficient efficacy studies for anthroposophic remedies <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>, <TextLink reference="75"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>. This also applies for the treatment of tumour patients with mistletoe preparations, for which there do exist controlled trials, but neither an effect on the tumour progression nor on the survival time is ensured, while references to a possible improvement of the life quality in breast cancer patients require testing <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>, <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Seen scientifically, there is no reason to deviate from the evaluation of the German Medical Association (Bundes&#228;rztekammer) in summaries, which writes in its memorandum of 1993 on medical treatment as part of &#8220;special therapy approaches&#8221;:</Pgraph><Pgraph>&#8220;It is characteristic for objectively effective treatment procedures that they are compatible with the generally recognised notions of aetiology and pathogenesis of ailments and are based on a concept that is supported either experimentally or by the independent, reproducible experience of the respective therapeutists. This does not correspond to the procedures of special therapy approaches of homeopathy and anthroposophy.&#8221; <TextLink reference="39"></TextLink></Pgraph><SubHeadline>Use</SubHeadline><Pgraph>Systematic investigations of these questions were first published in 2002 in the report &#8220;Utilisation of alternative methods&#8221; in medicine <TextLink reference="81"></TextLink> which appeared as part of the health monitoring of the federation and subsequently in model projects of some state health insurers <TextLink reference="82"></TextLink>. The projects and surveys conducted since the mid of the 1990s resulted in the fact that just about three-quarters of adult Germans had had experiences with nature cure remedies, and that this percentage was clearly higher than at the time of comparison in 1970 <TextLink reference="81"></TextLink>. The unanimous conclusion was that the use of CAM procedures was much more common in women than in men and moreover that it was positively correlated with the increase in the level of education. The 2002 Health Monitor confirmed the increasing popularity of alternative medicine and identified similar figures <TextLink reference="83"></TextLink>. A representative study showed that about 70 percent of women and 54 percent of men in the age group of people aged between 18 to 69 years had used at least one CAM procedure in the twelve months before the survey. The most common related to phytotherapy, homeopathy and acupuncture and higher education was correlated to higher degree of use <TextLink reference="84"></TextLink>. Similar results were provided by comparable questionnaires for the city of L&#252;beck <TextLink reference="85"></TextLink> and for the members of a private health insurance <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>. CAM procedures like homeopathy and phytotherapy play a role even in children, as shown by a study on two German cohorts published in 2012. Thus, 24&#37; of the examined children had taken homeopathic medicinal products and 11.5&#37; had taken phytotherapeutic medicinal products in the four week period prior to the survey, where the latter utilisation was positively associated with a higher level of education of the mothers <TextLink reference="88"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>The 2002 Health Monitor already addressed the patient perspective on CAM <TextLink reference="83"></TextLink>. It was shown that women were often more sympathetic to complementary medicine than men; similar findings were observed for human beings with a higher level of education, while age differences hardly had any influence. Self-classification of one&#8217;s own health condition hardly appeared to have any significance. Whosoever indicated that they were very strongly concerned with their health on a day to day basis were clearly also supporters of CAM methods more often. Personal experiences with these procedures exerted a positively reinforcing effect more or less independent of whether the hoped medicinal success took place or not. </Pgraph><Pgraph>This latter finding is ascribed to the fact that CAM procedures and CAM therapeutists create effects which cannot be ascribed to clinical benefits in the strict sense of the word, but rather to meeting the needs for communication, to social and emotional support and even to give sickness a meaning. Thus, positive features of CAM measures were stressed to be the fact that causes of spiritual illness were included and that therapeutists took more time for the patients. However, many people surveyed simultaneously also pointed out to the risks and limited indications of CAM procedures which were to be used especially in unclear or long drawn-out conditions. The fact that CAM could compete or even replace science-oriented medicine did not appear meaningful to most of them <TextLink reference="83"></TextLink>. Other representative surveys displayed similar results <TextLink reference="84"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Comparable data are reported by newer doctor surveys. Thus, about 60 percent of doctors surveyed in a representative general practitioner survey conducted in 2009 reported that they use CAM procedures regularly in their practice <TextLink reference="89"></TextLink>. Similar results that 51 percent use CAM methods <TextLink reference="90"></TextLink> were provided by a telephone survey of 516 German general practitioners published in 2008. </Pgraph><SubHeadline>Costs</SubHeadline><Pgraph>The German Medicines Manufacturers&#8217; Association (Bundesverband der Arzneimittelhersteller) regularly reports about apothecary sales of homeopathic and herbal medicinal products. Accordingly, in the year 2013, 1.78 billion Euros were spent for both categories together, where just about three quarters of the payments were allocated to herbal medicinal products (Figure 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/>). A doctor&#8217;s prescription was submitted in a fifth of the earnings with homeopathic medicinal products, in about a sixth with herbal medicinal products. However, a doctor&#8217;s prescription does not automatically lead to an assumption of payments by the statutory health insurance (SHI). According to data of the German Pharmaceutical Industry Association (Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie), the SHI assumption of payments has been decreasing for both drug categories since 2004 (Figure 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/>); the percentage of both of them in the drug payments of SHI overall, which rose considerably, thus has fallen to less than half since 2004 and was 0.27&#37; in 2013 <TextLink reference="91"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>However, in this statistic, the expenses for homeopathic and herbal medicinal products are not included as optional benefits (since 2012) and administrative modifications cannot be excluded. Overall, the expense of SHI due to both drug categories constitutes a very small percentage. Moreover, private health insurers paid just about 40 million Euros in the year 2011 overall for medicinal products of the &#8220;special therapy approaches&#8221;. From the total expenses for medicinal products of private health insurance (PHI), around 1.1&#37; are allocated to homeopathy, 0.5&#37; to anthroposophy and 2.7&#37; to phytotherapy &#91;Scientific Institute of PHI (Wissenschaftliches Institut der PKV); personal communication&#93;. The predominant share of CAM costs is borne privately. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Komplement&#228;r- und alternativmedizinische Verfahren der Arzneitherapie &#8211; n&#228;her betrachtet"> <MainHeadline>Komplement&#228;r- und alternativmedizinische Verfahren der Arzneitherapie &#8211; n&#228;her betrachtet</MainHeadline><SubHeadline>Therapieformen und -richtungen mit besonderem rechtlichen Status</SubHeadline><Pgraph>In Deutschland werden phytotherapeutische, hom&#246;opathische und anthroposophische Verfahren h&#228;ufiger in Anspruch genommen als in anderen L&#228;ndern. Dies erkl&#228;rt sich u.a. mit der rechtlichen Sonderstellung f&#252;r sogenannte &#8222;Besondere Therapierichtungen&#8220;, die seit 1974 im Arzneimittelgesetz (AMG) und in der Sozialgesetzgebung (SGB V) eingef&#252;hrt wurde. Zudem ist es den Krankenkassen seit 2012 gesetzlich erlaubt, nicht verschreibungs-, aber apothekenpflichtige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel sowie Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer als &#8222;Satzungsleistungen&#8220; anzubieten, soweit diese nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurden. Viele Kassen machen von dieser M&#246;glichkeit Gebrauch, u.a. aus Gr&#252;nden des Wettbewerbs. Verglichen mit den Arzneimitteln der wissenschaftlich orientierten Medizin, f&#252;r die valide Resultate kontrollierter Studien vorzulegen sind, wird besagten CAM-Verfahren also eine erleichterte Zulassung erlaubt, solange sie im Binnenkonsens von Kommissionen der eigenen Therapierichtung bef&#252;rwortet werden. Die &#8222;ausdr&#252;ckliche Ber&#252;cksichtigung&#8220; dieser Therapierichtungen wird vom Bundesinstitut f&#252;r Arzneimittel und Medizinprodukte mit einem &#8222;Wissenschaftspluralismus auf dem Gebiet der Arzneimitteltherapie&#8220; <TextLink reference="23"></TextLink> begr&#252;ndet &#8211; so als gehe es darum, aus theoretisch gleichwertigen Angeboten das im Kontext am besten Geeignete auszuw&#228;hlen. Wissenschaft und Nicht-Wissenschaft k&#246;nnen aber begriffslogisch nicht als Elemente eines &#8222;Wissenschaftspluralismus&#8220; zusammengefasst werden.</Pgraph><SubHeadline>Phytotherapie</SubHeadline><Pgraph>Phytopharmaka geh&#246;ren &#8211; nicht nur in Europa &#8211; historisch zu den am l&#228;ngsten verwendeten Arzneimitteln und sind Bestandteil vieler volksheilkundlicher Traditionen wie etwa der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) oder der traditionellen indischen Heilkunst (Ayurveda). Urspr&#252;nglich wurden zur Behandlung ausschlie&#223;lich unver&#228;nderte Pflanzen oder Pflanzenteile eingesetzt, was teils praktisch begr&#252;ndet gewesen sein mag, teils antiken und mittelalterlichen Vorstellungen entsprach, wonach Pflanzen als Ganzes Tr&#228;ger heilungsf&#246;rdernder Qualit&#228;ten waren. Die bereits im 14. Jahrhundert von Paracelsus artikulierte Hoffnung, die heilungsf&#246;rdernde &#8222;Quinta essentia&#8220; aus der Gesamtpflanze zu isolieren, wurde erst im 19. Jahrhundert mit der Reindarstellung von Pflanzeninhaltsstoffen realisiert, die auch heute noch als Arzneimittel verwendet werden.</Pgraph><Pgraph>Damit wurde es m&#246;glich, einen chemisch identifizierten Wirkstoff in definierter und reproduzierbarer Dosis ohne gleichzeitige Gabe unn&#246;tiger oder gegebenenfalls nebenwirkungstr&#228;chtiger Begleitstoffe zur Behandlung von Krankheiten einzusetzen. Beispiele f&#252;r die chemisch definierten Substanzen der begr&#252;ndeten Pharmakotherapie, die aus der historischen Phytotherapie entwickelte wurden, sind etwa das 1805 isolierte Morphin sowie Artemisinin, ein Malariamittel der j&#252;ngeren Zeit <TextLink reference="24"></TextLink>, <TextLink reference="25"></TextLink>. Aufgrund ihrer wissenschaftlichen Validierung werden sie aber l&#228;ngst nicht mehr als Phytotherapeutika im engeren Sinne bezeichnet <TextLink reference="26"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Phytopharmaka im eigentlichen Sinne bestehen hingegen aus Zubereitungen ganzer Pflanzen oder Pflanzenteile und sind daher immer Vielstoffgemische. Mit der Intention, die Phytotherapie rationaler zu gestalten, werden heute zumeist industrielle Pflanzenextrakte eingesetzt, die auf Wirk- oder Leitsubstanzen standardisiert wurden (sogenannte &#8222;Rationale Phytotherapie&#8220;). Die oft zur Best&#228;tigung der Wirksamkeit der Phytotherapie als Therapierichtung angef&#252;hrten Belege beziehen sich in der Regel auf derartige Pr&#228;parate. F&#252;r einige von ihnen liegen durchaus positive Wirksamkeitsbelege vor, beispielsweise f&#252;r Colchicum (Herbstzeitlosen)-Extrakt zur Akutbehandlung der Gicht <TextLink reference="27"></TextLink>, <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>. F&#252;r andere, etwa Mistelpr&#228;parate, konnte bislang kein zweifelsfrei anerkannter Beweis f&#252;r den Nutzen in der Krebsbehandlung gesichert werden (s.u.). Insgesamt ist aber auch bei den Monoextrakt-Pr&#228;paraten die Datenlage recht sp&#228;rlich, sei es aufgrund schlechter Studienqualit&#228;t, sei es, weil die Herstellerfirmen von Pr&#228;paraten, die nicht dem Patentschutz unterliegen, nur ein geringes Interesse an aufwendigen Pr&#252;fungen zu relevanten klinischen Endpunkten haben <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Neben gesicherten Nutzenbelegen fehlen f&#252;r Phytopharmaka zudem h&#228;ufig Daten zu ihrer Sicherheit oder Unbedenklichkeit. Denn entgegen der weit verbreiteten Vorstellung, dass die nat&#252;rliche Herkunft pflanzlicher Pr&#228;parate deren &#8222;sanfte&#8220; Wirkung garantiere, k&#246;nnen Phytopharmaka mit erheblichen Nebenwirkungen (beispielhaft: Marktr&#252;cknahme von Kava Kava wegen Hepatotoxit&#228;t, Nephrotoxizit&#228;t der Aristolochias&#228;ure) oder Wechselwirkungen (z.B. Hypericum-Pr&#228;parate) einhergehen und zudem durch Schwankungen in Echtheit, Reinheit und Wirkstoffgehalt erhebliche Risiken bergen <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Besonders schlecht ist die Datenlage zu den Nutzenchancen und Schadensrisiken sogenannter traditioneller Phytopharmaka, einschlie&#223;lich solcher fern&#246;stlicher Provenienz, die zum Teil im R&#252;ckgriff auf antike und mittelalterlich-spirituelle oder popul&#228;rmedizinische Vorstellungen (z.B. &#8222;Hildegardmedizin&#8220;, Ayurveda) propagiert werden. Dabei muss eine Behandlung mit Vielstoffgemischen, von denen nur einer oder einige Stoffe f&#252;r die Wirkung verantwortlich sind, w&#228;hrend die &#252;brigen entbehrlich oder potentiell risikotr&#228;chtig sind, als historisch gewachsene, aber begr&#252;ndungsbed&#252;rftige Therapieform angesehen werden <TextLink reference="16"></TextLink>. Vertreter solcher Verfahren propagieren demgegen&#252;ber, dass eine Heilpflanze mehr sein k&#246;nne als die Summe ihrer Inhaltsstoffe (Wirkungssynergismus, Neutralisierung von Nebenwirkungen), was aus Sicht der wissenschaftlich orientierten Medizin allerdings konkret zu belegen w&#228;re. </Pgraph><SubHeadline>Hom&#246;opathie</SubHeadline><Pgraph>Die Hom&#246;opathie wurde von Samuel Hahnemann ab Ende des 18. Jahrhunderts entwickelt &#8211; also in einer Zeit fortschrittlicher medizinisch-naturwissenschaftlicher Theorienbildung, aber &#252;berwiegend noch vorwissenschaftlicher Praktiken in der tats&#228;chlichen Patientenbehandlung. So waren etwa der oft praktizierte Aderlass oder die Gabe pflanzlicher oder mineralischer Mittel aus der noch weitgehend mittelalterlichen Apotheke h&#228;ufig unwirksam und nicht selten reich an drastischen Nebenwirkungen. Vor diesem Hintergrund erscheint zwar die Pr&#228;ferenz vieler damaliger Patienten f&#252;r die neue &#8222;sanfte&#8220; Heilmethode, die ohne derartige Nebenwirkungen auskam, durchaus verst&#228;ndlich. Gleichwohl waren die wesentlichen Prinzipien der Hom&#246;opathie schon nach damaligen wissenschaftlichen Ma&#223;st&#228;ben nicht plausibel zu erkl&#228;ren. </Pgraph><Pgraph>Diese Erkl&#228;rungsn&#246;te waren damals und in den folgenden Jahrzehnten Anlass f&#252;r Kritik nicht nur durch naturwissenschaftlich orientierte &#196;rzte, sondern auch durch &#8222;unorthodoxe&#8220; Anh&#228;nger der Hom&#246;opathie. Dennoch gewann die Hom&#246;opathie Sympathien bei weiten Teilen der Bev&#246;lkerung, insbesondere auch bei einflussreichen Kreisen in B&#252;rgertum und Adel, was gewiss zu ihrer gesellschaftlichen Legitimation und auch zur sp&#228;teren staatlichen F&#246;rderma&#223;nahmen (&#8222;Neue Deutsche Heilkunde&#8220;, &#8222;Binnenanerkennung&#8220; im 2. GKV-Neuordnungsgesetz von 1997) beitrug.</Pgraph><Pgraph>Gegenw&#228;rtig wird die unbestreitbare Beliebtheit der Hom&#246;opathie und anderer CAM-Verfahren, wie sie in Umfragen ermittelt werden kann (etwa <TextLink reference="38"></TextLink>) zum Surrogatparameter f&#252;r deren Wirksamkeit erhoben. Aber die eigentliche Kernfrage, ob der positive Effekt dieser Therapieformen hinreichend belegt ist, bleibt in &#246;ffentlichen Darstellungen meist unber&#252;cksichtigt. Doch gerade weil die grundlegenden Prinzipien der Hom&#246;opathie &#8211; das &#8222;Simileprinzip&#8220; (&#196;hnliches heilt &#196;hnliches) oder das Verfahren der &#8222;Potenzierung&#47;Dynamisierung&#8220; &#8211; wissenschaftlich nicht erkl&#228;rt werden k&#246;nnen, ist ein stringenter Wirksamkeitsnachweis besonders notwendig.</Pgraph><Pgraph>Die Hahnemannschen Arzneimittelpr&#252;fungen waren keine Pr&#252;fungen auf Wirksamkeit, sondern Ermittlungen von Arzneimittelsymptomen (&#8222;Arzneimittelbild&#8220;) am Gesunden, die oft im Selbstversuch vorgenommen wurden <TextLink reference="2"></TextLink>. Weder Arzneimittelnachpr&#252;fungen im Auftrag des nationalsozialistischen Reichsgesundheitsamtes noch entsprechende Untersuchungen durch den diesbez&#252;glich skeptischen Paul Martini erbrachten relevante Unterschiede zu Placebogabe <TextLink reference="39"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>. W&#228;hrend allerdings aus der Zeit vor dem 2. Weltkrieg nur wenige und sporadische Beobachtungen zur therapeutischen Wirksamkeit von Hom&#246;opathika vorliegen, sind seither zahlreiche klinische Studien erschienen, die jedoch oft methodisch unzureichend sind. Die Auswertung dieser Studien mit Methoden der evidenzbasierten Medizin, also durch Metaanalysen und systematische Reviews, ergab nach hoher internationaler &#220;bereinstimmung, f&#252;r Hom&#246;opathika keine der Placebogabe &#252;berlegene Wirksamkeit <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>, <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>, <TextLink reference="55"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>, <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="66"></TextLink>, <TextLink reference="67"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Weil diese alternativmedizinische Therapierichtung in der Praxis und in der &#246;ffentlichen Wahrnehmung eine erhebliche Rolle spielt, seien einige Res&#252;mees zitiert. So schreiben</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">die Arzneimittelkommission der deutschen &#196;rzteschaft in ihrer Stellungnahme von 1998: &#8222;Da &#252;ber 140 Jahre Existenz von und Erfahrungen mit Hom&#246;opathie einschlie&#223;lich der Auswertung ihrer Ergebnisse mit modernen Metaanalysen nicht in der Lage waren, ihre Wirksamkeit wahrscheinlich zu machen &#8230; ist es bedenklich, wenn dennoch immer weitere kostentr&#228;chtige Studien gefordert werden, anstatt Konsequenzen aus dem bisherigen Wissensstand zu ziehen&#8220; <TextLink reference="1"></TextLink>, &#228;hnlich <TextLink reference="68"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">das House of Commons des britischen Parlaments im Jahr 2005: &#8222; &#8230; there is no credible evidence of efficacy for homeopathy, which is an evidence based view. &#8230; To maintain patient trust, choice and safety, the <TextGroup><PlainText>Govern</PlainText><PlainText>ment</PlainText></TextGroup> should not endorse the use of placebo treatments, including homeopathy. Homeopathy should not be funded on the NHS and the MHRA should stop licensing homeopathic products&#8220; <TextLink reference="69"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">das National Center for Complementary and Alternative Medicine im Jahr 2013: &#8222;Most rigorous clinical trials and systematic analyses of the research on homeopathy have concluded that there is little evidence to support homeopathy as an effective treatment for any specific condition&#8220; <TextLink reference="70"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">und j&#252;ngst die australische Regierungsinstitution National Health and Medical Research Council (NHMRC): &#8222;Conclusions: Based on the assessment of the evidence of effectiveness of homeopathy, NHMRC <TextGroup><PlainText>con</PlainText><PlainText>cludes</PlainText></TextGroup> that there are no health conditions for which there is reliable evidence that homeopathy is effective&#8220; <TextLink reference="71"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Anthroposophische Medizin</SubHeadline><Pgraph>Die anthroposophische Medizin basiert auf der spirituellen Weltanschauung ihres Entwicklers Rudolf Steiner (1861&#8211;1925). Sie versteht sich als wissenschaftliche Erweiterung der Heilkunst um Dimensionen der geistigen Welt, deren Erkundung &#252;ber die Einseitigkeit der blo&#223;en Naturerkenntnis hinausgehe. Von den postulierten Ebenen (&#8222;Wesensgliedern&#8220;) physischer Leib, &#196;therleib, Astralleib und Ich-Organisation sei nur der physische Leib der naturwissenschaftlichen Erkenntnis zug&#228;nglich. Die anderen Ebenen hingegen bed&#252;rften der Erschlie&#223;ung durch Imagination, Inspiration und Intuition dazu besonders bef&#228;higter Personen. Krankheit und ihre Heilung werden als gest&#246;rtes bzw. wieder hergestelltes Verh&#228;ltnis der oben genannten Wesensglieder verstanden.</Pgraph><Pgraph>Der Einsatz anthroposophischer Heilmittel, die pflanzlicher, mineralischer oder tierischer Herkunft sein k&#246;nnen, wird &#252;ber die Wesensverwandtschaft zwischen Mensch und Natur begr&#252;ndet und soll Einfluss auf die genannten Wesensglieder aus&#252;ben. Die Anwendung der Mistel f&#252;r die Tumortherapie etwa wird &#252;ber die ph&#228;nomenale Analogie (parasit&#228;r autonomes Wachstum bei Mistel wie Tumor) begr&#252;ndet und soll zur &#220;bertragung &#228;therischer Kr&#228;fte von Baum und Mistel auf den Menschen f&#252;hren. Da Steiner selbst das Experiment als Erkenntnisgrundlage f&#252;r die Arzneimitteltherapie ausdr&#252;cklich ablehnt, ist nicht verwunderlich, dass die Bewertbarkeit anthroposophischer Therapien mit dem Instrumentarium der Evidenzbasierten Medizin von deren Vertretern oft bestritten wird und dass f&#252;r anthroposophische Heilmittel nur unzureichende Wirksamkeitsstudien vorliegen <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>, <TextLink reference="75"></TextLink>, <TextLink reference="76"></TextLink>. Dies wird auch f&#252;r die Behandlung von Tumorpatienten mit Mistelpr&#228;paraten geltend gemacht, f&#252;r die zwar kontrollierte Versuche vorliegen, aber weder eine Wirkung auf die Tumorprogression noch auf die &#220;berlebenszeit gesichert sind, w&#228;hrend Hinweise auf eine m&#246;gliche Verbesserung der Lebensqualit&#228;t bei Brustkrebspatientinnen der &#220;berpr&#252;fung bed&#252;rfen <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>, <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Wissenschaftlich besehen gibt es keinen Anlass, von der zusammenfassenden Beurteilung der Bundes&#228;rztekammer abzuweichen, die in ihrem Memorandum von 1993 zur Arzneibehandlung im Rahmen &#8222;besonderer Therapierichtungen&#8220; schreibt:</Pgraph><Pgraph>&#8222;F&#252;r objektiv wirksame Behandlungsverfahren ist kennzeichnend, dass sie mit den allgemein anerkannten Vorstellungen von der &#196;tiologie und Pathogenese von Krankheiten kompatibel sind und ihnen ein Konzept zugrunde liegt, das entweder experimentell oder durch vom jeweiligen Therapeuten unabh&#228;ngige, reproduzierbare Erfahrung gest&#252;tzt wird. Dies trifft auf die Verfahren der besonderen Therapierichtungen Hom&#246;opathie und Anthroposophie nicht zu.&#8220; <TextLink reference="39"></TextLink></Pgraph><SubHeadline>Inanspruchnahme</SubHeadline><Pgraph>Systematische Untersuchungen zu diesen Fragen wurden erstmals 2002 in einem im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes erschienenen Report &#8222;Inanspruchnahme alternativer Methoden&#8220; in der Medizin <TextLink reference="81"></TextLink> ver&#246;ffentlicht sowie nachfolgend in Modellprojekten einiger gesetzlicher Krankenkassen <TextLink reference="82"></TextLink>. Die seit Mitte der neunziger Jahre durchgef&#252;hrten Projekte und Befragungen ergaben, dass knapp Dreiviertel der erwachsenen Deutschen Erfahrungen mit Naturheilmitteln gemacht hatten und dass dieser Anteil deutlich h&#246;her lag als zum Vergleichszeitpunkt 1970 <TextLink reference="81"></TextLink>. &#220;bereinstimmend zeigte sich, dass die Nutzung von CAM-Verfahren bei Frauen sehr viel h&#228;ufiger war als bei M&#228;nnern und zudem positiv mit dem Steigen des Bildungsniveaus korreliert. Der Gesundheitsmonitor 2002 best&#228;tigte die steigende Popularit&#228;t alternativer Medizin und kam zu &#228;hnlichen Zahlen <TextLink reference="83"></TextLink>. Eine repr&#228;sentative Studie ergab, dass in der Altersgruppe der 18- bis 69-J&#228;hrigen etwa 70 Prozent der Frauen und 54 Prozent der M&#228;nner in den zw&#246;lf Monaten vor der Befragung mindestens ein CAM-Verfahren genutzt hatten. Am h&#228;ufigsten waren Phytotherapie, Hom&#246;opathie und Akupunktur vertreten und h&#246;here Schulbildung korrelierte mit h&#246;herem Nutzungsgrad <TextLink reference="84"></TextLink>. &#196;hnliche Ergebnisse erbrachten vergleichbare Erfragungen f&#252;r die Stadt L&#252;beck <TextLink reference="85"></TextLink> und f&#252;r die Mitglieder einer privaten Krankenversicherung <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>. Auch bei Kindern spielen CAM-Verfahren wie Hom&#246;opathie und Phytotherapie eine Rolle, wie eine 2012 publizierte Studie an zwei deutschen Kohorten zeigte. So hatten 24&#37; der untersuchten Kinder in den vier Wochen vor der Befragung homo&#246;pathische Arzneimittel und 11,5&#37; phytotherapeutische Arzneimittel eingenommen, wobei letztere Inanspruchnahme positiv mit einem h&#246;heren Bildungsniveau der M&#252;tter assoziiert war <TextLink reference="88"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bereits der Gesundheitsmonitor 2002 befasste sich auch mit der Patientenperspektive auf CAM <TextLink reference="83"></TextLink>. Es zeigte sich, dass Frauen der Komplement&#228;rmedizin &#246;fter mit Sympathie gegen&#252;berstanden als M&#228;nner; &#228;hnliches fand sich auch f&#252;r Menschen mit einem h&#246;heren Bildungsniveau, w&#228;hrend Altersunterschiede kaum einen Einfluss hatten. Die Selbsteinstufung des eigenen Gesundheitszustandes schien kaum eine Bedeutung zu haben. Wer hingegen angab, im Alltag sehr stark auf seine Gesundheit zu achten, war deutlich h&#228;ufiger auch Anh&#228;nger von CAM-Methoden. Pers&#246;nliche Erfahrungen mit diesen Verfahren &#252;bten einen positiv verst&#228;rkenden Effekt aus &#8211; und zwar weitgehend unabh&#228;ngig davon, ob der erhoffte medizinische Erfolg eingetreten war oder nicht.</Pgraph><Pgraph>Dieser letztgenannte Befund wird darauf zur&#252;ck gef&#252;hrt, dass CAM-Verfahren bzw. CAM- Therapeuten Wirkungen erzeugen, die nicht im engeren Sinne dem klinischen Nutzen zugerechnet werden, sondern eher der Erf&#252;llung des Bed&#252;rfnisses nach Kommunikation, nach sozialer und emotionaler Unterst&#252;tzung und auch danach, dem Kranksein einen Sinn zu geben. So wurden als positive Besonderheiten von CAM-Ma&#223;nahmen betont, dass seelische Krankheitsursachen einbezogen w&#252;rden und die Therapeuten sich f&#252;r die Patienten mehr Zeit n&#228;hmen. Gleichzeitig wiesen viele Befragte aber auch auf die Risiken und begrenzten Indikationen von CAM-Verfahren hin &#8211; die insbesondere bei unklaren oder lang anhaltenden Beschwerden einzusetzen seien. Dass CAM mit wissenschaftlich orientierter Medizin konkurrieren oder diese gar ersetzen solle, erschien den meisten nicht sinnvoll <TextLink reference="83"></TextLink>. &#196;hnliche Ergebnisse fanden auch andere repr&#228;sentative Befragungen <TextLink reference="84"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Vergleichbare Daten liefern neuere &#196;rztebefragungen. So berichteten bei einer 2009 durchgef&#252;hrten repr&#228;sentativen Haus&#228;rztebefragung etwa 60 Prozent, dass sie in ihrer Praxis regelm&#228;&#223;ig CAM-Verfahren einsetzten <TextLink reference="89"></TextLink>. &#196;hnlich erbrachte ein 2008 publizierter Telefonsurvey bei 516 deutschen Haus&#228;rzten, dass 51 Prozent CAM-Methoden anwenden <TextLink reference="90"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Kosten</SubHeadline><Pgraph>Der Bundesverband der Arzneimittelhersteller berichtet regelm&#228;&#223;ig &#252;ber Apothekenums&#228;tze von hom&#246;opathischen und pflanzlichen Arzneimitteln. Im Jahr 2013 wurden demnach f&#252;r beide Kategorien zusammen 1,78 Milliarden Euro ausgegeben, wobei knapp drei Viertel der Ausgaben auf die pflanzlichen Arzneimittel entfielen (Abbildung 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/>). Eine &#228;rztliche Verordnung lag bei den hom&#246;opathischen Arzneimitteln bei einem F&#252;nftel des Umsatzes vor, bei den pflanzlichen in knapp einem Sechstel. Allerdings f&#252;hrt eine &#228;rztliche Verordnung nicht automatisch zu einer Leistungs&#252;bernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Nach Daten des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie geht vielmehr die GKV-Leistungs&#252;bernahme f&#252;r beide Arzneimittelkategorien seit 2004 zur&#252;ck (Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/>); der Anteil beider an den Arzneimittelausgaben der GKV insgesamt, die deutlich stiegen, hat sich damit seit 2004 mehr als halbiert und lag 2013 bei 0,27&#37; <TextLink reference="91"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Allerdings sind bei dieser Statistik die Ausgaben f&#252;r hom&#246;opathische und pflanzliche Arzneimittel als Satzungsleistungen (seit 2012) nicht einbezogen sowie administrative Anpassungen nicht auszuschlie&#223;en. Insgesamt macht die Belastung der GKV durch die beiden Arzneimittelkategorien einen sehr kleinen Anteil aus. Ferner gaben die privaten Krankenversicherer f&#252;r Arzneimittel der &#8222;besonderen Therapierichtungen&#8220; im Jahr 2011 insgesamt knapp 40 Mio. Euro aus. Von den Gesamtausgaben f&#252;r Arzneimittel entfallen bei der PKV gerundet 1,1&#37; auf die Hom&#246;opathie, 0,5&#37; auf die Anthroposophie und 2,7&#37; auf die Phytotherapie (Wissenschaftliches Institut der PKV; pers&#246;nliche Mitteilung). Der ganz &#252;berwiegende Anteil an CAM-Kosten wird privat getragen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Placebo treatment: observed in greater detail"> <MainHeadline>Placebo treatment: observed in greater detail</MainHeadline><SubHeadline>General information</SubHeadline><Pgraph>Psychosocial and contextual factors can play a big role in the therapy success of a medication. Medical history and the daily experience of doctors and evidence from scientific investigations show this. Expectations of patients, doctor&#8217;s empathy and attention as well as the therapeutic ritual of medical prescription and application belong to the important factors in this regard. The therapeutic main role is in fact attributed to them in case of placebos without active drugs. This can also be assumed for the predominant part of CAM therapies.</Pgraph><Pgraph>There is a broad consensus within the medical scientific community that placebos are allowed to be used under specific conditions in biomedicinal research, more precisely in the control groups of clinical studies, even if some details are disputed <TextLink reference="92"></TextLink>. On the contrary, there are principally very controversial opinions about the justifiability of placebos in therapeutic practice. Pursuing with this subject thus appears to be important where not only &#8220;pure&#8221; placebos (without any active substance), but even so-called &#8220;impure&#8221; or &#8220;pseudo placebos&#8221;, need to be involved, i.e., actual drugs which are however not specifically effective for the respective illness condition when considering existing and justified practices. </Pgraph><Pgraph>Since the highly acclaimed work &#8220;The Powerful Placebo&#8221; by Henry Beecher in 1955, the assumption that in many conditions about 30 &#37; of the patients are responsive to a placebo administration or that it is responsible for more than 30 &#37; of the observed effects is widespread <TextLink reference="93"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="96"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In this regard, several other questions which are dealt with by pharmacology in researching, developing and clinically using drugs arise: Which diseases do placebos work for&#63; How do placebos work&#63; Is there a uniform work mechanism or are there different ones&#63; Who responds to placebos&#63; Can their effect be predicted and reproduced&#63; How long do placebos work&#63; Does the placebo effect depend on dosage&#63; Do placebos have undesired side effects&#63; How often are placebos used in daily practice&#63;</Pgraph><SubHeadline>Efficacy contexts</SubHeadline><Pgraph>Placebo effects were described in treatment attempts of very different diseases which accompany psychological strain, especially aches, but also anxiety, depression, Parkinson&#8217;s disease, gastro-intestinal discomfort or angina pectoris <TextLink reference="97"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. In this regard, clinical end-points to be collected subjectively, like pain or sensitivity, appear to be particularly &#8220;placebo sensitive&#8221; <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>. This does not preclude making physiological correlations objective, such as EEG changes, e.g., in case of improvement in insomnia. On the contrary, placebos do not demonstrate any or only comparatively low efficacy to objective illness-specific (&#8220;hard&#8221;) end-points like tumour growth or survival time <TextLink reference="100"></TextLink>. Patients under anaesthesia or Alzheimer patients with difficult cognitive deficits also demonstrate no to clearly weakened placebo responses <TextLink reference="101"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink>. These findings suggest that placebo effects operate via consciousness and influence the feeling of illness more than the illness itself <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="103"></TextLink>, <TextLink reference="104"></TextLink>, <TextLink reference="105"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>The specific drug effect, but not the placebo effect itself, can be determined in normal two-armed clinical comparative studies, with a verum and a placebo group, since it cannot be separated from other context effects and distortions (see below). Quantifications of the placebo effects on the basis for comparison of verum effects thus lead to error and are at best of limited practical value. In order to identify the actual placebo effect, the two-armed study may be inserted into a third arm, in which the patients obtain no treatment. The placebo effect then possibly consists of improving the group treated with placebo in contrast to untreated patients <TextLink reference="106"></TextLink>. Low to moderate effects of placebo administration were found in an extensive Cochrane review containing 200 such studies on different indications, especially in studies with continuous and patient-reported end-points, such as in case of pain, for example <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="108"></TextLink>, <TextLink reference="109"></TextLink>. However, the administration of placebo is, otherwise than often assumed, not associated overall with a general and clinically significant advantage, according to the summary. Patient-reported effects, for instance about influencing aches are prone to error, very variable and dependent on context. Another meta-analysis of the same studies by another author group determined that verum therapy was only considered superior in the 37 studies with binary end-points of the placebo treatment, which did not apply to the 111 studies with continuous end-points <TextLink reference="110"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>A procedure for calculating the placebo share of a treatment effect is the application of drugs (or even a placebo) in open versus hidden form. E.g., analgesics can be administered by an automatic infusion pump for this purpose, at times with and at times without the current knowledge of the (informed consent giving) patient. Analgesics work in both forms, with open and hidden application, but the dosage required for hidden administration for equivalent pain inhibition is significantly higher <TextLink reference="111"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Such observations make it clear that alleged &#8220;placebo effects&#8221; can be explained less by individual factors such as the administration of a placebo medicine and much rather by aspects of the overall treatment context. The expectations of the patient, doctor&#8217;s attention and empathy, type and scope of the education about the measure or kind and form of applying the placebo are included herein (see also Table 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>) <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>. Several other phenomena may just simulate a placebo effect, e.g., spontaneous improvement, regression to the mean and personal features or behavioural changes while participating in a study <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>. Thus, the supposedly observed placebo effect may be composed of a true placebo effect, other non-specific effects and statistical distortions in different forms <TextLink reference="106"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Effect mechanisms</SubHeadline><Pgraph>Since placebo effects are missing in unconscious patients and diminish in case of hidden application (see above and <TextLink reference="101"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink> they can be understood as psychophysiological reactions to factors of the treatment context. Two psychological mechanisms are essentially postulated as the basis for such placebo effects: expectation and conditioning <TextLink reference="113"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>. According to the expectation theory, the patient is prepared for a positive effect of the placebo, since this was explicitly projected to them (&#8220;I am now giving you a strong remedy against your pains&#8221;) or is to be expected in the treatment context. Moreover, phenomena of the traditional conditioning according to Pawlow can prepare a placebo response: If the patient has had positive experiences during previous treatments with an analgesic, thus a pain reliever, this can trigger a conditioning. If the effective analgesic tablets had a certain colour or taste, these characteristics can act as a conditioned stimulus, and result in pain reduction as a placebo even without an active agent <TextLink reference="113"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink>. The more often both the attractions, the positive effect of a verum treatment and the conditioning attraction of the method of application (tablet properties, injections, etc.), are combined, the higher the probability that the placebo will later have the same effect as the verum. These principles may apparently also apply to immunological drug reactions if only the taste of a verum is imitated by a placebo, for example <TextLink reference="116"></TextLink>, <TextLink reference="117"></TextLink>. The fact that placebo effects also occur in invasive therapy procedures, e.g., acupuncture or arthroscopic interventions, is only mentioned in passing as part of these medicinal therapeutic considerations <TextLink reference="118"></TextLink>, <TextLink reference="119"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Mechanisms of the placebo effect with aches</SubHeadline><Pgraph>Levine was the first to show in 1978 that endogenous opioids can play a role in the analgesic effect of the placebo <TextLink reference="120"></TextLink>. Thus, the analgesic placebo effect was nullified by the administration of the opioid receptor antagonist naloxone. These results were later confirmed and broadened <TextLink reference="120"></TextLink>, <TextLink reference="121"></TextLink>. Recently, Benedetti has additionally proved that the analgesic effect of placebo is dependent on the activation of the endogenous cannabinoid system <TextLink reference="122"></TextLink>. The conditioning of the subjects allowed continuing a previous positive experience of taking a pain reliever by a placebo administration. It was however worth noting that the blinded administration of rimonabant, a cannabinoid receptor antagonist, nullified this placebo effect again <TextLink reference="122"></TextLink>. These and other studies performed with imaging procedures like Positron Emission Tomography (PET) and functional Magnetic Resonance Tomography (fMRI) could prove that the application of placebo is associated with an activation of neurotransmitter systems which are also responsible for physiological pain processing in the brain <TextLink reference="123"></TextLink>, <TextLink reference="124"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>A placebo-induced influencing of central transmitter systems, e.g., endorphines, cannabinoids, cholecystokinin or dopamine and their accompanying brain structures is also observed for other disorders or diseases and considered overall as a neurobiochemical correlate of conditioning and expectation <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="125"></TextLink>. These neurophysiological measurable changes allow further decoding of individual phenomena which accompany the placebo effect. They however do not represent any general proof of clinical efficacy for placebo.</Pgraph><SubHeadline>Response rate, dosage and effective period</SubHeadline><Pgraph>Pharmacological aspects like response rate, dosage and effective period were also studied for placebos. The percentage of patients that show a significant effect as part of a placebo treatment depends on treatment context and kind of disease <TextLink reference="93"></TextLink>, <TextLink reference="126"></TextLink>. Huge variability was also observed for the potency of placebo <TextLink reference="98"></TextLink>. A generalisation has not been possible for both parameters, i. e., incidence and potency of placebo effects. A certain reference dose may also apply to placebo: thus it was observed that two placebo tablets can act more strongly than one tablet. Placebo effects are however apparently dependent to a much greater extent on numerous factors from the overall treatment context than verum effects. The complexity of influence factors on the placebo effect also entails that reproducibility of placebo responses is only present if all details of the treatment context are held constant. Even the smallest detail changes, like a name change of the placebo can eliminate the placebo effect <TextLink reference="98"></TextLink>. However, not all of these investigations satisfy the above mentioned stringent criteria for determining the placebo effect (see above section &#8220;Efficacy contexts&#8221;). The effective period of placebo is usually shorter than that of verum, as it was shown for the effect of placebo vs. apomorphine on muscle rigidity in Parkinson&#8217;s disease <TextLink reference="127"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Side effects</SubHeadline><Pgraph>An important question from the pharmacological area concerns side effects triggered by placebos. Placebos can indeed trigger not only positive but also harmful effects as per expectation <TextLink reference="99"></TextLink>, <TextLink reference="128"></TextLink>, <TextLink reference="129"></TextLink>. If the negative effects predominate, a placebo becomes a nocebo (&#8220;I will be harmful&#8221;). Even nocebo effects have an important significance in clinical day-to-day life. They may be involved in adverse drug effects, e.g., occurrence of sexual function disorders in case of betablockers <TextLink reference="129"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>A principally different risk of adverse effects accompanies the use of real active ingredients, which are consciously administered as &#8220;pseudo placebos&#8221;. This practice, by no means rare, is naturally afflicted with the inherent risks of side effects of the relevant active ingredients. E.g., if antibiotics are consciously desired to be used for virus infections for their hoped (additional) placebo effects, risks of the development of allergies and resistance exist. </Pgraph><SubHeadline>Prescription frequency</SubHeadline><Pgraph>The use of placebos does not appear to be rare in daily practice. 70 up to about 80&#37; of general practitioners and about 40 to 50&#37; of clinicians or specialist doctors domestically and internationally indicate in different surveys that they have used placebos in the respective previous year <TextLink reference="130"></TextLink>, <TextLink reference="131"></TextLink>, <TextLink reference="132"></TextLink>, <TextLink reference="133"></TextLink>, <TextLink reference="134"></TextLink>, which does not allow any conclusion about the percentage of placebo treatments in all or given treatment situations. Primarily phytotherapeutics, homeopathic products and vitamins, but also antibiotics, sedatives and analgesics are prescribed as pseudo placebos here; pure placebos are prescribed much more rarely. According to a study from the USA published in 2008, only 4&#37; of the patients were explicitly informed about the placebo nature of the medication. They were much rather told that the medication may help, but does not harm; it acts in a non-specific or unclear manner <TextLink reference="133"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Placebobehandlung: n&#228;her betrachtet"> <MainHeadline>Placebobehandlung: n&#228;her betrachtet</MainHeadline><SubHeadline>Allgemeines</SubHeadline><Pgraph>Psychosoziale und kontextuelle Faktoren k&#246;nnen f&#252;r den Therapieerfolg einer Medikation eine gro&#223;e Rolle spielen. Das zeigen die Medizingeschichte und die t&#228;gliche Erfahrung des Arztes ebenso wie Belege aus wissenschaftlichen Untersuchungen. Zu den hierbei wichtigen Faktoren geh&#246;ren die Erwartungen des Patienten, &#228;rztliche Empathie und Zuwendung sowie das therapeutische Ritual von Arzneiverordnung und -applikation. Bei Scheinmedikamenten (Placebos) ohne aktiven Arzneistoff kommt ihnen sogar die therapeutische Hauptrolle zu. Dies ist auch f&#252;r den ganz &#252;berwiegenden Teil der CAM-Therapien anzunehmen.</Pgraph><Pgraph>Dar&#252;ber, dass Placebos unter bestimmten Bedingungen in der biomedizinischen Forschung, n&#228;mlich in den Kontrollgruppen klinischer Studien, eingesetzt werden d&#252;rfen, besteht innerhalb der medizinischen Wissenschaftlergemeinschaft weitgehender Konsens, wenngleich manche Details strittig sind <TextLink reference="92"></TextLink>. &#220;ber die Vertretbarkeit von Placebos in der therapeutischen Praxis existieren hingegen grunds&#228;tzlich sehr kontroverse Auffassungen. Eine Besch&#228;ftigung mit dieser Thematik erscheint daher wichtig, wobei es mit einem Blick auf bestehende und vertretene Praktiken nicht nur um &#8222;reine&#8220; Placebos (Scheinmedikamente ohne jeden aktiven Wirkstoff) gehen muss, sondern auch um sogenannte &#8222;unreine&#8220; oder &#8222;Pseudo-Placebos&#8220;, d.h. um tats&#228;chliche Arzneistoffe, welche aber f&#252;r den jeweiligen Krankheitszustand nicht spezifisch wirksam sind. </Pgraph><Pgraph>Seit der vielbeachteten, 1955 ver&#246;ffentlichten Arbeit &#8222;The Powerful Placebo&#8220; von Henry Beecher ist die Annahme weit verbreitet, dass bei vielen Beschwerden etwa 30&#37; der Patienten auf eine Placebogabe ansprechen bzw. dass diese f&#252;r &#252;ber 30&#37; der beobachteten Effekte verantwortlich ist <TextLink reference="93"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="96"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dabei stellen sich jedoch zahlreiche weitere Fragen, mit denen sich auch die Pharmakologie bei der Erforschung, Entwicklung und klinischen Anwendung von Arzneistoffen befasst: Bei welchen Erkrankungen wirken Placebos&#63; Wie wirken Placebos&#63; Gibt es einen einheitlichen oder gibt es verschiedene Wirkmechanismen&#63; Wer spricht auf Placebos an&#63; Ist ihre Wirkung vorhersehbar und reproduzierbar&#63; Wie lange wirken Placebos&#63; Ist die Placebowirkung dosisabh&#228;ngig&#63; Haben Placebos unerw&#252;nschte Nebenwirkungen&#63; Wie oft werden Placebos in der t&#228;glichen Praxis eingesetzt&#63;</Pgraph><SubHeadline>Wirksamkeitskontexte</SubHeadline><Pgraph>Placeboeffekte wurden bei Behandlungsversuchen ganz verschiedener Erkrankungen, die mit Leidensdruck einhergehen, insbesondere Schmerzen, aber auch Angstzust&#228;nden, Depressionen, Morbus Parkinson, gastrointestinalen oder pektangin&#246;sen Beschwerden beschrieben <TextLink reference="97"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. Dabei scheinen subjektiv zu erhebende klinische Endpunkte, wie Schmerz oder Befindlichkeit, besonders &#8222;placebosensitiv&#8220; zu sein <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>. Dies schlie&#223;t objektivierende physiologische Korrelate, wie EEG-Ver&#228;nderungen z.B. bei Besserung einer Schlaflosigkeit nicht aus. Auf objektive krankheitsspezifische (&#8222;harte&#8220;) Endpunkte wie Tumorwachstum oder &#220;berlebenszeit zeigen Placebos hingegen keine oder nur eine vergleichsweise geringe Wirksamkeit <TextLink reference="100"></TextLink>. Auch Patienten in Narkose oder Alzheimer-Patienten mit schweren kognitiven Defiziten zeigen keine oder deutlich abgeschw&#228;chte Placeboantworten <TextLink reference="101"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink>. Diese Befunde legen nahe, dass Placebowirkungen &#252;ber das Bewusstsein laufen und eher das Krankheitsempfinden als die Krankheit beeinflussen <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="103"></TextLink>, <TextLink reference="104"></TextLink>, <TextLink reference="105"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In &#252;blichen zweiarmigen klinischen Vergleichsstudien &#8211; mit einer Verum- und einer Placebogruppe &#8211; kann der spezifische Arzneistoffeffekt, aber eben nicht der Placeboeffekt selbst bestimmt werden, da er von anderen Kontexteffekten und Verzerrungen (siehe unten) nicht zu trennen ist. Quantifizierungen des Placeboeffektes auf der Vergleichsgrundlage von Verumeffekten f&#252;hren daher eher in die Irre und sind bestenfalls von begrenztem praktischem Wert. Um den wirklichen Placeboeffekt zu erfassen, kann der zweiarmigen Studie ein dritter Arm hinzugef&#252;gt werden, in dem die Patienten keinerlei Behandlung erhalten. Der Placeboeffekt besteht dann ggf. in der Besserung der mit Placebo behandelten Gruppe gegen&#252;ber den unbehandelten Patienten <TextLink reference="106"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In einem umfangreichen Cochrane-Review &#252;ber 200 derartige Studien zu verschiedenen Indikationen fanden sich geringf&#252;gige bis moderate Effekte zugunsten einer Placebogabe speziell bei Studien mit kontinuierlichen und patientenberichteten Endpunkten, wie z.B. bei Schmerz <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="108"></TextLink>, <TextLink reference="109"></TextLink>. Insgesamt jedoch sei, so das Res&#252;mee, die Gabe von Placebo, anders als oft angenommen, nicht mit einem generellen und klinisch bedeutsamen Vorteil verbunden. Patientenberichtete Effekte, etwa zur Beeinflussung von Schmerzen, seien fehleranf&#228;llig, sehr variabel und kontextabh&#228;ngig. Eine erneute Metaanalyse derselben Studien durch eine andere Autorengruppe stellte zur Verumtherapie fest, dass sie nur in den 37 Studien mit bin&#228;ren Endpunkten der Placebobehandlung &#252;berlegen war, was bei den 111 Studien mit kontinuierlichem Endpunkt nicht zutraf <TextLink reference="110"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Ein Verfahren zur Erfassung des Placeboanteils eines Behandlungseffektes ist die Applikation von Arzneistoffen (oder auch eines Placebos) in offener versus verdeckter Form. Hierzu k&#246;nnen z.B. Analgetika durch eine automatische Infusionspumpe verabreicht werden, teils mit und teils ohne aktuelles Wissen des (dazu seine informierte Einwilligung gebenden) Patienten. Analgetika wirken in beiden Formen, bei offener wie verdeckter Applikation, aber die Dosis, die bei verdeckter Verabreichung f&#252;r eine &#228;quivalente Schmerzhemmung erforderlich wird, ist deutlich h&#246;her <TextLink reference="111"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Derartige Beobachtungen machen deutlich, dass vermeintliche &#8222;Placeboeffekte&#8220; sich weniger auf einzelne Faktoren wie die Gabe eines Placebomedikaments als vielmehr auf Aspekte des gesamten Behandlungskontexts zur&#252;ckf&#252;hren lassen. Zu diesen k&#246;nnen etwa die Erwartungen des Patienten, &#228;rztliche Zuwendung und Empathie, Art und Umfang der Aufkl&#228;rung &#252;ber die Ma&#223;nahme oder die Applikationsart und -form des Placebos z&#228;hlen (s.a. Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>) <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>. Zahlreiche andere Ph&#228;nomene k&#246;nnen zudem einen Placeboeffekt blo&#223; vort&#228;uschen, wie z.B. ein Spontanverlauf zum Besseren, die Regression zur Mitte sowie pers&#246;nliche Eigenschaften bzw. Verhaltens&#228;nderungen bei der Teilnahme an einer Studie <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>. So kann sich der vermeintlich wahrgenommene Placeboeffekt aus einem echten Placeboeffekt, weiteren unspezifischen Effekten und statistischen Verzerrungen in unterschiedlicher Gestalt zusammensetzen <TextLink reference="106"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Wirkungsmechanismen</SubHeadline><Pgraph>Da Placeboeffekte bei Bewusstlosen ausbleiben und bei verdeckter Applikation schrumpfen (s.o. und <TextLink reference="101"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink>), sind sie am ehesten als psychophysiologische Reaktionen auf Faktoren des Behandlungskontextes zu verstehen. Im Wesentlichen werden zwei psychologische Mechanismen als Grundlage f&#252;r solche Placeboeffekte postuliert: Erwartung und Konditionierung <TextLink reference="113"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>. Nach der Erwartungstheorie stellt sich der Patient auf eine positive Wirkung des Placebos ein, weil diese ihm ausdr&#252;cklich angek&#252;ndigt wurde (&#8222;Ich gebe Ihnen jetzt ein starkes Mittel gegen Ihre Schmerzen&#8220;) oder im Behandlungskontext zu erwarten ist. Au&#223;erdem k&#246;nnen Ph&#228;nomene der klassischen Konditionierung nach Pawlow eine Placeboantwort vorbereiten: Hat der Patient w&#228;hrend vorhergehender Behandlungen mit einem Analgetikum positive Erfahrungen &#8211; also einer Schmerzlinderung &#8211; gemacht, kann dies eine Konditionierung ausl&#246;sen. Hatten die wirksamen Analgetikatabletten eine bestimmte Farbe oder einen bestimmten Geschmack, k&#246;nnen diese Eigenschaften sp&#228;ter als konditionierter Reiz wirken und auch ohne einen Wirkstoffinhalt als Placebo eine Schmerzreduktion bewirken <TextLink reference="113"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink>. Je &#246;fter die beiden Reize &#8211; der positive Effekt einer Verumbehandlung und der konditionierende Reiz der Applikationsweise (Tabletteneigenschaften, Spritze etc.) &#8211; gekoppelt erfolgen, desto h&#246;her ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Placebo sp&#228;ter dieselbe Wirkung wie das Verum entfalten kann. Diese Prinzipien k&#246;nnen offenbar auch f&#252;r immunologische Pharmakareaktionen zutreffen, wenn z.B. allein der Geschmack eines Verums durch ein Placebo imitiert wird <TextLink reference="116"></TextLink>, <TextLink reference="117"></TextLink>. Dass Placeboeffekte auch bei invasiven Therapieverfahren wie z.B. der Akupunktur oder bei arthroskopischen Interventionen auftreten, sei im Rahmen dieser arzneitherapeutischen Er&#246;rterungen nur am Rande erw&#228;hnt <TextLink reference="118"></TextLink>, <TextLink reference="119"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Mechanismen der Placebowirkung bei Schmerzen</SubHeadline><Pgraph>Levine zeigte 1978 als erster, dass an der analgetischen Wirkung von Placebo endogene Opioide beteiligt sein k&#246;nnen <TextLink reference="120"></TextLink>. So lie&#223; sich durch die Gabe des Opioid-Rezeptor-Antagonisten Naloxon der analgetische Placeboeffekt aufheben. Diese Ergebnisse wurden sp&#228;ter best&#228;tigt und erweitert <TextLink reference="120"></TextLink>, <TextLink reference="121"></TextLink>. K&#252;rzlich hat Benedetti zudem nachgewiesen, dass die analgetische Wirkung von Placebo von der Aktivierung des endogenen Cannabinoid-Systems abh&#228;ngig ist <TextLink reference="122"></TextLink>. In dieser Studie lie&#223; sich die Konditionierung der Probanden auf eine vorherige positive Erfahrung mit der Schmerzmitteleinnahme durch eine Placebogabe fortsetzen. Bemerkenswert war jedoch, dass die verblindete Gabe von Rimonabant, einem Cannabinoid-Rezeptorantagonisten, diese Placebowirkung wieder aufhob <TextLink reference="122"></TextLink>. Diese und weitere mit bildgebenden Verfahren wie Positronen-Emissionstomographie (PET) und funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) durchgef&#252;hrten Studien konnten belegen, dass die Applikation von Placebo mit einer Aktivierung von Neurotransmittersystemen assoziiert ist, die auch f&#252;r die physiologische Schmerzverarbeitung im Gehirn verantwortlich sind <TextLink reference="123"></TextLink>, <TextLink reference="124"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine plazeboinduzierte Beeinflussung zentraler Transmittersysteme, z.B. von Endorphinen, Cannabinoiden, Cholezystokinin oder Dopamin und deren zugeh&#246;rigen Hirnstrukturen wird auch bei anderen St&#246;rungen bzw. Erkrankungen beobachtet und insgesamt als neurobiochemisches Korrelat von Konditionierung und Erwartungshaltung angesehen <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="125"></TextLink>. Diese neurophysiologisch messbaren Ver&#228;nderungen erlauben die weitere Entschl&#252;sselung einzelner Ph&#228;nomene, die den Placeboeffekt begleiten. Sie stellen jedoch keinen generellen klinischen Wirksamkeitsbeleg f&#252;r Placebo dar.</Pgraph><SubHeadline>Ansprechrate, Dosierung und Wirkdauer</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Placebos wurden auch pharmakologische Aspekte wie Ansprechquote, Dosierung und Wirkdauer untersucht. Der Anteil von Patienten, der im Rahmen einer Placebobehandlung einen signifikanten Effekt zeigt, ist abh&#228;ngig von Behandlungskontext und Art der Erkrankung <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="126"></TextLink>. Gro&#223;e Variabilit&#228;t wurde auch bei der Wirkst&#228;rke von Placebo beobachtet <TextLink reference="98"></TextLink>. Eine Generalisierung ist f&#252;r beide Parameter, Inzidenz und Wirkst&#228;rke von Placeboeffekten, bisher nicht m&#246;glich. Ein gewisser Dosisbezug mag auch f&#252;r Placebo gelten: So wurde beobachtet, dass zwei Placebotabletten st&#228;rker wirken k&#246;nnen als eine Tablette. Placeboeffekte sind aber offenbar in viel st&#228;rkerem Ma&#223;e als Verumeffekte von zahlreichen Faktoren aus dem gesamten Behandlungskontext abh&#228;ngig. Die Komplexit&#228;t der Einflussfaktoren auf den Placeboeffekt bringt auch mit sich, dass die Reproduzierbarkeit von Placeboantworten nur dann gegeben ist, wenn alle Details des Behandlungskontextes konstant gehalten werden. Schon kleinste Detail&#228;nderungen, wie z.B. Namens&#228;nderung des Placebos, k&#246;nnen den Placeboeffekt ausl&#246;schen <TextLink reference="98"></TextLink>. Allerdings erf&#252;llen nicht alle dieser Untersuchungen die oben genannten stringenten Kriterien zur Bestimmung des Placeboeffekts (siehe oben Abschnitt &#8222;Wirksamkeitskontexte&#8220;). H&#228;ufig ist die Wirkdauer von Placebo k&#252;rzer als von Verum, wie dies z.B. f&#252;r den Effekt von Placebo vs. Apomorphin auf die Muskelrigidit&#228;t bei M. Parkinson gezeigt wurde <TextLink reference="127"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Nebenwirkungen</SubHeadline><Pgraph>Eine wichtige Frage aus dem pharmakologischen Bereich betrifft durch Placebo ausgel&#246;ste Nebenwirkungen. In der Tat k&#246;nnen Placebos &#8211; je nach Erwartung &#8211; nicht nur positive, sondern auch sch&#228;digende Wirkungen ausl&#246;sen <TextLink reference="99"></TextLink>, <TextLink reference="128"></TextLink>, <TextLink reference="129"></TextLink>. &#220;berwiegen die negativen Wirkungen, wird aus einem Placebo ein Nocebo (&#8222;ich werde schaden&#8220;). Auch Noceboeffekte haben im klinischen Alltag eine wichtige Bedeutung. Sie k&#246;nnen an unerw&#252;nschten Arzneimittelwirkungen, beispielsweise am Auftreten sexueller Funktionsst&#246;rungen bei Betablockern, beteiligt sein <TextLink reference="129"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Ein grunds&#228;tzlich anderes Risiko unerw&#252;nschter Wirkungen geht mit der Verwendung echter Wirkstoffe einher, die bewusst als &#8222;Pseudoplacebos&#8220; verabreicht werden. Diese keineswegs seltene Praxis ist nat&#252;rlich mit den inh&#228;renten Nebenwirkungsrisiken des jeweiligen Wirkstoffes behaftet. Werden beispielsweise Antibiotika bewusst um ihres erhofften (zus&#228;tzlichen) Placeboeffekts willen bei Virusinfektionen eingesetzt, bestehen Risiken der Allergie- und Resistenzentwicklung. </Pgraph><SubHeadline>Verordnungsh&#228;ufigkeit</SubHeadline><Pgraph>Die Anwendung von Placebos scheint in der t&#228;glichen Praxis nicht selten. In verschiedenen Umfragen aus dem In- und Ausland geben 70 bis &#252;ber 80&#37; der Allgemein&#228;rzte und etwa 40 bis 50&#37; der Kliniker oder Fach&#228;rzte an, im jeweiligen vorangegangenen Jahr Placebos eingesetzt zu haben <TextLink reference="130"></TextLink>, <TextLink reference="131"></TextLink>, <TextLink reference="132"></TextLink>, <TextLink reference="133"></TextLink>, <TextLink reference="134"></TextLink>, was keinen R&#252;ckschluss auf den Anteil von Placebo-Behandlungen an allen oder bestimmten Behandlungssituationen zul&#228;sst. Dabei wurden vor allem Phytotherapeutika, Hom&#246;opathika und Vitamine, aber auch Antibiotika, Sedativa und Analgetika als Pseudo-Placebos verordnet, deutlich seltener reine Placebos. Nach einer 2008 publizierten Studie aus den USA wurden nur 4&#37; der Patienten explizit &#252;ber die Placebonatur der Medikation aufgekl&#228;rt. Mehrheitlich wurde ihnen vielmehr gesagt, das Medikament k&#246;nne helfen, schade jedoch nicht; es wirke unspezifisch oder in unklarer Weise <TextLink reference="133"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Medicinal CAM and placebo therapies: Pro and Contra arguments"> <MainHeadline>Medicinal CAM and placebo therapies: Pro and Contra arguments</MainHeadline><Pgraph>Every patient has a right to the best possible therapy; this motto is mentioned quite often as a core element of a doctor&#8217;s ethos and also regarding the fairness in the allocation of medicinal resources. Even if this guiding principle clearly remains an idealisation, considering the limited funds and fallible therapeutists even in affluent societies with publicly financed health care (German social insurance law speaks of &#8220;services&#8221; that must be &#8220;sufficient, purposeful and economical&#8221; <TextLink reference="135"></TextLink>), it nevertheless sets an important benchmark for treatment standards. If justified or visibly unchangeable external factors, like shortage of funds in the health system, are prejudicial to satisfying this benchmark, this fact can eventually be accepted or influenced politically. If individual doctors are not trained in the latest technique, this fact may be countered by structural measures. However, if their standard of best possible therapy is itself questioned from the perspective of science-oriented medicine, this requires a public and critical debate about ethical, scientific and action-theoretical questions. Precisely this situation appears to be occurring if medicinal products are prescribed without proven (specific) efficacy for the present illness as is the case with CAM procedures and placebo therapies.</Pgraph><Pgraph>What CAM and placebo preparations have in common is that they lack definite evidence of clinically relevant efficacy, although both have access to assessments via the instruments of evidence-based medicine. Their effects may essentially be explained as context effects. For this reason, CAM preparations from the domains of homeopathy and anthroposophy are often classified as impure or pseudo placebos, whereas other preparations, e.g., high potency homeopathic products may more easily be associated with pure placebos <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>, <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="137"></TextLink>, <TextLink reference="138"></TextLink>, <TextLink reference="139"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Differences between CAM and placebo can however be found in the theories underlying their prescription. Exponents of CAM procedures generally invoke paradigms established outside science-oriented medicine, while it is attempted to explain the placebo effects on the basis of scientific medicine. It has not yet been sufficiently verified whether CAM preparations act better if both doctor and patient are convinced about a specific healing power of the method, and if they are not administered only as an impure or pseudo placebo.</Pgraph><Pgraph>It has been advocated in a current paper to minimise placebo effects in developing medicines, but to maximise them in the clinical use of effective medicinal products, without however misusing them for using ineffective medicines. It is expected that individual (&#8220;customised&#8221;) placebo responses will play a bigger role in therapeutic practice in the future while considering genetic disposition, individual medical history and other factors <TextLink reference="140"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline>About the use of CAM preparations</SubHeadline><Pgraph>A series of arguments <TextLink reference="141"></TextLink> and justifications are proposed in favour of CAM therapies which will be critically tested below.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of the holistic approach</SubHeadline2><Pgraph>Some CAM exponents invoke &#8220;holistic form recognition&#8221; as a therapeutic principle. In a certain interpretation, its plausibility is immediately evident and it also has its place in science-oriented medicine. &#8220;Form recognition&#8221; then means a holistic view of symptoms replete with experiences, as experienced nursing staff and doctors practice, who can literally &#8220;smell&#8221; a diagnosis, before other parameters are compiled. If &#8220;form recognition&#8221; however simultaneously involves criticism in meaningful &#8220;reductionist&#8221; diagnostic and therapeutic accesses, as is the case in isolating and exterminating bacteria or viruses as triggers of traditional acute infection illnesses, the principle is dogmatically excessive. The same applies to a supposed &#8220;holistic control on bodily regulation systems&#8221; or an &#8220;upset life force&#8221; as it is propagated by other CAM exponents: these mechanisms may sound elucidatory to lay people, but are neither proven at a pathophysiologic level nor in terms of clinical efficacy.</Pgraph><Pgraph>As stressed above, holistic consideration and attention are not specific features of alternative medicine. If there are deficits in science-oriented medicine in this regard, this is unfortunate and must be changed. Such negative developments may however never be used as an argument in favour of an &#8220;alternative&#8221; therapy approach.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of therapy success (&#8220;the one who cures is right&#8221;)</SubHeadline2><Pgraph>Curative successes claimed by CAM exponents are generally of a casuistic-anecdotal nature. The conclusiveness of such sporadic and subjective, i.e., &#8220;unregulated&#8221; observations were quite rightly already questioned by Francis Bacon (1561&#8211;1627). His unease led to the requirement for a &#8220;regulated experience&#8221; (experienta ordinata), i.e., a methodical approach to the planned experiment <TextLink reference="142"></TextLink>. Modern Evidence-based Medicine is based on this principle. Precisely the individuality in medicine also emphasized by CAM exponents requires the stochastic approach <TextLink reference="143"></TextLink>. The claim of &#8220;the one who cures is right&#8221; must thus be complemented by methodically clean evidence to prove a causal relation between cause (treatment) and effect (cure) and to prevent the confusion of a &#8220;post hoc&#8221; conclusion with a &#8220;propter hoc&#8221; conclusion (see above).</Pgraph><SubHeadline2>The argument of partial dispensability of EbM standards</SubHeadline2><Pgraph>A series of objections are raised and possible weaknesses are stressed by CAM exponents regarding the orientation of practical medicine to the results of stochastic analyses (EbM) for answering the question of whether a therapy is effective. In addition, it is not rare that CAM exponents deny the competence of science-oriented medicine to evaluate CAM procedures <TextLink reference="144"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dispensing with the maintenance of conventional efficacy evidence in medicine would be a big step backwards which cannot be seriously discussed. But what does it mean to accept a second standard as part of &#8220;integration concepts&#8221; for CAM methods within established medicine besides the EbM standard, especially that of the (alternative) &#8220;internal knowledge&#8221;&#63; The first answer is that in actual fact such an addition actually questions the first standard. A detailed answer can be discussed at different levels: </Pgraph><Pgraph>It is (a) claimed that there are therapeutically relevant effects which cannot be measured with EbM standards. If this is correct, it must however also apply to standards of science-oriented medicine. This would imply that the basic scientific axioms of observability, controllability, repeatability and principal explicability of causal effects and their stochastic implementations would be abandoned.</Pgraph><Pgraph>The doubt is (b) established by the fact that many <TextGroup><PlainText>methods</PlainText></TextGroup> and standards in the daily clinical experience of science-oriented medicine do not satisfy EbM standards so that it is no necessary condition to professionally accept it as established therapeutic measures. This claim is correct. However, it can&#8217;t be the basis for arbitrary for efficacy tests, but for an imperative for step-wise checking of all procedures not yet sufficiently evaluated, which would be dismissed in case of negative results. Many CAM exponents however want to prevent precisely this procedure for their therapies.</Pgraph><Pgraph>Finally, the doubt can be linked to the argument (c) that even science-oriented medicine cannot really explain very many of its curative results (e.g., the effect of lithium as anti-depressive agent; see also Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>: 1b). This applies especially to complementary medicine that the surrogate parameters cannot (yet&#63;) be determined in therapeutic comparison. This argument now confuses the (desirable, but clinically dispensable) explicability of a curative success with a stochastically conducted efficacy proof (see above) and plays down the fact that parameters of the life extension or health-related quality of life must be utilized for evaluating all therapy procedures, at least the first is clearly measurable for groups. Moreover, we know of no study, which proves the potential for life extension which has been proven for numerous scientific therapy forms, for a CAM measure (Figure 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="figure"/>).</Pgraph><Pgraph>The requirement for being based on evidence applies to medicine overall. Even if it pursues other intervention approaches, CAM may not be excluded from it. Doctors who give up the basic requirement, that apart from individual curative attempts only proven standards with self-evident efficacy chances are introduced or carried out with a view to CAM, open up the keys to irrational medicine. The imperative of science, which requires advancing medical progress by ever stricter checking of previous procedures, is precisely the inverse. If the criterion of testing the efficacy is given up, it becomes difficult to fight against the entry of charlatanry and any possible ideologically founded procedures in medicine.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of patient preferences</SubHeadline2><Pgraph>Demand for CAM procedures by patients and their relatives has increased in the last 20 years (see above). Many CAM measures are considered to be effective and simultaneously, precisely in contrast to science-oriented medicine, harmless, human, holistic, forward-looking and legitimately critical of technology. This especially also applies to &#8220;exotic&#8221; procedures like those of Traditional Chinese medicine or Ayurveda: their thousands of years old culture, diverse repertoire and claim to individuality suggest that they have also stood the test of time and also offered hopes for a completely different culture group <TextLink reference="145"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>These evaluations, which are also represented remarkably often by scientifically trained citizens, intellectuals and opinion leaders, are all questionable from the perspective of science-oriented medicine since they consider suitably marketed aspects of the alternative medical practice, however underestimate to what extent these procedures do not satisfy established and practical efficacy standards in this regard. The changed understanding of medicine by the population, which tries to extend the hitherto predominantly indication-related and curative use in the sense of &#8220;medicine that fulfils desires&#8221; for self-realisation and life planning, has certainly contributed to the increased attractiveness of alternative medical procedures to a large extent <TextLink reference="146"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The discussion is moreover rendered difficult by understanding and communications problems, which are not seldom the result of too narrow a commitment against the convenience of undisciplined thinking <TextLink reference="147"></TextLink>. The medical historian Tr&#246;hler correctly criticises: &#8220;The exponents of objectivity, doctors who represent a methodically validated, therapeutic experience, and subjectivity, thus in advance for patients, speak different languages which are mutually becoming ever more difficult to understand <TextLink reference="3"></TextLink>.&#8221; Doctors are however responsible, like everywhere else in medicine, to pursue explanations, instead of easily and conveniently fulfilling the desires of their often insufficiently informed patients.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of naturalness and softness</SubHeadline2><Pgraph>CAM is commonly equated with naturalness and softness of the treatment. This misrepresents the fact that naturalness is in no way a guarantee of harmlessness. Rather, anthroposophics and homeopathic products besides components from plants, animals and salts may contain even thoroughly risky toxicological metals, e. g., arsenic, lead, cadmium and mercury. Reference has already been made above to side effects of complex herbal medicinal products, also caused by the additions of undesired substances. The fact that side effects from this area are rather seldom observed overall would only apply as a relevant pro argument if efficacy was actually proven and a positive benefit-risk ratio justified the use.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of patient attention</SubHeadline2><Pgraph>An undisputed advantage of CAM consists of the mostly much stronger practice of providing attention to the concerned patients. Sufficient time for patient consultations and examinations, engaged listening, communicative competencies and a true and patient interest for the subjective aspects of the illness belong to the self-understanding of every human medicine, but are increasingly explained as the virtually unique feature of CAM. It was shown in a clinical study that clinical improvements in patients with rheumatoid arthritis are associated not with the homeopathic medication, but with elaborate homeopathic consultations <TextLink reference="148"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Science-oriented medicine, on the contrary, has precisely neglected this doctor&#8217;s virtue in the decades of its technical equipment, and must undoubtedly set new courses, extend its knowledge and press for other time and economic boundary conditions, which enable a further revaluation of the &#8220;talking medicine&#8221; (see above).</Pgraph><Pgraph>It however needs to be stressed once again that linking patient attention to CAM and delinking it from science-oriented medicine is not associated with obeying any necessary rule or necessary different human being images, roles of doctors or notions of illness. Individual patients and their cares must be the centre of all activities also for doctors who consider themselves to be committed to science-oriented medicine. CAM procedures cannot in any way be justified only for these reasons, which nonetheless are a plausible partial explanation for the huge demand for CAM by patients.</Pgraph><SubHeadline2>The factuality argument</SubHeadline2><Pgraph>Patients may be encouraged in their demand for CAM by the fact that trained doctors offer these measures to an increasingly greater extent and thus effectively &#8220;ennoble&#8221; them. These doctors however possibly predominantly react to the observed patient preferences with their offers. Thus, not only a problematic spiral, but additionally a sneaking habituation to the non-observance of scientific medical standards, is created <TextLink reference="149"></TextLink>. The existing integration of CAM procedures in the training and continuing education of doctors in Germany is also problematic from this point of view, e.g., by the additional designation of &#8220;homeopathy&#8221;, due to which they are given considerable pseudo legitimacy <TextLink reference="1"></TextLink>, as well as due to the reimbursement of costs by health insurers.</Pgraph><SubHeadline2>The argument of low costs</SubHeadline2><Pgraph>It is not seldom stated in favour of CAM that with regard to existing or supposed indications these procedures are for the most part considerably less expensive than standards of science-oriented medicine. Although cost savings in the health system are undoubtedly important and will continue to be so in the future, any isolated consideration and evaluation of costs still appears meaningless. Costs incurred for conducting ineffective procedures are always too high. A comprehensive systematic review for the cost effectiveness of CAM procedures, which also considered the design of the underlying effectiveness studies, found mostly additional costs and cost reductions in about 30&#37; of the studies; in this regard, reference was made to the substantial heterogeneity of the quality of studies, as in other reviews <TextLink reference="150"></TextLink>, <TextLink reference="151"></TextLink>. Integrating CAM procedures without consideration of their efficacy because they are more cost-effective than science-oriented medicine and because this introduction therefore does not carry much weight or could lead to savings does not correspond to the social law and ethical requirements of medical care. Moreover, procedures of CAM are commonly applied in addition to existing therapy.</Pgraph><SubHeadline>About the use of placebo preparations</SubHeadline><Pgraph>The prescription of placebo preparations in therapeutic practice and the few recommendations existing for this purpose ignore formal criteria and essential principles of scientifically justified medical therapy.</Pgraph><SubHeadline2>The &#8220;formal&#8221; criterion for approval</SubHeadline2><Pgraph>Recommendations for pharmaceutical prescriptions are usually associated with several conditions. These entail formal requirements derived from the properties of medicinal products and created using study results for the approval. Approval applies to specific, tested fields of application (indications). No approved preparations with a &#8220;placebo indication&#8221; exist. The more commonly practiced use of active ingredients in the sense of impure or pseudo placebos, e.g., antibiotics in case of non-bacterial infections, thwarts the approved indication. It is moreover fraught with dangers (see above).</Pgraph><SubHeadline2>Efficacy and benefit proof</SubHeadline2><Pgraph>Intentional use of preparations with inert contents or in idle, unapproved indication requires special justification. The best possible evidence of efficacy and benefit of a therapy consist of clinically relevant results of randomised controlled studies and corresponding meta-analyses. Contrary to many modern medicinal products, no such studies are available for placebo preparations. No clinically relevant advantage of a placebo medication was found for objectively assessable end-points in a multiply updated meta-analysis of three-armed studies, which also enabled a comparison of placebo for &#8220;non-treatment&#8221; besides the verum <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="109"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Furthermore, sufficient data about different parameters like response rate, potency, effective period, and reproducibility, are missing. Robust evidence which would authorise the general recommendation of placebo preparations therefore does not exist <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline2>Undesired effects</SubHeadline2><Pgraph>Nocebo effects may occur depending on context. Since pseudo placebos are used more often than pure placebos as per epidemiological data, side effects depending on substance need moreover to be taken into account.</Pgraph><SubHeadline2>Ethical concerns </SubHeadline2><Pgraph>Explanation and information with the objective to design the treatment by mutual agreement with the patients are part of the doctor&#8217;s obligations of every pharmacotherapy. Since placebo effects benefit from the subjective confidence in the administered medication, patients are generally not told about the &#8220;exclusively&#8221; placebo nature, precisely not to take away from the suggestive and expectation effects (by or of a supposedly authentic treatment procedure). Many authors, but also committees of professional medical associations see a serious and potent ethical problem in this delusion about the nature of medication besides the objection of missing efficacy evidence <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>, <TextLink reference="154"></TextLink>, <TextLink reference="155"></TextLink>, <TextLink reference="156"></TextLink>, <TextLink reference="157"></TextLink>. More placebo friendly positions, on the other hand, as currently represented by the German Medical Association <TextLink reference="92"></TextLink>, are justified with the argument that placebo administrations do however represent the most appropriate patient treatment in certain constellations.</Pgraph><Pgraph>Hopes of circumventing this dispute are based on some more recent studies about the efficacy of &#8220;open&#8221; placebo treatments. Thus, results of some smaller studies on psychiatric diseases such as anxiety disorders and ADHS, as well as irritable bowel syndrome, a disease observed with subjective measurement parameters and episodically occurring migraines, points to the fact that a placebo effect may also possibly occur if the patient was previously told about the placebo character of the medication <TextLink reference="112"></TextLink>, <TextLink reference="158"></TextLink>, <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink>. A recommendation to &#8220;openly&#8221; administer placebos in therapeutic practice cannot however (yet) be derived from these studies, which are partially fraught with methodical shortcomings <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink> or present results of a pilot study in a singular indication which are to be confirmed <TextLink reference="158"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>The above considerations are very generally related to the administration of hidden therapeutic placebos. However, from our viewpoint, there is an important specific problem if doctors use CAM measures of all things as hidden placebos. Such a practice is currently occurring to a large extent whenever doctors recommend CAM measures as potentially effective treatments, although they do not have any specific effect as per scientific standards (see above). The explanation for this practice is evident: either therapeutists themselves, uninformed or sceptical to science, believe in the efficacy of their measures or they consciously use them as placebos. In the second case, the CAM affinity of many patients and the widespread &#8220;charisma&#8221; of these standards promise especially reliable placebo effects. At the same time, however, and here we see a serious problem: there is an (apparent) recognition and even ennoblement of ineffective CAM methods by exponents of science-oriented medicine, who finally question its standards and the exponents of such standards (also see <TextLink reference="161"></TextLink>). We consider such signals to be highly problematic.</Pgraph><SubHeadline2>Importance of context effects (&#8220;contextual healing&#8221;)</SubHeadline2><Pgraph>The discussion on the importance of non-specific effects of the overall therapeutic environment is commonly narrowed to the administration of an administrable placebo preparation. It has long been known, in this regard, that &#8220;therapeutic manipulations, impressive equipment, the entire environment, but primarily the doctor&#8217;s personality and his&#47;her association with the patients: all these elements in the individual highly complex patient&#47;doctor relationship, are designated by Martini as the magical part of therapy,&#8221; also contribute to treatment success of conventional medicines <TextLink reference="16"></TextLink>. It is attempted to clarify this &#8220;magical&#8221; part better with neurobiological, epidemiological and clinical studies.</Pgraph><Pgraph>According to the results of the already cited Cochrane Reviews of Hrobjartsson et al., also the rather limited unassured advantages of a placebo medication for most indications in comparison with untreated groups which experienced no medication, but comparable attention as part of the study, promote the fundamental importance of the overall treatment context <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>. Thus, the formation of the doctor-patient relationship, although examined insufficiently until now using clinically relevant parameters, certainly holds potential to improve results of therapies through conscious use of non-specific effects <TextLink reference="112"></TextLink>, <TextLink reference="140"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>A possible catalogue of behaviours and discussion techniques for inducing non-specific positive effects in therapeutic practice is shown in Table 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="table"/>.</Pgraph><Pgraph>These properties basically belong to the indispensable skills of each and every doctor, especially the general practitioner. In times of high-technology and measurement result-oriented medicine, under time and performance pressure, such qualities are unfortunately often neglected. Particularly in functional and somatoform diseases the general practitioner&#8217;s consultation or psychotherapeutic treatment <TextLink reference="162"></TextLink> needs to be preferred over medication, even with placebos, depending on the severity of the illness.</Pgraph><Pgraph>The relationship of the use of specific and non-specific measures related to efficacy, side effects and costs should moveover be reconsidered in case of chronic diseases, especially in functional disorders and advanced incurable physical diseases. For example, increasingly greater time resources of the doctor and financial resources of the health system are consumed for limited gains in life time through specific oncological treatments with potentially higher risks for the patients <TextLink reference="163"></TextLink>. The time consumed for specific measures is not available for patient discussions, e.g., about the psychosocial consequences of the illness. The current fee structure of medical services incorrectly gives incentives for implementing specific measures and omitting counselling in somatic medicine <TextLink reference="164"></TextLink>. The talk with patients including discussing life impairment and impending death is transferred to the psychosocial specialities or even to CAM with the risk of loss of orientation.</Pgraph><Pgraph>In order to prevent a further &#8220;exodus&#8221; of patients with functional disorders and chronic physical ailments to the area of complementary and alternative medicine, stronger consideration and activation of non-specific action factors like time, understanding and compassion are necessary. Greater weight must be placed on learning interpersonal skills (empathy, conversation) in medical studies and in the doctor&#8217;s training and continuing education. The most recent inclusion of doctor&#8217;s conversation as a study and test subject in the regulation for licensing doctors is an important step in this regard <TextLink reference="165"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The task of professional organisations and the legislator is to create the administrative, organisational and financial pre-conditions for patient care that allow more intensive patient attention without loss of quality of care. Efforts to promote the requirement for increased attention and stronger consideration of patient desires through facilitating the access to therapeutic standards, whose only effect is based on context effects, but not on evidence of efficacy of scientific medicine, do not however offer any acceptable solution. In this regard, one is guilty of arbitrariness in choosing the paradigm and deviating from scientifically justified medicine, under whatever guise it may be. &#8220;Striving for harmony may be politically, even professionally, opportune, but cannot be sustained from a point of view of scientific theory&#8221; <TextLink reference="16"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In this regard, doctors have the responsibility to strive for explanation, training and fortifying their patients for a responsible contact with their own health and illness, instead of comfortably and pseudo-empathically &#8220;letting the customer be king&#8221; and even satisfying wishes of uninformed patients (&#8220;requested medicine&#8221;) frivolously. In general, the danger is additionally present that a frivolous readiness to administer placebos strengthens the widespread behaviour that every illness or sensitivity disorder must absolutely be treated with medicinal measures (there is a pill for every ill; disease mongering) <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>, regardless of practical benefit&#47;harm considerations, almost as a substitute for care or required explanation about the nature of the disorder.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Medikament&#246;se CAM- und Placebo-Therapien: Pro und Contra"> <MainHeadline>Medikament&#246;se CAM- und Placebo-Therapien: Pro und Contra</MainHeadline><Pgraph>Jeder Patient hat ein Anrecht auf die bestm&#246;gliche Therapie &#8211; diese Devise wird nicht selten als Kernbestand des &#228;rztlichen Ethos und auch der Fairness in der medizinischen Ressourcenallokation angef&#252;hrt. Auch wenn dieses Credo, angesichts begrenzter Mittel und fehlbarer Therapeuten selbst in wohlhabenden Gesellschaften mit solidarisch finanziertem Gesundheitswesen &#8211; das deutsche Sozialversicherungsgesetz spricht von &#8222;Leistungen&#8220;, die &#8222;ausreichend, zweckm&#228;&#223;ig und wirtschaftlich&#8220; sein &#8222;m&#252;ssen&#8220; <TextLink reference="135"></TextLink> &#8211; offenkundig eine Idealisierung bleibt, setzt es doch einen wichtigen Ma&#223;stab f&#252;r Behandlungsstandards. Wenn berechtigte oder scheinbar unab&#228;nderliche externe Faktoren &#8211; etwa Mittelknappheit im Gesundheitssystem &#8211; der Erf&#252;llung dieses Ma&#223;stabs abtr&#228;glich sind, ist dies letztlich zu akzeptieren oder auf politischem Wege zu beeinflussen. Wenn individuelle &#196;rzte nicht auf dem neuesten Stand ausgebildet sind, ist dem durch strukturelle Ma&#223;nahmen entgegenzuwirken. Wenn aber, aus Sicht der wissenschaftlich orientierten Medizin, ihr Ma&#223;stab bestm&#246;glicher Therapie selbst in Frage gestellt wird, erfordert dies eine offene und kritische Debatte &#252;ber ethische, wissenschafts- und handlungstheoretische Fragen. Genau diese Situation scheint gegeben, wenn Arzneimittel ohne nachgewiesene (spezifische) Wirksamkeit f&#252;r die vorliegende Erkrankung verordnet werden, wie dies bei CAM-Verfahren und Placebotherapien der Fall ist.</Pgraph><Pgraph>CAM- und Placebopr&#228;parate haben gemeinsam, dass f&#252;r sie sichere Nachweise einer klinisch relevanten Wirksamkeit fehlen, obwohl beide einer Pr&#252;fung mit dem Instrumentarium der evidenzbasierten Medizin zug&#228;nglich sind. Ihre Wirkungen k&#246;nnen im Wesentlichen als Kontexteffekte erkl&#228;rt werden. Daher werden auch CAM-Pr&#228;parate aus den Dom&#228;nen der Hom&#246;opathie und Anthroposophie oft als unreine bzw. Pseudoplacebos klassifiziert, w&#228;hrend andere Pr&#228;parate wie z.B. Hochpotenz-Hom&#246;opathika eher den reinen Placebos zuzuordnen sind <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>, <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="137"></TextLink>, <TextLink reference="138"></TextLink>, <TextLink reference="139"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Unterschiede zwischen CAM- und Placebomedikation finden sich jedoch in den ihrer Verordnung zugrunde liegenden Theorien. Vertreter von CAM-Verfahren berufen sich in der Regel auf au&#223;erhalb der wissenschaftlich orientierten Medizin angesiedelte Paradigmen, w&#228;hrend versucht wird, Placeboeffekte auf der Grundlage der wissenschaftlichen Medizin zu erkl&#228;ren. Ob CAM-Pr&#228;parate besser wirken, wenn Arzt und Patient von einer spezifischen Heilkraft der Methode &#252;berzeugt sind und diese nicht lediglich als unreines bzw. Pseudoplacebo verabreicht werden, ist bislang nicht hinreichend gesichert.</Pgraph><Pgraph>In einer aktuelleren Arbeit wird daf&#252;r pl&#228;diert, Placeboeffekte wie bisher bei der Entwicklung von Medikamenten zu minimieren, sie in der klinischen Anwendung von wirksamen Pharmaka jedoch zu maximieren, sie f&#252;r die Anwendung wirkungsloser Medikamente jedoch nicht zu missbrauchen. Erwartet wird, dass in Zukunft individuelle (&#8222;personalisierte&#8220;) Placeboantworten in der therapeutischen Praxis eine gr&#246;&#223;ere Rolle spielen unter Ber&#252;cksichtigung von genetischer Disposition, individueller Medikamentenanamnese u.a. Faktoren <TextLink reference="140"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline>Zur Anwendung von CAM-Pr&#228;paraten</SubHeadline><Pgraph>Zugunsten von CAM-Therapien werden eine Reihe von Argumente <TextLink reference="141"></TextLink> und Rechtfertigungen vorgebracht, die im Folgenden kritisch gepr&#252;ft werden sollen.</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument von der Ganzheitlichkeit</SubHeadline2><Pgraph>Manche CAM-Vertreter berufen sich auf &#8222;Ganzheitliches Gestalterkennen&#8220; als therapeutisches Prinzip. In einer bestimmten Lesart leuchtet dessen Plausibilit&#228;t unmittelbar ein und hat auch in der wissenschaftlich orientierten Medizin seinen Platz. &#8222;Gestalterkennen&#8220; meint dann eine erfahrungsges&#228;ttigte Zusammenschau von Symptomen, wie sie routinierte Pflegekr&#228;fte und &#196;rzte praktizieren, die eine Diagnose f&#246;rmlich &#8222;riechen&#8220; k&#246;nnen, bevor weitere Parameter erhoben werden. Wenn &#8222;Gestalterkennen&#8220; jedoch zugleich Kritik an sinnvollen &#8222;reduktionistischen&#8220; diagnostischen und therapeutischen Zug&#228;ngen impliziert &#8211; wie etwa am Isolieren und Ausrotten von Bakterien oder Viren als Ausl&#246;ser der klassischen akuten Infektionskrankheiten &#8211; wird das Prinzip dogmatisch &#252;berzogen. Dasselbe gilt f&#252;r eine angeblich &#8222;ganzheitliche Einflussnahme auf k&#246;rperliche Regulationssysteme&#8220; oder auf eine &#8222;verstimmte Lebenskraft&#8220;, wie sie von anderen CAM-Vertretern propagiert werden: Diese Mechanismen m&#246;gen f&#252;r Laienohren einleuchtend klingen, sind aber weder auf pathophysiologischer Ebene noch hinsichtlich einer klinischen Wirksamkeit belegt.</Pgraph><Pgraph>Wie schon oben betont, sind ganzheitliche Betrachtung und Zuwendung keine spezifischen Merkmale der Alternativmedizin. Wenn hier f&#252;r die wissenschaftlich orientierte Medizin bedauerlicherweise Defizite zu beklagen sind, muss dies ge&#228;ndert werden. Als Argument f&#252;r eine &#8222;alternative&#8220; Therapierichtung k&#246;nnen solche Fehlentwicklungen jedoch keinesfalls dienen.</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument vom Therapieerfolg (&#8222;Wer heilt, hat recht&#8220;)</SubHeadline2><Pgraph>Die von CAM-Vertretern reklamierten Heilerfolge sind in der Regel kasuistisch-anekdotischer Natur. Die Beweiskraft solcher sporadischen und subjektiven, d.h. &#8222;ungeregelten&#8220; Beobachtungen wurde bereits von Francis Bacon (1561&#8211;1627) zu Recht in Zweifel gezogen. Sein Unbehagen gipfelte in der Forderung nach einer &#8222;geregelten Erfahrung&#8220; (experienta ordinata), d.h. im methodischen Ansatz des geplanten Experiments <TextLink reference="142"></TextLink>. Auf diesem Grundsatz baut die moderne Evidenzbasierte Medizin auf. Gerade die auch von CAM-Vertretern hervorgehobene Individualit&#228;t in der Medizin erfordert den stochastischen Ansatz <TextLink reference="143"></TextLink>. Die Behauptung &#8222;wer heilt, hat recht&#8220; muss daher um einen methodisch sauberen Nachweis erg&#228;nzt werden, um einen kausalen Zusammenhang zwischen Ursache (Behandlung) und Wirkung (Heilung) zu beweisen und der Verwechslung eines &#8222;post hoc&#8220;-Schlusses mit einem &#8222;propter hoc&#8220;-Schluss zu entgehen (s.o.).</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument der teilweisen Entbehrlichkeit von EbM-Ma&#223;st&#228;ben</SubHeadline2><Pgraph>Gegen die Orientierung der praktischen Medizin an den Ergebnissen stochastischer Analysen (EbM) bei Beantwortung der Frage, ob eine Therapie wirkt, werden von CAM-Vertretern eine Reihe von Einw&#228;nden erhoben und m&#246;gliche Schw&#228;chen betont. Zudem wird der wissenschaftlich orientierten Medizin nicht selten die Kompetenz zur Beurteilung von CAM-Verfahren abgesprochen <TextLink reference="144"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Auf das Einhalten herk&#246;mmlicher Wirksamkeitsnachweise in der Medizin zu verzichten, w&#228;re ein erheblicher R&#252;ckschritt, der nicht ernsthaft diskutiert werden kann. Was aber hei&#223;t es, im Rahmen von &#8222;Integrations-Konzepten&#8220; f&#252;r CAM-Methoden innerhalb der etablierten Medizin neben EbM-Standards einen zweiten Standard, n&#228;mlich denjenigen des (alternativen) &#8222;Binnenwissens&#8220; zu akzeptieren&#63; Die erste Antwort lautet, dass eine solche Erg&#228;nzung in Wahrheit den ersten Standard in Frage stellt. Eine detailliertere Antwort kann auf verschiedenen Ebenen diskutiert werden: </Pgraph><Pgraph>Es wird (a) behauptet, dass es therapeutisch relevante Wirkungen gibt, die sich mit EbM-Ma&#223;st&#228;ben nicht messen lassen. Wenn dies zutr&#228;fe, m&#252;sste dies aber auch f&#252;r Ma&#223;nahmen der wissenschaftlich orientierten Medizin gelten. Damit w&#252;rden die basalen Wissenschaftsaxiome der Beobachtbarkeit, Kontrollierbarkeit, Wiederholbarkeit und prinzipiellen Erkl&#228;rbarkeit von Kausaleffekten und ihren stochastischen Realisierungen aufgegeben.</Pgraph><Pgraph>Der Zweifel wird (b) daran fest gemacht, dass auch viele Methoden und Ma&#223;nahmen im Klinikalltag der wissenschaftlich orientierten Medizin EbM-Ma&#223;st&#228;ben nicht gen&#252;gen, diese also keine notwendige Bedingung f&#252;r die professionelle Akzeptanz etablierter Heilma&#223;nahmen sei. Diese Behauptung ist richtig. Doch folgt aus ihr keineswegs die Beliebigkeit von Wirksamkeits&#252;berpr&#252;fungen, sondern ein Imperativ zur schrittweisen &#220;berpr&#252;fung aller noch nicht hinreichend evaluierten Verfahren, die bei negativen Ergebnissen zu verabschieden w&#228;ren. Genau dieses Vorgehen aber m&#246;chten viele CAM-Vertreter f&#252;r ihre Therapien vermeiden.</Pgraph><Pgraph>Schlie&#223;lich kann der Zweifel an das Argument (c) gebunden werden, auch die wissenschaftlich orientierte Medizin k&#246;nne sehr viele ihrer Heilerfolge nicht wirklich erkl&#228;ren (so z.B. die Wirkung von Lithium als Antidepressivum; s.a. Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>: 1b). Erst recht gelte f&#252;r die Komplement&#228;rmedizin, dass die im therapeutischen Vergleich zu messenden Surrogatparameter (noch&#63;) nicht zu bestimmen seien. Dieses Argument nun verwechselt die (w&#252;nschenswerte, aber klinisch entbehrliche) Erkl&#228;rbarkeit eines Heilerfolgs mit einem stochastisch gef&#252;hrten Wirksamkeitsnachweis (siehe oben) und &#252;berspielt, dass zur Bewertung aller Therapieverfahren letztlich Parameter der Lebensverl&#228;ngerung oder der gesundheitsbezogenen Lebensqualit&#228;t herhalten m&#252;ssen, zumindest erstere ist f&#252;r Gruppen eindeutig messbar. Im &#220;brigen ist uns keine Studie bekannt, die die M&#246;glichkeit der Lebensverl&#228;ngerung, die f&#252;r zahlreiche wissenschaftliche Therapieformen bewiesen ist, f&#252;r eine CAM-Ma&#223;nahme belegt (<TextGroup><PlainText>Abbildung 4 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="4" imgType="figure"/>).</Pgraph><Pgraph>Die Forderung nach Evidenzbasierung gilt f&#252;r die Medizin insgesamt. Auch wenn sie andere Interventionsans&#228;tze verfolgt, darf die CAM nicht davon ausgenommen werden. &#196;rzte, die mit Blick auf CAM die basale Forderung aufgeben, dass au&#223;erhalb einzelner Heilversuche nur Ma&#223;nahmen mit nachgewiesenen oder selbstevidenten Wirksamkeitschancen ein- und durchgef&#252;hrt werden, &#246;ffnen die Schleusen f&#252;r eine irrationale Medizin. Der Imperativ der Wissenschaftlichkeit fordert gerade umgekehrt, den medizinischen Fortschritt durch immer strengere &#220;berpr&#252;fung bisheriger Verfahren voranzutreiben. Wenn das Kriterium der zu &#252;berpr&#252;fenden Wirksamkeit verlassen wird, wird es schwer, den Einzug von Scharlatanerie sowie aller m&#246;glichen ideologisch begr&#252;ndeten Verfahren in die Medizin abzuwehren.</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument der Patientenpr&#228;ferenzen</SubHeadline2><Pgraph>Die Nachfrage nach CAM-Verfahren durch Patienten und ihre Angeh&#246;rigen hat in den letzten 20 Jahren zugenommen (siehe oben). CAM-Ma&#223;nahmen gelten vielen als wirksam und zugleich &#8211; gerade im Kontrast zur wissenschaftlich orientierten Medizin &#8211; als ungef&#228;hrlich, human, ganzheitlich, zukunftsweisend und als berechtigterweise technikkritisch. Dies gilt besonders auch f&#252;r &#8222;exotische&#8220; Verfahren wie diejenigen der Traditionellen Chinesischen Medizin oder f&#252;r Ayurveda: deren Jahrtausende alte Kultur, vielf&#228;ltiges Repertoire und Anspruch auf Individualisiertheit suggerieren, dass sie sich auch Jahrtausende lang bew&#228;hrt h&#228;tten und Hoffnungen auch f&#252;r einen ganz anderen Kulturkreis b&#246;ten <TextLink reference="145"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Diese Bewertungen, die bemerkenswert h&#228;ufig auch von naturwissenschaftlich gebildeten Mitb&#252;rgern, von Intellektuellen und Meinungsf&#252;hrern vertreten werden, sind aus der Sicht der wissenschaftlich orientierten Medizin allesamt fragw&#252;rdig, weil sie geschickt vermarktete Aspekte der alternativmedizinischen Praxis ins Auge fassen, dabei aber untersch&#228;tzen, in welchem Ma&#223;e diese Verfahren etablierte und vern&#252;nftige Wirksamkeitsstandards nicht erf&#252;llen. Sicher hat zur gestiegenen Attraktivit&#228;t alternativmedizinischer Verfahren auch ein in weiten Teilen der Bev&#246;lkerung gewandeltes Verst&#228;ndnis von Medizin beigetragen, das versucht, die bislang vorwiegend indikationsbezogene und kurative Anwendung im Sinne einer &#8222;Wunscherf&#252;llenden Medizin&#8220; f&#252;r Selbstverwirklichung und Lebensplanung zu erweitern <TextLink reference="146"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die Diskussion wird zus&#228;tzlich durch Verst&#228;ndnis- und Kommunikationsprobleme erschwert, die sich nicht selten aus einem zu geringen Engagement gegen die Bequemlichkeit eines undisziplinierten Denkens <TextLink reference="147"></TextLink> ableiten. Zu Recht kritisiert der Medizinhistoriker Tr&#246;hler: &#8222;Die Vertreter der Objektivit&#228;t, die eine methodisch validierte, therapeutische Erfahrung vertretenden &#196;rzte, und der Subjektivit&#228;t, also vorab der Patienten, sprechen eine Sprache, die gegenseitig immer weniger verstanden wird (3).&#8220; &#196;rzte stehen jedoch hier, wie &#252;berall sonst in der Medizin, in der Verantwortung, Aufkl&#228;rung zu betreiben, statt einfach und bequem die W&#252;nsche ihrer oft unzureichend informierten Patienten zu erf&#252;llen.</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument von Nat&#252;rlichkeit und Sanftheit</SubHeadline2><Pgraph>H&#228;ufig wird CAM mit Nat&#252;rlichkeit und Sanftheit der Behandlung gleichgesetzt. Dies verkennt, dass Naturbelassenheit keineswegs ein Garant f&#252;r Harmlosigkeit ist. Vielmehr k&#246;nnen Anthroposophika und Hom&#246;opathika neben Bestandteilen von Pflanzen, Tieren und Salzen, durchaus auch toxikologische bedenkliche Metalle wie z.B. Arsen, Blei, Kadmium und Quecksilber enthalten. Auf Nebenwirkungen komplexer Phytopharmaka, auch durch Beimengungen unerw&#252;nschter Stoffe, wurde bereits oben hingewiesen. Dass Nebenwirkungen aus diesem Bereich insgesamt ziemlich selten beobachtet werden, g&#228;lte nur dann als relevantes Pro-Argument, wenn &#252;berhaupt eine Wirksamkeit bewiesen w&#228;re und eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz die Anwendung rechtfertigte.</Pgraph><SubHeadline2>Das Zuwendungs-Argument</SubHeadline2><Pgraph>Ein unbestreitbarer Vorzug von CAM besteht in der meist viel st&#228;rkeren Praxis einer betroffenen Patienten entgegengebrachten Zuwendung. Hinreichende Zeit f&#252;r Patientengespr&#228;che und -untersuchungen, engagiertes Zuh&#246;ren, kommunikative Kompetenzen und ein echtes und geduldiges Interesse f&#252;r die subjektiven Aspekte des Krankseins geh&#246;ren zum Selbstverst&#228;ndnis jeder Humanmedizin, werden jedoch zunehmend fast zum Alleinstellungsmerkmal von CAM erkl&#228;rt. In einer klinischen Studie wurde gezeigt, dass klinische Verbesserungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis nicht mit der hom&#246;opathischen Medikation, sondern mit den aufwendigen hom&#246;opathischen Konsultationen assoziiert sind <TextLink reference="148"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die wissenschaftlich orientierte Medizin hingegen hat gerade in den Jahrzehnten ihrer technischen Aufr&#252;stung diese &#228;rztlichen Tugenden vernachl&#228;ssigt und muss hier fraglos andere Weichen stellen, dazu lernen und auf andere zeitliche und &#246;konomische Randbedingungen dr&#228;ngen, die eine weitere Aufwertung der &#8222;sprechenden Medizin&#8220; erm&#246;glichen (siehe oben).</Pgraph><Pgraph>Es bleibt aber noch einmal zu betonen, dass die Koppelung der Patienten-Zuwendung an CAM und deren Entkoppelung von der wissenschaftlich orientierten Medizin keinen notwendigen Regeln gehorchen oder an notwendigerweise unterschiedliche Menschenbilder, Arztrollen oder Krankheitsvorstellungen gebunden ist. Auch f&#252;r &#196;rzte, die sich der wissenschaftlich orientierten Medizin verpflichtet sehen, m&#252;ssen konkrete Patienten und ihre Sorgen im Mittelpunkt aller T&#228;tigkeit stehen. CAM-Verfahren lassen sich keineswegs allein aus diesen Gr&#252;nden rechtfertigen. Wohl aber sind diese Gr&#252;nde eine plausible Teilerkl&#228;rung f&#252;r die gro&#223;e CAM-Nachfrage durch Patienten.</Pgraph><SubHeadline2>Das Faktizit&#228;ts-Argument</SubHeadline2><Pgraph>Patienten m&#246;gen in ihrer CAM-Nachfrage dadurch best&#228;rkt werden, dass immer mehr ausgebildete &#196;rzte diese Ma&#223;nahmen anbieten und dadurch gewisserma&#223;en &#8222;professionell adeln&#8220;. Diese &#196;rzte wiederum reagieren mit ihren Angeboten m&#246;glicherweise vor allem auf die wahrgenommenen Patientenpr&#228;ferenzen. Damit bildet sich nicht nur eine problematische Spirale, sondern letztlich auch eine schleichende Gew&#246;hnung an die Missachtung wissenschaftlicher Medizinstandards <TextLink reference="149"></TextLink>. Problematisch ist in dieser Hinsicht auch die in Deutschland existierende Integration von CAM-Verfahren in die &#228;rztliche Aus- und Weiterbildung, z. B. durch die Zusatzbezeichnung &#8222;Hom&#246;opathie&#8220;, wodurch diese eine erhebliche Pseudolegitimierung erfahren <TextLink reference="1"></TextLink>, wie auch durch die Kostenerstattung durch Krankenkassen.</Pgraph><SubHeadline2>Das Argument von den geringen Kosten</SubHeadline2><Pgraph>Nicht selten wird zugunsten von CAM angef&#252;hrt, diese Verfahren seien bei gegebener bzw. vermeintlicher Indikation meist deutlich weniger kostspielig als Ma&#223;nahmen der wissenschaftlich orientierten Medizin. So unbestritten wichtig Kosteneinsparungen im Gesundheitssystem sind und in Zukunft sein werden, so unsinnig erscheint jedoch eine isolierte Betrachtung und Bewertung von Kosten. Kosten, die f&#252;r die Durchf&#252;hrung unwirksamer Verfahren aufgewendet werden, sind immer zu hoch. Ein umfassender systematischer Review zur Kosten-Effektivit&#228;t von CAM-Verfahren, der auch das Design der unterliegenden Effektivit&#228;tsstudien beachtete, fand meist zus&#228;tzliche Kosten und in etwa 30&#37; der Studien Kostenreduktionen; dabei wurde &#8211; wie in anderen Reviews &#8211; auf substanzielle Heterogenit&#228;t der Studienqualit&#228;t verwiesen <TextLink reference="150"></TextLink>, <TextLink reference="151"></TextLink>. CAM-Verfahren ohne Ber&#252;cksichtigung ihrer Wirksamkeit zu integrieren, weil sie preiswerter sind als die wissenschaftlich orientierte Medizin und diese Einf&#252;hrung daher entweder nicht sehr ins Gewicht falle oder zu Einsparungen f&#252;hren k&#246;nne, entspricht nicht den sozialrechtlichen und ethischen Anforderungen an die medizinische Versorgung. Hinzu kommt, dass Verfahren der CAM h&#228;ufig zus&#228;tzlich zur bestehenden Therapie angewendet werden.</Pgraph><SubHeadline>Zur Anwendung von Placebopr&#228;paraten</SubHeadline><Pgraph>Die Verordnung von Placebopr&#228;paraten in der therapeutischen Praxis und die wenigen hierzu existierenden Empfehlungen vernachl&#228;ssigen formale Kriterien und essentielle Grunds&#228;tze einer wissenschaftlich begr&#252;ndeten Arzneitherapie.</Pgraph><SubHeadline2>Das &#8222;formale&#8220; Kriterium der Zulassung</SubHeadline2><Pgraph>Die Empfehlungen f&#252;r eine Arzneimittelverordnung sind &#252;blicherweise an mehrere Voraussetzungen gebunden. Hierzu geh&#246;ren auch formale Vorgaben, die sich aus den Eigenschaften des Arzneimittels ableiten und anhand von Studienergebnissen f&#252;r die Zulassung erstellt werden. Die Zulassung gilt f&#252;r bestimmte, gepr&#252;fte Anwendungsgebiete (Indikationen). Es gibt keine zugelassenen Pr&#228;parate mit einer &#8222;Placeboindikation&#8220;. Die h&#228;ufiger ge&#252;bte Anwendung von Wirkstoffen im Sinne von unreinen bzw. Pseudoplacebos, so z.B. von Antibiotika bei nichtbakteriellen Infektionen, konterkariert die zugelassene Indikation. Dar&#252;ber hinaus ist sie mit Gefahren verbunden (siehe oben).</Pgraph><SubHeadline2>Wirksamkeits- und Nutzenbelege</SubHeadline2><Pgraph>Der absichtliche Einsatz von Pr&#228;paraten mit inertem Inhalt oder in unbelegter, nicht zugelassener Indikation bedarf besonderer Rechtfertigung. Die bestm&#246;glichen Belege von Wirksamkeit und Nutzen einer Therapie bestehen in klinisch relevanten Ergebnissen randomisierter kontrollierter Studien und entsprechender Metaanalysen. Im Gegensatz zu vielen modernen Arzneimitteln liegen f&#252;r Placebopr&#228;parate keine derartigen Studien vor. In einer mehrfach aktualisierten Metaanalyse dreiarmiger Studien, die neben dem Verum auch einen Vergleich von Placebo zur &#8222;Nichtbehandlung&#8220; erm&#246;glichten, wurde f&#252;r objektiv beurteilbare Endpunkte kein klinisch relevanter Vorteil einer Placebomedikation gefunden <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="109"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Hinzu kommt, dass ausreichende Daten zu verschiedenen Parametern wie Ansprechrate, Wirkst&#228;rke, Wirkdauer, Reproduzierbarkeit, fehlen. Eine belastbare Evidenz, die zur allgemeinen Empfehlung f&#252;r Placebopr&#228;parate berechtigt, existiert daher nicht <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline2>Unerw&#252;nschte Wirkungen</SubHeadline2><Pgraph>Kontextabh&#228;ngig k&#246;nnen Noceboeffekte auftreten. Da nach epidemiologischen Erhebungen h&#228;ufiger Pseudoplacebos zum Einsatz kommen als reine Placebos, ist dar&#252;ber hinaus mit substanzabh&#228;ngigen Nebenwirkungen zu rechnen.</Pgraph><SubHeadline2>Ethische Bedenken </SubHeadline2><Pgraph>Aufkl&#228;rung und Information mit dem Ziel, die Behandlung einvernehmlich mit dem Patienten zu gestalten, geh&#246;ren zu den &#228;rztlichen Pflichten jeder Pharmakotherapie. Da Placeboeffekte vom subjektiven Vertrauen in die verabreichte Medikation profitieren, wird dem Patienten die &#8222;blo&#223;e&#8220; Placebonatur in der Regel verschwiegen, gerade um die hinter den Placebowirkungen stehenden Suggestiv- und Erwartungseffekte (durch bzw. an ein vermeintlich echtes Behandlungsverfahren) nicht zu schm&#228;lern. Viele Autoren, aber auch Gremien medizinischer Fachgesellschaften, sehen neben dem Einwand des fehlenden Wirksamkeitsnachweises in dieser T&#228;uschung &#252;ber die Natur der Medikation ein gravierendes und durchschlagendes ethisches Problem <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>, <TextLink reference="154"></TextLink>, <TextLink reference="155"></TextLink>, <TextLink reference="156"></TextLink>, <TextLink reference="157"></TextLink>. Placebo-freundlichere Positionen hingegen, wie sie gegenw&#228;rtig etwa die Bundes&#228;rztekammer vertritt <TextLink reference="92"></TextLink>, werden damit begr&#252;ndet, dass Placebogaben in bestimmten Konstellationen dennoch die patientendienlichste Behandlung darstellten.</Pgraph><Pgraph>Hoffnungen, diesen Disput zu umgehen, kn&#252;pfen sich an einige neuere Studien zur Wirksamkeit &#8222;offener&#8220; Placebobehandlungen. So weisen Ergebnisse einiger kleinerer Studien zu psychiatrischen Erkrankungen wie Angstst&#246;rungen und ADHS, als auch zum Reizdarmsyndrom, ebenfalls einer Erkrankung mit subjektiv zu erhebenden Messparametern sowie episodisch auftretender Migr&#228;ne, darauf hin, dass ein Placeboeffekt m&#246;glicherweise auch auftreten kann, wenn der Patient vorher &#252;ber den Placebocharakter der Medikation aufgekl&#228;rt wurde <TextLink reference="112"></TextLink>, <TextLink reference="158"></TextLink>, <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink>. Eine Empfehlung zur &#8222;offenen&#8220; Gabe von Placebos in der therapeutischen Praxis kann aus diesen Studien, die zum Teil mit methodischen M&#228;ngeln behaftet sind <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink> oder zu best&#228;tigende Ergebnisse einer Pilotstudie in einer singul&#228;ren Indikation pr&#228;sentieren <TextLink reference="158"></TextLink>, allerdings (noch) nicht abgeleitet werden. </Pgraph><Pgraph>Die voranstehenden &#220;berlegungen beziehen sich ganz allgemein auf die Gabe verdeckter therapeutischer Placebos. Aus unserer Sicht ergibt sich aber zudem ein gewichtiges spezifisches Problem, wenn &#196;rzte ausgerechnet CAM-Ma&#223;nahmen als verdeckte Placebos einsetzen. Eine solche Praxis findet gegenw&#228;rtig in gro&#223;em Umfang statt, wann immer &#196;rzte CAM-Ma&#223;nahmen als potentiell wirksame Behandlungen empfehlen, obwohl diese nach wissenschaftlichen Ma&#223;st&#228;ben keinerlei spezifische Wirkung haben (siehe oben). Die Erkl&#228;rung f&#252;r diese Praxis liegt auf der Hand: Entweder glauben die Therapeuten selbst, uninformiert oder wissenschaftsskeptisch, an die Wirksamkeit ihrer Ma&#223;nahmen oder sie setzen sie bewusst als Placebos ein. Im zweiten Fall versprechen die oben diskutierte CAM-Affinit&#228;t vieler Patienten und das verbreitete &#8222;Charisma&#8220; dieser Ma&#223;nahmen besonders zuverl&#228;ssige Placeboeffekte. Zugleich aber, und hier sehen wir ein ernsthaftes Problem, findet hier eine (scheinbare) Anerkennung, ja &#8222;Adelung&#8220; unwirksamer CAM-Methoden durch Vertreter der wissenschaftsorientierten Medizin statt, die letztlich deren Standards und die Verfechter solcher Standards in Frage stellt (vgl. <TextLink reference="161"></TextLink>). Solche Signale halten wir f&#252;r hochproblematisch.</Pgraph><SubHeadline2>Bedeutung von Kontexteffekten (&#8222;Contextual healing&#8220;)</SubHeadline2><Pgraph>Die Diskussion zur Bedeutung unspezifischer Effekte des gesamten therapeutischen Umfelds wird h&#228;ufig auf die Gabe eines verabreichbaren Placebopr&#228;parates verengt. Dabei ist seit langem bekannt, dass &#8222;therapeutische Manipulationen, eindrucksvolle Apparate, das gesamte Ambiente, vor allem aber die Pers&#246;nlichkeit des Arztes und sein Umgang mit dem Kranken &#8211; alle diese Elemente in der individuellen hochkomplexen Patienten&#47;Arztbeziehung, von Martini als magischer Teil der Therapie bezeichnet,&#8220; zum Behandlungserfolg auch von konventionellen Arzneien beitragen <TextLink reference="16"></TextLink>. Mit neurobiologischen, epidemiologischen und klinischen Studien wird versucht, diesen &#8222;magischen&#8220; Teil n&#228;her aufzukl&#228;ren. </Pgraph><Pgraph>Nach den Ergebnissen des bereits zitierten Cochrane Reviews von Hrobjartsson et al. sprechen auch die recht geringen, zudem f&#252;r die meisten Indikationen nicht gesicherten Vorteile einer Placebomedikation im Vergleich zur nichtbehandelten Gruppe, die keine Medikation, aber eine vergleichbare Zuwendung im Rahmen der Studie erfuhr, f&#252;r die ausschlaggebende Bedeutung des gesamten Behandlungskontextes <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>. Damit birgt die Gestaltung der Arzt-Patient-Beziehung, obwohl bislang unzureichend anhand klinisch relevanter Parameter untersucht, sicher ein Potential, die Ergebnisse von Therapien durch bewusste Nutzung unspezifischer Effekte zu verbessern <TextLink reference="112"></TextLink>, <TextLink reference="140"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Einen m&#246;glichen Katalog von Haltungen und Gespr&#228;chstechniken zur Induktion unspezifischer positiver Effekte in der therapeutischen Praxis zeigt Tabelle 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="table"/>.</Pgraph><Pgraph>Grunds&#228;tzlich geh&#246;ren diese Eigenschaften zum unverzichtbaren R&#252;stzeug eines jeden Arztes, insbesondere des Hausarztes. In Zeiten einer hochtechnisierten und messergebnisorientierten Medizin, unter Zeit- und Leistungsdruck, werden derartige Qualit&#228;ten leider oft vernachl&#228;ssigt. Gerade auch bei funktionellen und somatoformen Erkrankungen sind je nach Schweregrad haus&#228;rztliche Beratung oder psychotherapeutische Behandlung <TextLink reference="162"></TextLink> einer Medikation, auch mit Placebos, vorzuziehen.</Pgraph><Pgraph>Bei chronischen Erkrankungen, insbesondere bei funktionellen St&#246;rungen und fortgeschrittenen nicht heilbaren k&#246;rperlichen Erkrankungen sollte zudem das Verh&#228;ltnis des Einsatzes von spezifischen und unspezifischen Ma&#223;nahmen bez&#252;glich Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Kosten &#252;berdacht werden. Beispielsweise werden f&#252;r geringe Gewinne an Lebenszeit durch spezifische onkologische Behandlungen immer mehr zeitliche Ressourcen des Arztes und finanzielle Ressourcen des Gesundheitssystems mit potentiell h&#246;heren Risiken f&#252;r den Patienten verbraucht <TextLink reference="163"></TextLink>. Die f&#252;r spezifische Ma&#223;nahmen verbrauchte Zeit steht f&#252;r Patientengespr&#228;che, z. B. &#252;ber psychosoziale Folgen der Erkrankung, nicht zur Verf&#252;gung. Die aktuelle Honorierung &#228;rztlicher Leistungen schafft Fehlanreize f&#252;r die Durchf&#252;hrung spezifischer Ma&#223;nahmen und die Unterlassung von Gespr&#228;chsleistungen in der somatischen Medizin <TextLink reference="164"></TextLink>. Das Gespr&#228;ch mit dem Patienten inklusive der Auseinandersetzung mit Lebensbeeintr&#228;chtigung und Todesn&#228;he wird den psychosozialen F&#228;chern oder eben auch der CAM mit der Gefahr des Orientierungsverlustes &#252;berlassen.</Pgraph><Pgraph>Um eine weitere &#8222;Abwanderung&#8220; der Patienten mit funktionellen St&#246;rungen und chronischen k&#246;rperlichen Krankheiten in Bereiche der Komplement&#228;r- und Alternativmedizin zu verhindern, ist eine st&#228;rkere Ber&#252;cksichtigung und Aktivierung unspezifischer Wirkfaktoren wie Zeit, Verst&#228;ndnis und Mitgef&#252;hl notwendig. Dem Erwerb zwischenmenschlicher F&#228;higkeiten (Empathie, Gespr&#228;chsf&#252;hrung) muss ein gr&#246;&#223;erer Stellenwert im Medizinstudium und in der &#228;rztlichen Fort- und Weiterbildung einger&#228;umt werden. Die j&#252;ngst erfolgte Aufnahme der &#228;rztlichen Gespr&#228;chsf&#252;hrung in die Approbationsordnung als Lehr- und Pr&#252;fungsstoff ist dabei ein wichtiger Schritt <TextLink reference="165"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Aufgabe berufsst&#228;ndischer Organisationen und des Gesetzgebers ist es, die administrativen, organisatorischen und finanziellen Voraussetzungen f&#252;r eine Patientenversorgung zu schaffen, die eine intensivere Zuwendung ohne Verlust an Versorgungsqualit&#228;t erlauben. Keine akzeptable L&#246;sung bieten jedoch Bem&#252;hungen, den Bedarf nach vermehrter Zuwendung und st&#228;rkerer Ber&#252;cksichtigung von Patientenw&#252;nschen durch eine Erleichterung des Zugangs zu therapeutischen Ma&#223;nahmen zu f&#246;rdern, deren alleinige Wirkung sich auf Kontexteffekte, nicht aber auf Wirksamkeitsbelege der wissenschaftlichen Medizin gr&#252;ndet. Hierbei macht man sich, unter welchem Deckmantel auch immer, der Beliebigkeit in der Paradigmenwahl und des Abweichens von einer wissenschaftlich begr&#252;ndeten Medizin, schuldig. &#8222;Das Streben nach Harmonie mag politisch, auch standespolitisch opportun sein &#8211; wissenschaftstheoretisch haltbar ist es nicht&#8220; <TextLink reference="16"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>&#196;rzte stehen hier in der Verantwortung, sich um Aufkl&#228;rung, Ert&#252;chtigung und Erm&#228;chtigung ihrer Patienten zu einem m&#252;ndigen Umgang mit der eigenen Gesundheit und Krankheit zu bem&#252;hen, statt bequem und pseudoempathisch &#8222;den Kunden K&#246;nig sein zu lassen&#8220; und auch W&#252;nsche uninformierter Patienten (&#8222;Wunschmedizin&#8220;) leichtfertig zu erf&#252;llen. Generell besteht zudem die Gefahr, dass &#8211; quasi als Ersatz f&#252;r Zuwendung oder notwendige Aufkl&#228;rung &#252;ber das Wesen der St&#246;rung &#8211; eine leichtfertige Bereitschaft zur Gabe von Placebos die weitverbreitete Haltung verst&#228;rkt, jede Krankheit oder Befindlichkeitsst&#246;rung m&#252;sse &#8211; unabh&#228;ngig von vern&#252;nftigen Nutzen&#47;Schadens-Erw&#228;gungen &#8211; unbedingt mit medikament&#246;sen Ma&#223;nahmen therapiert werden (there is a pill for every ill; disease mongering) <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="152"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Summary and recommendations"> <MainHeadline>Summary and recommendations</MainHeadline><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ideal standard for patient care is the best possible treatment. In medical therapy, this is the sum of the specific effects of a demonstrably effective drug and the &#8220;non-specific&#8221; positive effects of the overall therapeutic context for the correspondent existing indication.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">It is of paramount importance to recommend therapeutic procedures based on a plausible efficacy model whose specific effects and positive benefit-risk ratio could be proved with the methods of Evidence-based Medicine. Use of a treatment procedure is possible if either a plausible, i.e., scientifically explicable efficacy model or relevant results from clinical studies is&#47;are available. Therapeutic procedures for which both conditions are missing are to be advised against.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Even CAM or placebo procedures are essentially amenable to efficacy testing with instruments of Evidence-based Medicine.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Medicinal products of complementary and alternative medicine (CAM) are founded with paradigms of pre- or non-scientific medicine in many cases.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Evidence of a clinically relevant efficacy as per the standards of evidence-based, science-oriented medicine, which could justify therapeutic use, is not generally available for CAM methods, and also not for placebo medication. Their effects are predominantly conditioned by treatment context. The patient needs to be informed about this.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">A multitude of negative study results for the efficacy of medicinal CAM procedures question the respective methods on the whole, so that in this regard other research projects are commonly not justifiable.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">As in science-oriented medicine, consequences should also be drawn for CAM treatments from available results of valid studies. Medicines and methods, whose efficacy does not exceed that of placebos, should not have any place in therapeutic practice.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Combined use of scientifically justified and complementary medicine procedures as part of the so-called integrative medicine negates contradictory paradigms and contradicts the principle according to which every component of a therapy has to provide an individual and provable contribution.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="9" numString="9.">Utilizing the charisma of CAM measures to consciously employ them as just therapeutic placebos ennobles the scientific scepticism of many CAM exponents fatally. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="10" numString="10.">Not every treatment requires medication. A placebo prescription promotes medicalisation with questionable efficacy. Primarily in case of functional and somatoform disorders, depending on the degree of severity, non-medicinal measures and a general practitioner&#8217;s, or, if required, also a guideline compliant psychotherapeutic&#47;psychosomatic treatment can be recommended.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="11" numString="11.">Doctor&#8217;s empathy and attention are essential elements of patient-oriented medicine as a part of scientifically justified treatment. They are also partly scientifically attestable and form the basis for the optimal efficacy of science-oriented medicine. This task which cannot easily be provided in the doctor&#8217;s daily routine should not be delegated to CAM or a placebo administration due to confidence in context effects.</ListItem></OrderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Zusammenfassung und Empfehlungen"> <MainHeadline>Zusammenfassung und Empfehlungen</MainHeadline><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ideal-Ma&#223;stab f&#252;r die Patientenversorgung ist die bestm&#246;gliche Behandlung. In der Arzneitherapie ist dies bei entsprechender Indikation die Summe aus den spezifischen Effekten eines nachweislich wirksamen Arzneimittels und den &#8222;unspezifischen&#8220; positiven Effekten des therapeutischen Gesamtkontextes.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Vorrangig sind therapeutische Verfahren zu empfehlen, die auf einem plausiblen Wirksamkeitsmodell basieren und deren spezifische Effekte sowie positive Nutzen-Schadens-Bilanz mit den Methoden der Evidenzbasierten Medizin belegt werden konnten. M&#246;glich ist die Anwendung eines Behandlungsverfahrens, wenn hierzu entweder ein plausibles, d.h. wissenschaftlich erkl&#228;rbares Wirksamkeitsmodell oder relevante Ergebnisse aus klinischen Studien vorliegen. Abzuraten ist von therapeutischen Verfahren, denen beide Bedingungen fehlen.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Auch CAM- oder Placeboverfahren sind grunds&#228;tzlich der Pr&#252;fung auf Wirksamkeit mit dem Instrumentarium der Evidenzbasierten Medizin zug&#228;nglich.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Arzneimittel der Komplement&#228;r- und Alternativmedizin (CAM) werden in sehr vielen F&#228;llen mit Paradigmen einer vor- bzw. nicht-wissenschaftlichen Medizin begr&#252;ndet.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Nachweise einer klinisch relevanten Wirksamkeit nach den Ma&#223;st&#228;ben der evidenzbasierten, wissenschaftlich orientierten Medizin, die eine therapeutische Anwendung begr&#252;nden k&#246;nnten, gibt es in der Regel f&#252;r CAM-Methoden wie auch f&#252;r die Placebomedikation nicht. Ihre Effekte sind &#252;berwiegend durch den Behandlungskontext bedingt. Hier&#252;ber ist der Patient aufzukl&#228;ren.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">Eine Vielzahl negativer Studienergebnisse zur Wirksamkeit medikament&#246;ser CAM-Verfahren stellen die jeweiligen Methoden im Ganzen in Frage, so dass hier auch weitere Forschungsprojekte h&#228;ufig nicht begr&#252;ndbar sind.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">Wie in der wissenschaftlich orientierten Medizin sollten auch f&#252;r CAM-Behandlungen Konsequenzen aus vorliegenden Ergebnissen valider Studien gezogen werden. Medikamente und Methoden, deren Wirksamkeit &#252;ber die von Placebos nicht hinausgeht, sollten keinen Platz in der therapeutischen Praxis haben.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Die gemeinsame Anwendung wissenschaftlich begr&#252;ndeter und komplement&#228;rmedizinischer Verfahren im Sinne der sogenannten integrativen Medizin negiert widerspr&#252;chliche Paradigmen und widerspricht dem Grundsatz, wonach jeder Bestandteil einer Therapie einen eigenst&#228;ndigen und nachweislichen Beitrag zu leisten hat.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="9" numString="9.">CAM-Ma&#223;nahmen unter Ausnutzung ihres Charismas bewusst als blo&#223;e therapeutische Placebos einzusetzen, adelt auf fatale Weise die Wissenschaftsskepsis vieler CAM-Bef&#252;rworter. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="10" numString="10.">Nicht jede Behandlung bedarf der Medikation. Eine Placebo-Verschreibung leistet bei fragw&#252;rdiger Wirksamkeit einer Medikalisierung Vorschub. Vor allem bei funktionellen und somatoformen St&#246;rungen sind in Abh&#228;ngigkeit vom Schweregrad prim&#228;r nicht-medikament&#246;se Ma&#223;nahmen sowie eine haus&#228;rztliche, ggf. auch eine leitlinienkonforme psychotherapeutische&#47;psychosomatische Behandlung zu empfehlen.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="11" numString="11.">&#196;rztliche Empathie und Zuwendung sind im Rahmen der wissenschaftlich fundierten Behandlung wesentliche Elemente einer patientenorientierten Medizin. Diese sind in Teilen ebenfalls wissenschaftlich begr&#252;ndbar und bilden die Basis f&#252;r die optimale Wirksamkeit der wissenschaftlich orientierten Medizin. Diese im &#228;rztlichen Alltag nicht leicht zu erbringende Aufgabe sollte nicht im Vertrauen auf Kontexteffekte an CAM oder eine Placebogabe delegiert werden.</ListItem></OrderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Competing interests</SubHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no competing interests.</Pgraph><SubHeadline>Authorship</SubHeadline><Pgraph>The names of authors are listed in alphabetical order. All aforesaid authors are current or former (Leidl R) members of the Drug Commission of the German Medical Association.</Pgraph><SubHeadline>Acknowledgements</SubHeadline><Pgraph>Our acknowledgements for criticism and suggested approvements go to</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Dr. phil. Daniel R. Friedrich, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">PD Dr. med. Jutta H&#252;bner, Berlin</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dietrich H&#246;ffler, Weiterstadt</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. phil. Peter Hucklenbroich, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Rudolf Wilhelm Christian Janzen, Frankfurt&#47;M.</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr.med. Thomas K&#252;hlein, Erlangen</ListItem><ListItem level="1">PD Dr. med. Martina Pitzer, Karlsruhe </ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. h.c. Wolfgang Rascher, Erlangen</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. phil. Heiner Raspe, L&#252;beck </ListItem><ListItem level="1">Dr. phil. Jan-Ole Reichardt, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Ulrich Schwabe, Heidelberg</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Gabriela Stoppe, Basel</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. rer. nat. Hans-Joachim Trampisch, Bochum</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. J&#252;rgen Windeler, K&#246;ln</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Translation of the German script: Sandra Huth, <TextGroup><PlainText>Cologne</PlainText></TextGroup>, Germany</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><LineBreak></LineBreak><LineBreak></LineBreak></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erkl&#228;ren, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph><SubHeadline>Autorenschaft</SubHeadline><Pgraph>Die Autorennamen sind in alphabetischer Reihenfolge aufgef&#252;hrt. Alle Autoren sind oder waren (R. Leidl) Mitglieder der Arzneimittelkommission der deutschen &#196;rzteschaft.</Pgraph><SubHeadline>Danksagung</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Kritik und Verbesserungsvorschl&#228;ge danken wir:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Dr. phil. Daniel R. Friedrich, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">PD Dr. med. Jutta H&#252;bner, Berlin</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dietrich H&#246;ffler, Weiterstadt</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. phil. Peter Hucklenbroich, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Rudolf Wilhelm Christian Janzen, Frankfurt&#47;M.</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr.med. Thomas K&#252;hlein, Erlangen</ListItem><ListItem level="1">PD Dr. med. Martina Pitzer, Karlsruhe</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. h.c. Wolfgang Rascher, Erlangen</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Dr. phil. Heiner Raspe, L&#252;beck </ListItem><ListItem level="1">Dr. phil. Jan-Ole Reichardt, M&#252;nster</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Ulrich Schwabe, Heidelberg</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. Gabriela Stoppe, Basel </ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. rer. nat. Hans-Joachim Trampisch, Bochum</ListItem><ListItem level="1">Prof. Dr. med. J&#252;rgen Windeler, K&#246;ln</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Haustein KO</RefAuthor> <RefAuthor>H&#246;ffler D</RefAuthor> <RefAuthor>Lasek R</RefAuthor> <RefAuthor>M&#252;ller-Oerlinghausen B</RefAuthor> <RefTitle>Arzneimittelkommission der deutschen &#196;rzteschaft: Au&#223;erhalb der wissenschaftlichen Medizin stehende Methoden der Arzneitherapie</RefTitle> <RefYear>1998</RefYear> <RefJournal>Dt &#196;rztebl</RefJournal> <RefPage>A-800-5</RefPage> <RefTotal>Haustein KO, H&#246;ffler D, Lasek R, M&#252;ller-Oerlinghausen B. Arzneimittelkommission der deutschen &#196;rzteschaft: Au&#223;erhalb der wissenschaftlichen Medizin stehende Methoden der Arzneitherapie. Dt &#196;rztebl. 1998; 95(14): A-800-5. 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Placebogabe</Mark1></Pgraph></Caption> </Figure> <NoOfPictures>4</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>