Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung bei chronischer lymphatischer Leukämie – Update unter Berücksichtigung neuer Therapieoptionen

ors000039 10.3205/ors000039 urn:nbn:de:0183-ors0000397 Übersichtsarbeit Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung bei chronischer lymphatischer Leukämie – Update unter Berücksichtigung neuer Therapieoptionen Socio-medical assessment of performance in chronic lymphocytic leukemia – update with respect to new therapeutic options König König Volker V Dr. med.

Klinik Bad Oexen, Oexen 27, 32549 Bad Oeynhausen, Deutschland, Tel.: 05731/537-714, Fax: 05731/537-737Klinik Bad Oexen, Bad Oeynhausen, Deutschland

koenig@badoexen.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 chronic lymphocytic leukemia cancer survivorship functional impairment socio-medical assessment of performance return to work chronische lymphatische Leukämie funktionelle Beeinträchtigung sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Rückkehr an den Arbeitsplatz 20200403 germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2194-2919 9 GMS Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin GMS Onkol Rehabil Sozialmed 01 Bei der chronischen lymphatischen Leukämie konnten durch Einführung neuer Medikamente in den letzten Jahren deutliche Verbesserungen der Behandlungsergebnisse erzielt werden. Ein steigender Anteil der Patienten kann daher wieder in eine berufliche Tätigkeit zurückkehren. Diese Arbeit beschäftigt sich mit den nach Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie zu erwartenden Funktions- und Folgestörungen und der sich im Anschluss daraus ergebenden sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung. Therapy of chronic lymphocytic leukemia and patient outcome have been improved significantly in recent years with the introduction of new drugs. Therefore, an increasing proportion of patients is able to return to work. This paper deals with the functional disorders to be expected during and after the treatment of chronic lymphocytic leukemia and the resulting socio-medical assessment of performance. EinleitungDefinitionIndolentes (lymphozytisches) Lymphom vom B-Zell-Typ mit leukämischem Verlauf (B-CLL), das sich aus antigenexponierten reifen B-Zellen entwickelt . Wichtig bei der Krankheitsentwicklung ist die Hemmung der Apoptose und die gestörte Regulation der Proliferation.KlassifikationStadieneinteilung der chronischen lymphatischen Leukämie nach Binet s. Tabelle 1 .Mit Hilfe genetischer Analysen lassen sich unterschiedliche Subgruppen unterscheiden .EpidemiologieDie chronische lymphatische Leukämie ist die häufigste Leukämie des Erwachsenen in den westlichen Industrieländern. In Deutschland sind ca. 5.600 Patienten pro Jahr betroffen. Männer erkranken häufiger als Frauen (Verhältnis ca. 2:1) . PrognoseZur Abschätzung der Prognose vor Beginn der Erstlinientherapie wurde darüber hinaus der sog. CLL-IPI (International Prognostic Index) entwickelt , in dessen Berechnung folgende Parameter eingehen (s. Tabelle 2 ):Der CLL-IPI wurde allerdings nicht auf Basis der neuen, über die Blockade der Signaltransduktion wirkenden Medikamente (wie z.B. Ibrutinib, Idelalisib oder Venetoclax) validiert.Prognostisch von Bedeutung ist darüber hinaus auch der Nachweis einer minimalen Resterkrankung (= das Vorhandensein erkrankter Zellen = minimal residual disease = MRD) durch molekulargenetische Methoden (allelspez</PlainText></TextGroup>ifische Oligonukleotidpolymerasekettenreaktion = ASO-PCR) <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Klinik </SubHeadline><Pgraph>Entdeckung häufig zufällig durch eine aus anderen Gründen veranlasste Blutuntersuchung. Die chronische lymphatische Leukämie kann sich durch folgende Krankheitszeichen bemerkbar machen:Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwäche, Anämie, Infektanfälligkeit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellungen, Hepato-/Splenomegalie, Juckreiz, Exanthem, Hautblutungen, Zoster, Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Mikulicz-Syndrom). </Pgraph><SubHeadline>Diagnostik </SubHeadline><Pgraph>Diagnostik bei Verdacht auf chronische lymphatische Leukämie s. Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Behandlung"> <MainHeadline>Behandlung</MainHeadline><Pgraph>Mit der konventionellen medikamentösen Behandlung ist eine Heilung der chronischen lymphatischen Leukämie nach jetzigem Kenntnisstand nicht möglich. Therapieziel ist das Erreichen einer kompletten Remission.</Pgraph><Pgraph>Die Indikation zur Therapie besteht bei:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Stadium Binet A nur bei Anämie oder Thrombozytopenie mit Tendenz zur weiteren Verschlechterung, bei ausgeprägten Lymphknotenschwellungen oder starker Splenomegalie oder bei zunehmender Leukozytose </ListItem><ListItem level="1">Stadium Binet B bei Zeichen der Progredienz (zunehmende Organomegalie, Obstruktion wichtiger anatomischer Strukturen)</ListItem><ListItem level="1">Stadium Binet C</ListItem><ListItem level="1">Fieber, Nachtschweiß, ungewolltem Gewichtsverlust (= B-Symptomatik)</ListItem><ListItem level="1">Autoimmunhämolyse mit klinisch symptomatischer Anämie (AIHA) <TextLink reference="9"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Autoimmunthrombozytopenie mit Blutungsgefahr (AITP). Frequenz: 5% nach im Mittel 13 Monaten <TextLink reference="10"></TextLink></ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die Wahl der Therapie orientiert sich an der Komorbidität (nach Cumulative Illness Rating Scale = CIRS-Score) <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink> an zytogenetischen/molekulargenetischen Charakteristika (Vorhandensein oder Fehlen der del(17p13) bzw. TP53-Mutation, Mutationsstatus der variablen Segmente der Immunglobulinschwerketten-Gene) sowie an der Nierenfunktion <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Zum Einsatz kommende Medikamente:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Chlorambucil <TextLink reference="21"></TextLink>: Alkylierende Substanz, bewirkt Quervernetzung von DNA-Strängen.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Bendamustin <TextLink reference="22"></TextLink>: Alkylierende Substanz mit Antimetabolitenaktivität; bewirkt Doppelstrangbrüche der DNA und hemmt die DNA-Reparatur.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Fludarabin <TextLink reference="23"></TextLink>: Hemmt DNA-Polymerase, DNA-Ligase und Ribonukleotid-Reduktase, löst Apoptose aus.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Cyclophosphamid <TextLink reference="14"></TextLink>: Alkylierende Substanz, hemmt die DNA-Replikation, die Transkription und den Zellzyklus.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Rituximab <TextLink reference="24"></TextLink>: Monoklonaler chimärer Antikörper gegen CD20, zytotoxische Wirkung auf CD20-positive B-Zellen</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">Ofatumumab <TextLink reference="25"></TextLink>: Humaner Anti-CD20-Antikörper, der komplementabhängig zytotoxisch wirkt.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">Obinutuzumab <TextLink reference="26"></TextLink>: Humanisierter Anti-CD 20-Antikörper mit veränderter Glykosylierung und dadurch verstärkten Bindung an den Fc-Rezeptor → antikörperabhängige zytotoxische Reaktion und Phagozytose </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Ibrutinib <TextLink reference="27"></TextLink>: Hemmt die Bruton Tyrosinkinase, blockiert die Signaltransduktion über den B-Zell-Rezeptor und fördert dadurch die Apoptose und die Adhäsion von B-Zellen, hemmt deren Proliferation.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="9" numString="9.">Idelalisib <TextLink reference="28"></TextLink>: Hemmt PI3-Kinasen (δ-Isoform), blockiert die Signaltransduktion über den B-Zell-Rezeptor und fördert dadurch die Apoptose und die Adhäsion von B-Zellen, hemmt deren Proliferation.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="10" numString="10.">Venetoclax <TextLink reference="29"></TextLink>: Hemmt BCL2, fördert dadurch die Apoptose.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph> </Pgraph><SubHeadline>Erstlinienbehandlung</SubHeadline><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Guter körperlicher Allgemeinzustand (CIRS<6), ohne del(17p13) bzw. TP53-Mutation → Ibrutinib oder Kombination von Fludarabin, Cyclophosphamid und Rituximab (FCR)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Guter körperlicher Allgemeinzustand (CIRS<6), mit del(17p13) bzw. TP53-Mutation → Ibrutinib</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Mäßiger körperlicher Allgemeinzustand (CIRS≥6), ohne del(17p13) bzw. TP53-Mutation → Ibrutinib, Kombination von Chlorambucil und Obinutuzumab (Clb-Obi) oder Kombination von Bendamustin und Rituximab (BR)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Mäßiger körperlicher Allgemeinzustand (CIRS≥6), mit del(17p13) bzw. TP53-Mutation → Ibrutinib</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Schlechter körperlicher Allgemeinzustand → bestmögliche Pflege</ListItem></OrderedList></Pgraph><SubHeadline>Zweitlinienbehandlung/Rezidivbehandlung/Behandlung bei refraktärer Erkrankung</SubHeadline><Pgraph>Für die Zweitlinienbehandlung stehen heute ebenfalls wirksame Medikamente zur Verfügung, wodurch die früher an dieser Stelle notwendige allogene Stammzelltransplantation in die Drittlinie verschoben wurde <TextLink reference="30"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph> </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ohne del(17p13) bzw. TP53-Mutation und Z.n. Vorbehandlung mit Ibrutinib → Kombination von Venetoclax und Rituximab</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Ohne del(17p13) bzw. TP53-Mutation, keine Vorbehandlung mit Ibrutinib → Ibrutinib oder Kombination von Venetoclax und Rituximab</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Mit del(17p13) bzw. TP53-Mutation → Ibrutinib oder Kombination von Venetoclax und Rituximab</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Schlechter körperlicher Allgemeinzustand → bestmögliche Pflege</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Studien mit der Kombination Venetoclax und Obinutuzumab zeigen ein günstiges Gesamtansprechen (in hohem Prozentsatz keine minimale Resterkrankung mehr nachweisbar = MRD–) und ein längeres progressionsfreies Überleben gegenüber Chlorambucil und Obinutuzumab <TextLink reference="31"></TextLink>. Die Kombination wurde daher in den USA zur Erstli<TextGroup><PlainText>n</PlainText></TextGroup>ienbehandlung der chronischen lymphatischen Leuk<TextGroup><PlainText>ä</PlainText></TextGroup>mie zugelassen. Für die EU wird die Zulassung in 2020 erwartet.</Pgraph><SubHeadline>Allogene Stammzelltransplantation</SubHeadline><Pgraph>Die allogene Stammzelltransplantation ist das einzige Verfahren, das bei der chronischen lymphatischen Leuk<TextGroup><PlainText>ä</PlainText></TextGroup>mie (CLL) eine Heilungschance verspricht. Eine Hochrisikosituation besteht laut European Research Initiative on CLL (ERIC) und der European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) in folgenden Fällen <TextLink reference="32"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">CLL Hochrisiko I: Resistent gegenüber Chemoimmuntherapie, TP53-Mutation, sensitiv gegenüber gezielten Arzneimittel (Pathway Inhibitors)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">CLL Hochrisiko II: Resistent gegenüber Chemoimmuntherapie und gegenüber gezielten Arzneimittel (<TextGroup><PlainText>Pathway</PlainText></TextGroup> Inhibitors).</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Spricht die Erkrankung bei Patienten mit Hochrisiko I auf eine zielgerichtete Substanz an, so kann bei niedrigem Transplantationsrisiko (Stammzellspender verfügbar, keine Komorbidität, <65 Jahre) eine allogene Stammzelltransplantation in Betracht gezogen werden. Ist die Erkrankung bei Patienten mit Hochrisiko II sowohl auf Chemoimmuntherapie als auch auf gezielte Therapie refraktär, so ist die allogene Transplantation unabhängig vom TP53-Status eine Option. Auch Patienten mit Übergang in ein Richter-Syndrom sollten einer allogenen Transplantation zugeführt werden, sofern der allgemeine körperliche Zustand dies zulässt und ein Spender zur Verfügung steht. Patienten mit ungünstiger Zytogenetik können durch allogene Stammzelltransplantation ein längeres krankheitsfreies Überleben erreichen <TextLink reference="33"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die autologe Stammzelltransplantation erbringt gegenüber der Chemoimmuntherapie keinen wesentlichen Vorteil, sodass dieses Behandlungsverfahren nicht mehr empfohlen wird.</Pgraph><SubHeadline>Nachsorge</SubHeadline><Pgraph>Empfohlen werden regelmäßige klinische Vorstellungen (Untersuchung von Lymphknoten, Leber, Milz) sowie Blutbilduntersuchungen alle 3–6 Monate. Weitere Abklärung ist notwendig bei schneller Lymphknotenvergrößerung, B-Symptomatik, Erhöhung der LDH (Ausschluss eines Rezidivs, Übergang in ein Richter-Syndrom), beim Auftreten von Autoimmunphänomenen (autoimmunhämolytische Anämie, idiopathische thrombozytopenische Purpura) sowie bei Infektionskrankheiten.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Folgestörungen der Therapie"> <MainHeadline>Folgestörungen der Therapie</MainHeadline><Pgraph>Potenzielle Funktionsschäden nach Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie s. Tabelle 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="table"/>.</Pgraph><SubHeadline>Infektionsgefährdung</SubHeadline><Pgraph>Granulozytopenie/Infektionsrisiko: Das Infektionsrisiko für bakterielle Infektionen hängt vom Ausmaß der Neutropenie (Anzahl der neutrophilen Granulozyten), deren Funktionsreserve und der Dauer der Neutropenie ab (vgl. Tabelle 5 <ImgLink imgNo="5" imgType="table"/> <TextLink reference="34"></TextLink>). </Pgraph><Pgraph>Bösartige Erkrankungen des lymphatischen Systems bzw. deren Therapie können sekundäre Immundefekte verursachen, ebenso wie immunsuppressive Behandlung, Splenektomie, Stammzelltransplantation, Organtransplantation, HIV-Infektion oder renale/enterale Proteinverluste. Allergisches Asthma und chronisch-obstruktive Lungener<TextGroup><PlainText>k</PlainText></TextGroup>rankungen bedingen ein erhöhtes Risiko für Atemwegsinfektionen. Vorausgegangene Operationen, insbesondere Tonsillektomie, Polypektomie, Operationen im Bereich der Nasennebenhöhlen, Appendektomie, Splenektomie und Thymektomie beeinflussen die Infektanfälligkeit in negativer Weise. Die stärksten Effekte zeigen diesbezüglich Appendektomie sowie Operationen im Bereich der Nasennebenhöhlen. Warnzeichen für eine bestehende Abwehrschwäche bei Erwachsenen mit Hinweis auf eine gestörte Regulation der Abwehr sind das Auftreten von Granulomen, Autoimmunität, rezidivierendem Fieber, Ekzemen, Lymphoproliferation, chronischer Diarrhoe (häufig mit Gewichtsverlusten). </Pgraph><Pgraph>Unterscheidung der normalen gegenüber der pathologischen Infektanfälligkeit s. Tabelle 6 <ImgLink imgNo="6" imgType="table"/> <TextLink reference="35"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Als Warnzeichen für eine erhöhte Infektanfälligkeit müssen gewertet werden: </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">≥3 schwere Sinusitiden/Jahr </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">≥3 Pneumonien/Jahr </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">antibiotische Therapie über ≥2 Monate ohne Wirksamkeit</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">rezidivierende tiefe Haut-/Organabszesse</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">≥2 viszerale Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">persistierende Candidainfektionen von Haut/Schleimhäuten</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">(rezidivierende) systemische Infektionen mit atypischen Mykobakterien</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Lassen sich entsprechende Infektionen identifizieren und können reduzierte Leukozytenzahlen allein nicht die klinische Symptomatik erklären, so muss die Diagnostik auch auf andere mögliche Ursachen erweitert werden (Antikörpermangelsyndrom, Komplementfaktoren, Immundefizienz etc.). Anamnestische Warnhinweise für eine genetisch bedingte Infektanfälligkeit (Immundefizienz) sind Konsanguinität, pathologische Infektanfälligkeit in der Familie, Impfkomplikationen und früh an Infekten verstorbene Kinder <TextLink reference="36"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Begünstigend für rezidivierende Infekte können sich auswirken: Tätigkeiten in Verbindung mit Nässe, starker Zugluft, extrem schwankende Temperaturen, inhalativen Belastungen, Arbeiten mit Kindern/starkem Publikumsverkehr, häufig wechselnde Arbeitszeiten, Tätigkeiten als Schicht-/Nachtarbeiter oder als Berufskraftfahrer. Aus sozialmedizinischer Sicht müssen bei entsprechender Belastung bzw. Komorbiditäten entsprechende Tätigkeiten ggf. ausgeschlossen werden.</Pgraph><SubHeadline>Blutungsgefährdung</SubHeadline><Pgraph>Die Blutungsgefährdung hängt ab von der Anzahl und Funktion der Thrombozyten, der Aktivität der Gerinnungsfaktoren, dem Blutungsrisiko (auslösende Faktoren, Frequenz, Dauer, Stärke), von Folgestörungen blutungsbedingter Sekundärschäden (z.B. an Gelenken/inneren Organen), Nebenwirkungen einer medikamentösen Dauerbehandlung sowie Komorbiditäten. Bei der Abschätzung des beruflichen Anforderungsprofils ist auch auf ein mögliches Verletzungsrisiko, beispielsweise bei gefahrengeneigten Tätigkeiten, zu achten.</Pgraph><SubHeadline>Körperliche Leistungsanforderungen</SubHeadline><Pgraph>Ist der Bezugsberuf mit regelmäßigen körperlichen Belastungen verbunden, so muss die Leistungsbeurteilung diese Anforderungen berücksichtigen und bei Leistungseinschränkung entsprechende Ausschlüsse definieren. </Pgraph><Pgraph>Beispiele für Gefährdungsfaktoren und mögliche berufliche Einschränkungen s. Tabelle 7 <ImgLink imgNo="7" imgType="table"/>.</Pgraph><SubHeadline>Einschränkungen der Leistungsfähigkeit als Folge von Neben- und Nachwirkungen einer antineoplastischen Therapie</SubHeadline><Pgraph>Medikamentöse Neben- und Nachwirkungen der antineoplastischen Therapie s. Tabelle 8 <ImgLink imgNo="8" imgType="table"/>.</Pgraph><SubHeadline>Kognitive Funktionsstörungen </SubHeadline><Pgraph>Für Tätigkeiten mit Anforderungen an Konzentration und Merkfähigkeit, gefahrengeneigte Tätigkeiten, Arbeiten mit Instrumenten und Maschinen oder Tätigkeiten mit Verantwortung für Personen und Maschinen sowie für Schicht-/Nachtarbeit bzw. die Tätigkeit als Berufskraftfahrer können sich bei ausgeprägter Einschränkung Ausschlüsse ergeben. Objektivierung s. <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Fatigue-Syndrom</SubHeadline><Pgraph>Charakteristisch für das Fatigue-Syndrom <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink> ist, dass trotz adäquater Ruhephasen eine dauerhafte körperliche und geistige Erschöpfung gegeben ist (Diagnosekriterien s. Tabelle 9 <ImgLink imgNo="9" imgType="table"/>) <TextLink reference="40"></TextLink>. Die Lebensqualität der betroffenen Patienten ist deutlich beeinträchtigt. Das akute Fatigue-Syndrom bessert sich nach einer Rekonvaleszenz von einigen Monaten, das chronische Fatigue-Syndrom hingegen bleibt auch nach mehr als sechs Monaten unverändert. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Hypothyreose, erkrankungsassoziierte Faktoren (Progression, Rezidiv), Anämie, Ernährungsstörungen, schlafbezogene Atemstörungen sowie psychiatrische Erkrankungen (z.B. Depression). Zur Besserung eines Fatigue-Syndroms sollten alle therapeutischen Optionen, insbesondere die medizinische Rehabilitation ausgeschöpft werden. Auch sollten die betroffenen Patienten dahingehend angeleitet werden, auf jeden Fall in eine berufliche Tätigkeit zurückzukehren, da Inaktivität das Fatigue-Syndrom weiter verschlechtern kann. Auch wird dadurch einem sozialen Rückzug entgegengewirkt <TextLink reference="41"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Psychische Belastung</SubHeadline><Pgraph>Psychischen Belastungsfaktoren ist die gleiche Aufmerksamkeit zu widmen wie körperlichen Störungen, da sie die berufliche Reintegration ebenfalls stark beeinflussen können.</Pgraph><Pgraph>Rezidivängste, Grübelei, Schlaflosigkeit und Antriebslosigkeit sind häufige Zeichen einer dysfunktionalen Krankheitsverarbeitung. Die Störungsbilder können von der reaktiven Depression über Angststörungen, Anpassungsstörungen bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen reichen. Psychische Belastungen nach Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie wirken sich dann auf die sozialmedizinische Beurteilung aus, wenn eine schwere, die Persönlichkeit des Patienten beeinträchtigende/verändernde Störung vorliegt. Für die Zuerkennung einer Erwerbsminderungsrente ist dann im Regelfall das Gutachten eines Arztes für Psychiatrie/Psychotherapie/psychosomatische Medizin notwendig.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung"> <MainHeadline>Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung</MainHeadline><Pgraph>Die Beurteilung des erwerbsbezogenen Leistungsvermögens orientiert sich an den Funktionsstörungen geschädigter Organsysteme. Daneben sind auch psychosoziale/psychoonkologische Aspekte zu berücksichtigen, hier insbesondere das psychomentale Leistungsvermögen und die Krankheitsverarbeitung. Wird eine Erhaltungstherapie bzw. Dauertherapie durchgeführt, so muss die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung nicht nur die Funktionsstörungen von Organsystemen berücksichtigen, sondern gleichermaßen auch eine laufende medikamentöse Behandlung, deren Verträglichkeit sowie die Prognose des Patienten.</Pgraph><Pgraph>Nach Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie sind insbesondere folgende Faktoren mit möglichen Einschränkungen zu berücksichtigen:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Infektionsgefährdung</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Blutungsgefährdung</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">(Hohe) körperliche Leistungsanforderungen</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Störung durch Neben- und Nachwirkungen einer antineoplastischen Behandlung (z.B. Ibrutinib, Venetoclax)</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Kognitive Funktionsstörungen</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="6" numString="6.">Fatigue-Syndrom</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="7" numString="7.">Psychische Belastung</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="8" numString="8.">Komorbiditäten </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Konnte eine komplette Remission erreicht werden und liegen keine Krankheitszeichen mehr vor, so kann die bisher ausgeübte Tätigkeit wieder ausgeführt werden, sofern keine Ausschlüsse mit Folgestörungen oder Nebenwirkungen einer noch laufenden medikamentösen Therapie bestehen. </Pgraph><Pgraph>Die Objektivierung kognitiver Funktionsstörungen bzw. eines Fatigue-Syndroms ist aufwendig bzw. schwierig. Abhängig vom Anforderungsprofil der bisherigen Tätigkeit kann bei starker Beeinträchtigung eine halbe Erwerbsminderungsrente, selten eine volle Erwerbsminderungsrente gerechtfertigt sein.</Pgraph><SubHeadline>Beurteilungskriterien bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie </SubHeadline><Pgraph>Gute Aussichten für eine Rückkehr in die bisherige berufliche Tätigkeit:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Jüngeres Alter (<60 Jahre)</ListItem><ListItem level="1">Patient in gutem Allgemeinzustand (CIRS<6) <TextLink reference="11"></TextLink>, keine relevanten Komorbiditäten</ListItem><ListItem level="1">CLL-IPI niedrig</ListItem><ListItem level="1">Rasches Erreichen einer kompletten Remission</ListItem><ListItem level="1">Keine minimale Resterkrankung mehr nachweisbar (MRD–)</ListItem><ListItem level="1">Keine oder nur geringfügige Nebenwirkungen durch eine laufende antineoplastische Behandlung</ListItem><ListItem level="1">Kein chronisches Fatigue-Syndrom</ListItem><ListItem level="1">Hoher Bildungsstand</ListItem><ListItem level="1">Bezugsberuf ohne Zeitdruck/Stressbelastung</ListItem><ListItem level="1">Bezugsberuf ohne oder mit nur leichter körperlicher Belastung</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Höheres Risiko einer Erwerbsminderung:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Höheres Lebensalter (>60 Jahre)</ListItem><ListItem level="1">Patient in mäßigem oder schlechtem Allgemeinzustand (CIRS≥ 6) <TextLink reference="11"></TextLink>, relevante Komorbiditäten sind vorhanden</ListItem><ListItem level="1">CLL-IPI hoch</ListItem><ListItem level="1">Kein Erreichen einer kompletten Remission, nur partielle Remission</ListItem><ListItem level="1">Minimale Resterkrankung nachweisbar (MRD+)</ListItem><ListItem level="1">Erhebliche Nebenwirkungen durch eine laufende antineoplastische Behandlung</ListItem><ListItem level="1">Vorhandensein eines chronischen Fatigue-Syndroms</ListItem><ListItem level="1">Niedriger Bildungsstand</ListItem><ListItem level="1">Bezugsberuf teilweise/gelegentlich mit Zeitdruck/Stressbelastung</ListItem><ListItem level="1">Bezugsberuf/Tätigkeit mit mittelschwerer oder schwerer körperlicher Belastung</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Ggf. sollte geprüft werden, ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben <TextLink reference="42"></TextLink> sinnvoll eingesetzt werden können.</Pgraph><SubHeadline>Erwerbsminderung</SubHeadline><Pgraph>Eine Erwerbsminderung liegt vor, wenn sowohl für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als auch für jede andere Tätigkeit ohne körperliche Belastung ein Leistungsvermögen von weniger als 3 Stunden pro Tag gegeben ist. Sie ist bei weit fortgeschrittener Erkrankung, bei Progression und/oder ausgeprägten, langfristig bestehenden Funktions-/Folgestörungen anzunehmen. Bei unklarem Krankheitsverlauf und aktuell aufgehobenem Leistungsvermögen ist zunächst von einer zeitlich befristeten Leistungsminderung auszugehen. Besteht im weiteren Verlauf unter Berücksichtigung aller Faktoren (Aktivität der Leukämie, Funktions- und Folgestörungen, Nebenwirkungen der Medikation, Komorbiditäten) eine schlechte sozialmedizinische Prognose und sind sämtliche verfügbaren Behandlungsoptionen ausgeschöpft bzw. bestehen nicht befriedigend therapierbare Begleit-/Folgeprobleme, so resultiert zumeist eine Erwerbsminderungsrente auf Dauer.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Der Autor erklärt, dass er keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel hat.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Swerdlow SH</RefAuthor> <RefAuthor>Campo E</RefAuthor> <RefAuthor>Pileri SA</RefAuthor> <RefAuthor>Harris NL</RefAuthor> <RefAuthor>Stein H</RefAuthor> <RefAuthor>Siebert R</RefAuthor> <RefAuthor>Advani R</RefAuthor> <RefAuthor>Ghielmini M</RefAuthor> <RefAuthor>Salles GA</RefAuthor> <RefAuthor>Zelenetz AD</RefAuthor> <RefAuthor>Jaffe ES</RefAuthor> <RefTitle>The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms</RefTitle> <RefYear>2016</RefYear> <RefJournal>Blood</RefJournal> <RefPage>2375-90</RefPage> <RefTotal>Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, Jaffe ES. 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Multidimensional Comparison of Cancer-Related Fatigue and Chronic Fatigue Syndrome: The Role of Psychophysiological Markers. Psychiatry Investig. 2019 Jan;16(1):71-79. DOI: 10.30773/pi.2018.10.26</RefTotal> <RefLink>https://doi.org/10.30773/pi.2018.10.26</RefLink> </Reference> <Reference refNo="41"> <RefAuthor>Rüffer U</RefAuthor> <RefAuthor>Schwarz R</RefAuthor> <RefTitle>Tumorerschöpfungssyndrom (Fatigue)</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefBookTitle>Kompendium Internistische Onkologie. Standards in Diagnostik und Therapie. Teil 1</RefBookTitle> <RefPage>1305-13</RefPage> <RefTotal>Rüffer U, Schwarz R. Tumorerschöpfungssyndrom (Fatigue). In: Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K, Hrsg. Kompendium Internistische Onkologie. Standards in Diagnostik und Therapie. Teil 1. 4. Aufl. Heidelberg: Springer; 2006. p. 1305-13. DOI: 10.1007/3-540-31303-6_86</RefTotal> <RefLink>https://doi.org/10.1007/3-540-31303-6_86</RefLink> </Reference> <Reference refNo="42"> <RefAuthor>Deutsche Rentenversicherung Bund</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2011</RefYear> <RefBookTitle>Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. 7. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2011. DOI: 10.1007/978-3-642-10251-6</RefTotal> <RefLink>https://doi.org/10.1007/978-3-642-10251-6</RefLink> </Reference> </References> <Media> <Tables> <Table format="png"> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID>1</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 1: Stadieneinteilung der chronischen lymphatischen Leukämie nach Binet [2]</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID>2</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 2: Internationaler prognostischer Index (IPI) bei der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL-IPI) [6]</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>3</MediaNo> <MediaID>3</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 3: Diagnostik bei Verdacht auf chronische lymphatische Leukämie</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>4</MediaNo> <MediaID>4</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 4: Potenzielle Schädigung von Organsystemen durch antineoplastische Behandlung</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>5</MediaNo> <MediaID>5</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 5: Infektionsrisiko in Anhängigkeit von der Anzahl der neutrophilen Granulozyten [34]</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>6</MediaNo> <MediaID>6</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 6: Unterscheidung der normalen gegenüber der pathologischen Infektanfälligkeit beim Erwachsenen (mod. n. Wahn) [35]</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>7</MediaNo> <MediaID>7</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 7: Sozialmedizinische Beurteilung nach Behandlung wegen chronischer lymphatischer Leukämie: Beispiele für Gefährdungsfaktoren und berufliche Einschränkungen</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>8</MediaNo> <MediaID>8</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 8: Medikamentöse Nebenwirkungen bei Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>9</MediaNo> <MediaID>9</MediaID> <Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 9: Diagnosekriterien des Fatigue-Syndroms (mindestens 6 der 11 genannten Symptome müssen erfüllt sein)</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <NoOfTables>9</NoOfTables> </Tables> <Figures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>