Sport und Krebs – Resultate einer konsekutiven Patientenbefragung an 229 onkologischen Patienten

ors000003 10.3205/ors000003 urn:nbn:de:0183-ors0000039 Originalarbeit Sport und Krebs – Resultate einer konsekutiven Patientenbefragung an 229 onkologischen Patienten Sports and cancer – results of a consecutive survey among 229 oncological patients Albert Albert U. U

Klinik für Gynäkologie, gynäkologische Endokrinologie und Onkologie, Brustzentrum Regio, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg, Deutschland

author Olbert Olbert P. P

Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg, Deutschland

author Riera Riera J. J

Klinik für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Immunologie, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg, Deutschland

author Pasch Pasch O. O

Klinik Sonnenblick Marburg, Deutschland

author Krebs Krebs J. J

Klinik Sonnenblick Marburg, Deutschland

author Filipovic Filipovic S. S

Physiotherapie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg, Deutschland

author Seifart Seifart U. U Dr.

Klinik Sonnenblick Marburg, Amöneburgerstr. 1-6, 35043 Marburg, Tel.: 06421/295501, Fax: 06421/295555, DeutschlandKlinik Sonnenblick Marburg, Deutschland

ulf.seifart@drv-hessen.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 2012032920160310 germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License. You are free: to Share - to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited. Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen. Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden. 2194-2919 1 GMS Onkologische Rehabilitation und Sozialmedizin GMS Onkol Rehabil Sozialmed 03 20160309ISSN ergänzt Sport stellt aktuell, neben einer gesunden Ernährung evident belegt, eine der wirksamsten Optionen dar, nach einer erfolgreichen Tumortherapie das Rezidiv-Risiko zu senken und die Lebensqualität von Tumorpatienten zu verbessern. Dennoch wird das vielfältige Angebot von sportlichen Möglichkeiten von Tumorpatienten wenig genutzt.Zur Evaluierung der Patientenbedürfnisse und Ziele zu diesem Thema führten wir eine konsekutiv-prospektive Befragung an 229 onkologischen Patienten einer universitären Frauenklinik und einer onkologischen Rehabilitationsklinik durch. Diese Befragung ist die erste ihrer Art in Deutschland. Die Ergebnisse könnten dazu dienen, die bestehenden sportlichen und therapeutischen Angebote besser auf unsere Patienten und deren Bedürfnisse abzustimmen. Currently sports, in addition to a healthy diet, is with obvious evidence one of the most effective options to reduce, after a successful tumor therapy, the risk of recurrence and to improve the quality of life of cancer patients. Nevertheless, the wide range of sporting opportunities in cancer patients is under-exploited.To evaluate the patient's needs and goals on this issue, we conducted a consecutive-prospective survey of 229 oncological patients of a university women's hospital and an oncology rehabilitation clinic. This survey is the first of its kind in Germany. The results could serve to make the existing sports and therapeutic offers more relevant to our patients and their needs. EinleitungNeben den Entwicklungen der „personalisierten Medizin“ stellen die Beobachtungen bezüglich der positiven Effekte von Sport und Bewegung auf den Verlauf einer Tumorerkrankung eine der herausragenden Entwicklungen in der Onkologie der letzten 10 Jahre dar.In ihrer Metaanalyse konnten Knols et al. zeigen , dass sportliche Aktivität bei Tumorpatienten während und nach der Therapie die Lebensqualität und körperliche Fitness verbessert als auch zu einer Reduktion des sogenannten Fatigue-Syndroms führt. Meyerhardt et al. konnten an 573 Patienten, die an einem kolorektalen Karzinom, Stadium I–III erkrankt waren, zeigen, dass durch regelmäßigen Sport eine Reduktion der karzinomspezifischen Mortalität um 0,39 und der Gesamtsterblichkeit um 0,43 erreicht werden konnte unabhängig von der körperlichen Fitness vor Diagnosestellung. Es konnte sowohl ein spezifischer Überlebensvorteil für die Grunderkrankung (hazard ratio von 0,48), als auch hinsichtlich der Gesamtmortalität (hazard ratio von 0,51) nachgewiesen werden. Patienten, die ihr Aktivitätslevel nach der Diagnosestellung reduzierten, zeigten allerdings keinen signifikanten Anstieg in der tumorspezifischen und Gesamtmortalität. In einer weiteren Studie konnten Haydon et al. an 526 P</PlainText></TextGroup>atienten mit einem kolorektalen Karzinom in den Stadien II und III UICC einen signifikanten Überlebensvorteil nachweisen, wenn sie nach der Therapie mindestens <TextGroup><PlainText>2 x</PlainText></TextGroup>/Woche für mindestens 20 Minuten einen körperlich anstrengenden Sport betrieben hatten.</Pgraph><Pgraph>Ähnliche Resultate beschrieben Abrahamson et al. <TextLink reference="4"></TextLink>. Diese Arbeitsgruppe untersuchte 1.264 Frauen mit einem Mammakarzinom. Sie konnten zeigen, dass Frauen, die vor der Diagnose mindestens 1 Jahr moderat Sport getrieben hatten, eine bessere 5-Jahresprognose hatten als Frauen, die keinen Sport betrieben hatten. </Pgraph><Pgraph>Trotz dieser beeindruckenden Zahlen ist die Akzeptanz dieser „Therapie“ durch onkologische Patienten überraschend niedrig. Um die Beweggründe der Patienten, warum dieses Angebot so zurückhaltend angenommen wird, zu ermitteln, erfolgte die hier dargestellte Patientenbefragung.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Patienten und Methoden"> <MainHeadline>Patienten und Methoden</MainHeadline><Pgraph>In einem Zeitraum von Mai 2011 bis Oktober 2011 wurden 229 onkologische Patienten einer universitären Frauenklinik und einer onkologischen Rehabilitationsklinik konsekutiv, im Rahmen dieser explorativen Studie, prospektiv anonym befragt. Der genutzte Fragebogen ist in Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/> dargestellt. Die Auswertung erfolgt rein deskriptiv. Vergleichende statistische Verfahren wurden nicht eingesetzt.</Pgraph><Pgraph>Die Patientenmerkmale der Kohorte sind in Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>, Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/> und Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/> dargestellt, wobei hier und im folgenden Text die männliche Form der Anrede sowohl bei Patienten als auch Therapeuten geschlechtsneutral zu betrachten ist und somit sowohl für Frauen als Männer gilt.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Ergebnisse"> <MainHeadline>Ergebnisse</MainHeadline><Pgraph>Von den 229 befragten Patienten gaben 111 an, vor der Diagnose Sport betrieben zu haben, während 109 Patienten nach eigenen Angaben seit der Diagnose sportlich aktiv waren. </Pgraph><Pgraph>Auf die Frage „Trauen Sie sich zu Sport zu treiben?“ antworteten 151 mit ja, während sich 54 der Befragten keinen Sport zutrauten. 152 der von uns befragten Patienten würden gerne Sport treiben, während 44 diese Frage mit nein beantworteten.</Pgraph><Pgraph>Die Frage „Wurden Sie durch Ihren behandelnden Arzt zum Thema Sport beraten?“ beantworteten lediglich <TextGroup><PlainText>44 P</PlainText></TextGroup>atienten mit ja, während sich 152 Patienten zum Thema Sport nicht beraten fühlten. </Pgraph><Pgraph>Die Antworten auf die Fragestellung bezüglich der Bedeutung von Sport für die befragten Patienten sind in Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/> dargestellt.</Pgraph><Pgraph>Die Frage „Was versprechen Sie sich vom Sport?“ wurde von den Patienten wie in Abbildung 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/> dargestellt beantwortet, wobei sich die Angaben auf die Verbesserung des spezifischen Items beziehen.</Pgraph><Pgraph>Die abschließende Fragestellung „In welcher Form wünschen Sie sich sportliche Betätigung?“ wurde wie in Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/> dargestellt beantwortet.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Diskussion"> <MainHeadline>Diskussion</MainHeadline><Pgraph>Tumor- und therapiebedingte Symptome und Folgestörungen können dauerhafte Auswirkungen auf das körperliche Selbstempfinden und das seelische Gleichgewicht haben. Übelkeit, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Fatigue, Schwäche, Depressionen, Blutbildveränderungen und Leistungsverminderung bedingen weitere Einschränkungen der Lebensqualität. Körperliche Aktivität kann nahezu alle der genannten Symptome positiv beeinflussen. </Pgraph><Pgraph>Darüber hinaus existieren gut gesicherte Daten (s. Einleitung), dass eine sportliche Betätigung von ca. 30 min am Tag die Prognose verschiedener Tumorerkrankungen (z.B. Kolon-, Mamma- und Prostatakarzinom) verbessern kann <TextLink reference="2"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="6"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dies führt zu der aktuellen Empfehlung, dass Tumorpatienten wenn möglich schon während, spätestens aber nach der Tumortherapie 30 min sportliche Bewegung durchführen sollten.</Pgraph><Pgraph>Hierfür existiert in Deutschland ein breites Angebot, welches über den Rehabilitationssport, Angeboten in den Selbsthilfegruppen bis hin zu Offerten in Sportvereinen reicht.</Pgraph><Pgraph>Diese Möglichkeiten werden aber von Tumorpatienten nur sehr unzureichend genutzt. Genaue Untersuchungen liegen hierzu nicht vor. Eine unveröffentlichte Umfrage in der Region Marburg-Biedenkopf ergibt, dass nur ca. 50% aller verfügbaren Kapazitäten in Sportvereinen, Selbsthilfegruppen etc. genutzt werden. Aus diesem Grunde liegt der Verdacht nahe, dass diese Angebote entweder a) nicht ausreichend beworben werden oder <TextGroup><PlainText>b) am</PlainText></TextGroup> Bedarf der Patienten vorbeigehen.</Pgraph><Pgraph>Um die Bedürfnisse der Patienten besser kennenzulernen erfolgte die hier beschriebene Befragung. Eine vergleichbare Befragung liegt unseres Wissens nicht vor, so dass die gefundenen Resultate nur eingeschränkt im Kontext der aktuellen Literatur diskutiert werden können.</Pgraph><Pgraph>Wir interpretieren unsere Daten wie folgt:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Nahezu 65% unserer Patienten trauen sich zu, Sport zu treiben, und 71% wollen gerne Sport nach der Akuttherapie machen.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Sport bedeutet für die von uns befragten Patienten nur in 6,2% eine Belastung, während 26% Sport mit Freude und Spaß und 23% mit dem Item Ausgleich assoziierten. Postuliert man, dass die Aussagen „Freude und Spaß“, „Ausgleich“, und „körperliche Aktivität“ positiv besetzt sind, während „körperliche Aktivität und Anstrengung“ und „Belastung“ negativ durch die Patienten empfunden werden, so assoziieren unsere Patienten zu 82,5% Sport mit positiven Erwartungen und nur in 17,5% mit negativen Erwartungen. Dies bedeutet in Zusammenschau mit <TextGroup><PlainText>Punkt 1</PlainText></TextGroup>, dass die meisten unserer Patienten sich Sport zutrauen, diesen gerne und mit Freude machen würden.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Neben der Bedeutung von Sport für unsere Patienten interessierten uns insbesondere die Zielsetzungen, unter denen Patienten Sport treiben möchten. In den erhobenen Daten fällt in diesem Item auf, dass das Ziel der Verbesserung des Krankheitsverlaufes nur in 8,6% der Fälle genannt wurde. Dies ist absolut konträr zu den Zielen der Therapeuten bzw. Ärzten. In einer bisher nicht publizierten Umfrage unter Ärzten und Physiotherapeuten wurde die Prognoseverbesserung der Tumorerkrankung als wichtigstes Ziel genannt. Für die von uns befragten Patienten standen die Ziele: „Verbesserung der Beweglichkeit“, „allgemeine körperliche Fitness steigern“, „Verbesserung der Ausdauer“ und „Einflussnahme auf das Wohlbefinden“ im Vordergrund. Diese Ziele wurden in 59% aller Antworten angegeben.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Eine weitere überraschende Erkenntnis ergab sich aus der Frage „In welcher Form wünschen Sie sich sportliche Betätigung?“. Hier ergaben 59% aller Antworten, dass sich die hier untersuchten Patienten ein Angebot unter fachlicher Betreuung bzw. speziell für Krebspatienten wünschen. Lediglich 15,4% gaben einen solchen Wunsch nicht an und 25% der Patienten war diese Frage „unwichtig“ bzw. egal. Dieser Punkt ist umso wichtiger, da wir wissen, dass überwachte Therapien in ihrer Effektivität Therapien ohne Therapeuten überlegen sind. So konnten Irwin et al. <TextLink reference="7"></TextLink> zeigen, dass Insulin ähnliche Faktoren, die als Wachstumsfaktoren für Tumorzellen gelten, durch überwachte Therapien signifikant besser gesenkt wurden als in nicht-überwachten Therapien. Auch die Metaanalyse von Knols et al. <TextLink reference="1"></TextLink> bestätigte diese Beobachtungen im Hinblick auf Lebensqualität, Fatigue und Fitness.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="5" numString="5.">Abschließend sei die Frage der Aufklärung der Patienten zu dieser Thematik durch den behandelnden Arzt beleuchtet. Auf die Frage „Wurden Sie von Ihrer/Ihrem behandelnden Ärztin/Arzt zum Thema Sport beraten?“ antworteten 28,5% mit ja, während 71,5% eine Beratung verneinten.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Neben den, unserer Meinung, wichtigen Erkenntnissen aus dieser, in ihrer Art, ersten Befragung in Deutschland, können die folgenden Schwächen der Untersuchung benannt werden:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Es besteht ein Gender-bias zugunsten von Frauen. Inwieweit die oben getroffenen Aussagen verallgemeinert werden können, ist zu hinterfragen, da diese konsekutive Befragung primär an Frauen (161 Frauen von 229 Pat.) mit gynäkologischen Tumoren durchgeführt wurde und somit eventuell nicht repräsentativ ist. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Darüber hinaus ist allen Antworten, die gegeben wurden, zu entnehmen, dass alle Patienten entweder vor oder nach der Diagnose Sport betrieben haben, was inkonsistent zu den weiteren Antworten im Fragebogen ist und auch nicht unseren klinischen Erfahrungen entspricht.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Fernerhin befanden sich überproportional viele Patienten in der Phase der Radiatio (n=104).</ListItem></OrderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Fazit"> <MainHeadline>Fazit</MainHeadline><Pgraph>Die Ergebnisse dieser konsekutiv durchgeführten Befragung an 229 onkologischen Patienten einer universitären Frauenklinik und einer onkologischen Rehabilitationsklinik lassen unserer Meinung nach folgende Schlussfolgerungen zu: </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ein Großteil (ca. 2/3) aller Patienten möchte gerne Sport machen und traut sich diesen auch zu. Da Sport für die Patienten emotional positiv besetzt ist, kann die geringe Inanspruchnahme von Sportangeboten durch unsere Patienten durch fehlende Aufklärung durch Ärzte und Fehlangebote erklärt werden.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Das Sportangebot für onkologische Patienten sollte an ihren Erwartungen und Bedürfnissen ausgerichtet sein. Hierzu zählt, dass die Angebote auf die Verbesserung der körperlichen Fitness ausgelegt sein sollten, wobei die Freude an der Bewegung im Vordergrund steht. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Diese Sportangebote sollten durch qualifiziertes Personal z.B. durch einen onkologisch erfahrenen Arzt, Physiotherapeut oder medizinisch fortgebildeten Sportlehrer oder Übungsleiter begleitet werden.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Das Thema Sport und Krebs wird von onkologisch betreuenden Ärzten noch zu wenig und/oder auch zu wenig verständlich angesprochen.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Aufgrund der genannten Schwächen sollte zur Validierung der Daten eine größere Befragung an einer repräsentativen Patientengruppe mit einem validierten Fragebogen erfolgen. Bis dahin glauben wir mit dieser Untersuchung einen Beitrag zur Erfassung von Patientenbedürfnissen und Zielen zum Thema Sport und Krebs geleistet zu haben.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Knols R</RefAuthor> <RefAuthor>Aaronson NK</RefAuthor> <RefAuthor>Uebelhart D</RefAuthor> <RefAuthor>Fransen J</RefAuthor> <RefAuthor>Aufdemkampe G</RefAuthor> <RefTitle>Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials</RefTitle> <RefYear>2005</RefYear> <RefJournal>J Clin Oncol</RefJournal> <RefPage>3830-42</RefPage> <RefTotal>Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16):3830-42. DOI: 10.1200/JCO.2005.02.148</RefTotal> <RefLink>http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.02.148</RefLink> </Reference> <Reference refNo="2"> <RefAuthor>Meyerhardt JA</RefAuthor> <RefAuthor>Giovannucci EL</RefAuthor> <RefAuthor>Holmes MD</RefAuthor> <RefAuthor>Chan AT</RefAuthor> <RefAuthor>Chan JA</RefAuthor> <RefAuthor>Colditz GA</RefAuthor> <RefAuthor>Fuchs CS</RefAuthor> <RefTitle>Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>J Clin Oncol</RefJournal> <RefPage>3527-34</RefPage> <RefTotal>Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD, Chan AT, Chan JA, Colditz GA, Fuchs CS. Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2006 Aug 1;24(22):3527-34. DOI: 10.1200/JCO.2006.06.0855</RefTotal> <RefLink>http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2006.06.0855</RefLink> </Reference> <Reference refNo="3"> <RefAuthor>Haydon AM</RefAuthor> <RefAuthor>Macinnis RJ</RefAuthor> <RefAuthor>English DR</RefAuthor> <RefAuthor>Giles GG</RefAuthor> <RefTitle>Effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Gut</RefJournal> <RefPage>62-7</RefPage> <RefTotal>Haydon AM, Macinnis RJ, English DR, Giles GG. Effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer. Gut. 2006 Jan;55(1):62-7. DOI: 10.1136/gut.2005.068189</RefTotal> <RefLink>http://dx.doi.org/10.1136/gut.2005.068189</RefLink> </Reference> <Reference refNo="4"> <RefAuthor>Abrahamson PE</RefAuthor> <RefAuthor>Gammon MD</RefAuthor> <RefAuthor>Lund MJ</RefAuthor> <RefAuthor>Britton JA</RefAuthor> <RefAuthor>Marshall SW</RefAuthor> <RefAuthor>Flagg EW</RefAuthor> <RefAuthor>Porter PL</RefAuthor> <RefAuthor>Brinton LA</RefAuthor> <RefAuthor>Eley JW</RefAuthor> <RefAuthor>Coates RJ</RefAuthor> <RefTitle>Recreational physical activity and survival among young women with breast cancer</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Cancer</RefJournal> <RefPage>1777-85</RefPage> <RefTotal>Abrahamson PE, Gammon MD, Lund MJ, Britton JA, Marshall SW, Flagg EW, Porter PL, Brinton LA, Eley JW, Coates RJ. Recreational physical activity and survival among young women with breast cancer. Cancer. 2006 Oct 15;107(8):1777-85. DOI: 10.1002/cncr.22201</RefTotal> <RefLink>http://dx.doi.org/10.1002/cncr.22201</RefLink> </Reference> <Reference refNo="5"> <RefAuthor>Kenfield SA</RefAuthor> <RefAuthor>Stampfer MJ</RefAuthor> <RefAuthor>Giovannucci E</RefAuthor> <RefAuthor>Chan JM</RefAuthor> <RefTitle>Physical activity and survival after prostate cancer diagnosis in the health professionals follow-up study</RefTitle> <RefYear>2011</RefYear> <RefJournal>J Clin Oncol</RefJournal> <RefPage>726-32</RefPage> <RefTotal>Kenfield SA, Stampfer MJ, Giovannucci E, Chan JM. Physical activity and survival after prostate cancer diagnosis in the health professionals follow-up study. J Clin Oncol. 2011 Feb 20;29(6):726-32. 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DOI: 10.1200/JCO.2006.08.6819</RefTotal> <RefLink>http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2006.08.6819</RefLink> </Reference> <Reference refNo="7"> <RefAuthor>Irwin ML</RefAuthor> <RefAuthor>Smith AW</RefAuthor> <RefAuthor>McTiernan A</RefAuthor> <RefAuthor>Ballard-Barbash R</RefAuthor> <RefAuthor>Cronin K</RefAuthor> <RefAuthor>Gilliland FD</RefAuthor> <RefAuthor>Baumgartner RN</RefAuthor> <RefAuthor>Baumgartner KB</RefAuthor> <RefAuthor>Bernstein L</RefAuthor> <RefTitle>Influence of pre- and postdiagnosis physical activity on mortality in breast cancer survivors: the health, eating, activity, and lifestyle study</RefTitle> <RefYear>2008</RefYear> <RefJournal>J Clin Oncol</RefJournal> <RefPage>3958-64</RefPage> <RefTotal>Irwin ML, Smith AW, McTiernan A, Ballard-Barbash R, Cronin K, Gilliland FD, Baumgartner RN, Baumgartner KB, Bernstein L. Influence of pre- and postdiagnosis physical activity on mortality in breast cancer survivors: the health, eating, activity, and lifestyle study. 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