000202 10.3205/000202 urn:nbn:de:0183-0002028 Research Article Originalarbeit Freiwilliges Peer Review als innovatives Instrument zur Qualitätsverbesserung auf der Intensivstation – eine retrospektive deskriptive Kohortenstudie auf deutschen Intensivstationen Kumpf Kumpf Oliver O Dr. med.

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – University Medical Center Berlin, Chariteplatz 1, 10117 Berlin, Germany, Phone: 0049 30 450 631108, Fax: 0049 30 450 531912Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m.S. operative Intensivmedizin, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Chariteplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland, Tel.: 0049 30 450 631108, Fax: 0049 30 450 531912Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

oliver.kumpf@charite.de author Bloos Bloos Frank F

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Jena University Hospital, Jena, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena, Jena, Deutschland

Frank.Bloos@med.uni-jena.de author Bause Bause Hanswerner H

Quality Committee of the State Chamber of Physicians, Hamburg, Germany

Qualitätsausschuss der Landesärztekammer Hamburg, Hamburg, Deutschland

hw.bause@posteo.de author Brinkmann Brinkmann Alexander A

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Heidenheim, Heidenheim, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Heidenheim, Heidenheim, Deutschland

Alexander.Brinkmann@Kliniken-Heidenheim.de author Deja Deja Maria M

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

maria.deja@charite.de author Marx Marx Gernot G

Department of Intensive Care Medicine, Universitätsklinikum RWTH Aachen, Aachen, Germany

Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Universitätsklinikum RWTH Aachen, Aachen, Deutschland

gmarx@ukaachen.de author Kaltwasser Kaltwasser Arnold A

Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Reutlingen, Germany

Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Reutlingen, Deutschland

Kaltwasser_A@kreiskliniken-reutlingen.de author Dubb Dubb Rolf R

Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Reutlingen, Germany

Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Reutlingen, Deutschland

r.dubb@klinikum-stuttgart.de author Muhl Muhl Elke E

Department of Surgery, University Medical Centre Schleswig-Holstein, Campus Luebeck, Luebeck, Germany

Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland

elke.muhl@uk-sh.de author Greim Greim Clemens-A. CA

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Fulda, Fulda, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Fulda, Fulda, Deutschland

GREIM@klinikum-fulda.de author Weiler Weiler Norbert N

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Medical Center Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Deutschland

norbert.weiler@uksh.de author Chop Chop Ines I

German Medical Association, Berlin, Germany

Bundesärztekammer, Berlin, Deutschland

Ines.Chop@baek.de author Jonitz Jonitz Günther G

German Medical Association, Berlin, Germany State Chamber of Physicians Berlin, Berlin, Germany

Bundesärztekammer, Berlin, Deutschland Landesärztekammer Berlin, Berlin, Deutschland

G.Jonitz@aekb.de author Schaefer Schaefer Henning H

State Chamber of Physicians Berlin, Berlin, Germany

Landesärztekammer Berlin, Berlin, Deutschland

H.Schaefer@aekb.de author Felsenstein Felsenstein Matthias M

State Chamber of Physicians Baden-Württemberg, Stuttgart, Germany

Landesärztekammer Baden-Württemberg, Stuttgart, Deutschland

Matthias.Felsenstein@laek-bw.de author Liebeskind Liebeskind Ursula U

State Chamber of Physicians Thüringen, Jena, Germany

Landesärztekammer Thüringen, Jena, Deutschland

Liebeskind@laek-thueringen.de author Leffmann Leffmann Carsten C

State Chamber of Physicians Schleswig-Holstein, Bad Segeberg, Germany

Landesärztekammer Schleswig-Holstein, Bad Segeberg, Deutschland

carsten.leffmann@aeksh.org author Jungbluth Jungbluth Annemarie A

State Chamber of Physicians Hamburg, Hamburg, Germany

Landesärztekammer Hamburg, Hamburg, Deutschland

Annemarie.Jungbluth@aekhh.de author Waydhas Waydhas Christian C

Trauma Surgery Department, University Hospital Essen, Germany

Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland

Christian.Waydhas@uk-essen.de author Pronovost Pronovost Peter P

The Johns Hopkins University School of Medicine, Departments of Anesthesiology/Critical Care Medicine and Surgery, Baltimore, Maryland, United States

The Johns Hopkins University School of Medicine, Departments of Anesthesiology/Critical Care Medicine and Surgery, Baltimore, Maryland, USA

ppronovo@jhmi.edu author Spies Spies Claudia C

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Campus Charité Mitte and Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany

Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Campus Charité Mitte und Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland

claudia.spies@charite.de author Braun Braun Jan-Peter JP

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Helios Klinikum Hildesheim, Hildesheim, Germany

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Helios Klinikum Hildesheim, Hildesheim, Deutschland

Jan-Peter.Braun@klinikum-hildesheim.de author NeQuI-Group (Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin) NeQuI-Group (Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin) Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin (NeQuI) Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin (NeQuI) author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 peer review critical care patient safety quality improvement quality management Peer Review Intensivmedizin Patientensicherheit Qualitätsverbesserung Qualitätsmanagement Intensive Care Intensivmedizin 20140925 20141125 20141215 engl germ 1612-3174 12 GMS German Medical Science GMS Ger Med Sci 17 Einleitung: Die Verbesserung von Qualität und Sicherheit in der Intensivmedizin gewinnt zunehmend an Bedeutung. Allerdings fehlt ein Goldstandard für die Beurteilung von Qualitätsverbesserung in der Intensivmedizin. Im Jahr 2007 begann ein Pilotprojekt auf deutschen Intensivstationen, das freiwilliges Peer Review als innovatives Instrument zur Qualitätsbewertung und -verbesserung nutzt. Wir beschreiben die Methode des freiwilligen Peer Review und untersuchten ihre Durchführbarkeit. Wir analysierten anonymisierte Peer-Review-Berichte auf die thematischen Schwerpunkte, die in den Berichten hervorgehoben waren. Methode: Retrospektive Datenanalyse von 22 anonymisierten Peer-Review-Berichten. Alle 22 Intensivstationen – mit zusammen mehr als 300 Patientenbetten – hatten sich freiwilligen Peer Reviews unterzogen. Die Daten wurden aus den Berichten der Peer Reviewer und aus den Rückmeldungen der besuchten Intensivstationen gewonnen. Die Daten wurden im Hinblick auf die Anzahl der behandelten Themen und die Ergebnisse der Bewertungsbögen analysiert. Berichte über Stärken, Schwächen, Chancen und Risiken (SWOT-Berichte) dieser Intensivstationen werden vorgestellt. Ergebnisse: Die Bewertung der Struktur, Prozess- und Ergebnisindikatoren zeigte einen hohen Erreichungsgrad der vorgegebenen Qualitätsziele. In den SWOT-Berichten wurden 11 Hauptthemen, die auf allen besuchten Intensivstationen als relevant eingestuft wurden, identifiziert. 58,1% der genannten Themen betrafen Personalfragen, Team- und Kommunikationsfragen sowie Organisation und Behandlungsstandards. Als Schwachstellen wurden die Themen Dokumentation/Reporting, Hygiene und Ethik eingestuft. Fazit: Das freiwillige intensivmedizinische Peer Review stellte sich als einfach anwendbares und wertvolles Instrument für die Qualitätsverbesserung heraus. Die Peer-Review-Berichte behandelten allgemeine Problemschwerpunkte in der Intensivmedizin detaillierter als andere Methoden, wie z.B. die ausschließliche Messung von Qualitätsindikatoren. Introduction: Quality improvement and safety in intensive care are rapidly evolving topics. However, there is no gold standard for assessing quality improvement in intensive care medicine yet. In 2007 a pilot project in German intensive care units (ICUs) started using voluntary peer reviews as an innovative tool for quality assessment and improvement. We describe the method of voluntary peer review and assessed its feasibility by evaluating anonymized peer review reports and analysed the thematic clusters highlighted in these reports.Methods: Retrospective data analysis from 22 anonymous reports of peer reviews. All ICUs – representing over 300 patient beds – had undergone voluntary peer review. Data were retrieved from reports of peers of the review teams and representatives of visited ICUs. Data were analysed with regard to number of topics addressed and results of assessment questionnaires. Reports of strengths, weaknesses, opportunities and threats (SWOT reports) of these ICUs are presented. Results: External assessment of structure, process and outcome indicators revealed high percentages of adherence to predefined quality goals. In the SWOT reports 11 main thematic clusters were identified representative for common ICUs. 58.1% of mentioned topics covered personnel issues, team and communication issues as well as organisation and treatment standards. The most mentioned weaknesses were observed in the issues documentation/reporting, hygiene and ethics. We identified several unique patterns regarding quality in the ICU of which long-term personnel problems und lack of good reporting methods were most interestingConclusion: Voluntary peer review could be established as a feasible and valuable tool for quality improvement. Peer reports addressed common areas of interest in intensive care medicine in more detail compared to other methods like measurement of quality indicators. IntroductionThe daily routine in intensive care medicine is very rich in complex processes, has numerous different acting groups and the likelihood of adverse events is high , . Such an adaptive system is difficult to monitor with regard to quality and a “gold standard” of quality assessment in intensive care units (ICUs) remains to be defined , . Two important questions arise in this setting: “Does a single patient receive care based on proven evidence based principles?” and secondly: “Does the patient really get what we think he gets?” , . Quality improvement and especially methods that enable clinicians to improve quality have been proposed , but implementation remains difficult especially when there is no formal obligation. Moreover, controlling implementation as well as introduction of quality improvement measures is difficult. In this article we propose voluntary peer review in intensive care medicine as a new method to improve quality. This method addresses major obstacles for quality improvement in single intensive care units by focusing on process oriented quality indicators. It is intended to involve the participating unit in a quality improvement process employing a respectful dialogue among peers. So the visitation looses a potential negative connotation as external control visit. The method of peer-to-peer assessment as a quality improving tool is not unknown e.g. in high risk areas like the nuclear industry . Perhaps the earliest description of medical peer review with regard to quality assessment is found in the Ethics of the Physician written by Ishap bin Ali al-Rahawi (854–931) of al-Raha. It mentions the duty of Arabic physicians to duplicate their patients notes for evaluation by a local council of physicians who proved whether the physician had performed according to the common standards . In 1994 Richard Grol published the method of peer review for quality improvement in medical care . In his observations peer review is an effective method to induce change of a process. It offers also the possibility of life long learning in medical care providers. The herein proposed form of voluntary peer review as a newly developed strategy uses self- and external assessment of quality indicators and reports strength and weakness to the reviewed in a sense of mutual respect excluding blaming and negative sanctions. By using this strategy of “no blaming” the acknowledgement of potential “bad practice” in a visited unit leads to a higher motivation to solve such problems. This leads to quality improvement in the reviewed unit by engaging the acting groups via motivation to change. Vice versa this method offers the visiting peers ideas of particularly good practice in an ICU. So both sides are learning from each other.The method of voluntary peer review in intensive care medicine has been developed in Germany as a pilot project in 2007 supported by the German Society of Anesthesiology and Intensive Care (DGAI) and the German Interdisciplinary Association of Intensive Care (DIVI) and is conducted in cooperation with the State Chambers of Physicians (Landesärztekammern). The objective of this study was to analyse the results of the pilot phase of the intensive care peer review procedure in order to assess the feasibility of process and to obtain first insights regarding patterns of ICU assessments. Another intention was to analyse the peer review procedure itself and to potentially improve it if necessary. EinleitungDie tägliche Routine in der Intensivmedizin ist reich an komplexen Prozessen, wird von zahlreichen verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt und die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen ist hoch , . Solch ein adaptives System ist im Hinblick auf die Qualität schwierig zu überwachen und ein „Goldstandard“ zur Qualitätsbewertung auf Intensivstationen existiert bislang nicht , . Zwei wichtige Fragen stellen sich in diesem Zusammenhang: „Erhält der einzelne Patient eine Behandlung auf der Basis evidenzbasierter Prinzipien?“, und zweitens: „Hat der Patient wirklich das bekommen, was wir glauben?“ , . Methoden, die es den Behandelnden ermöglichen, die Qualität zu verbessern, sind aus der Literatur bekannt , ihre Umsetzung bleibt aber schwierig, vor allem, wenn es keine formale Verpflichtung zur Umsetzung gibt. Zudem sind die Kontrolle der Umsetzung und auch ganz allgemein die Einführung von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen schwierig. In diesem Artikel schlagen wir freiwilliges Peer Review in der Intensivmedizin als eine neue Methode vor, um Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu verbessern. Diese Methode versucht die größten Hindernisse für die Verbesserung der Qualität auf einzelnen Intensivstationen durch die Fokussierung vor allem auf prozessorientierte Qualitätsindikatoren anzugehen. Der Besuch einer Intensivstation soll der teilnehmenden Station den Einstieg in einen Qualitätsverbesserungsprozess unter Verwendung des bekannten (Plan–Do–Check–Act) PDCA-Zyklus erleichtern. Der Fokus liegt auf dem „Act“-Teil des PDCA-Zyklus. Es soll durch einen respektvollen Dialog unter Gleichen das eigene Handeln reflektiert und Qualitätsverbesserung auf den Weg gebracht werden. Somit verliert das Review eine mögliche negative Konnotation als externe punktuelle Inspektion. Die Methode des Peer-to-Peer-Assessment als Instrument zur Qualitätsverbesserung ist nicht unbekannt, z.B. in Hochrisiko-Bereichen wie der Atomindustrie . Die vielleicht früheste Beschreibung der gegenseitigen medizinischen Begutachtung im Hinblick auf die Qualitätsbeurteilung findet sich in der Ethik des Arztes durch Ishap bin Ali al-Rahawi (854-931) von al-Raha. Sie beschreibt die Pflicht der arabischen Ärzte, Duplikate ihrer Patientendokumentation zur Bewertung einem Ärztezirkel vorzulegen, um zu zeigen, dass die Behandlung nach gängigen Standards durchgeführt wurde . Im Jahre 1994 veröffentlichte Richard Grol die Methode des Peer Review zur Qualitätsverbesserung in der medizinischen Versorgung . In seinen Beobachtungen ist Peer Review eine effektive Methode um die Veränderung von Prozessen zu induzieren. Es bietet zudem die Möglichkeit des lebenslangen, gegenseitigen Lernens. Die hier vorgeschlagene Form des freiwilligen Peer Review als neu entwickelte Strategie verwendet Selbst- und Fremdeinschätzung der Versorgungsqualität anhand von Qualitätsindikatoren und meldet Stärken und Schwächen den Besuchten zurück, dies geprägt durch gegenseitigen Respekt, ohne Schuldzuweisung und Sanktionen. Durch die Nutzung dieser Strategie des „no blame“, entsteht eine höhere Motivation gesehene Schwächen in einer besuchten Abteilung abzustellen. Dies führt zur Qualitätsverbesserung auf einer evaluierten Station durch Motivation zur Veränderung berufsgruppenbezogen und -übergreifend. Umgekehrt bietet dieses Verfahren den besuchenden Peers die Möglichkeit besonders gute Praktiken für den eigenen Arbeitsbereich zu übernehmen. Beide Seiten können voneinander lernen.Das Verfahren des freiwilligen Peer Review in der Intensivmedizin wurde im Jahr 2007 als Pilotprojekt entwickelt und von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) unterstützt. Es wird in Zusammenarbeit mit den Landesärztekammern durchgeführt. Das Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse der Pilotphase des intensivmedizinischen Peer-Review-Verfahrens in Deutschland zu analysieren. Wir nahmen an, dass das Verfahren ohne Probleme anwendbar ist und sich als wertvoll bei der Entdeckung von Themenbereichen herausstellen würde, die noch nicht als relevant in der Literatur gesehen werden. Ein weiteres Ziel war es, das Peer-Review-Verfahren selbst zu analysieren und wenn nötig zu verbessern. MethodsPopulationAt study begin 35 ICUs had completed a voluntary peer review. A formal request to the participating state chambers of physicians was sent to get permission for anonymous analysis of the peer review reports. 22 ICUs that were representing over 300 patient beds consented to participate. Eighteen peer review reports were complete, including results from questionnaire and SWOT analysis. In 4 reports only a SWOT analysis was available.The method of voluntary peer reviewPeer review is a voluntary tool for single intensive care units to evaluate structural, process and outcome quality. The procedure of a peer review is described in Figure 1 and Table 1 . In short: Upon request a group of peers consisting of experienced intensive care physicians and nurses who were certified following a special peer training (Curriculum published by the German Medical Association (Bundesärztekammer)) performs the scheduled visit (“peer review”) to the ICU. The curriculum can be accessed at http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/CurrAerztlPeerReview2013.pdf. A member of the State Chamber of Physicians is accompanying the peers in each review of this project. A questionnaire has been sent beforehand to the institution consisting of questions regarding certain quality aspects (structured questionnaire approved by the DGAI/DIVI). This questionnaire includes quality indicators derived from national and European intensive care societies , and is filled in by the institution representatives as means of self-assessment. The same structured questionnaire is then used for external assessment during the peer visit. Comparison of self and external assessment is an essential part of the review process. The visit of the ICU itself consists of a bedside analysis of quality indicators and a peer-to-peer dialogue giving direct feedback including a description of quality goals which concludes the peer review visit. Following this visit a written – strictly confidential – SWOT report is sent only to the head of the ICU. This report is divided into two parts:The fulfilment rate of the questionnaire of the peer visit, which includes aspects of structure, process and outcome. The fulfilment rate that can be reached varies depending on the questionnaire used. Grade of fulfilment is divided in four levels:(1) Not established(2) Planned (3) Partly established (4) Fully establishedThe domains address the issues: organization, personnel, patients and relatives, quality indicators and controlling/reporting. The latest version of the questionnaire is available at http://www.divi.de/images/PeerReview/IMPR_52-Fragen-Bogen_V2.5.pdfThe SWOT analysis. It covers all aspects relevant to the peers to describe an overall impression of the unit as well as detailed mentioning of certain aspects included in the quality indicators used for assessment. The application of SWOT analysis is relatively uncommon in a setting like this, but has been used successfully in the context of medical quality before .Data collectionData were retrospectively recorded from 22 anonymous reports of peer reviews. Data were analysed with regard to number of topics addressed and results of assessment questionnaires. The reports were analyzed in more detail regarding strengths, weaknesses, opportunities and threats (SWOT report). All reports were anonymous. External assessment points were derived from the consented checklist included in the questionnaire mentioned above. Anonymized peer review protocols were studied and all mentioned items were then listed in a table. Then we categorized these items into thematic clusters that were representing almost all mentioned items of the reports in a meaningful fashion. The SWOT report is separated into four categories in which strengths and opportunities are considered as representative of positive aspects whereas weakness and threats were considered negative. Strength and weakness were regarded as rather short-term items that origin from the internal situation of the respective institution. In contrast, opportunities were regarded as long-term items with a focus on external influences on an institution. Strength and opportunities were assigned an arbitrary value of “+1” and consequently weaknesses and threats were assigned “–1”. These items were also counted and then analysed by a plus-minus analysis resulting in an overall positive or negative sum. The authors had only access to reports without identification of the addressed ICU. We limited the analysis to the complete sample without further differentiation based on ICU characteristics. This was due to data protection reasons.Statistical analysisIn this analysis descriptive statistics are used. Numerical variables are presented as means with standard deviation where appropriate. No comparative statistical analyses are performed to avoid measures of rank between reviewed institutions. MethodikStudienpopulationZu Studienbeginn hatten 35 Intensivstationen ein freiwilliges Peer Review abgeschlossen. Es wurde eine Anfrage an die beteiligten Landesärztekammern geschickt, um die Erlaubnis für die Auswertung der anonymisierten Peer-Review-Berichte zu erhalten. 22 der Intensivstationen, die über 300 Patientenbetten repräsentierten, nahmen an der Untersuchung teil. Von diesen waren 18 Peer-Review-Berichte vollständig, einschließlich der Ergebnisse von Fragebogen und SWOT-Analyse. Aus vier Berichten stand nur eine SWOT-Analyse zur Verfügung. Das Verfahren des freiwilligen Peer ReviewPeer Review ist ein freiwilliges Instrument für einzelne Intensivstationen, um Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität selbst zu beurteilen und eine externes Feedback dazu zu erhalten. Das Verfahren ist in Abbildung 1 und Tabelle 1 beschrieben. Kurzbeschreibung: Auf Anfrage bei der Landesärztekammer führt eine Gruppe aus erfahrenen Intensivmedizinern und Intensivpflegepersonal, die eine Peer-Schulung nach dem Curriculum der Bundesärztekammer abgeschlossen haben, den Besuch („Peer Review“) auf der anfragenden Intensivstation durch. Das Curriculum kann unter http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/CurrAerztlPeerReview2013.pdf eingesehen werden. Ein Mitglied der Landesärztekammer ist den Peers als Begleiter im Sinne der Supervision an die Seite gestellt. Ein Fragebogen wurde vorab an die Einrichtung gesandt, bezugnehmend auf bestimmte Qualitätsaspekte (strukturierter Fragebogen der DGAI/DIVI). Dieser Fragebogen umfasst Qualitätsindikatoren nationaler und europäischer Intensivgesellschaften , und wird in der besuchten Abteilung in einer ersten Selbstbewertung ausgefüllt. Derselbe strukturierte Fragebogen wird dann für die externe Bewertung während des Peer-Besuchs verwandt. Der Vergleich von Selbst- und Fremdbewertung ist ein wichtiger Teil des Peer-Review-Prozesses. Der Besuch der Intensivstation selbst besteht aus einer bettseitigen Analyse der Versorgung anhand von Qualitätsindikatoren und dem sogenannten kollegialen Dialog, der die direkte Rückmeldung einschließlich einer Festlegung möglicher Qualitätsziele beinhaltet. Nach diesem Besuch wird ein schriftlicher – streng vertraulicher – SWOT-Bericht ausschließlich an die medizinische Leitung der Intensivstation gesandt. Dieser Bericht gliedert sich in zwei Teile: Der Erreichungsgrad der im Fragebogen vorgebenen Parameter bezüglich der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Der Erreichungsgrad ist in vier Stufen unterteilt:(1) Nicht etabliert (2) Geplant (3) Teilweise etabliert (4) Voll etabliert Es werden Fragen zu den Qualitätsdomänen: Organisation, Personal, Patienten und Angehörige, Indikatoren und Controlling/Reporting gestellt. Die neueste Version des Fragebogens ist abrufbar unter: http://www.divi.de/images/PeerReview/IMPR_52-Fragen-Bogen_V2.5.pdfDie SWOT-Analyse. Sie deckt alle relevanten Aspekte des Gesamteindrucks der Peers der Intensivstation ab und beschreibt detailliert auffällige Einzelaspekte unter Berücksichtigung der Qualitätsindikatoren. Die Anwendung von SWOT-Analysen ist im medizinischen Bereich noch relativ selten wurde aber schon erfolgreich im Kontext medizinischer Qualität angewandt . DatenerfassungDie Daten wurden retrospektiv aus 22 anonymisierten Berichten von Peer Reviews erfasst. Die Daten wurden im Hinblick auf die Anzahl der angesprochenen Themen und die Ergebnisse der Fragebögen analysiert. Die Berichte wurden insbesondere in Bezug auf Stärken, Schwächen, Chancen und Risiken (SWOT-Berichte) analysiert. Die Punkte der externen Bewertung wurden nach der Skala des Erreichungsgrades wie oben beschrieben hergeleitet. Die anonymisierten Peer-Review-Berichte wurden Satz für Satz analysiert und alle genannten relevanten Punkte in einer Tabelle aufgelistet und danach in thematische Cluster geordnet. Auf diese Weise konnten fast alle genannten Punkte aus den Berichten in sinnvoller Art und Weise eingeteilt werden. Der SWOT-Bericht ist in vier Kategorien unterteilt. Dabei werden Stärken und Chancen als eher positive, Schwächen und Risiken eher als negative Aspekte unterschieden. Stärken und Schwächen wurden als eher kurzfristig wirksame Elemente betrachtet die hauptsächlich aus der inneren Situation der jeweiligen Institution herrührten. Im Gegensatz hierzu werden Chancen und Risiken als langfristige Einflüsse, die eher von extern Einfluss auf eine Institution haben, gesehen. Stärken und Chancen wurde ein willkürlicher Wert von „+1“ zugeordnet, Schwächen und Risiken „–1“. Alle genannten Items wurden gezählt und dann durch eine Plus-Minus-Analyse ausgewertet. Den Autoren lagen ausschließlich anonymisierte Berichte vor. Die Analyse wurde aus Datenschutzgründen auf die Gesamtkohorte der Intensivstationen beschränkt ohne Differenzierung nach Einzelmerkmalen.Statistische Analyse In der Analyse werden ausschließlich deskriptive Statistiken verwendet. Numerische Variablen werden als Mittelwerte mit Standardabweichung angegeben Wir führten keine vergleichende statistische Analyse durch, um Rangabstufungen zwischen den geprüften Institutionen strikt zu vermeiden. ResultsCharacteristics of ICUsThe visited ICUs represented 288 patient beds. From two ICUs the exact number of beds was not available. Since the mean number of beds was 14.4 (Range 7–36) we estimated the total number of beds covered in this study to be over 300. The units were representative for ICUs in Germany regarding level of care, number of beds and responsible discipline organizing care for the patients (anaesthesiology 12 and medical 5 and others/interdisciplinary 4). Basic characteristics of the visited ICUs are shown in Table 2 . Partly missing values were caused by anonymization of the confidential reports.Analysis of numerical values representing quality indicatorsFor all peer-reviewed units the assessment of the peers revealed values of the quality dimensions that were estimated “good”. All units reached a mean value of 85.3% (standard deviation (SD): 6.5, Range: 70.7–93.3%) of maximally achievable points. The results for the different quality dimensions are presented in Figure 2 . Notably structure indicators had the best values with a mean fulfilment rate of 88.6% (standard deviation (SD): 8.2, Range: 67.9–100.0), whereas process indicators revealed slightly lower values (mean 86.4%, SD: 9.1, Range: 59.1–100.0). The outcome related process indicators reached 82.7% (SD: 10.4, Range: 59.7–97.2) fulfilment rate. Fulfilment rate of reporting/controlling was lowest with 75.9% (SD: 12.2, Range: 59.7–88.6). These results represent the external assessment by the peers. As was stated in most of the reports these observations were in almost complete accord to the self-assessment of the units before the visitations. Analysis of the SWOT reportsThe overall count of items extracted from the records was 632. The median number of items covered per report was 26 (Range 14–45). About 60% of the items are represented by four thematic clusters consisting of personnel (115), organisation (95), standards and procedures (87) and team/communication (69). The remaining 40% of the counts were in a range from 57 to 12 where architecture/equipment had the highest count and ethical, legal had the lowest. Topics concerning personnel, organisation, SOPs, and communication were mentioned more often and in almost any of the SWOT reports. Issues like ethics, management of relatives, hygiene, reporting/documentation, risk management and architecture were mentioned less frequently. Personnel items were found in each report more than five times, whereas for example mentions of hygiene were found less frequently (2.1 per unit). An overview over these results is shown in Figure 3 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/>.</Pgraph><Pgraph>We then compared the overall numbers regarding their positive (strengths and chances) or negative (weaknesses and threats) values. Overall positive counts represented 373&#47;632 (59.0&#37;) of the items compared to 259 negative counts (41.0&#37;) a relation of 1.44&#47;1. In a further analysis we were interested whether strength and weakness in each item were related in a similar way. The overall comparison revealed 242 strength items to 181 (ratio 1.34:1) weaknesses. The relation between opportunities and threats was slightly higher with 131 positive values and 78 negative (ratio 1.68:1). </Pgraph><Pgraph>We selectively analysed these numbers for strength and weaknesses as well as opportunities and threats over all the items. In the analysis of strength and weakness personnel and team&#47;communication had the most positive relation. Negative relations were seen for documentation, reporting and ethics&#47;legal issues. When comparing opportunities and threats personnel and documentation had relevant negative values (&#43;19&#47;&#8211;24 and &#43;6&#47;&#8211;11). A presentation of further plus&#47;minus analyses is provided in Table 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Ergebnisse"> <MainHeadline>Ergebnisse</MainHeadline><SubHeadline>Merkmale der Intensivstationen </SubHeadline><Pgraph>Die besuchten Intensivstationen repr&#228;sentierten 288 Patientenbetten. Von zwei Intensivstationen war die genaue Anzahl der Betten nicht bekannt. Da die mittlere Anzahl der Betten 14,4 (Bereich 7&#8211;36) betrug, sch&#228;tzten wir die Gesamtzahl der in dieser Studie untersuchten Betten auf &#252;ber 300 ein. Die Stationen waren repr&#228;sentativ f&#252;r Intensivstationen in Deutschland in Bezug auf Versorgungsstufe, Anzahl der Betten und die f&#252;r die Organisation verantwortliche Fachabteilung (an&#228;sthesiologisch 12, internistisch 5, andere 1 und interdisziplin&#228;re 4). Die wesentlichen Merkmale der Intensivstationen sind in Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/> dargestellt. Fehlende Werte konnten durch die Anonymisierung der Berichte nicht erg&#228;nzt werden. </Pgraph><SubHeadline>Analyse der bewerteten Qualit&#228;tsindikatoren </SubHeadline><Pgraph>Die Bewertung der Peers zeigte f&#252;r alle besuchten Stationen Werte bez&#252;glich der Qualit&#228;tsdimensionen, die als &#8222;gut&#8220; eingesch&#228;tzt werden konnten. Der erreichte Mittelwert betrug 85,3&#37; (Standardabweichung (SD): 6,5, Bereich: 70,7 bis 93,3&#37;) der maximal erreichbaren Punkte. Die Ergebnisse f&#252;r die verschiedenen Qualit&#228;tsdimensionen sind in Abbildung 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/> dargestellt. Bemerkenswerterweise hatten Strukturindikatoren die besten Werte mit einer Erf&#252;llungsrate von 88,6&#37; (Standardabweichung (SD): 8,2, Bereich: 67,9 bis 100,0), gefolgt von Prozessindikatoren mit etwas niedrigeren Werten (Mittelwert 86,4&#37;, SD: 9,1, Bereich: 59,1 bis 100,0). Das Ergebnis bezogen auf die Prozessindikatoren betrug 82,7&#37; (SD: 10,4, Bereich: 59,7 bis 97,2). Die Erf&#252;llungsrate von Reporting&#47;Controlling war mit 75,9&#37; (SD: 12,2, Bereich: 59,7 bis 88,6) am niedrigsten. Diese Ergebnisse stellen die externe Bewertung durch die Peers dar. In den meisten F&#228;llen entsprachen diese Beobachtungen fast v&#246;llig der Selbsteinsch&#228;tzung der Stationen vor den Besuchen durch die Peers. </Pgraph><SubHeadline>Analyse der SWOT-Berichte </SubHeadline><Pgraph>Die Gesamtzahl der Items, die aus den Berichten extrahiert wurden, betrug 632. Die mittlere Anzahl der Items pro Bericht betrug 26 (Bereich 14&#8211;45). &#220;ber 60&#37; dieser Items wurden durch die vier Themenbereiche Personal (115), Organisation (95), Standards und Verfahrensanweisungen (87) und Team&#47;Kommunikation (69) belegt. Die restlichen 40&#37; lagen in einem Bereich von 57 bis 12 Nennungen, wobei Architektur&#47;Ausstattung die h&#246;chste und ethische, juristische Aspekte die niedrigste Anzahl hatten. Die Themenbereiche Personal, Organisation, SOPs und Kommunikation wurden insgesamt h&#228;ufiger und in fast jedem der SWOT-Berichte erw&#228;hnt. Themen wie Ethik, Angeh&#246;rige, Hygiene, Reporting&#47;Dokumentation, Risikomanagement und Architektur wurden weniger h&#228;ufig genannt. Das Thema Personal wurde in jedem Bericht mehr als f&#252;nf Mal erw&#228;hnt, w&#228;hrend dies z.B. beim Thema Hygiene deutlich seltener der Fall war (2,1 pro Station). Eine &#220;bersicht &#252;ber diese Ergebnisse ist in Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/> gezeigt. </Pgraph><Pgraph>Wir verglichen dann die Gesamtzahlen in Bezug auf ihre positiven (St&#228;rken und Chancen) oder negativen (Schw&#228;chen und Risiken) Werte. Insgesamt fanden sich 373&#47;632 (59,0&#37;) positive Themenerw&#228;hnungen im Vergleich zu 259 negativen (41,0&#37;). Das Verh&#228;ltnis betrug 1,44:1. Danach betrachteten wir, ob dieses Verh&#228;ltnis f&#252;r St&#228;rken und Schw&#228;chen in einer &#228;hnlichen Art und Weise zusammenhing. Der Gesamtvergleich ergab 242 Eintr&#228;ge bei St&#228;rken gegen&#252;ber 181 Schw&#228;chen (Verh&#228;ltnis 1,34:1). Das Verh&#228;ltnis zwischen Chancen und Risiken war &#228;hnlich verteilt mit 133 positiven zu 77 negativen Werten (Verh&#228;ltnis 1,68:1). </Pgraph><Pgraph>Wir analysierten selektiv diese Zahlen f&#252;r St&#228;rken und Schw&#228;chen sowie Chancen und Risiken &#252;ber alle gefundenen 11 Themenbereiche. In der Analyse der St&#228;rken und Schw&#228;chen hatten Personal und Team&#47;Kommunikation eine positive Korrelation. Negative Korrelationen wurden f&#252;r Dokumentation&#47;Berichterstattung und Ethik&#47;Rechtsfragen gesehen. Beim Vergleich der Chancen und Risiken waren bei Personal und Dokumentation relevante negative Werte (&#43;19&#47;&#8211;24 und &#43;6&#47;&#8211;11) in der Analyse feststellbar. Eine ausf&#252;hrliche Darstellung dieser Plus&#47;Minus Analyse zeigt Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Discussion"> <MainHeadline>Discussion</MainHeadline><Pgraph>Peer review for quality assessment is considered an important part of quality control in intensive care medicine. Valentin et al. published on behalf of the working group on quality improvement of the ESICM the recommendation on basic requirement for ICUs. They conclude that a &#8220;<Mark2>benchmark process involving peers using quality </Mark2><TextGroup><Mark2>indicators</Mark2><PlainText>&#8221;</PlainText></TextGroup> is needed in intensive care medicine for quality assessment and quality improvement programs <TextLink reference="14"></TextLink>. Applied indicators should reflect quality and safety of care and should also cover structure, processes and outcome in intensive care medicine. Currently there are different lists of indicators proposed in the literature for use in intensive care units <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink> covering a broad number of topics regarded as important for quality and safety in the ICU. These indicators focus mainly on structure and outcome as they are easier to assess. However, there is a debate over the different quality dimensions that should be assessed <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. In the German peer review project the evaluation is based on consented and recently published indicators that are included in the assessment questionnaire <TextLink reference="18"></TextLink>. The results of our analysis show fulfilment rates of those &#8211; mainly process based &#8211; quality indicators in the questionnaires with values mostly above 75&#37;. We considered this an overall good value. In comparison to fulfilment rates of other studies that tended to be lower with median values of approximately 60&#37;. However, the tested quality dimension differed and the values of these results were achieved by another method, potentially influencing the results <TextLink reference="4"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>The use of checklists based on proven quality indicators has been valuable and the use of treatment bundles as based on evidence based therapy processes included in quality indicators affect outcome positively. However, the use of a specific set of quality indicators has only shown mixed results with regard to outcome effects <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Additionally to the indicators we analysed the peers&#8217; SWOT reports to evaluate whether we could confirm the results obtained by the questionnaires. We were able to show that these SWOT reports &#8211; that are not directly related to specific quality indicators &#8211; are at least as relevant as the questionnaires. We extracted 11 clusters of topics with relevance to patient safety and treatment quality. Some of these clusters address in fact commonly known problems in ICUs. However, the specific peer comments together with the results of the questionnaires showed a more complete picture of single ICUs. In the following paragraphs we describe examples of our findings. </Pgraph><Pgraph>The sufficient amount of qualified personnel is a key for providing adequate care to patients. Comments on staffing of an ICU as well as management of staff were components of the cluster mentioned most often in the SWOT reports. The importance of adequate nurse to patient ratios and staffing of ICUs with specialized intensivists is well described in the literature <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>, <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>. One of the main findings of our analysis was that personnel issues were not only mentioned most frequently in the SWOT reports, but were in a high rate associated with weaknesses and threats. Our analysis revealed that checking the quality indicators apparently showed fairly adequate structural and process quality regarding personnel. However, the more specific and detailed SWOT reports showed that formal adherence to those quality indicators in the area of staffing does not automatically mean that an adequate amount of well-trained personnel in single ICUs is present. Additionally, in this cluster further issues like professional development of staff through education and mandatory regulations regarding knowledge of technical equipment and its proper use, were addressed in more detail in the SWOT analysis than in the questionnaires&#8217; quality indicators. The reports additionally show that those (related) issues could be more specifically described as aspects of staff development. Even the &#8220;general mood&#8221; in an ICU recognized by the peers may show a way in which understaffed units were compensating this problem through good &#8220;team spirit&#8221;. We saw indications of that in our plus&#47;minus analysis (see Table 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>) and consider this result as very important because apparently this is not a robust way to maintain adequate treatment quality.</Pgraph><Pgraph>As a second important result of this analysis we could demonstrate that there is a lack of good documentation tools and reporting systems in most ICUs. This was shown in both evaluations the questionnaires and the SWOT reports. Only a minority of ICUs used a patient data management system, and only a minority of units received data reports of key outcome measures like mortality. The general use of specific quality indicators was also lacking. Improved outcome documentation and reporting seems necessary in most evaluated units. Without reporting of outcome effects of quality improvement programs cannot be measured. </Pgraph><Pgraph>A third important cluster included ethical issues and end-of-life-decisions (EOLD) which are of increasing importance in intensive care medicine <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>. Surprisingly, this was the at least represented thematic clusters in the SWOT reports with only half of all the reports mentioning this issue. We concluded, that this topic has to be covered in the SWOT reports regularly to make sure that this topic is not underrepresented in German ICUs. The recently developed German quality indicators therefore include a weekly structured communication with patients&#8217; relatives where the definition of therapy goals is mandatory. This may include therapy limitations and palliative medicine. </Pgraph><Pgraph>All other thematic clusters mentioned in the SWOT reports showed a stable ratio of positive to negative mentions (strength and opportunities vs. weakness and threats) that was 1.44:1. The above mentioned clusters had aberrations from this values that were considered significant. Apart from single ICUs this value shows that most visited ICUs had been evaluated positively also in the SWOT reports.</Pgraph><Pgraph>External visitations have long been a part of quality control in medicine as stated above. In contrast to the proposed method most of these visitations use a summative evaluation method since they are primarily intended to maintain minimal quality standards. They usually end with the &#8220;Check&#8221; of the PDCA-cycle. Voluntary peer review uses a formative evaluation process meaning to induce change and hence develop a system further <TextLink reference="27"></TextLink>. It is therefore intended to close the gap usually seen between &#8220;Check&#8221; and &#8220;Act&#8221;.</Pgraph><Pgraph>Using a voluntary approach we intended to take advantage of a potentially existing or developing climate of change and motivation. However this voluntary approach could be problematic because in our experience potential &#8220;candidate&#8221; ICUs tend to assume that they are not <Mark2>ready</Mark2> yet for peer review. </Pgraph><Pgraph>Another very important distinction to other external assessment methods is the inclusion of &#8220;good practice&#8221; exchange. This is an integral part of the voluntary peer review process. It has recently been shown that networking between ICUs &#8211; which is a relevant part of this method &#8211; is driving a friendly competitiveness between ICUs <TextLink reference="28"></TextLink>. In the future the described method is intended to do exactly this. </Pgraph><Pgraph>Establishing a new quality culture, should involve all the professions participating in the therapy process. It has been shown that a collaborative approach involving a group of participants will better aid in the cultural changes necessary for a sustained quality improvement <TextLink reference="29"></TextLink>. Although the method mentioned there has an approach that focuses in single goals for quality improvement the networking aspect is comparable. The method of voluntary peer review is basically such a collaborative effort using the advantages of a network. However there are multiple goals addressed and therefore the positive effects of collaborative approaches are not proven yet in this context <TextLink reference="30"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Finally we are aware of the fact this analysis has certain limitations. It is a retrospective study of the peers&#8217; impressions. The use of a standardized protocol including a mandatory questionnaire for the peer reviews diminishes subjectivity and makes this method more reliable. Furthermore the fact that these results are probably not representative of all German ICU limits in part the results we found. Also this study is limited by missing outcome results. This is mainly due to the study design, but also to the structure of the German medical institutions, which limits the possibility of trans-sectoral data exchange between hospitals and others (i.e. data from health insurances and general practitioners outside of formal scientific studies). Future prospective trials are necessary to prove this concept as effective but it is crucial to mention that the study design is difficult especially with regard to outcome measures apart from morbidity and mortality with a stronger focus on quality of life. We are currently evaluating ways to prospectively study the effects of voluntary peer review in intensive care medicine as compared to other quality improvement measures with regard to outcome of patients.</Pgraph><Pgraph>To further elucidate the success of this method we intend to develop a data registry. It will be used to collect the anonymized peer review reports &#8211; depending on the consent of the visited institutions &#8211; to evaluate methodological aspects as well as measures of quality improvement.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Diskussion"> <MainHeadline>Diskussion</MainHeadline><Pgraph>Peer Review zur Qualit&#228;tsverbesserung ist ein wichtiger Bestandteil der Qualit&#228;tssicherung in der Intensivmedizin. Valentin et al. ver&#246;ffentlichten im Namen der Arbeitsgruppe f&#252;r die Verbesserung der Qualit&#228;t in der Intensivmedizin der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Empfehlungen f&#252;r die Grundausstattung von Intensivstationen. Sie schreiben, dass ein &#8222;<Mark2>Benchmark-Verfahren, unter Anwendung von Qualit&#228;tsindikatoren gepr&#252;ft durch Peers</Mark2>&#8220; in der Intensivmedizin f&#252;r die Qualit&#228;tsbewertung und Qualit&#228;tsverbesserungsprogramme ben&#246;tigt werde <TextLink reference="14"></TextLink>. Diese Indikatoren sollten die Qualit&#228;t und Sicherheit der Patientenversorgung widerspiegeln und dabei Struktur, Prozesse und Outcome in der Intensivmedizin betrachten. Derzeit gibt es unterschiedliche Sammlungen von Indikatoren in der Literatur, die Anwendung auf Intensivstationen finden sollten <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>. Sie decken eine Vielzahl von Themen ab, die f&#252;r die Qualit&#228;t und die Sicherheit auf Intensivstationen als wichtig angesehen werden. Diese Indikatoren konzentrieren sich auf Strukturen und Ergebnisse, da sie leichter zu beurteilen sind. Jedoch ist die Debatte dar&#252;ber, welche der Qualit&#228;tsdimensionen bewertet werden sollen, nicht abgeschlossen <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. In dem deutschen Peer-Review-Projekt findet die Bewertung auf Basis der vor kurzem konsentierten und ver&#246;ffentlichten <TextLink reference="18"></TextLink> Indikatoren der DIVI statt. Diese sind Inhalt des Assessmentfragebogens. Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen Erf&#252;llungsraten dieser vorherrschenden Prozessindikatoren in den Frageb&#246;gen von meist &#252;ber 75&#37;, einen Wert, den wir insgesamt als gut einsch&#228;tzten. Dieser ist h&#246;her, verglichen mit Erf&#252;llungsraten anderer Studien, die zu niedrigeren Werten tendieren mit Medianwerten von ca. 60&#37;. Jedoch unterschieden sich die gepr&#252;ften Qualit&#228;tsdimensionen und die Ergebnisse dieser Studien, da letztere auf anderen Erfassungsmethoden basierten, wodurch diese Ergebnisse m&#246;glicherweise beeinflusst wurden <TextLink reference="4"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die Verwendung von Checklisten, basierend auf bew&#228;hrten Qualit&#228;tsindikatoren, hat sich als sehr wertvoll f&#252;r die Verbesserung der Behandlungsqualit&#228;t auf Intensivstationen erwiesen. Dar&#252;ber hinaus hat die Verwendung von evidenzbasierten Behandlungsb&#252;ndeln (&#8222;bundles&#8220;), die ebenfalls auf der Verwendung von Qualit&#228;tsindikatoren beruhen, Behandlungsergebnisse positiv beeinflussen k&#246;nnen. Die Verwendung eines speziellen Satzes von Qualit&#228;tsindikatoren hat bislang aber noch keine eindeutigen Ergebnisse hinsichtlich Outcome-Effekten gezeigt <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Zus&#228;tzlich zu den in den Frageb&#246;gen bewerteten Qualit&#228;tsindikatoren analysierten wir die SWOT-Berichte der Peers mit der Frage, ob sich die Ergebnisse best&#228;tigen lassen. Unsere Auswertung zeigt, dass diese SWOT-Berichte, die sich nicht direkt auf bestimmte Indikatoren beziehen, mindestens so relevant sind, wie die Frageb&#246;gen. In der Auswertung konnten wir 11 Themencluster mit Relevanz f&#252;r Patientensicherheit und Behandlungsqualit&#228;t herausarbeiten. Einige dieser Cluster adressieren allgemein bekannte Probleme auf Intensivstationen. Jedoch erm&#246;glichten die spezifischen Peer-Kommentare zusammen mit den Ergebnissen der Frageb&#246;gen ein breiteres Bild von einzelnen Intensivstationen zu zeichnen. In den folgenden Abschnitten beschreiben wir Beispiele f&#252;r unsere Ergebnisse. </Pgraph><Pgraph>Die ausreichende Menge an qualifiziertem Personal ist eine wesentliche Voraussetzung f&#252;r eine angemessene Versorgung von Intensivpatienten. Kommentare zur personellen Ausstattung der Intensivstation sowie zum Personalmanagement wurden am h&#228;ufigsten in den SWOT-Berichten erw&#228;hnt. Dies best&#228;tigt, wie auch von vielen Autoren in der Literatur gezeigt, wie wichtig ein angemessenes Verh&#228;ltnis der Anzahl von Pflegekr&#228;ften zu Patienten auf Intensivstationen ist, ebenso wie eine angemessene &#228;rztliche Besetzung <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>, <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>. Eines der wichtigsten Ergebnisse unserer Analyse war, dass Personalfragen nicht nur am h&#228;ufigsten in den SWOT-Berichte erw&#228;hnt wurden, sondern bei n&#228;herer Analyse in hohem Masse mit Schw&#228;chen und Risiken assoziiert waren. Unsere Analyse der Qualit&#228;tsindikatoren ergab bei den Reviews gute Bewertungen in Bezug auf Struktur-und Prozessqualit&#228;t bei Personalthemen. Allerdings zeigten die mehr ins Detail gehenden SWOT-Berichte, dass die formale Einhaltung dieser Qualit&#228;tsindikatoren nicht automatisch eine ausreichende Menge gut ausgebildeten Personals auf einzelnen Intensivstationen bedeutet. In diesem Cluster wurden weitere Themen, wie die berufliche Entwicklung der Mitarbeiter durch Weiterbildung und z.B. Vorschriften &#252;ber die Einweisung in die technische Ausr&#252;stung und deren richtigen Gebrauch beschrieben. Diese wurden eher in der SWOT-Analyse als in den Frageb&#246;gen angesprochen. Die Berichte zeigen, dass hier zus&#228;tzliche Probleme, insbesondere beim Aspekt Personalentwicklung, beschrieben wurden. Selbst die &#8222;Stimmung&#8220; auf einer Intensivstation vermag Personalknappheit auf unterbesetzten Stationen durch &#8222;Teamgeist&#8220; auszugleichen. Wir sahen hierf&#252;r auch Anzeichen in unserer Plus&#47;Minus-Analyse (siehe Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>) und betrachten dieses Teilergebnis als sehr wichtig, da dies auf Dauer keine sinnvolle und nachhaltige Methode ist, eine ad&#228;quate Behandlungsqualit&#228;t aufrecht zu erhalten. </Pgraph><Pgraph>Das zweite wichtige Ergebnis dieser Analyse ist, dass es einen Mangel an guten Dokumentationswerkzeugen und Berichtssystemen in den meisten besuchten Intensivstationen gibt. Dies zeigte sich in beiden Auswertungen, den Frageb&#246;gen und den SWOT-Berichten. Nur eine Minderzahl der Intensivstationen verwendet ein Patientendaten-Management-System und ebenfalls nur wenige Stationen erhalten Daten zu wichtigen Qualit&#228;tsmarkern wie z.B. Sterblichkeit. Die allgemeine Verwendung von spezifischen Qualit&#228;tsindikatoren wurde selten gesehen. Eine verbesserte Dokumentation und Berichterstattung von Ergebnissen erscheint f&#252;r die meisten Stationen dringend notwendig. Ohne R&#252;ckmeldung k&#246;nnen Outcome-Effekte von Qualit&#228;tsverbesserungsprogrammen nicht nachvollzogen werden. </Pgraph><Pgraph>Der dritte wichtige Cluster beinhaltet ethische Fragen und End-of-Life-Entscheidungen (EOLD), die von zunehmender Bedeutung in der Intensivmedizin sind <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink>. Erstaunlich war, dass dieser Themenkomplex am seltensten in den SWOT-Berichten erw&#228;hnt war. Nur in der H&#228;lfte aller Berichte war dieses Problem angesprochen. Die neu entwickelten, deutschen Qualit&#228;tsindikatoren umfassen ein w&#246;chentliches strukturiertes Angeh&#246;rigengespr&#228;ch, in dem die Festlegung von Behandlungszielen obligatorisch ist, wozu auch die Beschr&#228;nkung der Therapie und Aspekte der Palliativmedizin geh&#246;ren. Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass dieses Thema in den SWOT-Berichten zu unregelm&#228;&#223;ig angesprochen wird. Insgesamt scheint dieses Thema noch nicht auf allen Intensivstationen pr&#228;sent zu sein. </Pgraph><Pgraph>Die anderen in den SWOT-Berichten erw&#228;hnten thematischen Cluster zeigten ein &#228;hnliches Verh&#228;ltnis von positiven zu negativen Erw&#228;hnungen (St&#228;rke und Chancen gegen Schw&#228;che und Risiken). Diese betrug im Schnitt 2,1:1. Die oben genannten Cluster hatten Abweichungen von diesen Werten, die wir f&#252;r bedeutsam halten. Abgesehen von einzelnen Intensivstationen zeigt dieser Wert aber auch, dass die meisten besuchten Intensivstationen in den SWOT-Berichten positiv bewertet wurden. </Pgraph><Pgraph>Externe Visitationen sind seit langem Teil der Qualit&#228;tskontrolle in der Medizin. Im Gegensatz zu dem vorgeschlagenen Verfahren verwenden die meisten dieser Visitationen eine summative Evaluationsmethode, die in erster Linie geeignet ist Mindestqualit&#228;tsstandards aufrechtzuerhalten und endet meist mit dem &#8222;Check&#8220; des PDCA-Zyklus. Freiwilliges Peer Review verwendet hingegen einen formativen Evaluationsansatz mit dem Ziel Ver&#228;nderung, zu induzieren und damit ein System weiter zu entwickeln <TextLink reference="27"></TextLink>. Es zielt darauf ab, die oft beklagte L&#252;cke zwischen &#220;berpr&#252;fen (&#8222;Check&#8220;) und Handeln (&#8222;Act&#8220;) zu schlie&#223;en.</Pgraph><Pgraph>Der von uns genutzte freiwillige Ansatz soll ein m&#246;glicherweise bestehendes oder sich entwickelndes Klima des Wandels und der Motivation ausnutzen. Allerdings k&#246;nnte dieser freiwillige Ansatz problematisch sein, da nach unserer Erfahrung potenzielle &#8222;Kandidatenstationen&#8220; m&#246;glicherweise davon ausgehen, dass sie noch nicht <Mark2>bereit</Mark2> sind f&#252;r ein Peer Review. </Pgraph><Pgraph>Ein weiterer, sehr wichtiger Unterschied zu anderen externen Bewertungsverfahren ist die Einbeziehung des Erfahrungsaustausches im Sinne der &#8222;good practice&#8220;. Dies ist ein integraler Bestandteil des freiwilligen Peer-Review-Verfahrens. Die Vernetzung zwischen Intensivstationen &#8211; ebenfalls ein relevanter Aspekt dieser Methode &#8211; kann einen Wettbewerb um gute Qualit&#228;t zwischen Intensivstationen bef&#246;rdern <TextLink reference="28"></TextLink>. In Zukunft soll das beschriebene Verfahren genau hierzu beitragen. </Pgraph><Pgraph>Bei der Etablierung einer neuen Qualit&#228;tskultur, sollten alle Berufe, die an der Therapie beteiligt sind, einbezogen werden. Es hat sich gezeigt, dass dieser interprofessionelle Ansatz hilfreich ist, um die kulturellen Ver&#228;nderungen, die f&#252;r eine nachhaltige Qualit&#228;tsverbesserung erforderlich sind, zu erreichen <TextLink reference="29"></TextLink>. Obwohl das dort erw&#228;hnte Verfahren Einzelziele f&#252;r die Qualit&#228;tsverbesserung betrachtet, ist derAspekt der interprofessionellen Vernetzung entscheidend. Allerdings ist ein positiver Effekt der interprofessionellen Vernetzung im systemischen Ansatz des Peer Review nicht eindeutig belegt <TextLink reference="30"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Bei der Bewertung unserer Analyse gibt es sicher Einschr&#228;nkungen. Es ist eine retrospektive Auswertung subjektiver Eindr&#252;cke, die nicht leicht zu messen sind. Die Verwendung des standardisierten Berichts einschlie&#223;lich eines obligatorischen Fragebogens f&#252;r die Peer Reviews verringert diese Subjektivit&#228;t und macht die Methode zuverl&#228;ssiger. Zudem sind diese Ergebnisse nicht sicher repr&#228;sentativ f&#252;r alle deutschen Intensivstationen. Auch konnten in unserer Auswertung keine Daten zum Patientenoutcome erfasst werden. Dies ist zum Einen methodisch bedingt, aber das Fehlen eines sektor&#252;bergreifenden Datenaustauschs ist hier sicher grunds&#228;tzlich problematisch. In zuk&#252;nftigen, prospektiven Studien wird nachzuweisen sein, dass dieses Konzept qualit&#228;tsverbessernd wirksam ist. Allerdings ist ein entsprechendes Studiendesign schwierig zu entwickeln, vor allem wenn man sich nicht auf Morbidit&#228;t und Mortalit&#228;t beschr&#228;nken will, sondern auch einen st&#228;rkeren Fokus auf z.B. Lebensqualit&#228;t nach intensivmedizinsicher Behandlung legen will. Wir pr&#252;fen derzeit M&#246;glichkeiten, die Auswirkungen des freiwilligen Peer Review in der Intensivmedizin prospektiv zu untersuchen, um es mit anderen Ma&#223;nahmen zur Qualit&#228;tsverbesserung zu vergleichen. Um den weiteren Erfolg des Verfahrens belegen zu k&#246;nnen, ist momentan die Entwicklung einer Registerdatenbank vorgesehen. In ihr sollen abh&#228;ngig von der Zustimmung der besuchten Stationen die anonymisierten Berichte gesammelt und weiter ausgewertet werden.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Conclusion"> <MainHeadline>Conclusion</MainHeadline><Pgraph>We were able to show that voluntary peer review in intensive care units is a feasible method with unique features with regard to quality improvement. It is methodologically sound and follows key rules for quality evaluation methods. We were able to identify thematic clusters like personnel, reporting that &#8211; if not addressed in the future &#8211; pose risks for treatment quality in ICUs. This would most likely not have been detected by the mandatory quality measures in German ICUs. The success of the voluntary peer review method clearly depends on its effect on motivation to change and the will for mutual learning. Especially the included SWOT analysis enables the visited units to begin quality improvement. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Fazit"> <MainHeadline>Fazit</MainHeadline><Pgraph>Wir konnten zeigen wir, dass freiwilliges Peer Review auf der Intensivstation eine praktikable Methode mit einzigartigen Eigenschaften im Hinblick auf die Qualit&#228;tsverbesserung ist. Sie ist methodisch fundiert und folgt den wichtigsten Regeln f&#252;r Qualit&#228;tsbewertungsverfahren. Der Erfolg der freiwilligen Peer-Review-Methode h&#228;ngt eindeutig von der Wirkung auf die Motivation zur Ver&#228;nderung und dem Willen zum gegenseitigen Lernen ab. Besonders die SWOT-Analyse erm&#246;glicht den besuchten Stationen, mit Ma&#223;nahmen zur Qualit&#228;tsverbesserung zu beginnen. Durch die Vermeidung von einfachen Checklisten und anderen summativen Evaluationsmethoden wird ein Klima f&#252;r die Qualit&#228;tsverbesserung induziert. Dieser Effekt w&#252;rde h&#246;chstwahrscheinlich nicht durch obligatorische Qualit&#228;tssicherungsma&#223;nahmen auf deutschen Intensivstationen erreicht werden. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Competing interests</SubHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no competing interests.</Pgraph><SubHeadline>Acknowledgements</SubHeadline><Pgraph>We thank all the participating intensive care units &#8211; especially their head of departments &#8211; who made the peer review protocols accessible. We are especially thankful to the members of the DGF for their support on nursing specific aspects of the peer review method.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erkl&#228;ren, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph><SubHeadline>Danksagung</SubHeadline><Pgraph>Wir danken allen teilnehmenden Intensivstationen, vor allem den Leitern der Abteilungen, die uns die Peer-Review-Berichte zug&#228;nglich gemacht haben. Wir danken insbesondere den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft f&#252;r Fachkrankenpflege (DGF) f&#252;r ihre Unterst&#252;tzung bei der Analyse der pflegerelevanten Aspekte des Peer-Review-Verfahrens.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Dodek PM</RefAuthor> <RefAuthor>Wong H</RefAuthor> <RefAuthor>Jaswal D</RefAuthor> <RefAuthor>Heyland DK</RefAuthor> <RefAuthor>Cook DJ</RefAuthor> <RefAuthor>Rocker GM</RefAuthor> <RefAuthor>Kutsogiannis DJ</RefAuthor> <RefAuthor>Dale C</RefAuthor> <RefAuthor>Fowler R</RefAuthor> <RefAuthor>Ayas NT</RefAuthor> <RefTitle>Organizational and safety culture in Canadian intensive care units: relationship to size of intensive care unit and physician management model</RefTitle> <RefYear>2012</RefYear> <RefJournal>J Crit Care</RefJournal> <RefPage>11-7</RefPage> <RefTotal>Dodek PM, Wong H, Jaswal D, Heyland DK, Cook DJ, Rocker GM, Kutsogiannis DJ, Dale C, Fowler R, Ayas NT. 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Descriptive numbers extracted from SWOT reports.</Mark1></Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Tabelle 3: Themenbereiche und zusammenfassende numerische Darstellung der Plus&#47;Minus-Analyse der SWOT-Berichte</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <NoOfTables>3</NoOfTables> </Tables> <Figures> <Figure format="png" height="444" width="604"> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID language="en">1en</MediaID> <MediaID language="de">1de</MediaID> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Figure 1: Schematic overview over the peer review process</Mark1></Pgraph><Pgraph>The upper part of the figure shows the steps necessary for preparation of the visitation (encircled with dashed line) consisting of contact between the representatives, the state chamber of physicians and the group of peers taking part in the review. Further steps consisting of the peer review visitation and the preparation of the report are shown.</Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Abbildung 1: Schematischer &#220;berblick &#252;ber den Ablauf eines Peer Reviews</Mark1></Pgraph><Pgraph>Der obere Teil der Abbildung zeigt die notwendigen Schritte f&#252;r die Vorbereitung des Besuchs (eingerahmt mit der gestrichelten Linie), bei dem Kontakt hergestellt wird zwischen den Repr&#228;sentanten der Station, der Landes&#228;rztekammer und den Peers. Die weiteren Schritte beschreiben den eigentlichen Besuch und den Peer-Bericht.</Pgraph></Caption> </Figure> <Figure format="png" height="554" width="829"> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID language="en">2en</MediaID> <MediaID language="de">2de</MediaID> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Figure 2: Spider chart representing the results of the external assessment questionnaires</Mark1></Pgraph><Pgraph>Dots represent mean percent of maximally achievable points for one dimension. All units with questionnaires completed (n&#61;18) were evaluated. The questionnaire consisted of 52 questions each of which could reach 1 to 4 points. The percentage of maximally achievable points for each dimension was computed. </Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Abbildung 2: Netzdiagramm zur Darstellung der Ergebnisse der externen Fragebogenbewertung</Mark1></Pgraph><Pgraph>Die Punkte zeigen den mittleren Prozentsatz der maximal erreichbaren Punktwerte f&#252;r eine Dimension. Alle Stationen mit kompletten Frageb&#246;gen (n&#61;18) wurden ausgewertet. Der Fragebogen besteht aus 52 Fragen von denen jeder mit 1&#8211;4 Punkten bewertet wurde (siehe Methodenteil). Der Prozentsatz der maximal erreichbaren Punkte f&#252;r jede Dimension wurde berechnet.</Pgraph></Caption> </Figure> <Figure format="png" height="563" width="915"> <MediaNo>3</MediaNo> <MediaID language="en">3en</MediaID> <MediaID language="de">3de</MediaID> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Figure 3: Spider chart representing the plus&#47;minus analysis of the SWOT reports</Mark1></Pgraph><Pgraph>Black triangles represent the sum of positive and negative counts per thematic cluster (range from &#8211;40 to &#43;40). Stronger line represents zero. Black letters represent high values (above &#43;20). Grey letters represent medium level values (&#43;10 to &#43;20). Grey letters in boxes represent low (0 to &#43;10) and black letters in boxes negative values. The plus&#47;minus analysis was extracted from the 22 SWOT reports (strength, weakness, opportunity, threat) evaluated. Every item for each thematic cluster was appointed either &#8220;&#43;1&#8221; when mentioned in the <Mark2>strength</Mark2> or <Mark2>opportunity</Mark2> part of the SWOT reports or &#8220;&#8211;1&#8221; when mentioned in the <Mark2>weakness</Mark2> or <Mark2>threat</Mark2> part. Numerical values are also presented in Table 3.</Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Abbildung 3: Netzdiagramm zur Darstellung der Plus&#47;Minus Analyse der SWOT-Berichte</Mark1></Pgraph><Pgraph>Die schwarzen Dreiecke fassen die Summen der positiven und negativen Bewertungen pro Themencluster zusammen (Bereich &#8211;40 bis &#43;40). Kr&#228;ftige Linie zeigt &#8222;null&#8220; an. Schwarze Buchstaben zeigen hohe Summen (&#62;20), graue Buchstaben mittlere Summenwerte (&#43;10 to &#43;20) an. Graue eingerahmte Buchstaben zeigen niedrige Werte (0 bis &#43;10) an. Negative Werte werden durch schwarze eingerahmte Bezeichnungen dargestellt. Die Plus&#47;Minus Analyse wurde aus den 22 SWOT-Berichten sStrengths, weaknesses, opportunities, threats) hergeleitet. Jede Nennung aus den thematischen Clustern wurde mit &#8222;&#43;1&#8220; bewertet, wenn sie im Bereich St&#228;rke oder Chance erw&#228;hnt wurde. Bei Erw&#228;hnung im Bereich Schw&#228;che oder Risiko wurde sie mit &#8222;&#8211;1&#8220; bewertet. Die numerischen Werte sind auch in Tab. 3 ersichtlich.</Pgraph></Caption> </Figure> <NoOfPictures>3</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>