zma001504 10.3205/zma001504 urn:nbn:de:0183-zma0015042 article Artikel Prospektive, kontrollierte, randomisierte Untersuchung der Wirksamkeit eines simulatorgestützten, Peer-geleiteten Zusatztrainings zur körperlichen Untersuchung des Herzkreislaufsystems bei Studierenden im ersten klinischen Jahr vor dem Untersuchungskurs Innere Medizin Kronschnabl Kronschnabl David M. DM

Leipzig University, Faculty of Medicine, LernKlinik Leipzig, Skills and Simulation Centre, Leipzig, Germany

Universität Leipzig, Medizinische Fakultät, LernKlinik Leipzig, Leipzig, Deutschland

david.kronschnabl@gmail.com author Baerwald Baerwald Christoph C

University of Leipzig, Department of Internal Medicine, Division of Rheumatology, Leipzig, Germany

Universität Leipzig, Abteilung für Innere Medizin, Sektion Rheumatologie, Leipzig, Deutschland

christoph.baerwald@medizin.uni-leipzig.de author Rotzoll Rotzoll Daisy E. DE

Leipzig University, Faculty of Medicine, LernKlinik Leipzig, Skills and Simulation Centre, Liebigstr. 23-25, D-04103 Leipzig, Germany, Phone: +49 (0)341/97-15171, Fax: +49 (0)341/97-15179Leipzig University, Faculty of Medicine, LernKlinik Leipzig, Skills and Simulation Centre, Leipzig, Germany

Universität Leipzig, Medizinische Fakultät, LernKlinik Leipzig, Liebigstr. 23-25, 04103 Leipzig, Deutschland, Tel.: +49 (0)341/97-15171, Fax: +49 (0)341/97-15179Universität Leipzig, Medizinische Fakultät, LernKlinik Leipzig, Leipzig, Deutschland

daisy.rotzoll@medizin.uni-leipzig.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 peer-assisted learning physical examination simulation training undergraduate medical education clinical competence Peer-Assisted-Learning körperliche Untersuchung Simulationstraining klinischer Studienabschnitt klinische Kompetenz physical examination Körperliche Untersuchung 20200625 20210331 20210625 20210915 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 38 6 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ 108 Hintergrund: Vorangegangene Untersuchungen deuten darauf hin, dass die kardiologische Untersuchungskompetenz von Medizinstudierenden häufig verbesserungswürdig ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Fertigkeiten der körperlichen Untersuchung (KU) zu verbessern, wie z. B. simulatorgestütztes Training oder „Peer-Assisted Learning“ (PAL). Ziel: Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit eines strukturierten, simulatorgestützten und Peer-geleiteten Trainings bzgl. der KU des Herzkreislaufsystems zu evaluieren.Methoden: Teilnehmende waren Medizinstudierende im ersten klinischen Jahr der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig. Die Studierenden wurden nach dem Zufallsprinzip einer Interventionsgruppe (IG) oder einer Kontrollgruppe (KG) zugeteilt. Zusätzlich zur curricularen Ausbildung erhielt die IG ein Peer-geleitetes, simulatorgestütztes Training in KU des Herzkreislaufsystems. Die Leistung der Teilnehmenden wurde unter Verwendung einer standardisierten Checkliste mit einem Höchstwert von 25 Punkten eingeschätzt. Der primäre Endpunkt war die mittels Checkliste vergebene Punktzahl. Ergebnisse: 89 Studierende wurden in KG (n=43) oder IG (n=46) randomisiert, wobei 70 die Studie vollendeten. Insgesamt war die Leistung der Studierenden in der IG signifikant besser, als die der Studierenden in der KG (Höchstpunktzahl: 25, M±SD IG 17±3, KG 12±4, p<.0001). Einfache Fehler, wie die nicht korrekte Verwendung des Stethoskops traten bei Studierenden der KG häufiger auf. Vorerfahrung im medizinischen Bereich führte nicht zu einem signifikanten Unterschied in der Leistung. Schlussfolgerungen: Strukturierte, Peer-geleitete, simulatorgestützte Lehrunterweisungen verbessern in diesem Setting kardiale KU-Fertigkeiten in der IG im Vergleich zur KG ohne ein solches Training. Background: Previous research suggests that cardiac examination skills in undergraduate medical students frequently need improvement. There are different ways to enhance physical examination (PE) skills such as simulator-based training or peer-assisted learning (PAL). Aim: The aim of this study was to evaluate the effectiveness of a structured, simulator-assisted, peer-led training on cardiovascular PE.Methods: Participants were third-year medical students at Leipzig University Faculty of Medicine. Students were randomly assigned to an intervention group (IG) and a control group (CG). In addition to standard curricular training, IG received a peer-led, simulator-based training in cardiac PE. Participant performance in cardiac PE was assessed using a standardized checklist with a maximum of 25 points. Primary outcome was assessed via checklist point distribution.Results: 89 students were randomised to either CG (n=43) or IG (n=46) with 70 completing the study. Overall, IG students performed significantly better than CG students did (max. points: 25, M±SD in IG was 17±3, in CG 12±4, p<.0001). Simple mistakes such as not using the stethoscope correctly were more frequent in CG students. Prior experience did not lead to a significant difference in performance. Conclusions: Structured, peer-led and simulator-assisted teaching sessions improve cardiac PE skills in this setting compared to control students that did not receive this training. 1. Introduction1.1. BackgroundThe physical examination (PE) is a fundamental part of the diagnostic process and plays an important role even in modern day medicine . According to previous studies skills in cardiac PE are low. Especially diagnostic accuracy in auscultation of cardiac murmurs and sounds is insufficient . Cardiac examination skills do not improve significantly from third-year medical students to residents and faculty with the exception of cardiology fellows . One study by Nielsen et al. found a positive correlation of experience in auscultation with diagnostic specificity only, but not with diagnostic sensitivity. Cardiac auscultation diagnostic accuracy may actually decline with time after graduation .1.2. Simulators in medical educationSimulation technology is a valuable teaching tool in different medical fields , . A life-sized cardiology patient simulator has been introduced and its value for teaching auscultation was tested with good results , . Training using a cardiology patient simulator resulted in better cardiac examination skills compared with standard training when tested on standardized patients . Successful transfer from simulation to real patients has been shown for cardiac auscultation , . However, some studies suggest that simply adding a simulator to PE teaching is not sufficient to improve auscultation performance of undergraduate medical students .1.3. Peer-assisted learning (PAL) in medical educationIn order to face new challenges in teaching clinical skills due to limited financial and human resources, new teaching approaches are needed . One possible answer to some of these challenges is PAL . Using PAL in medical education can save money and can be as effective as faculty-led training for advanced cardiac resuscitation , musculoskeletal system examination , technical procedures and basic PE . While PAL is well established in medical education, there is still need for further investigation under which circumstances it is effective .To our knowledge there have been no randomized, controlled trials investigating the effectiveness of cardiac PE teaching for undergraduate medical students using near-peer tutors as teachers and a simulator as aid. 1.4. Aim of the studyThe aim of this study was to evaluate the educational effectiveness of a structured, simulator-assisted, peer-led training on cardiovascular PE in third-year undergraduate medical students. Our main hypothesis was that this intervention would improve cardiac PE skills in the participants. We also investigated the influence of possible confounding variables, i.e. gender, age, prior experience, having the faculty-led PE skills course on a cardiology ward, having four or more of the five teaching sessions with the same faculty member, preparation for the skills assessment, time between the skills training and the skills assessment, time between the faculty-led PE skills course and the skills assessment. 1. Einführung1.1. HintergrundDie körperliche Untersuchung (KU) ist ein fundamentaler Bestandteil des diagnostischen Prozesses und spielt selbst in der modernen Medizin noch eine wichtige Rolle . Bisherigen Studien zufolge sind die Fertigkeiten bzgl. kardialer KU gering. Insbesondere die diagnostische Genauigkeit bei der Auskultation von Herzgeräuschen und Herztönen ist unzureichend . Kardiale Untersuchungsfertigkeiten verbessern sich nicht signifikant auf dem Ausbildungsweg vom Studierenden im ersten klinischen Jahr zu Assistenzärzten und Lehrkräften, mit Ausnahme von Ärzten in der Kardiologie . Eine Studie von Nielsen et al. fand lediglich eine positive Korrelation zwischen Erfahrung bei der Auskultation und diagnostischer Spezifität, nicht aber der Sensitivität. Die diagnostische Genauigkeit kardialer Auskultation könnte nach dem Studienabschluss sogar schrittweise abnehmen .1.2. Simulatoren in der MedizinerausbildungDie Simulationstechnologie ist ein wertvolles Lehrmittel auf verschiedenen ärztlichen Gebieten , . Ein lebensgroßer Kardiologiepatienten-Simulator wurde eingeführt und sein Wert für das Unterrichten von Auskultation wurde mit guten Ergebnissen getestet , . Trainings unter Verwendung eines Kardiologiepatienten-Simulators führten zu besseren kardialen Untersuchungsfertigkeiten im Vergleich zur konventionellen Ausbildung an standardisierten Patienten . Ein erfolgreicher Transfer von der Simulation auf echte Patienten ist für die kardiale Auskultation aufgezeigt worden , . Jedoch deuten einige Studien darauf hin, dass die alleinige Hinzunahme eines Simulators zum Unterrichten von KU nicht ausreicht, um die Auskultationsleistung von Medizinstudierenden zu verbessern .1.3. „Peer-Assisted Learning“ (PAL) in der MedizinerausbildungUm bei der Lehre klinischer Fertigkeiten neuen Herausforderungen zu begegnen, sind wegen begrenzter finanzieller und personeller Ressourcen neue Lehransätze gefragt . Eine mögliche Antwort auf diese Herausforderung ist PAL . Die Nutzung von PAL in der Medizinerausbildung kann Geld einsparen und genauso wirksam sein wie ein fakultäts-geleitetes Training in erweiterten Reanimationsmaßnahmen , Untersuchung des muskuloskelettalen Systems , prozeduralen Fertigkeiten und allgemeiner KU . Obwohl PAL in der Medizinerausbildung gut etabliert ist, besteht noch immer Bedarf an weiteren Untersuchungen, unter welchen Umständen es effektiv ist .Nach unserer Kenntnis gibt es keine randomisierten, kontrollierten Studien zum Nutzen eines simulatorbasierten Kurses zur KU des Herzkreislaufsystems für Medizinstudierende unter Zuhilfenahme von Near-Peer Tutoren.1.4. Ziel der StudieDas Ziel dieser Studie war es, die didaktische Wirksamkeit eines strukturierten, simulatorgestützten, Peer-geleiteten Trainings bzgl. der KU des Herzkreislaufsystems bei Medizinstudierenden im ersten klinischen Jahr zu evaluieren. Unsere Haupthypothese war, dass diese Intervention die Fertigkeiten der Teilnehmenden in Bezug auf die KU des Herzkreislaufsystems verbessern würde. Wir untersuchten zudem den Einfluss möglicher Störvariablen, d. h. Geschlecht, Alter, Vorerfahrung, Teilnahme am curricalen KU-Kurs auf der Kardiologiestation, Kontinuität des Lehrpersonals des curricularen KU-Kurses, Vorbereitung auf die Lernzielkontrolle, Zeitraum zwischen Training und Lernzielkontrolle sowie Zeitraum zwischen curricularem KU-Kurs und Lernzielkontrolle. 2. Materials and methods2.1. Study design The study was a randomized, controlled trial. Figure 1 shows our study regimen und time schedule (see figure 1 ). All participants were volunteer third-year undergraduate medical students who received an ID-number and were randomized (random numbers in Excel 2011 Version 14.1.0 for Mac) to either the intervention group (IG) or control group (CG). All IG students attended one of the simulator-based, peer-led training sessions on cardiovascular PE at the University of Leipzig Faculty of Medicine, Skills and Simulation Centre. The sessions of the simulator training were held in November and December and students were asked to evaluate the course afterwards. CG students did not receive this training before completion of the study. This training was the first teaching of practical physical examination skills for these students. In January all participants took part in the faculty-led course on history-taking and PE. This curricular course consisted of lectures and bedside-teaching sessions in different medical specialties. The bedside teaching on PE skills in internal medicine was divided in five ninety-minute sessions, for which students were assigned to the medical wards in study groups of n=4-6 students. In these sessions, cardiovascular PE was included among other topics such as history taking and examination of the abdomen, lungs, musculoskeletal system, thyroid gland and lymph nodes. There was no standardized script or schedule used by all faculty members on the wards. Therefore, contents of the course might have varied or had a different focus. Simulators were not used in this course. After the faculty-led PE skills course, the participants’ PE performance was assessed. Both groups were compared to assess the impact of the intervention. It should be noted that the results of the assessment had no influence on students’ grading of the curricular course. In order to detect other influences on PE performance, all participants completed a questionnaire (see attachment 1 ) asking for gender, age and prior experience in cardiovascular PE (e.g. prior training in healthcare professions, nursing placement or civil service on a cardiology ward, other practical experience in cardiovascular PE). Additionally, students provided information on the faculty-led PE skills course (which medical ward, how many of the five teaching sessions were held by the same faculty member, time spent on preparation and follow-up during the course) and on whether they prepared for the skills assessment. The questionnaire was anonymous and linked to the corresponding checklist using ID-numbers. 2.2. Simulator training with the Cardiology Patient Simulator (CPS)The simulator training took place in a peer-led format, in groups of no more than six participating students (n=2-6, mean group size M=5,1) and lasted 75 minutes. In this course, the cardiology patient simulator “K” was used. This CPS is able to simulate jugular venous waves, arterial pulses of carotid, brachial, radial and femoral arteries, cardiac impulses, respiratory sounds, abdominal respiratory movements as well as heart sounds and murmurs that all synchronize with each other. All heart sounds and murmurs are recordings from real patients. Only physiological cardiac simulations were used in the training. The focus of this training was on the technique and the systematic approach of cardiovascular PE with inspection, palpation, percussion and auscultation. Functions of the stethoscope and basic principles of cardiac auscultation were also explained. Inspection was discussed using photographic material depicting pathological findings. The students practiced taking peripheral pulses on each other. Precordial palpation and auscultation of physiological heart sound were practiced on the CPS. Learning objectives of the course are shown in table 1 . The same peer student tutor taught all groups. The peer student tutor was a 4th-year medical student who had been trained in heart auscultation, cardiovascular PE and medical didactics. He had been tutoring heart auscultation and cardiovascular PE for over a year at the faculty’s Skills and Simulation Centre. 2.3. Skills assessment We assessed the participants’ performance using a standardized checklist (see figure 2 ) , . This checklist has been adapted from a cardiac findings checklist by Hatala et al. to match the participants’ clinical knowledge. Our participants had received training in basic skills for PE, however, they had not yet received lectures or bedside teaching on cardiovascular diseases. Therefore, we assessed their PE technique only. In order to get an objective evaluation, the examiner was blind to the group assignment. The same observer (D.K.) assessed all participants.For the skills assessment, all participants were asked to perform a PE of the cardiovascular system on a healthy male student while commenting on what they were examining and why they were doing the manoeuvre. The time limit was five minutes. If participants wanted to take a patient history or perform examinations not on the checklist, they were told to skip this part and carry on with the examination.2.4. ParticipantsThe participants were third-year undergraduate medical students at the Leipzig University Faculty of Medicine (Leipzig, Germany), who had just completed two years of preclinical studies and had neither done any clinical electives, nor received curricular bedside-teaching in PE, nor been admitted to training in the faculty’s Skills and Simulation Centre on the subject matter. Students in training to be tutors at the Skills and Simulation Centre were excluded. With no previous exposure to PE skills and similar levels of previous experience in both groups, the same baseline level of competence in cardiac PE was expected. We obtained written informed consent for this study from all participants. 2.5. Data analysisFor statistical analysis, we used SPSS® Version 22. For normal distribution testing Shapiro-Wilk test was used. The groups were compared with Mann-Whitney U-test for non-normally distributed data and Student’s t-test (independent samples) for normally distributed data. We performed Bonferroni’s correction for comparing group performance in the individual checklist categories. Fisher’s exact test was used for nominal data. Influences on the overall performance were examined with Student’s t-test and Spearman’s rank correlation coefficient (rs). Additionally, a multiple linear regression was conducted with total points as the dependent variable and possible influences as independent variables (enter method). Only predictors which we had formulated a hypothesis for, and which had no missing values, were included in the regression model. Variables that did not improve the adjusted R2 were excluded. In the first step of the hierarchical regression, only the remaining confounders were entered as independent variables. In the second step, group assignment was added to the first model to calculate the R2 change. A two-sided p value of <.05 was considered statistically significant. Continuous results are presented as mean (M)±standard deviation (SD). 2. Material und Methoden2.1. Studienentwurf Die Studie war eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung. Abbildung 1 zeigt unseren Studienentwurf und den zeitlichen Ablaufplan (siehe Abbildung 1 ). Alle Teilnehmenden waren freiwillige Medizinstudierende im ersten klinischen Jahr. Sie erhielten eine ID-Nummer und wurden in Interventionsgruppe (IG) oder Kontrollgruppe (KG) randomisiert. Sämtliche Studierende der IG besuchten einen simulatorgestützten, Peer-geleiteten Trainingskurs zur KU des Herzkreislaufsystems an der LernKlinik der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig. Die Simulatortrainings fanden im November und Dezember statt. Die Studierenden wurden gebeten, den Kurs im Nachhinein zu evaluieren. Studierende der KG erhielten dieses Training vor Beendigung der Studie nicht. Dieses Training war für die Studierenden der erste Unterricht zu praktischen körperlichen Untersuchungsfertigkeiten. Im Januar nahmen alle Studierenden am curricularen Kurs zur Anamneseerhebung und KU teil. Dieser Kurs bestand aus Vorlesungen und Unterricht am Krankenbett in unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten. Der Unterricht am Krankenbett bzgl. KU-Fertigkeiten in der Inneren Medizin bestand aus fünf neunzigminütigen Einheiten, zu denen die Studierenden in Kursgruppen von n=4-6 Studierenden zugeteilt wurden. Diese Lehreinheiten umfassten neben der KU des Herzkreislaufsystems auch weitere Themen wie Anamneseerhebung und Untersuchung von Abdomen, Lunge, muskuloskelettalem System, Schilddrüse und Lymphknoten. Es gab kein standardisiertes Skript oder Strukturaufriss, der von allen Lehrkräften verwendet wurde. Daher konnten Inhalte des Kurses voneinander abweichen oder unterschiedliche Schwerpunkte haben. Simulatoren wurden dabei nicht verwendet. Nach dem curricularen KU-Kurs wurde die Leistung der Teilnehmenden bzgl. KU bewertet. Beide Gruppen wurden miteinander verglichen, um den Effekt der Intervention einzuschätzen. Es ist anzumerken, dass die Ergebnisse der Lernzielkontrolle im Rahmen der Studie keinen Einfluss auf die Benotung der Studierenden im Lehrplankurs hatten. Um weitere Einflussfaktoren auf die KU-Leistung zu finden, füllten alle Teilnehmenden einen Fragebogen aus (siehe Anhang 1 ), in dem nach Geschlecht, Alter und Vorerfahrung bei KU des Herzkreislaufsystems (z. B. frühere Ausbildung in Gesundheitsberufen, Pflegepraktika oder Zivildienst auf einer Kardiologiestation, sonstige praktische Erfahrung bzgl. KU des Herzkreislaufsystems) gefragt wurde. Zusätzlich machten die Studierenden Angaben zum curricularen KU-Kurs (welche Station, wie viele der fünf Unterrichtseinheiten von derselben Lehrkraft geleitet wurden, aufgewendete Zeit zur Vor- und Nachbereitung des Kurses), und ob sie sich auf die Studien-Lernzielkontrolle vorbereitet hatten. Der Fragebogen war anonym und mit der Checkliste unter Verwendung der ID-Nummern verknüpft. 2.2. Simulatortraining mit Kardiologiepatienten-Simulator (CPS)Das Simulatortraining fand im Peer-geleiteten Format in Gruppen von nicht mehr als sechs Studierenden (n=2-6, mittlere Gruppengröße M=5,1) statt und dauerte 75 Minuten. In diesem Kurs wurde der Kardiologiepatienten-Simulator „K“ verwendet. Dieser CPS ist in der Lage Jugularvenenpuls, Pulse der Aa. carotides, brachiales, radiales und femorales, den Herzspitzenstoß, Atemgeräusche, abdominale Atembewegungen sowie Herztöne und Herzgeräusche zu simulieren, die alle miteinander synchronisiert sind. Sämtliche Herztöne und -geräusche wurden bei echten Patienten aufgenommen. In unserem Training wurden nur physiologische kardiale Simulationen verwendet. Der Schwerpunkt des Kurses lag auf der Untersuchungstechnik und der systematischen Herangehensweise an die KU des Herzkreislaufsystems mit Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation. Die Funktionen des Stethoskops und die Grundprinzipien der kardialen Auskultation wurden ebenfalls erklärt. Unter Verwendung von Fotomaterial pathologischer Befunde wurde die Inspektion besprochen. Die Studierenden übten das Tasten der peripheren Pulse aneinander. Palpation des Herzspitzenstoßes und Auskultation der physiologischen Herztöne wurden am CPS geübt. Die Lernziele des Kurses sind in Tabelle 1 dargestellt. Alle Gruppen wurden vom selben Peer-Tutor unterrichtet. Der Peer-Tutor war ein Medizinstudent im 2. klinischen Jahr, der in Herzauskultation, KU des Herzkreislaufsystems und Medizindidaktik ausgebildet war. Er war seit mehr als einem Jahr Tutor für Herzauskultation und KU des Herzkreislaufsystems an der LernKlinik der Fakultät. 2.3. LernzielkontrolleWir bewerteten die Leistung der Teilnehmenden unter Verwendung einer standardisierten Checkliste (siehe Abbildung 2 ) , . Wir orientierten uns an der Checkliste zu kardialen Untersuchungsbefunden von Hatala et al. und passten sie den klinischen Kenntnissen der Teilnehmenden an. Unsere Teilnehmenden hatten zum Zeitpunkt der Lernzielkontrolle den curricularen Untersuchungskurs absolviert, jedoch weder Vorlesungen oder Unterricht am Krankenbett zu kardiologischen Krankheitsbildern erhalten. Daher bewerteten wir nur ihre Untersuchungstechnik. Um eine objektive Evaluation zu erhalten, war der Prüfer bezüglich der Gruppenzugehörigkeit verblindet. Derselbe Beobachter (D.K.) bewertete alle Teilnehmenden.Zur Lernzielkontrolle wurden die Teilnehmenden gebeten, eine KU des Herzkreislaufsystems an einem männlichen gesunden Studenten vorzunehmen. Dabei sollten sie sowohl die Durchführung als auch die Fragestellung der jeweiligen Untersuchung kommentieren. Dazu standen ihnen fünf Minuten zur Verfügung. Wenn Teilnehmende die Anamnese erheben oder Untersuchungen durchführen wollten, die nicht auf der Checkliste standen, wurden sie aufgefordert diesen Teil zu überspringen und mit der Untersuchung fortfahren.2.4. TeilnehmendeDie Teilnehmenden waren Medizinstudierende im ersten klinischen Jahr an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig (Leipzig/Deutschland), die gerade den zweijährigen präklinischen Studienabschnitt beendet hatten. Sie hatten bislang weder Famulaturen, Unterricht am Krankenbett, noch Kurse an der LernKlinik Leipzig zu klinischer Untersuchung absolviert. Studierende, die sich in der Ausbildung zum Tutor an der LernKlinik befanden, wurden ausgeschlossen. Unter oben genannten Aspekten setzten wir ein vergleichbares Ausgangsniveau bezüglich der Fertigkeiten in der KU des Herzkreislaufsystems in beiden Gruppen voraus. Wir holten von allen Teilnehmenden eine schriftliche Einverständniserklärung ein. 2.5. DatenanalyseZur statistischen Analyse verwendeten wir SPSS® Version 22. Für die Prüfung auf Normalverteilung wurde der Shapiro-Wilk-Test verwendet. Die Gruppen wurden für nicht normal verteilte Daten mit dem Mann-Whitney-U-Test und für normal verteilte Daten mithilfe des t-Tests (für unabhängige Stichproben) verglichen. Zum Vergleich der Leistung der Gruppen in den einzelnen Checklistenkategorien führten wir eine Bonferroni-Korrektur durch. Der exakte Test nach Fisher wurde für nominale Daten verwendet. Einflüsse auf die Gesamtleistung wurden mithilfe des t-Tests und des Spearman’schen Rangkorrelationskoeffizienten (rs) untersucht. Zusätzlich wurde eine multiple lineare Regression mit der Gesamtpunktzahl als abhängige Variable und möglichen Einflüssen als unabhängige Variablen (enter method) durchgeführt. Es wurden nur Prädiktoren in das Regressionsmodell aufgenommen, für die wir eine Hypothese formuliert hatten und die keine fehlenden Werte aufwiesen. Variablen, die das korrigierte R2 nicht verbesserten, wurden ausgeschlossen. Im ersten Schritt der hierarchischen Regression wurden nur die verbleibenden Störvariablen als unabhängige Variablen aufgenommen. Im zweiten Schritt wurde dem ersten Modell die Gruppenzugehörigkeit hinzugefügt, um die Änderung des korrigierten R2 zu berechnen. Ein zweiseitiger p Wert von <.05 wurde als statistisch signifikant erachtet. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert (M)±Standardabweichung dargestellt (SD). 3. Results3.1. Descriptive data Out of n=89 students n=70 participants completed the study according to the protocol, n=33 in CG (23% dropouts) and n=37 in IG (20% dropouts) (see table 1 ). The majority of drop outs were due to students not taking part in the assessment (IG n=3, CG n=8). Furthermore, in the IG n=5 additional students neither attended the simulator training nor the assessment. Beyond that, n=3 participants had started to work as tutors at the Skills and Simulation Centre (IG n=1, CG n=2) and were therefore excluded. We discovered no significant differences between the groups with respect to gender, age and prior experience. The majority of students in both groups spent less than 30 minutes on preparation and follow-up during the faculty-led PE skills course as well as on preparation for the skills assessment (see table 2 ). 3.2. Students’ evaluation of the simulation trainingIG students found the peer student tutor to be very competent (M=1.13±SD=0.34 on the 6-point Likert scale, with 1 meaning “I agree completely” and 6 meaning “I disagree completely”). They liked the structure of the course (1.16±0.37) and that the tutor was a student (1.18±0.46). The students reported to have benefitted from the peer student tutor’s feedback (1.53±0.73) and to have gained more security in cardiovascular PE (2.00±0.62). Almost all students found the training to be appropriate for third-year medical students, whereas only one found it slightly too easy. The theoretical aspects in the course were perceived to be very relevant for the practical exercises (1.45±0.65). In contrast, students did not agree to statements that they had already sufficiently observed (4.63±1.28), been shown and explained (4.47±1.13) or done themselves (5.47 ± 0.89) cardiovascular PE in their previous medical education. The students rated the course with the German school grade 1.21±0.43 (scale of 1 to 6 with 1 meaning “very good” and 6 meaning “insufficient”). The full report on the qualitative assessment can be seen online .3.3. Skills assessment and group comparisonIG students performed significantly better than CG students did (IG M=17.03±SD=3.01, CG 11.82±4.04, p<.0001). They also received more points for inspection and pulses. For most of the other checklist categories we saw a positive trend, but no statistically significant difference after Bonferroni’s correction (see figure 3 ). Visual inspection of the patient was performed more frequently in the IG compared to the CG (IG 92%, CG 42%, p<.001). IG students looked for more possible findings (IG 3.35±1.57, CG 0.73±0.94, p<.001). They also palpated the four arteries (radial, dorsalis pedis, posterior tibial and carotid arteries) more frequently bilaterally (IG 3.42±0.86, CG 1.94±1.52, p<.001). IG as well as CG students did not use both membrane and bell of the stethoscope on a regular basis (24% vs. 12%), take pulses simultaneously (35% vs. 27%) or auscultate the left axilla (43% vs. 33%). 78% of IG students and 52% of the control group auscultated the carotid arteries. 27% of CG students used the stethoscope with the ear pits facing the back of the head, whereas only one student of the intervention group (=3%) made this mistake (p<.005).3.4. Influences on students’ performance We tested the possible confounders independently with Students’ t-test and could not detect any positive influence of prior experience, having the faculty-led PE skills course on a cardiology ward and having four or more of the five teaching sessions with the same faculty member (see table 3 ). The influence of students’ preparation for the skills assessment could not be assessed adequately, because only two students had prepared for more than 30 minutes. A longer time between the simulator training and the skills assessment did not significantly correlate with lower mean results (rs=-.08; p=.65), whereas time between the faculty-led PE skills course and the skills assessment did (rs=-.26; p<.03). To correct for correlations between the confounding variables, a multiple linear regression was conducted as described above.The histogram and scatterplot of standardized residuals showed approximately normally distributed errors and revealed no violations of the general assumptions of regression analysis. In addition, standard residuals showed no significant outliers (min=-2.22, max=2.47). Multicollinearity was no concern (tolerance >.9 for all variables; variance inflation factor ≤1.1 for all variables). Table 3 shows the final regression model and a significant R2 change of .23 (p<.0001) for adding group affiliation to the first model. With regard to the possible confounding variables, the regression model had the same results as the individual analysis. Again, time in days between the faculty-led PE skills course and the skills assessment correlated with lower scores (β=-.19; p=.048). 3. Ergebnisse3.1. Deskriptive Daten Von n=89 Studierenden vollendeten n=70 die Studie gemäß Protokoll, n=33 in der KG (23% Ausfallquote) und n=37 in der IG (20% Ausfallquote) (siehe Tabelle 1 ). Die Mehrzahl der Drop-outs waren Studierende, die nicht zur Lernzielkontrolle erschienen (IG n=3, KG n=8). Zudem nahmen in der IG zusätzlich n=5 Studierende weder am Simulatortraining noch an der Lernzielkontrolle teil. Darüber hinaus begannen n=3 Teilnehmende eine Tätigkeit als Tutor*innen an der LernKlinik (IG n=1, KG n=2) und wurden deshalb ausgeschlossen. Wir stellten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich des Geschlechtes, Alters und Vorerfahrung fest. Die Mehrzahl der Studierenden in beiden Gruppen verwendete weniger als 30 Minuten auf Vor- bzw. Nachbereitung des curricularen KU-Kurses sowie auf die Vorbereitung der Lernzielkontrolle (siehe Tabelle 2 ). 3.2. Evaluation des Simulatortrainings durch die StudierendenDie Studierenden der IG fanden den Peer-Tutor sehr kompetent (M=1,13±SD=0,34 auf der 6-Punkte-Likert-Skala, 1=„ich stimme völlig zu“, 6=„ich stimme überhaupt nicht zu“). Ihnen gefiel die Kursstruktur (1,16±0,37) und, dass der Tutor ein Studierender war (1,18±0,46). Sie berichteten, dass sie vom Feedback des Peer-Tutors profitiert hätten (1,53±0,73) und eine größere Sicherheit bei der KU des Herzkreislaufsystems gewonnen hätten (2,00±0,62). Fast alle Teilnehmenden fanden den Kurs für Medizinstudierende im ersten klinischen Jahr inhaltlich angemessen, wohingegen es eine Person etwas zu einfach fand. Die theoretischen Aspekte des Kurses wurden als sehr relevant für die praktischen Übungen erachtet (1,45±0,65). Im Gegensatz dazu stimmten die Studierenden Aussagen nicht zu, dass sie die Inhalte des Kurses in ihrer bisherigen medizinischen Ausbildung bereits ausreichend beobachtet hätten (4,63±1,28), sie ihnen gezeigt und erklärt worden seien (4,47±1,13) oder sie sie schon selbst durchgeführt hätten (5,47±0,89). Die Studierenden bewerteten den Kurs mit der deutschen Schulnote 1,21±0,43 (Skala von 1 bis 6, 1=“sehr gut”, 6=“ungenügend”). Die gesamte Evaluation kann online eingesehen werden .3.3. Lernzielkontrolle und GruppenvergleichDie Studierenden der IG erbrachten signifikant bessere Leistungen als die Studierenden der KG (IG M=17,03±SD=3,01, KG 11,82±4,04, p<.0001). Sie erhielten auch höhere Punktzahlen bei der Inspektion und der Erhebung des Pulsstatus. Bei den meisten anderen Kategorien der Checkliste sahen wir einen positiven Trend, jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied nach Bonferroni Korrektur (siehe Abbildung 3 ). In der IG wurde im Vergleich zur KG die Inspektion häufiger durchgeführt (IG 92%, KG 42%, p<.001). Die Studierenden der IG suchten nach mehr möglichen Inspektionsbefunden (IG 3,35±1,57, KG 0,73±0,94, p<.001). Sie palpierten auch die vier Arterien häufiger bilateral (Aa. radiales, dorsales pedis, tibiales posteriores und carotides) (IG 3,42±0,86, KG 1,94±1,52, p<.001). In beiden Gruppen wurde nicht regelmäßig Membran und Trichter des Stethoskops verwendet (IG 24% vs. KG 12%), simultan der Puls getastet (IG 35% vs. KG 27%) oder die linke Axilla auskultiert (IG 43% vs. KG 33%). 78% der IG und 52% der KG auskultierten die Karotiden. 27% der KG führten das Stethoskop mit falscher Ausrichtung der Ohroliven in die Ohren ein, wohingegen nur ein Studierender der IG (=3%) diesen Fehler beging (p<.005).3.4. Einflüsse auf die Leistung der Studierenden Wir testeten mögliche Störvariablen separat mittels t-Test und konnten keinen positiven Einfluss von Vorerfahrung, einer Teilnahme am curricularen KU-Kurs auf einer kardiologischen Station oder Kontinuität des Lehrpersonals (vier von fünf Einheiten mit derselben Lehrkraft) feststellen (siehe Tabelle 3 ). Der Einfluss der Vorbereitung seitens der Studierenden auf die Lernzielkontrolle konnte nicht adäquat untersucht werden, da sich nur zwei Studierende länger als 30 Minuten vorbereitet hatten. Ein längerer Zeitraum zwischen Simulatortraining und Lernzielkontrolle korrelierte nicht signifikant mit schlechteren Durchschnittsergebnissen (rs=-.08; p=.65), wohingegen dies beim Zeitraum zwischen curricularem KU-Kurs und der Lernzielkontrolle der Fall war (rs=-.26; p<.03). Zur Korrektur von Korrelationen zwischen den Störvariablen, wurde die oben beschriebene multiple lineare Regression durchgeführt.Die Histogramme und Streudiagramme der standardisierten Residuen zeigten annähernd normal verteilte Fehler und deckten keine Verstöße gegen allgemeine Annahmen der Regressionsanalyse auf. Zudem zeigten die Standardresiduen keine signifikanten Ausreißer (min=-2,22, max=2,47). Multikollinearität lag nicht vor (Toleranz >.9 für alle Variablen; Varianzinflationsfaktor ≤1.1 für alle Variablen). Tabelle 3 zeigt das finale Regressionsmodell und eine signifikante R2 Veränderung von .23 (p<.0001) für die Hinzunahme der Gruppenzugehörigkeit zum ersten Modell. Mit Hinblick auf mögliche Störvariablen zeigte das Regressionsmodell dieselben Ergebnisse wie die individuelle Analyse. Wiederum korrelierte die Anzahl der Tage zwischen curricularem KU-Kurs und der Lernzielkontrolle mit niedrigeren Punktzahlen (β=-.19; p=.048). 4. DiscussionEven today, cardiac physical examination skills are still essential for clinical decision making. Our data confirmed our basic hypothesis that these skills can be improved by addition of a structured, simulator-assisted, near-peer-led training to standard training. These results support the findings of Kern et al. , who have shown that simulator-based training can enhance cardiac PE skills in medical students when tested on healthy adults. In our study, this effect could be observed even 32-67 days after the intervention, suggesting a lasting positive effect. The simulator training featured PAL, simulator-assisted teaching and general principles of teaching like direct observation and clear learning objectives. Supervised hands-on practice opportunities with direct observation and feedback are crucial for developing PE skills, especially in the context of simulator-based teaching , . The structure with clear learning objectives ensured that even the most basic aspects of cardiovascular PE, such as how to handle the stethoscope, were included in all teaching sessions. On the other hand, some teaching physicians might have taken this knowledge for granted. As a result, simple mistakes were less frequent in the intervention group. Additionally, IG students might have benefitted more from the curricular PE skills course than their peers, because they were feeling more comfortable , or the simulator course led to a better basis for the curricular course. We only tested cardiac PE technique because our students were still in the first clinical year. At a later stage of their training students should be tested for both PE technique and diagnostic accuracy because correct PE technique does not automatically lead to a high diagnostic accuracy . The investigated possible confounders appear to have little impact on students’ performance in comparison to our intervention. This emphasizes the role of structured teaching in comparison to those confounders. It seems that prior experience without structured teaching is not a good predictor of cardiac PE skills. Students who had the curricular PE skills course on a cardiology ward scored lower points than students who had the course on a non-cardiology internal medicine ward (β=-.22, p=.03). The result does not prove lower-quality teaching on our cardiology wards, but rather suggests a different emphasis in teaching due to a lack of standardization. Furthermore, one should keep in mind that the curricular PE course in internal medicine consists of more than cardiac PE. Moreover, this study is in line with data on lacking PE skills in medical students , . In a way, the unsatisfactory overall performance is understandable, because the students had only received one week of training, but Haring et al. found that even after curricular training and a clerkship in internal medicine students often performed an incomplete physical examination. Omitting a relevant part of the physical examination has been linked to a wide variety of adverse effects . Teaching basic PE skills should therefore remain a main concern in medical education. Regarding students’ evaluation of the simulator course, the results were not surprising. The positive feedback on the additional training supports previous findings that PAL is well received by students , . Considering that the simulator training was held even before the curricular PE skills course, we also expected the students to report a lack of training and practical experience in PE so far. The main limitation of this study is the difference in total teaching time between the two groups. Since IG students received 75 minutes of additional training, our study cannot show that the intervention is superior to standard training. Nonetheless, the addition of peer-led, simulator-based training was successful in enhancing students cardiac PE performance. Furthermore, D.K., who assessed the participants’ performance, was a medical student who was trained in cardiac PE as a peer student tutor, and not a cardiologist. However, students have been used successfully as examiners in objective structured clinical examinations . The transferability of our results is also limited by the small number of observations, the sample from only one medical school and one curriculum and the fact that the simulator training sessions were held by only one tutor. Suggestions for further studies include a three-armed study to compare this intervention with additional standard teaching and additional training with another modern teaching modality (e.g. e-learning-intervention) for a one-year cohort of n=320 students and with long-term follow-up. 4. DiskussionAuch in der modernen Medizin sind Fertigkeiten der kardialen körperlichen Untersuchung essentiell für die klinische Entscheidungsfindung. Unsere Daten bestätigten unsere Grundhypothese, dass diese Fertigkeiten durch Ergänzung der Standardausbildung um einen strukturierten, simulatorgestützten, Near-Peer-geleiteten Kurs verbessert werden können. Diese Ergebnisse decken sich mit denen von Kern et al. . Die Autoren zeigten, dass – an gesunden Erwachsenen geprüft – die Fertigkeiten von Medizinstudierenden in KU des Herzkreislaufsystems durch simulatorgestütztes Training verbessert werden können. In unserer Studie konnte diese Verbesserung selbst 32-67 Tage nach der Intervention beobachtet werden, was auf einen langanhaltenden Effekt hindeutet. Das Zusatztraining umfasste PAL, simulatorgestütztes Unterrichten und allgemeine Grundsätze der Lehre, wie direkte Supervision und klare Lernziele. Gelegenheiten zur praktischen Übung unter direkter Supervision mit Feedback sind wesentlich für die Entwicklung von Fertigkeiten in KU, insbesondere im Zusammenhang mit simulatorgestützter Lehre , . Die Struktur des Simulatorkurses mit klaren Lernzielen gewährleistete, dass selbst grundlegendste Aspekte der KU des Herzkreislaufsystems, wie der Umgang mit dem Stethoskop, Teil jedes Kurses waren. Auf der anderen Seite wurde im curricularen KU Kurs dieses Wissen durch unterschiedliche Lehrkräfte möglicherweise als selbstverständlich vorausgesetzt. Im Ergebnis kam es in der Interventionsgruppe seltener zu einfachen Fehlern. Zudem könnten die Studierenden der IG mehr vom lehrplanmäßigen KU-Kurs profitiert haben als ihre Mitstudierenden, weil sie sich sicherer fühlten oder der Simulator-Kurs zu einer besseren Grundlage für den Lehrplankurs führte. Wir testeten lediglich die korrekte Durchführung der kardialen KU, weil unsere Studierenden noch im ersten klinischen Jahr waren. Zu einem späteren Zeitpunkt ihrer Ausbildung sollten die Studierenden sowohl hinsichtlich der richtigen Ausführung als auch der diagnostischen Genauigkeit getestet werden, weil eine gute KU-Technik nicht automatisch zu großer diagnostischer Genauigkeit führt . Die untersuchten Störvariablen scheinen im Vergleich zu unserer Intervention nur geringe Auswirkungen auf die Leistung der Studierenden zu haben. Das hebt die Rolle des strukturierten Unterrichtens im Vergleich zu diesen Einflussfaktoren hervor. Es scheint, als ob Vorerfahrung ohne strukturiertes Training kein guter Prädiktor für die klinische Untersuchungskompetenz des Herzkreislaufsystems ist. Studierende, die den curricularen KU-Kurs auf einer kardiologischen Station besucht hatten, erreichten geringere Punktzahlen, als Studierende, die den Kurs auf einer nichtkardiologischen Inneren Station belegten (β=-.22, p=.03). Dieses Ergebnis beweist nicht eine qualitativ schlechtere Lehre auf unseren Kardiologiestationen, sondern deutet eher auf inhaltlich unterschiedliche Schwerpunkte aufgrund fehlender Standardisierung hin. Zudem ist zu bedenken, dass der curriculare KU-Kurs in der Inneren Medizin mehr als nur kardiale KU beinhaltet. Darüberhinaus stimmt unsere Studie mit Daten zu mangelnden KU-Fertigkeiten von Medizinstudierenden überein , . Einerseits ist die unbefriedigende Gesamtleistung verständlich, da die Studierenden zum Zeitpunkt der Lernzielkontrolle lediglich eine Woche Training erhalten hatten. Haring et al. fanden andererseits heraus, dass selbst nach curricularer Standardausbildung und Famulatur in der Inneren Medizin, Medizinstudierende häufig unvollständige körperliche Untersuchungen vornahmen. Ein Weglassen wichtiger Teile der körperlichen Untersuchung steht in Zusammenhang mit einer großen Bandbreite von Komplikationen . Das Unterrichten grundlegender KU-Fertigkeiten sollte daher ein wesentlicher Schwerpunkt der ärztlichen Ausbildung bleiben. Hinsichtlich der studentischen Evaluation des Simulatorkurses waren die Ergebnisse nicht überraschend. Das positive Feedback unterstützt die frühere Feststellung, dass PAL von den Studierenden sehr gut aufgenommen wird , . Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass das Simulatortraining sogar noch vor dem curricularen KU-Kurs stattfand, war zudem zu erwarteten, dass die Studierenden über fehlendes Training und mangelnde praktische Erfahrung bei der KU berichten. Die wichtigste Limitation dieser Studie ist die unterschiedliche Ausbildungsdauer der beiden Gruppen. Da die Studierenden der IG 75 Minuten Zusatzausbildung erhielten, kann unsere Studie nicht aufzeigen, dass die Intervention der Standardausbildung überlegen ist. Nichtsdestotrotz war das zusätzliche Peer-geleitete, simulatorgestützte Training erfolgreich bei der Verbesserung der kardialen KU-Leistung der Studierenden. Außerdem war D.K., der die Leistung der Studierenden bewertete, ein Medizinstudent, der als Peer-Tutor in kardialer KU ausgebildet war, und kein Kardiologe. Jedoch sind Studierende erfolgreich als Prüfer in OSCEs (objective structured clinical examinations) eingesetzt worden . Die Übertragbarkeit unserer Ergebnisse ist zudem durch die geringe Beobachtungszahl, die Stichprobe aus nur einer medizinischen Fakultät mit einem Lehrplan sowie durch die Tatsache, dass die Simulatortrainings von nur einem Tutor durchgeführt wurden eingeschränkt.Ein Vorschlag für die weiterführende Untersuchung dieser Thematik ist eine dreiarmige Studie zum Vergleich dieser Intervention mit Standardlehre und Trainings mit anderen modernen Lehrmodalitäten (z. B. E-Learning-Intervention) mit jeweils gleicher Gesamtausbildungsdauer in einer einjährigen Kohorte von n=320 Studierenden und mit langfristiger Nachbeobachtung. 5. ConclusionSkills of third-year undergraduate medical students in cardiovascular physical examination require improvement. The addition of structured, peer-led and simulator-assisted teaching sessions are an effective way to improve these skills. 5. SchlussfolgerungDie klinische Untersuchungskompetenz von Medizinstudierenden im ersten klinischen Jahr bzgl. des Herzkreislaufsystems muss verbessert werden. Die Hinzunahme eines strukturierten, Peer-geleiteten und simulatorgestützten Kurses war ein effektiver Weg zur Verbesserung dieser Fertigkeiten. DataData for this article are available from the Dryad Digital Repository: https://doi.org/10.5061/dryad.r7sqv9s8w DatenDaten für diesen Artikel sind im Dryad-Repositorium verfügbar unter: https://doi.org/10.5061/dryad.r7sqv9s8w AcknowledgementsWe thank all participating students. DanksagungWir bedanken uns bei allen teilnehmenden Studierenden. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. InteressenkonfliktDie Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Zaman JA The Enduring Value of the Physical Examination 2018 Med Clin North Am 417-423 Zaman JA. The Enduring Value of the Physical Examination. Med Clin North Am. 2018;102(3):417-423. DOI: 10.1016/j.mcna.2017.12.003 https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.12.003 Mangione S Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three English-speaking countries 2001 Am J Med 210-216 Mangione S. Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three English-speaking countries. Am J Med. 2001;110(3):210-216. DOI: 10.1016/S0002-9343(00)00673-2 https://doi.org/10.1016/S0002-9343(00)00673-2 Vukanovic-Criley JM Criley S Warde CM Boker JR Guevara-Matheus L Churchill WH Nelson WP Criley JM Competency in cardiac examination skills in medical students, trainees, physicians, and faculty: a multicenter study 2006 Arch Intern Med 610-616 Vukanovic-Criley JM, Criley S, Warde CM, Boker JR, Guevara-Matheus L, Churchill WH, Nelson WP, Criley JM. Competency in cardiac examination skills in medical students, trainees, physicians, and faculty: a multicenter study. Arch Intern Med. 2006;166(6):610-616. DOI: 10.1001/archinte.166.6.610 https://doi.org/10.1001/archinte.166.6.610 Nielsen T Mølgaard H Ringsted C Eika B The development of a new cardiac auscultation test: How do screening and diagnostic skills differ? 2010 Med Teach 56-61 Nielsen T, Mølgaard H, Ringsted C, Eika B. The development of a new cardiac auscultation test: How do screening and diagnostic skills differ? Med Teach. 2010;32(1):56-61. DOI: 10.3109/01421590802572767 https://doi.org/10.3109/01421590802572767 Lam MZ Lee TJ Boey PY Ng WF Hey HW Ho KY Cheong PY Factors influencing cardiac auscultation proficiency in physician trainees 2005 Singapore Med J 11-14 Lam MZ, Lee TJ, Boey PY, Ng WF, Hey HW, Ho KY, Cheong PY. Factors influencing cardiac auscultation proficiency in physician trainees. Singapore Med J. 2005;46(1):11-14. Issenberg SB McGaghie WC Petrusa ER Lee Gordon D Scalese RJ Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review 2005 Med Teach 10-28 Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005;27(1):10-28. DOI: 10.1080/01421590500046924 https://doi.org/10.1080/01421590500046924 Cook DA Hatala R Brydges R Zendejas B Szostek JH Wang AT Erwin PJ Hamstra SJ Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis 2011 JAMA 978-988 Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szostek JH, Wang AT, Erwin PJ, Hamstra SJ. Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;306(9):978-988. DOI: 10.1001/jama.2011.1234 https://doi.org/10.1001/jama.2011.1234 Ewy GA Felner JM Juul D Mayer JW Sajid AW Waugh RA Test of a cardiology patient simulator with students in fourth-year electives 1987 J Med Educ 738-743 Ewy GA, Felner JM, Juul D, Mayer JW, Sajid AW, Waugh RA. Test of a cardiology patient simulator with students in fourth-year electives. J Med Educ. 1987;62(9):738-743. DOI: 10.1097/00001888-198709000-00005 https://doi.org/10.1097/00001888-198709000-00005 Gordon MS Ewy GA DeLeon AC Waugh RA Felner JM Forker AD Gessner ICH Mayer JW Patterson D "Harvey," the cardiology patient simulator: pilot studies on teaching effectiveness 1980 Am J Cardiol 791-796 Gordon MS, Ewy GA, DeLeon AC, Waugh RA, Felner JM, Forker AD, Gessner ICH, Mayer JW, Patterson D. "Harvey," the cardiology patient simulator: pilot studies on teaching effectiveness. Am J Cardiol. 1980;45(4):791-796. DOI: 10.1016/0002-9149(80)90123-X https://doi.org/10.1016/0002-9149(80)90123-X Kern DH Mainous AG Carey M Beddingfield A Simulation-based teaching to improve cardiovascular exam skills performance among third-year medical students 2011 Teach Learn Med 15-20 Kern DH, Mainous AG, Carey M, Beddingfield A. Simulation-based teaching to improve cardiovascular exam skills performance among third-year medical students. Teach Learn Med. 2011;23(1):15-20. DOI: 10.1080/10401334.2011.536753 https://doi.org/10.1080/10401334.2011.536753 Butter J McGaghie WC Cohen ER Kaye M Wayne DB Simulation-based mastery learning improves cardiac auscultation skills in medical students 2010 J Gen Intern Med 780-785 Butter J, McGaghie WC, Cohen ER, Kaye M, Wayne DB. Simulation-based mastery learning improves cardiac auscultation skills in medical students. J Gen Intern Med. 2010;25(8):780-785. DOI: 10.1007/s11606-010-1309-x https://doi.org/10.1007/s11606-010-1309-x Fraser K Wright B Girard L Tworek J Paget M Welikovich L McLaughlin K Simulation training improves diagnostic performance on a real patient with similar clinical findings 2011 Chest 376-381 Fraser K, Wright B, Girard L, Tworek J, Paget M, Welikovich L, McLaughlin K. Simulation training improves diagnostic performance on a real patient with similar clinical findings. Chest. 2011;139(2):376-381. DOI: 10.1378/chest.10-1107 https://doi.org/10.1378/chest.10-1107 Bernardi S Giudici F Leone MF Zuolo G Furlotti S Carretta R Fabris B A prospective study on the efficacy of patient simulation in heart and lung auscultation 2019 BMC Med Educ 275 Bernardi S, Giudici F, Leone MF, Zuolo G, Furlotti S, Carretta R, Fabris B. A prospective study on the efficacy of patient simulation in heart and lung auscultation. BMC Med Educ. 2019;19(1):275. DOI: 10.1186/s12909-019-1708-6 https://doi.org/10.1186/s12909-019-1708-6 Parry J Mathers J Thomas H Lilford R Stevens A Spurgeon P More students, less capacity? An assessment of the competing demands on academic medical staff 2008 Med Educ 1155-1165 Parry J, Mathers J, Thomas H, Lilford R, Stevens A, Spurgeon P. More students, less capacity? An assessment of the competing demands on academic medical staff. Med Educ. 2008;42(12):1155-1165. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2008.03234.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.2008.03234.x Topping KJ The effectiveness of peer tutoring in further and higher education: A typology and review of the literature 1996 High Educ 321-345 Topping KJ. The effectiveness of peer tutoring in further and higher education: A typology and review of the literature. High Educ. 1996;32(3):321-345. DOI: 10.1007/BF00138870 https://doi.org/10.1007/BF00138870 Hughes TC Jiwaji Z Lally K Lloyd-Lavery A Lota A Dale A Janas R bulstrode CJ Advanced Cardiac Resuscitation Evaluation (ACRE): a randomised single-blind controlled trial of peer-led vs. expert-led advanced resuscitation training 2010 Scand J Trauma Resusc Emerg Med 3 Hughes TC, Jiwaji Z, Lally K, Lloyd-Lavery A, Lota A, Dale A, Janas R, bulstrode CJ. Advanced Cardiac Resuscitation Evaluation (ACRE): a randomised single-blind controlled trial of peer-led vs. expert-led advanced resuscitation training. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:3. DOI: 10.1186/1757-7241-18-3 https://doi.org/10.1186/1757-7241-18-3 Graham K Burke JM Field M Undergraduate rheumatology: can peer-assisted learning by medical students deliver equivalent training to that provided by specialist staff? 2008 Rheumatology (Oxford) 652-655 Graham K, Burke JM, Field M. Undergraduate rheumatology: can peer-assisted learning by medical students deliver equivalent training to that provided by specialist staff? Rheumatology (Oxford). 2008;47(5):652-655. DOI: 10.1093/rheumatology/ken048 https://doi.org/10.1093/rheumatology/ken048 Weyrich P Celebi N Schrauth M Möltner A Lammerding-Köppel M Nikendei C Peer-assisted versus faculty staff-led skills laboratory training: a randomised controlled trial 2009 Med Educ 113-120 Weyrich P, Celebi N, Schrauth M, Möltner A, Lammerding-Köppel M, Nikendei C. Peer-assisted versus faculty staff-led skills laboratory training: a randomised controlled trial. Med Educ. 2009;43(2):113-120. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2008.03252.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.2008.03252.x Haist SA Wilson JF Fosson SE Brigham NL Are fourth-year medical students effective teachers of the physical examination to first-year medical students? 1997 J Gen Intern Med 177-181 Haist SA, Wilson JF, Fosson SE, Brigham NL. Are fourth-year medical students effective teachers of the physical examination to first-year medical students? J Gen Intern Med. 1997;12(3):177-181. DOI: 10.1007/s11606-006-5026-4 https://doi.org/10.1007/s11606-006-5026-4 Herrmann-Werner A Gramer R Erschens R Nikendei C Wosnik A Griewatz J Zipfel S Junne F Peer-assisted learning (PAL) in undergraduate medical education: An overview 2017 Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 74-81 Herrmann-Werner A, Gramer R, Erschens R, Nikendei C, Wosnik A, Griewatz J, Zipfel S, Junne F. Peer-assisted learning (PAL) in undergraduate medical education: An overview. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2017;121:74-81. DOI: 10.1016/j.zefq.2017.01.001 https://doi.org/10.1016/j.zefq.2017.01.001 Takashina T Shimizu M Katayama H A new cardiology patient simulator 1997 Cardiology 408-413 Takashina T, Shimizu M, Katayama H. A new cardiology patient simulator. Cardiology. 1997;88(5):408-413. DOI: 10.1159/000177369 https://doi.org/10.1159/000177369 O'Rourke R Braunwald E Physical examination of the cardiovascular system 2005 Harrison's principles of internal medicine 1304-1311 O'Rourke R, Braunwald E. Physical examination of the cardiovascular system. In: Kasper D, Braunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson J, Fauci A, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York (NY), USA: McGraw-Hill; 2005. p.1304-1311. Chizner MA The diagnosis of heart disease by clinical assessment alone 2001 Curr Probl Cardiol 285-379 Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment alone. Curr Probl Cardiol. 2001;26(5):285-379. DOI: 10.1067/mcd.2001.115501 https://doi.org/10.1067/mcd.2001.115501 Hatala R Scalese RJ Cole G Bacchus M Kassen B Issenberg SB Development and validation of a cardiac findings checklist for use with simulator-based assessments of cardiac physical examination competence 2009 Simul Healthc 17-21 Hatala R, Scalese RJ, Cole G, Bacchus M, Kassen B, Issenberg SB. Development and validation of a cardiac findings checklist for use with simulator-based assessments of cardiac physical examination competence. Simul Healthc. 2009;4(1):17-21. DOI: 10.1097/SIH.0b013e318183142b https://doi.org/10.1097/SIH.0b013e318183142b McKinney J Cook DA Wood D Hatala R Simulation-based training for cardiac auscultation skills: systematic review and meta-analysis 2013 J Gen Intern Med 283-291 McKinney J, Cook DA, Wood D, Hatala R. Simulation-based training for cardiac auscultation skills: systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2013;28(2):283-291. DOI: 10.1007/s11606-012-2198-y https://doi.org/10.1007/s11606-012-2198-y Whipple ME Barlow CB Smith S Goldstein EA Early introduction of clinical skills improves medical student comfort at the start of third-year clerkships 2006 Acad Med S40-43 Whipple ME, Barlow CB, Smith S, Goldstein EA. Early introduction of clinical skills improves medical student comfort at the start of third-year clerkships. Acad Med. 2006;81(10 Suppl):S40-43. Hatala R Issenberg SB Kassen BO Cole G Bacchus CM Scalese RJ Assessing the relationship between cardiac physical examination technique and accurate bedside diagnosis during an objective structured clinical examination (OSCE) 2007 Acad Med S26-29 Hatala R, Issenberg SB, Kassen BO, Cole G, Bacchus CM, Scalese RJ. Assessing the relationship between cardiac physical examination technique and accurate bedside diagnosis during an objective structured clinical examination (OSCE). Acad Med. 2007;82(10 Suppl):S26-29. DOI: 10.1097/ACM.0b013e31814002f1 https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e31814002f1 Krautter M Diefenbacher K Koehl-Hackert N Buss B Nagelmann L Herzog W Jünger J Nikendei C Short communication: final year students' deficits in physical examination skills performance in Germany 2015 Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 59-61 Krautter M, Diefenbacher K, Koehl-Hackert N, Buss B, Nagelmann L, Herzog W, Jünger J, Nikendei C. Short communication: final year students' deficits in physical examination skills performance in Germany. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2015;109(1):59-61. DOI: 10.1016/j.zefq.2015.01.003 https://doi.org/10.1016/j.zefq.2015.01.003 Störmann S Stankiewicz M Raes P Berchtold C Kosanke Y Illes G Loose P Angstwurm MW How well do final year undergraduate medical students master practical clinical skills? 2016 GMS J Med Educ Doc58 Störmann S, Stankiewicz M, Raes P, Berchtold C, Kosanke Y, Illes G, Loose P, Angstwurm MW. How well do final year undergraduate medical students master practical clinical skills? GMS J Med Educ. 2016;33(4):Doc58. DOI: 10.3205/zma001057 https://doi.org/10.3205/zma001057 Haring CM Cools BM van der Meer JW Postma CT Student performance of the general physical examination in internal medicine: an observational study 2014 BMC Med Educ 73 Haring CM, Cools BM, van der Meer JW, Postma CT. Student performance of the general physical examination in internal medicine: an observational study. BMC Med Educ. 2014;14:73. DOI: 10.1186/1472-6920-14-73 https://doi.org/10.1186/1472-6920-14-73 Verghese A Charlton B Kassirer JP Ramsey M Ioannidis JP Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes 2015 Am J Med 1322-1324 Verghese A, Charlton B, Kassirer JP, Ramsey M, Ioannidis JP. Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes. Am J Med. 2015;128(12):1322-1324. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.06.004 https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.06.004 Field M Burke JM McAllister D Lloyd DM Peer-assisted learning: a novel approach to clinical skills learning for medical students 2007 Med Educ 411-418 Field M, Burke JM, McAllister D, Lloyd DM. Peer-assisted learning: a novel approach to clinical skills learning for medical students. Med Educ. 2007;41(4):411-418. DOI: 10.1111/j.1365-2929.2007.02713.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2929.2007.02713.x Weyrich P Schrauth M Kraus B Habermehl D Netzhammer N Zipfel S Jünger J Riessen R Nikendei C Undergraduate technical skills training guided by student tutors--analysis of tutors' attitudes, tutees' acceptance and learning progress in an innovative teaching model 2008 BMC Med Educ 18 Weyrich P, Schrauth M, Kraus B, Habermehl D, Netzhammer N, Zipfel S, Jünger J, Riessen R, Nikendei C. Undergraduate technical skills training guided by student tutors--analysis of tutors' attitudes, tutees' acceptance and learning progress in an innovative teaching model. BMC Med Educ. 2008;8:18. DOI: 10.1186/1472-6920-8-18 https://doi.org/10.1186/1472-6920-8-18 Chenot JF Simmenroth-Nayda A Koch A Fischer T Scherer M Emmert B Stanske B Kochen MM Himmel W Can student tutors act as examiners in an objective structured clinical examination? 2007 Med Educ 1032-1038 Chenot JF, Simmenroth-Nayda A, Koch A, Fischer T, Scherer M, Emmert B, Stanske B, Kochen MM, Himmel W. Can student tutors act as examiners in an objective structured clinical examination? Med Educ. 2007;41(11):1032-1038. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2007.02895.x https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.2007.02895.x Kronschnabl DM Baerwald C Rotzoll DE 2021 Data from: Evaluating the effectiveness of a structured, simulator-assisted, peer-led training on cardiovascular physical examination in third-year medical students: a prospective, randomized, controlled trial Kronschnabl DM, Baerwald C, Rotzoll DE. Data from: Evaluating the effectiveness of a structured, simulator-assisted, peer-led training on cardiovascular physical examination in third-year medical students: a prospective, randomized, controlled trial. Dryad Digital Repository. 2021. DOI: 10.5061/dryad.r7sqv9s8w https://doi.org/10.5061/dryad.r7sqv9s8w 11en1de

Table 1: Learning objectives of the peer-led, simulator-based course

Tabelle 1: Lernziele des Peer-geleiteten, simulatorgestützten Kurses

22en2de

Table 2: Descriptive statistics for intervention group (IG) and control group (CG)

Tabelle 2: Deskriptive Statistik für die Interventionsgruppe (IG) und die Kontrollgruppe (KG)

33en3de

Table 3: Relationship between possible confounders and performance in skills assessment

Tabelle 3: Beziehung zwischen möglichen Störvariablen und Leistung in der Lernzielkontrolle

3

1 1en 1de Figure 1: Study design Abbildung 1: Studiendesign

2 2en 2de Figure 2: Cardiovascular physical examination, standardized assessment checklist Abbildung 2: Checkliste für die Bewertung der Untersuchung des Herzkreislaufsystems

3 3en 3de Figure 3: Group comparison in all checklist categories Abbildung 3: Gruppenvergleich in allen Checklistenkategorien und der Gesamtpunktzahl

3 0 1 1en 1de Student questionnaire Fragebogen 1