zma001177 10.3205/zma001177 urn:nbn:de:0183-zma0011773 article Artikel Risiken und Fehler in der Medizin. Konzept und Evaluation eines Wahlfachs mit integrierter Vermittlung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Kompetenzen Schildmann Schildmann Jan J Prof. Dr. med. M.A.

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Magdeburger Str. 8, D-06112 Halle, Germany, Phone: +49 (0)345/557-3350. Fax: +49 (0)345/557-3550Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Halle, GermanyRuhr-Universität Bochum, Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin, Bochum, Germany

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Magdeburger Str. 8, 06112 Halle, Deutschland, Tel.: +49 (0)345/557-3350. Fax: +49 (0)345/557-3550Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Halle, DeutschlandRuhr-Universität Bochum, Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin, Bochum, Deutschland

jan.schildmann@medizin.uni-halle.de author Salloch Salloch Sabine S

Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Greifswald, Germany

Universitätsmedizin Greifswald, Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Greifswald, Deutschland

author Peters Peters Tim T Dr. phil.

Ruhr-Universität Bochum, Zentrum für Medizinische Lehre, Bochum, Germany

Ruhr-Universität Bochum, Zentrum für Medizinische Lehre, Bochum, Deutschland

author Henking Henking Tanja T Prof. Dr. jur. LL.M.

Hochschule für angewandte Wissenschaften Würzburg-Schweinfurt, Würzburg, Germany

Hochschule für angewandte Wissenschaften Würzburg-Schweinfurt, Würzburg, Deutschland

author Vollmann Vollmann Jochen J Prof. Dr. med. Dr. phil.

Ruhr-Universität Bochum, Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin, Bochum, Germany

Ruhr-Universität Bochum, Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin, Bochum, Deutschland

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Error Risks Medical Ethics Medical Law Medical Studies Evaluation Fehler Risiken Ethik der Medizin Medizinrecht Medizinstudium Evaluation Medical Errors Fehler in der Medizin 20170913 20180309 20180605 20180815 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 35 3 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ 31 Zielsetzung: Darstellung und Diskussion der Inhalte, Methodik und Evaluationsergebnisse einer Lehrveranstaltung zu „Risiken und Fehler in der Medizin“ unter Verwendung eines integrierten Ansatzes zur Vermittlung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Aspekte. Methodik: Schriftliche strukturierte Evaluation mittels des adaptierten Evaluationsbogen „Evasys“ sowie ergänzender offener Fragen zu positiven und negativen Aspekten des Kurses und Einschätzung zu den Auswirkungen des Kurses aus Sicht der Teilnehmenden. Die Auswertung der Freitextantworten erfolgt nach Prinzipien der qualitativen Inhaltsanalyse.Ergebnisse: 32 der 36 Teilnehmenden (88,9%) evaluierten die Lehrveranstaltung schriftlich. Der Wert für die globale Beurteilung der Lehrveranstaltung liegt bei 1,7 (1=sehr gut, 6=ungenügend). Der selbst eingeschätzte Lernerfolg wurde mit 1,9 angegeben. Im Rahmen der qualitativen Analyse der Freitextantworten wurden die Fallorientierung, der Einsatz von Simulationspatienten sowie die juristischen Inhalte und die ethischen Modelle der Arzt-Patient-Beziehung positiv gewertet. Negative Aspekte des Kurses waren unter anderem die Gewichtung der Inhalte und der geringe zeitliche Umfang. Auswirkungen und Veränderungen wurden von den Studierenden in Bezug auf die Kenntnis rechtlicher Aspekte, die Reflexion auf das eigene Handeln sowie die Ausbildung und Weiterentwicklung kommunikativer Kompetenzen benannt. Die Bedeutung der Lehrveranstaltung für das Studium sahen die Studierenden unter anderem in der Ergänzung zum Pflichtcurriculum sowie der Bedeutung von Inhalten des Medizinrechts. Schlussfolgerungen: Die Erfahrungen der Autoren und die schriftlichen Evaluationsergebnisse zeigen, dass das integrierte Lehrkonzept im Medizinstudium umsetzbar ist und überwiegend positiv bewertet wird. Wesentliche Herausforderungen bilden die Gewichtung der unterschiedlichen Inhalte und Methoden sowie der vergleichsweise hohe Abstimmungsbedarf der Vertreter der unterschiedlichen Fachrichtungen. Objective: The presentation and discussion of the content, methodology and evaluation results of a course on “Risks and Errors in Medical Science”, adopting an integrated approach for the teaching of ethical, legal and communicative aspects.Method: Written, structured evaluation using the adapted evaluation form “Evasys” as well as open questions on positive and negative aspects of the course and assessment of the effects thereof from the participants’ viewpoint. The free text responses are evaluated according to the principles of qualitative content analysis.Results: Thirty-two from thirty-six participants (88.9%) evaluated the course in written form. The value for the global assessment of the course is a 1.7 (1=very good, 6=unsatisfactory). The self-assessed learning success was evaluated with a 1.9. In the qualitative analysis of the free text answers the case orientated teaching, the use of simulated patients as well as the legal content and the ethical models of the doctor-patient relationship were evaluated positively. Negative aspects of the course were, among other things, the weighting of the contents and the limited amount of time allotted. Impacts and changes were identified by the students in terms of knowledge of legal aspects, reflection on their own action and the training and further development of communication aptitudes. The students saw the relevance of the course for their studies especially in the supplement to the compulsory curriculum as well as in the significance of the content of medical law. Conclusions: The experience of the authors and the written evaluation results show that the concept of integrated teaching can be implemented in medical studies and that it is predominantly evaluated positively. The primary challenges are the weighting of the different contents and methods as well as the comparatively high demand for coordination among representatives of various disciplines. IntroductionEthical, legal and communicative teaching contents in Germany are subject to regulations governing medical licensure. To date, however, only a few courses are offered in which the teaching of ethical, legal and communicative aspects of the doctor-patient relationship take place as elements of such classes , . Professional conduct in clinical practice often requires a combination of ethical, legal and communication competencies. It is not sufficient, for instance, for the physician to possess knowledge and analytic competence regarding law and ethics, but to be unable to implement the established normative principles of communication between physician and patient. Furthermore, typical ethical and legal challenges frequently arise in the doctor-patient relationship, which require identification and competent handling by the physician. As an example, what course of action should the doctor take in cases in which an underage patient suffering from cancer rejects further life-prolonging treatment measures? What legal consequences ought to be considered when a therapeutic error is presented to the patient? What form of risk reporting communication should be adopted to ensure the patients’ ability to make their own decisions? In addition to these and many other such examples drawn from clinical practice in which ethical, legal and communication challenges are closely intertwined, there are also relevant theoretical links between the three areas. One such example is the ethical and legal analyses of communication models, as in shared decision-making , , . The instances mentioned above evince that integrated teaching of ethical, legal and communicative competencies is essential both regarding practical medical competence and in terms of theoretical aspects relating to “practice-oriented medicine”. To the best of our knowledge, however, there are only a few conceptual contributions or reports from teaching practice , regarding the integrated instruction of these areas of medical training.Hereafter, the integrated teaching of ethical, legal and communicative content in clinical medicine is presented and discussed with reference to the course “Risks and Errors in Medicine” (elective in the first and second study phase at the Medical Faculty of the Ruhr-Universität Bochum). In this paper, the term “integrated” communication implies two meanings. Firstly, the knowledge and methods of the three fields ethics, law and communication are combined with a view to an overriding goal – in this case, the students’ ability to deal professionally with risks and errors. Secondly, the term refers to the necessary and comprehensive coordination of content and methods between the three areas involved in the implementation of the course. The introduction to the subject matter is followed by a presentation of the course’s main learning objectives, contents and methods. Evaluation results are subsequently summarized with particular consideration paid to the qualitative analysis of the students’ free text answers on the subject of the integrated teaching concept. In the concluding session, opportunities and limitations of integrated teaching– also considering the practical challenges – will be discussed. EinleitungEthische, rechtliche und kommunikative Lehrinhalte sind Gegenstand der ärztlichen Approbationsordnung in Deutschland. Allerdings werden bislang nur wenige Lehrveranstaltungen angeboten, in denen ethische, rechtliche und kommunikative Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung im Rahmen einer Lehrveranstaltung behandelt werden , . Professionelles Verhalten in der klinischen Praxis erfordert häufig eine Zusammenführung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Kompetenzen. So reicht es beispielsweise nicht aus, wenn der Arzt1 über Kenntnisse und Reflexionsvermögen in rechtlicher und ethischer Hinsicht verfügt, aber nicht in der Lage ist, die bekannten normativen Prinzipien im Arzt-Patient-Gespräch kommunikativ umzusetzen. Weiterhin stellen sich in der Arzt-Patient-Beziehung häufig typische ethische und rechtliche Herausforderungen, die vom Arzt identifiziert und kompetent bearbeitet werden müssen. Was soll der Arzt beispielsweise tun, wenn ein minderjähriger an Krebs erkrankter Patient weitere lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen ablehnt? Welche rechtlichen Konsequenzen sind zu bedenken, wenn ein Behandlungsfehler gegenüber dem Patienten kommuniziert wird? Welche Form der Kommunikation von Risiken sollte gewählt werden, damit Patienten in die Lage versetzt werden, selbstbestimmt zu entscheiden? Neben solchen und vielen weiteren Beispielen aus der klinischen Praxis, in denen ethische, rechtliche und kommunikative Herausforderungen eng miteinander verwoben sind, gibt es auch aus theoretischer Perspektive relevante Verbindungen zwischen den drei Bereichen. Ein Beispiel hierfür sind ethische und rechtliche Analysen von Kommunikationsmodellen, wie beispielsweise dem „shared decision making“ (Partizipative Entscheidungsfindung) , , . Die vorstehenden Beispiele machen deutlich, dass eine integrierte Vermittlung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Kompetenzen sowohl mit Blick auf die praktische ärztliche Kompetenz als auch unter theoretischen Gesichtspunkten in Bezug auf die „Praxiswissenschaft“ Medizin notwendig ist. Nach unserer Kenntnis existieren allerdings nur wenige konzeptionelle Beiträge beziehungsweise Berichte aus der Lehrpraxis , zur integrierten Vermittlung dieser Bereiche der medizinischen Ausbildung. Im Folgenden wird die integrierte Vermittlung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Inhalte in der klinischen Medizin am Beispiel der Lehrveranstaltung „Risiken und Fehler in der Medizin“ (Wahlfach im ersten und zweiten Studienabschnitt an der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum) dargestellt und diskutiert. Der Begriff „integrierte“ Vermittlung bezieht sich in diesem Beitrag auf zwei Bedeutungen des Begriffs. Zum Ersten werden Wissen und Methoden der drei Bereiche Ethik, Recht, Kommunikation mit Blick auf ein übergeordnetes Ziel – in diesem Fall die Befähigung der Studierenden, professionell mit Risiken und Fehlern umzugehen – zusammengeführt. Zum Zweiten weist der Begriff auf die notwendigen und umfänglichen inhaltlichen und methodischen Abstimmungen zwischen den drei Bereichen bei der Umsetzung der Lehrveranstaltung hin. Nach einer Einführung in die Thematik der Lehrveranstaltung erfolgt die Darstellung wesentlicher Lernziele, Inhalte und Methoden der Lehrveranstaltung. Im Anschluss werden Evaluationsergebnisse unter besonderer Berücksichtigung einer qualitativen Analyse der schriftlichen Freitextantworten der Studierenden zum integrierten Lehrkonzept zusammengefasst. In der abschließenden Diskussion werden Chancen und Grenzen der integrierten Vermittlung, auch unter Berücksichtigung der praktischen Herausforderungen, diskutiert. Risks and Errors in Clinical Medicine. Introduction to the ContentDealing with risks and errors is an important part of medical work , . The common feature of both topics is that they are negatively connotated from the point of view of patients, relatives and the medical team. Errors and the manifestation of risks can challenge confidence in the “medical system.” Medicine depends on a high degree of trust in society and acceptance of immanent rules and procedures. When patients are harmed by the manifestation of risks or errors, this trust is questioned or even damaged. The essential difference between errors and risks is that the former is defined as an incident of avoidable harm, whereas risks refer to undesirable incidents, in other words, risks of harm that may become manifest despite error-free treatment. Medical errors and risks place considerable demands on doctors’ ethical, legal and communication competencies. The discussion of risks by doctors is either not carried out or else carried out incorrectly . Knowledge of the ethical and legal principles of information of patients and competences to communicate risk are important prerequisites for an appropriate handling of risks in medicine. Regarding medical errors, shame, fear of legal consequences and feared disadvantages in professional advancement are common reasons for them being taboo subjects. Empirical studies show that a lack of, or nonprofessional communication of errors, both among the team and relating to the patient, may cause additional stress for patients and their relatives. Furthermore, the lack of communication about errors makes it more difficult to avoid errors in the future , . In view of the considerable ethical, legal and communicative requirements in the professional handling of errors and risks as well as the lack of courses offered on these topics for medical students at the Ruhr University Bochum, the authors, for their part expert representatives in medicine, medical ethics, law and linguistics, have co-designed and conducted a series of courses on this issue. Risiken und Fehler in der klinischen Medizin. Inhaltliche EinführungDer Umgang mit Risiken und Fehlern ist ein wichtiger Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit , . Beiden Themen ist gemein, dass sie aus Sicht von Patienten, Angehörigen und dem Behandlungsteam negativ konnotiert sind. Fehler und die Manifestation von Risiken können das Vertrauen in das „System Medizin“ auf die Probe stellen. Die Medizin ist von einem hohen Vertrauen der Gesellschaft und der Akzeptanz der immanenten Regeln und Abläufe abhängig. Wenn Patienten durch die Manifestation von Risiken oder durch Fehler zu Schaden kommen, wird dieses Vertrauen hinterfragt oder gar beschädigt. Der wesentliche Unterschied zwischen Fehlern und Risiken ist, dass erstere als vermeidbare Schadensereignisse definiert werden, wohingegen Risiken sich auf unerwünschte Ereignisse, also Schädigungsrisiken, die sich trotz fehlerfreier Behandlung manifestieren können, beziehen. Fehler und Risiken in der Medizin stellen erhebliche Anforderungen an ethische, rechtliche und kommunikative Kompetenzen von Ärzten. Die Thematisierung von Risiken durch Ärzte erfolgt oft nicht beziehungsweise in fehlerhafter Weise . Kenntnisse über ethische und rechtliche Grundlagen der Patientenaufklärung sowie kommunikative Fertigkeiten für eine verständliche Risikokommunikation sind wichtige Voraussetzungen für einen angemessenen Umgang mit Risiken in der Medizin. In Bezug auf medizinische Fehler sind Scham, die Angst vor juristischen Konsequenzen sowie befürchtete Nachteile im beruflichen Fortkommen häufige Gründe für eine Tabuisierung. Empirische Untersuchungen zeigen, dass eine fehlende beziehungsweise nicht professionelle Kommunikation von Fehlern – sowohl innerhalb des Teams als auch gegenüber dem Patienten – für zusätzliche Belastungen auf Seiten der Patienten und Angehörigen sorgen kann. Weiterhin erschwert die fehlende Kommunikation über Fehler die Vermeidung zukünftiger Fehler , . Angesichts der erheblichen ethischen, rechtlichen und kommunikativen Anforderungen, die der professionelle Umgang mit Fehlern und Risiken stellt, und bislang fehlenden Lehrveranstaltungen zu diesen Themen für Medizinstudierende der Ruhr-Universität Bochum haben die Autoren, Fachvertreter aus Medizin, Medizinethik, Recht und Linguistik, eine Lehrveranstaltung konzipiert und wiederholt durchgeführt. Project OutlineThe course in the form presented in this article was offered for the first time in the summer semester of 2013 by the Institute of Medical Ethics and History of Medicine in cooperation with the Center for Medical Education (both at Ruhr University Bochum) as an elective subject for students of human medicine of all semesters. The number of participants is limited to a total of twelve students. Grading is based on a paper in which ethical, legal and communicative aspects of a concrete case study are analyzed.The seminar is divided into four sessions, the first two of which are devoted to the topic of “risks” while sessions 3 and 4 deal with the topic of “error”. Discussions with simulated patients (SP) will take place in both thematic blocks. A detailed presentation of the teaching content and methods used can be found in Table 1 . A case study for each of the subject areas “Risks” and “Errors” is attached (see Attachment 1 and Attachment 2 ). The learning objectives are summarized in Figure 1 . ProjektbeschreibungDie Lehrveranstaltung wurde in der in diesem Beitrag vorgestellten Form erstmals im Sommersemester 2013 gemeinsam vom Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin in Kooperation mit dem Zentrum für Medizinische Lehre (beide: Ruhr-Universität Bochum) als Wahlfach für Studierende der Humanmedizin aller Semester angeboten. Die Teilnehmerzahl ist auf 12 Studierende begrenzt. Die Benotung erfolgt auf der Grundlage einer Hausarbeit, in welcher ethische, rechtliche und kommunikative Aspekte eines konkreten Fallbeispiels analysiert werden müssen.Das Seminar gliedert sich in vier Unterrichtssitzungen, deren erste beiden dem Thema „Risiken“ gewidmet sind, während es in Sitzung 3 und 4 um das Thema „Fehler“ geht. In beiden Themenblöcken finden Gespräche mit Simulationspatienten (SP) statt. Eine detaillierte Darstellung der Lehrinhalte und jeweils eingesetzten Lehrmethoden kann der Tabelle 1 entnommen werden. Jeweils ein Fallbeispiel für den Themenbereiche „Risiken“ und „Fehler“ wurde als Anlage beigefügt (siehe Anhang 1 und Anhang 2 ). Die Lernziele sind in Abbildung 1 zusammengefasst. Methods of EvaluationThe evaluation by the students took place orally and in written form following the last session. The evaluation form “Evasys” (evaluation of content and didactic aspects of the course in school grades), which has been tested for many years in the faculty, was adapted and supplemented by open questions on positive and negative aspects of the course, as well as the impact on the individual and respectively assessment of the course for later work (see Attachment 3 for questionnaire). Due to the small number of students and the focus of the evaluation on feedback on the integrated teaching concept, emphasis is placed on the qualitative evaluation of the free text responses. The written feedback submitted by the students was evaluated according to the principles of qualitative content analysis . Consequently, all free text answers “What I liked about the course...”, “What I didn’t like, or didn´t like so much about the course was....”, “Did the course have any effect on you?” and “Your assessment of the importance of the course for the studies” from summer semester 2013 to winter semester 2014/2015 were summarized and divided into segments by the first author. In a next step, the quotations of three co-authors were, guided by rules and independently of each other, grouped into superordinate categories regarding content. Based on this, a category tree including all quotations was created by the first author. Finally, all authors involved in the evaluation discussed and consented to the results. In the following, we present the different categories and typical sample quotes from the students to illustrate each of the respective categories. EvaluationsmethodenDie Evaluation durch die Studierenden erfolgte mündlich und schriftlich direkt im Anschluss an die letzte Sitzung. Zur schriftlichen Evaluation wurde der in der Fakultät langjährig erprobte Evaluationsbogen „Evasys“ (Bewertung inhaltlicher und didaktischer Aspekte des Kurses in Schulnoten) angepasst und um offene Fragen zu positiven und negativen Aspekten des Kurses sowie Auswirkungen auf die eigene Person beziehungsweise Einschätzung des Kurses für die spätere Arbeit ergänzt (Fragebogen siehe Anhang 3 ). Aufgrund der kleinen Anzahl von Studierenden und dem Fokus der Evaluation auf Rückmeldungen zum integrierten Lehrkonzept liegt der Schwerpunkt auf der qualitativen Auswertung der Freitextantworten. Die Auswertung der schriftlichen Rückmeldungen der Studierenden erfolgte nach Prinzipien der qualitativen Inhaltsanalyse . Zu diesem Zweck wurden alle Freitextantworten auf die Fragen „Besonders gefallen an dem Kurs hat mir…“, „Nicht/weniger gefallen an dem Kurs hat mir…“, „Hat der Kurs etwas bei Ihnen bewirkt/verändert?“ „Ihre Einschätzung der Bedeutung der Lehrveranstaltung für das Studium?“ aus den Lehrveranstaltungen vom Sommersemester 2013 bis Wintersemester 2014/2015 zusammengefasst und vom Erstautor in Sinnabschnitte aufgeteilt. In einem nächsten Schritt wurden die Zitate von drei Co-Autoren regelgeleitet und unabhängig voneinander in inhaltlich übergeordnete Kategorien zusammengefasst. Darauf aufbauend wurde ein Kategorienbaum einschließlich Zuordnung aller Zitate vom Erstautor erstellt. Abschließend erfolgte die Diskussion und Konsentierung der Ergebnisse durch alle an der Auswertung beteiligten Autoren. Im Folgenden präsentieren wir die verschiedenen Kategorien sowie tabellarisch typische Beispielzitate von den Studierenden zur Illustration der jeweiligen Kategorie. Evaluation ResultsThirty-six students attended one of the four courses from summer semester 2013 to winter semester 2014/2015. Evaluation forms of thirty-two students (88.9%) were submitted. The value for the global assessment of the course is a 1.7 (1=very good, 6=unsatisfactory). The self-assessed learning success was evaluated as a 1.9. Selected categories formed on the basis of free text answers are presented below. Table 2 , Table 3 , Table 4 and Table 5 provide an overview of all categories and selected illustrative sample quotations.In addition to general comments on didactics and general conditions, the positive feedback on the course (see Table 2 ) related particularly to case oriented teaching, the use of simulated patients as well as the legal content and ethical models of the doctor-patient relationship. The opportunity for discussion, the positive atmosphere and the high performance of the lecturers were also rated positively.Negative aspects of the course (see Table 3 ) were the weighting of the content elements, particularly the lack of time allocated to the partially complex legal aspects. Regarding teaching methods, the large size of the group (max. 12 participants) in discussions with SPs was a topic of criticism. The late scheduling of the course (4.30-6.45 p.m.) was an object of specific criticism regarding course organization.Effects and changes (see Table 4 ) were identified by the students referring to their knowledge of legal aspects, reflection on their own actions and the training and further development of communication competencies. Additional feedback on the effects of the courses related to the impetus provided in the course for the appropriate handling of risks and errors.The students saw the importance of the course for their studies (see Table 5 ) primarily in the supplement to the compulsory curriculum, the importance of law in medicine and its relevance for practice, including an improved communication with patients. Evaluationsergebnisse36 Studierende besuchten eine der vier Lehrveranstaltungen im Zeitraum vom Sommersemester 2013 bis Wintersemester 2014/2015. Von 32 Studierenden (88,9%) liegen Evaluationsbögen vor. Der Wert für die globale Beurteilung der Lehrveranstaltung liegt bei 1,7 (1=sehr gut, 6=ungenügend). Der selbst eingeschätzte Lernerfolg wurde mit 1,9 angegeben. Im Folgenden werden ausgewählte Kategorien, die auf der Grundlage der Freitextantworten gebildet wurden, vorgestellt. Die Tabelle 2 , Tabelle 3 , Tabelle 4 und Tabelle 5 geben eine Übersicht über alle Kategorien sowie ausgewählte illustrierende Beispielzitate.Die positiven Rückmeldungen zur Lehrveranstaltung (siehe Tabelle 2 ) bezogen sich neben allgemeinen Anmerkungen zu Didaktik und Rahmenbedingungen insbesondere auf die Fallorientierung, den Einsatz von Simulationspatienten sowie auf die juristischen Inhalte und ethischen Modelle der Arzt-Patient-Beziehung. Die Möglichkeit zur Diskussion, die positive Atmosphäre sowie die Leistung der Dozenten wurden ebenfalls positiv gewertet.Negative Aspekte des Kurses (siehe Tabelle 3 ) waren die Gewichtung der Inhalte, wobei hier insbesondere der zu geringe zeitliche Umfang für die zum Teil komplexen rechtlichen Aspekte kritisiert wurde. Bezüglich der Unterrichtsmethodik wurde unter anderem die große Gruppe (max. 12 Teilnehmer) bei Gesprächen mit Simulationspatienten kritisiert. Hinsichtlich der Kursorganisation wurde insbesondere der späte Zeitpunkt der Lehrveranstaltung (16.30-18.45 Uhr) kritisiert. Auswirkungen und Veränderungen (siehe Tabelle 4 ) wurden von den Studierenden in Bezug auf die Kenntnis rechtlicher Aspekte, die Reflexion auf das eigene Handeln sowie die Ausbildung und Weiterentwicklung kommunikativer Kompetenzen benannt. Weitere Rückmeldungen zu den Auswirkungen der Lehrveranstaltungen betrafen die in der Lehrveranstaltung vermittelten Anstöße zum angemessenen Umgang mit Risiken und Fehlern.Die Bedeutung der Lehrveranstaltung für das Studium (siehe Tabelle 5 ) sahen die Studierenden vor allem in der Ergänzung zum Pflichtcurriculum, der Bedeutung des Rechts in der Medizin sowie der Relevanz für die Praxis einschließlich einer besseren Kommunikation mit Patienten. DiscussionThe course on risks and errors deals with topics of specific importance for the medical profession , , – topics which, to the best of the authors’ knowledge, have so far scarcely been dealt with within the framework of medical studies. A comparative study of the Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin/National Competence-Based Learning Objectives Catalogue for Medicine [http://www.nklm.de] (cf. Table 6 ) and the position paper of the Committee for Patient Safety and Error Management of the Gesellschaft für Medizinische Ausbildung – published after the course was designed – shows that the course accounts for such key learning objectives and competences as are set out in the documents mentioned above. The experience of the authors after four semesters of joint development and implementation in addition to the written evaluation results of the students show that the treatment of the topic of risks and errors in medical studies can be implemented and is, for the most part, positively evaluated. The thematic focus “Risks and Errors” is cited in students’ feedback as an important and practice-oriented supplement to the compulsory curriculum. In this respect, our view of the need for teaching on these topics was confirmed. The integrated teaching of ethical, legal and communicative aspects is assessed positively by the students, at least indirectly. As outlined in the introduction, integration concerns both the orientation of the various contents and methods to the overall goal of enabling students to deal professionally with risks and mistakes and the detailed coordination between the courses’ three fields of ethics, law and communication. The overall positive feedback on the course may serve as empirical confirmation of the authors’ assessment that the approach adopted complements the traditional teaching in a significant way, at least from the perspective of the students participating. In view of the similar requirements for ethical, legal and communicative competences (e.g. information and consent, decisions at the end of life) also for other tasks in medical practice, the authors consider that the approach chosen of integrated teaching of competences in the fields of ethics, law and communication could be meaningfully extended to other topics. Such an investigation would cover both the conceptual basis of an integrated teaching of ethical, legal and communicative competencies outlined in this project report as well as the possibilities of transferring them to other topics.The combination of the analysis of ethical models for the doctor-patient relationship, on the one hand, and the practical exercises with simulated patients, on the other, were, in the authors’ opinion, particularly helpful for the integration of ethical and communicative aspects. Based on the conceptual delimitation of a paternalistic, deliberative, interpretative or informative doctor-patient relationship , students acquire relevant knowledge regarding the ethical dimension of doctor-patient communication. Accordingly, focus in the discussion exercises is placed on the conscious and well-founded selection of one of the models of decision-making. This approach of critical reflection on the ethical dimension of communication differs from approaches to training communicative competences, which are concerned with the implementation of competencies previously definied as “good” , , .The evaluation of the students also makes it clear that legal aspects of medical action in everyday clinical practice represent a desideratum in medical education. This coincides with students’ experiences and feedback from courses on clinical and ethical issues at the end of life in which the inclusion of legal content was requested by the students , . In this context, it should be emphasized that the content learned predominantly in the field of forensic medicine, such as autopsy or medical forensic aspects, covers something other than the legal aspects of the doctor-patient-relationship taught by the authors in the course. According to the authors’ knowledge, the latter has yet to be systematically taught as an element of medical training. At the same time, from the outset basic legal knowledge represents an essential prerequisite for competent action in medical work.The distribution and weighting of the various contents and methods represent key challenges in the implementation of the course. The responses of individual students show that there are differing expectations about the weighting of the three aspects ethics, law and communication. The selection and weighting of the subject matter within the framework of the course was also a recurring topic in the authors’ regular course discussions. It became clear during the course that the implementation of the interdisciplinary course depends on structural parameters and the individual commitment of the lecturers. On a structural level, the interdisciplinary Institute for Medical Ethics and History of Medicine and the existence of a SP pool and program with a large selection of well-trained SPs constituted important prerequisites. On an individual level, it should be noted that all the lecturers involved were required to make far greater than average efforts for the comprehensive content and methodological coordination than were demanded in other courses. Finally, on a critical note, it must be borne in mind that it is not possible to expand the course for all students in the teaching format presented here, at least not with the resources currently available.Methodological Strengths and LimitationsThe project report is based on the experiences of four elective courses and written comments from 32 participating students. The qualitative methodology chosen facilitates a detailed understanding of the perceptions and evaluation of the course from the students’ perspective. Thus, the existing assumptions on the part of the lecturers regarding the value of the methodological approach chosen for the integrated communication of ethical, legal and communicative content and its practicability could be compared with the students’ perspective. In the light of the small number of responses from a selected cohort of students with above average motivation, we assume that these evaluation results cannot be applied to all students (limited representation). Furthermore, the qualitative analysis of free text answers as an explorative approach always represents an interpretative act by the evaluators, so that despite efforts to achieve transparency and traceability in the evaluation steps, subjective definitions are part of the evaluation as presented here. DiskussionDie Lehrveranstaltung zu Risiken und Fehler behandelt Themen, die für den ärztlichen Beruf von erheblicher Bedeutung sind , , , aber nach Kenntnis der Autoren bislang kaum im Rahmen des Medizinstudiums behandelt werden. Der Vergleich mit dem erst nach Konzipierung der Lehrveranstaltung veröffentlichten Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin [http://www.nklm.de], (vgl. Tabelle 6 ) sowie dem Positionspapier des Ausschusses für Patientensicherheit und Fehlermanagement der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung zeigt, dass die Lehrveranstaltung wesentliche Lernziele beziehungsweise Kompetenzen, die in den vorstehenden Dokumenten aufgeführt werden, berücksichtigt. Die Erfahrungen der Autoren nach vier Semestern gemeinsamer Entwicklung und Durchführung und die schriftlichen Evaluationsergebnisse der Studierenden zeigen, dass die Bearbeitung des Themas Risiken und Fehler im Medizinstudium umsetzbar ist und ganz überwiegend positiv bewertet wird. Der thematische Schwerpunkt „Risiken und Fehler“ wird in den Rückmeldungen der Studierenden als wichtige und praxisrelevante Ergänzung zum Pflichtcurriculum benannt. In dieser Hinsicht wurde unser Eindruck eines Bedarfs an Lehre zu diesen Themen bestätigt. Die integrierte Vermittlung von ethischen, rechtlichen und kommunikativen Aspekten wird von den Studierenden zumindest indirekt positiv bewertet. Wie in der Einleitung ausgeführt, bezieht sich die Integration sowohl auf die Ausrichtung der verschiedenen Inhalte und Methoden auf das übergeordnete Ziel der Befähigung der Studierenden zum professionellen Umgang mit Risiken und Fehlern als auch auf die Detailabstimmung zwischen den Anteilen der drei Bereiche Ethik, Recht und Kommunikation in der Lehrveranstaltung. Die insgesamt positiven Rückmeldungen zur Lehrveranstaltung können als empirische Bestätigung der Einschätzung der Autoren dienen, dass der gewählte Ansatz zumindest aus der Perspektive der teilnehmenden Studierenden die bisherige Lehre sinnvoll ergänzt. Angesichts der auch für andere Aufgaben der ärztlichen Praxis ähnlich gelagerten Anforderungen an ethische, rechtliche und kommunikative Kompetenzen (z.B. Aufklärung und Einwilligung, Entscheidungen am Lebensende) sollte nach Einschätzung der Autoren geprüft werden, ob der gewählte Ansatz einer integrierten Vermittlung von Kompetenzen aus den Bereichen Ethik, Recht und Kommunikation auf andere Themenfelder sinnvoll ausgeweitet werden kann. Eine solche Prüfung würde sowohl die im Rahmen dieses Projektberichts lediglich skizzierte konzeptionelle Grundlage einer integrierten Vermittlung ethischer, rechtlicher und kommunikativer Kompetenzen als auch die Möglichkeiten einer Übertragung auf weitere Themen umfassen. Für die Integration von ethischen und kommunikativen Aspekten waren nach Einschätzung der Autoren insbesondere die Verbindung der Analyse ethischer Modelle zur Arzt-Patient-Beziehung einerseits und die praktischen Übungen mit Simulationspatienten andererseits hilfreich. Am Beispiel der konzeptionellen Abgrenzung einer paternalistisch, deliberativ, interpretativ oder informativ gestalteten Arzt-Patient-Beziehung erwerben die Studierenden relevante Kenntnisse in Bezug auf die ethische Dimension der Arzt-Patient-Kommunikation. In den Gesprächsübungen liegt der Fokus entsprechend auf der bewussten und begründeten Entscheidung für eine der modellhaft kennengelernten Vorgehensweisen bei Aufklärung und Entscheidungsfindung. Dieser Ansatz der kritischen Reflexion der ethischen Dimension von Kommunikation unterscheidet sich von Ansätzen der Ausbildung kommunikativer Kompetenzen, in denen es um die Umsetzung von vorab als „gut“ definierten Fertigkeiten geht , , .Die Evaluation der Studierenden macht weiterhin deutlich, dass rechtliche Aspekte des ärztlichen Handelns im klinischen Alltag ein Desiderat in der medizinischen Ausbildung darstellen. Dies deckt sich mit Erfahrungen und Rückmeldungen von Studierenden aus Lehrveranstaltungen zu klinischen und ethischen Fragestellungen am Lebensende, in denen die Einbeziehung rechtlicher Inhalte von Seiten der Studierenden gefordert wurde , . In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass die überwiegend gelehrten Inhalte des Fachgebietes Rechtsmedizin, wie beispielsweise die Leichenschau oder medizinisch-forensische Aspekte, etwas anderes umfassen als die in der von den Autoren durchgeführten Lehrveranstaltung vermittelten rechtlichen Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung. Letzteres wird nach Kenntnis der Autoren bislang nicht systematisch im Rahmen der medizinischen Ausbildung vermittelt. Gleichzeitig stellen rechtliche Grundkenntnisse eine wichtige Voraussetzung für kompetentes Handeln bereits zu Beginn der ärztlichen Tätigkeit dar. Wesentliche Herausforderungen bei der Durchführung der Lehrveranstaltung bilden die Dosierung und Gewichtung der unterschiedlichen Inhalte und Methoden. Die Rückmeldungen einzelner Studierender zeigt, dass es unterschiedliche Erwartungen in Bezug auf die Gewichtung der drei Teilaspekte Ethik, Recht und Kommunikation gibt. Die Auswahl und die Gewichtung fachlicher Inhalte im Rahmen der Lehrveranstaltung war auch ein wiederkehrendes Thema der regelmäßigen Lehrbesprechungen der Autoren. Es wurde im Verlauf der Lehrveranstaltung weiterhin deutlich, dass die Umsetzung der interdisziplinären Lehrveranstaltung an strukturellen Rahmenbedingungen und individuellem Engagement der Lehrenden hängt. Auf struktureller Ebene bildeten das interdisziplinär ausgerichtete Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin sowie das Vorhandensein eines Simulationspatientenpools bzw. -programms mit einer großen Auswahl gut ausgebildeter Simulationspatienten wichtige Voraussetzungen. Auf individueller Ebene ist festzuhalten, dass von allen beteiligten Dozenten ein im Vergleich zu anderen Lehrveranstaltungen weit überdurchschnittlicher Aufwand für die umfassenden inhaltlichen und methodischen Abstimmungen gefordert wurde. Schließlich muss kritisch reflektiert werden, dass eine Ausweitung der Lehrveranstaltung für alle Studierenden in dem hier vorgestellten Lehrformat zumindest mit den aktuell zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht möglich ist. Methodische Stärken und Limitationen Der Projektbericht basiert auf Erfahrungen von vier Lehrveranstaltungen als Wahlfach sowie schriftlichen Rückmeldungen von 32 teilnehmenden Studierenden. Die gewählte qualitative Methodik ermöglicht ein vertieftes Verständnis der Wahrnehmungen und Bewertung der Lehrveranstaltung aus der Perspektive der Studierenden. Auf diese Weise konnten insbesondere die auf der Seite der Lehrenden bestehenden Vorannahmen hinsichtlich des Wertes des gewählten methodischen Ansatzes einer integrierten Vermittlung von ethischen, rechtlichen und kommunikativen Inhalten und seiner Umsetzbarkeit mit der Perspektive der Studierenden abgeglichen werden. Angesichts der kleinen Anzahl von Rückmeldungen einer selektierten Kohorte von überdurchschnittlich motivierten Studierenden gehen wir davon aus, dass diese Evaluationsergebnisse nicht auf die Gesamtheit der Studierenden (eingeschränkte Repräsentativität) übertragen werden können. Weiterhin stellt die qualitative Analyse von Freitextantworten als exploratives Herangehen immer eine Interpretationsleistung der Auswertenden dar, so dass trotz der Bemühungen um Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Auswertungsschritte subjektive Setzungen Teil der hier vorgestellten Evaluation sind. Anmerkung1 Im vorliegenden Beitrag wird aus Gründen der gebotenen Kürze und Lesbarkeit zur Bezeichnung gemischtgeschlechtlicher Gruppen die männliche Form verwendet. Gemeint sind stets beide Geschlechter, hier z.B. Ärztin und Arzt. Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. InteressenkonfliktDie Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Vajda C Egger JW Arzt-Patient-Kommunikation, Recht & Ethik, professionelle ärztliche Haltung und Berufsbild – eine Lehrveranstaltungsreihe für Studierende der Medizin 2014 Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA). Hamburg, 25.-27.09.2014 DocP431 Vajda C, Egger JW. Arzt-Patient-Kommunikation, Recht & Ethik, professionelle ärztliche Haltung und Berufsbild – eine Lehrveranstaltungsreihe für Studierende der Medizin. Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA). Hamburg, 25.-27.09.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocP431. DOI: 10.3205/14gma159 http://dx.doi.org/10.3205/14gma159 Schildmann J Henking T Salloch S Peters T Vollmann J Ethik, Recht und Kommunikation als Grundlagen professionellen Verhaltens in der Medizin 2014 Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA). Hamburg, 25.-27.09.2014 DocP153 Schildmann J, Henking T, Salloch S, Peters T, Vollmann J. Ethik, Recht und Kommunikation als Grundlagen professionellen Verhaltens in der Medizin. Ein Beitrag zur theoretisch und praktisch begründeten integrierten Vermittlung im Medizinstudium. Jahrestagung der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA). Hamburg, 25.-27.09.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocP153. DOI: 10.3205/14gma032 http://dx.doi.org/10.3205/14gma032 Rockenbauch K Schildmann J Partizipative Entscheidungsfindung (PEF): eine systematische Übersichtsarbeit zu Begriffsverwendung und Konzeptionen 2011 Gesundheitswesen 399-408 Rockenbauch K, Schildmann J. Partizipative Entscheidungsfindung (PEF): eine systematische Übersichtsarbeit zu Begriffsverwendung und Konzeptionen. Gesundheitswesen. 2011;73(7):399-408. DOI: 10.1055/s-0030-1262870 http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1262870 Anselm R Wir müssen darüber reden 2008 Ethik Med 191-200 Anselm R. Wir müssen darüber reden. Ethik Med. 2008;20(3):191-200. DOI: 10.1007/s00481-008-0574-2 http://dx.doi.org/10.1007/s00481-008-0574-2 Peters T 2015 "Sie können sich das quasi aussuchen, welches sie nehmen": Die interaktionale Aushandlung der therapeutischen Entscheidungsfindung in der medizinischen Ausbildung Peters T. "Sie können sich das quasi aussuchen, welches sie nehmen": Die interaktionale Aushandlung der therapeutischen Entscheidungsfindung in der medizinischen Ausbildung. Mannheim: Verlag für Gesprächsforschung, Dr. Martin Hartung; 2015. Institute of Medicine 1999 To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington/DC: The National Academies of Sciences Engineering Medicine; 1999. 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DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.05.007 http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.05.007 Kiesewetter J Gutmann J Drossard S Gurrea Salas D Prodinger W Mc Dermott F Urban B Staender S Baschnegger H Hoffmann G Hübsch G Scholz C Meier A Wegscheider M Hoffmann N Ohlenbusch-Harke T Keil S Schirlo C Kühne-Eversmann L Heitzmann N Busemann A Koechel A Manser T Welbergen L Kiesewetter I The Learning Objective Catalogue for Patient Safety in Undergraduate Medical Education - A Position Statement of the Committee for Patient Safety and Error Management of the German Association for Medical Education 2016 GMS J Med Educ Doc10 Kiesewetter J, Gutmann J, Drossard S, Gurrea Salas D, Prodinger W, Mc Dermott F, Urban B, Staender S, Baschnegger H, Hoffmann G, Hübsch G, Scholz C, Meier A, Wegscheider M, Hoffmann N, Ohlenbusch-Harke T, Keil S, Schirlo C, Kühne-Eversmann L, Heitzmann N, Busemann A, Koechel A, Manser T, Welbergen L, Kiesewetter I. The Learning Objective Catalogue for Patient Safety in Undergraduate Medical Education - A Position Statement of the Committee for Patient Safety and Error Management of the German Association for Medical Education. GMS J Med Educ. 2016;33(1):Doc10. DOI: 10.3205/zma001009 http://dx.doi.org/10.3205/zma001009 Emanuel E Emanuel L Four Models of the Physician-Patient Relationship 1992 JAMA 2221-2226 Emanuel E, Emanuel L. Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA. 1992;267(16):2221-2226. DOI: 10.1001/jama.1992.03480160079038 http://dx.doi.org/10.1001/jama.1992.03480160079038 Hope T Fulford KW The Oxford Practice Skills Project: teaching ethics, law and communication skills to clinical medical students 1994 J Med Ethic 229-234 Hope T, Fulford KW. The Oxford Practice Skills Project: teaching ethics, law and communication skills to clinical medical students. J Med Ethic. 1994;20(4):229-234. DOI: 10.1136/jme.20.4.229 http://dx.doi.org/10.1136/jme.20.4.229 Schildmann J Kupfer S Burchardi N Vollmann J Teaching and evaluating breaking bad news: A pre–post evaluation study of a teaching intervention for medical students and a comparative analysis of different measurement instruments and raters 2012 Pat Educ Couns 210-219 Schildmann J, Kupfer S, Burchardi N, Vollmann J. Teaching and evaluating breaking bad news: A pre–post evaluation study of a teaching intervention for medical students and a comparative analysis of different measurement instruments and raters. Pat Educ Couns. 2012;86(2):210-219. DOI: 10.1016/j.pec.2011.04.022 http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2011.04.022 Weber M Braun J Schildmann J Effects of a 90-minute teaching unit for fourth-year medical students on a palliative care ward with patient encounter 2011 J Palliat Med 940-944 Weber M, Braun J, Schildmann J. Effects of a 90-minute teaching unit for fourth-year medical students on a palliative care ward with patient encounter. J Palliat Med. 2011;14(8):940-944. DOI: 10.1089/jpm.2011.0025 http://dx.doi.org/10.1089/jpm.2011.0025 Schildmann J Herrmann E Burchardi N Schwantes U Vollmann J Sterbehilfe: Kenntnisse und Einstellungen Berliner Medizinstudierender 2004 Ethik Med 123-132 Schildmann J, Herrmann E, Burchardi N, Schwantes U, Vollmann J. Sterbehilfe: Kenntnisse und Einstellungen Berliner Medizinstudierender. Ethik Med. 2004;16:123-132. DOI: 10.1007/s00481-004-0302-5 http://dx.doi.org/10.1007/s00481-004-0302-5 11en1de

Table 1: Content and didactic design of the seminar sessions

Tabelle 1: Inhaltliche und didaktische Gestaltung der Seminarsitzungen

22en2de

Table 2: Positive feedback on the course

Tabelle 2: Positive Rückmeldungen zur Lehrveranstaltung

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Table 3: Negative aspects of the course

Tabelle 3: Negative Aspekte des Kurses

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Table 4: Effects and changes

Tabelle 4: Auswirkungen und Veränderungen

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Table 5: Importance of the course for their studies

Tabelle 5: Bedeutung der Lehrveranstaltung für das Studium

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Table 6: Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (selection of teaching aims relevant to the optional study module)

Tabelle 6: Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (Auswahl von Lernzielen zum Thema der Lehrveranstaltung „Risiken und Fehler“)

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1 1en 1de Figure 1: Learning objectives of the courses, summarized. Abbildung 1: Lernziele der Lehrveranstaltungen, zusammengefasst

1 0 1 1en 1de case study for each of the subject area “Risks” Fallbeispiel für den Themenbereich „Risiken“ 2 2en 2de case study for each of the subject area “Errors” Fallbeispiel für den Themenbereich „Fehler“ 3 3en 3de questionnaire Fragebogen 3