iprs000041
10.3205/iprs000041
urn:nbn:de:0183-iprs0000411
Übersichtsarbeit
Status quo der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie aus Sicht der Viszeralchirurgie
Status quo of plastic-reconstructive surgery from the perspective of a general and visceral surgeon
Kröpil
Kröpil
Feride
F
Universitätsklinikum Düsseldorf, Klink für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Düsseldorf, Deutschland
Feride.Kroepil@med.uni-duesseldorf.de
author
Flügen
Flügen
Georg
G
Universitätsklinikum Düsseldorf, Klink für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Düsseldorf, Deutschland
author
Knoefel
Knoefel
Wolfram Trudo
WT
Professor Dr.
Universitätsklinikum Düsseldorf, Klink für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, DeutschlandUniversitätsklinikum Düsseldorf, Klink für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie, Düsseldorf, Deutschland
WolframTrudo.Knoefel@med.uni-duesseldorf.de
author
German Medical Science GMS Publishing House
Düsseldorf
610
20131219
germ
2193-8091
2
GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW
GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW
21
The Art of Surgery has a very long tradition and is one of the earliest treatments for serious injuries of diverse causes. Due to achievements in anesthesia and intensive care medicine in the second half of the nineteenth century, postoperative morbidity and mortality have been appreciably reduced. Operative techniques could be expanded and new operative therapies could be introduced. Although the last two-hundred years have brought about increasing specialization in medicine and operative specialties have developed in multiple areas, the operative spectrum of the visceral surgeon has remained rather broad and diverse. Numerous operative procedures are carried out in the entire gastroi<![CDATA[ntestinal</PlainText></TextGroup> tract as well as the body surface. Many of these are to treat diseases, while others are of help in the plastic reconstruction of organs and the body surface. Thanks to specialization, among the positive developments are shortened operation time and length of hospital stay, as well as reduced postoperative morbidity and mortality. The advances in minimal-invasive surgery and the progress in surgical instruments and suturing techniques are some origins of these positive developments. </Pgraph><Pgraph>This article cannot cover all possible resections and reconstructions of the visceral surgeon, but will instead concentrate on two major sites. The operative treatment of inguinal hernias is one of the oldest operations known to humanity. Because hernias are one of the most common operations of all visceral surgical procedures, their surgical therapy shall be particularly highlighted here. But the plastic and reconstructive possibilities of the visceral surgeon are by no means limited to hernia repair. So this manuscript will further provide insight into the resection and reconstruction possibilities of the esophagus, one of the most challenging procedures in this field.</Pgraph></Abstract>
<TextBlock linked="yes" name="Einleitung">
<MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Durch Errungenschaften in der Anästhesie und Intensivmedizin in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts ist die postoperative Morbidität und Mortalität zusehends zurückgegangen. Diese Entwicklung ist unter anderem durch bessere präoperative Diagnostik und postoperative Beobachtung sowie Früherkennung von Komplikationen zu erklären. Durch diese Entwicklung konnten operative Techniken weiter ausgebaut und bestimmte Erkrankungen einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. Nun klingt es so, als sei die Geschichte der Chirurgie sehr jung, da sie mit der Einführung der Schmerzbekämpfung und Infektionsverhütung in der zweiten Hälfte des <TextGroup><PlainText>19. Jahrhunderts</PlainText></TextGroup> und der daraus folgenden stürmischen Entwicklung gleichgesetzt wird. Aber die Chirurgie gehört vielmehr durch die von Anfang an notwendige Behandlung von Verletzungen aus verschiedenster Ursache zu den ältesten Erfahrungen der praktischen Medizin und hat eine sehr lange Tradition. Die Operation beispielsweise der Leistenhernie ist eine der ältesten der Menschheit bekannten Operationen. So fand man bei der Mumie von Pharao Merneptah (1213 bis 1204 v. Chr.) Hinweise auf eine durchgeführte Leistenhernienoperation mit der bis ins 17. Jahrhundert üblichen Orchiektomie und Amputation des Skrotums <TextLink reference="1"></TextLink>. Auf Grund des extrem schlechten postoperativen Überlebens ist es nicht verwunderlich, dass bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts die konservative Therapie mittels Bruchbändern Mittel der Wahl, die chirurgische Therapie eine ultima ratio war. Mit dem von Bassini 1889 beschriebenen Verfahren der Rekonstruktion des Leistenkanals unter Erhalt des Samenstranges kam ein wichtiger Umschwung in die Behandlung dieser Erkrankung. In den letzten 50 Jahren hat sich durch die Verbesserung der hygienischen und technischen Bedingungen und die Entwicklung moderner Netzprothesen die chirurgische Therapie immer weiter verbessert, so dass die Behandlung eines Leistenbruches mit einer Bandage nahezu als obsolet betrachtet werden kann. </Pgraph><Pgraph>Hernien der Bauchwand sind ein häufiges chirurgisches Krankheitsbild. Dabei unterscheidet man zwischen den anlagebedingten Hernien, wie der häufigsten Hernie des Menschen, der Hernia inguinalis, und den postoperativen Hernien, wie der Narbenhernie. Da die Operation der Inguinalhernie mit 10–15% der viszeralchirurgischen Operationen in Deutschland und ca. 2.800 Operationen pro eine Million Einwohner weltweit eine der häufigsten Operationen ist <TextLink reference="2"></TextLink>, soll im Weiteren ihre chirurgische Therapie besonders fokussiert werden. Die zweithäufigste Hernie des Menschen ist die Narbenhernie, welche eine postoperative Inzidenz von 10–20% <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="4"></TextLink> aufweist. Sie stellt für die betroffenen Patienten nicht nur ein kosmetisches Problem dar, sondern bringt wie auch Inguinal- oder Umbilikalhernien die Gefahr einer Inkarzeration mit sich. Die Fortschritte in der operativen Therapie der Narbenhernien wären ohne die langwierige Forschung an immer besseren Operationstechniken und Netzprothesen für die Therapie der Leistenhernie nicht möglich gewesen. </Pgraph><Pgraph>Was plastisch-rekonstruktive Chirurgie aus Sicht der Viszeralchirurgie anbetrifft, so sind die Rekonstruktionsmöglichkeiten keineswegs auf die Hernienversorgung begrenzt. Obwohl es in den letzten zwei Jahrhunderten zusehends zu einer Spezialisierung in der Medizin gekommen ist und sich auch unter den operativen Fächern mehrere Fachbereiche entwickelt haben, ist das Tätigkeitsspektrum des Viszeralchirurgen recht breit und vielfältig geblieben. </Pgraph><Pgraph>Nicht nur an der Körperoberfläche, sondern im gesamten Gastrointestinaltrakt werden zahlreiche operative Eingriffe durchgeführt, die zum einen der Krankheitsbeseitigung, zum anderen aber der plastischen Wiederherstellung von Organen und der Körperoberfläche dienen. </Pgraph><Pgraph>Bevor aber die Indikation zur Operation gestellt wird, muss eine Diagnose vorhanden sein. Auch die Möglichkeiten zur Diagnostik haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt und haben sowohl die Indikationsstellung als auch die Ausdehnung einer Operation präziser und berechenbarer gemacht. So kann präoperativ beispielsweise die Tumorausdehnung durch bildgebende Verfahren beschrieben werden und durch Objektivierung der kardiopulmonalen Leistung kann das Operationsrisiko abgeschätzt werden. Meist sind Krankheiten multifaktoriell und die Therapieansätze multimodal. Um trotz der Spezialisierung diesen Anforderungen gerecht zu werden, sind in der heutigen Zeit interdisziplinäre Indikations- und Tumorkonferenzen ein wichtiger Bestandteil der Therapiegestaltung. </Pgraph><Pgraph>Eine positive Entwicklung, die unter anderem der Spezialisierung zu verdanken ist, ist die Verkürzung der Operations-/Krankenhausliegezeit und ein Rückgang der postoperativen Morbidität und Mortalität. Ursächlich hierfür sind die Fortschritte in der minimalinvasiven Chirurgie und die Weiterentwicklung des chirurgischen Instrumentariums und der Nahttechnik. Einen ganz wesentlichen Zeitfaktor machen die Klammernahtgeräte aus. Diese zeichnen sich durch ein höheres Maß an Simplizität und Standardisierung im Vergleich zur Handnaht aus. Die Standardisierung von Handlungsabläufen gewinnt im Rahmen der Qualitätssicherung in der Medizin zunehmend an Bedeutung <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="6"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Auf alle Resektions- und Rekonstruktionsmöglichkeiten aus Sicht der Viszeralchirurgie kann hier nicht eingegangen werden. Im Weiteren wird exemplarisch auf Versorgung von Inguinal- und Bauchwandhernien eingegangen. </Pgraph><Pgraph>Zunächst aber sollen die Resektions- und Rekonstruktionsmöglichkeit des Ösophagus hier kurzen Einblick gewähren. Auch werden die gängigsten Klammernahtgeräte vorgestellt, da sie in der Rekonstruktion des Ösophagus immer mehr Einsatz finden.</Pgraph><Pgraph>Trotz immenser Fortschritte in der Medizin sind Eingriffe am Ösophagus weiterhin mit hoher Morbidität und Mortalität behaftet <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Die Standardisierung und die Konzentration auf wenige Eingriffe ist ein wesentlicher Beitrag zur Sicherheit in der Ösophaguschirurgie. Auf der anderen Seite machen es unvorhergesehene Situationen (z.B. Rekonstruktionsorgan steht nicht wie erwartet zur Verfügung oder intraoperative Komplikationen wie Ischämie des Ersatzorgangs) notwendig, dass der Operateur umfangreiche Kenntnisse in der Ösophaguschirurgie einschließlich der verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten beherrschen sollte.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock linked="yes" name="Klammernahtgeräte">
<MainHeadline>Klammernahtgeräte</MainHeadline><Pgraph>Die modernen Klammernahtinstrumente kamen ab 1970 auf den Markt. Die ersten Staplergeräte fanden ab 1940 in der Chirurgie Einsatz und wurden in Russland hergestellt. Bereits ab 1960 wurden diese Geräte für die Gastrektomie und Lobektomie der Lunge eingesetzt. 1968 wurde eine End-zu-End-Anastomose am Darm mit einem zirkulären Stapler erfolgreich operiert. Das Klammermaterial bei den alten ungarischen Instrumenten sowie den Nachfolgeinstrumenten aus Japan bestand aus Neusilber, die russischen Instrumente waren zunächst mit Tantalklammern bestückt, die amerikanischen Instrumente bis Mitte der 90er Jahre benutzten zunächst Edelstahl. Die heutigen Instrumente sind mit Titanklammern ausgestattet.</Pgraph><Pgraph>Der eigentliche Siegeszug der Klammernahttechnologie begann in den 80er Jahren. Ab Mitte der 80er Jahre wurden durch die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie besondere Stapler speziell für die Anwendung durch Trokare hindurch entwickelt. Die Zukunft ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Globalisierung mit der Entstehung neuer Produktionsfirmen im asiatischen Raum (China, Taiwan Hongkong). </Pgraph><Pgraph>So sind heute derartige Klammernahtgeräte im alltäglichen Einsatz und finden für viele denkbare Resektionen und Rekonstruktionen unter anderem im Gastrointestinaltrakt Verwendung <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>. In Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/> sind die gängigsten Klammernahtgeräte dargestellt. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock linked="yes" name="Resektions- und Rekonstruktionsmöglichkeiten des Ösophagus">
<MainHeadline>Resektions- und Rekonstruktionsmöglichkeiten des Ösophagus</MainHeadline><Pgraph>Ösophaguschirurgie ist wegen der Topographie des Organs in zwei Körperhöhlen, der wichtigen und vulnerablen Nachbarstrukturen, insbesondere zervikal und thorakal, und der zum Teil erforderlichen Rekonstruktion eines Ersatzorgans schwierig und komplikationsträchtig. </Pgraph><Pgraph>Sowohl maligne als auch benigne Erkrankungen können eine Operationsindikation darstellen und mit aufwendigen Rekonstruktionseingriffen einhergehen. Sofern es sich nicht um eine Notfallsituation handelt, sollte eine dezidierte präoperative Diagnostik durchgeführt werden. Neben Anamnese und klinischer Untersuchung stehen zahlreiche bildgebende und funktionelle Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, die zur Diagnosefindung und Indikationsstellung leiten. Eine Perforation des Organs stellt nach wie vor eine absolute Notfallsituation dar und die Behandlung ist höchst komplex.</Pgraph><SubHeadline>Ösophaguserkrankungen</SubHeadline><Pgraph><Mark1>Benigne Ösophaguserkrankungen</Mark1> sind bis auf wenige Ausnahmen (z.B. Leiomyomen mit ca. 75% aller beningen Tumore, GIST) funktioneller Natur und erfordern besondere Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie für die exakte Diagnostik, Indikationsstellung und Therapiegestaltung <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. Typische Symptome sind Dysphagie und uncharakteristische Schmerzen. Detaillierte Kenntnisse der Anatomie und topografischen Anatomie des Ösophagus und der benachbarten Strukturen im Hals, Thorax und Abdomen sind sowohl für die chirurgische Therapie von benignen als auch von malignen Erkrankungen erforderlich. </Pgraph><Pgraph>Das<Mark1> Ösophaguskarzinom</Mark1> ist im Vergleich zu anderen Tumorentitäten wie Kolonkarzinom oder Bronchialkarzinom sehr viel seltener. Die Inzidenz des Osophaguskarzinoms liegt bei 4 bis 5 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Einwohner in Deutschland. Histologisch handelt es sich meist um Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome. Sowohl beim Plattenepithelkarzinom als auch beim Adenokarzinom sind Männer häufiger betroffen als Frauen. Die Inzidenz insbesondere des Adenokarzinom des Ösophagus, welches häufig als Folge der Refluxkrankheit entsteht, stellt jedoch in den Industrieländern derzeit den Tumor mit der höchsten Zuwachsrate aller Malignome dar <TextLink reference="14"></TextLink>. Daher sind Tumore des distalen Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs tendenziell ansteigend. </Pgraph><Pgraph>Um inkomplette Tumorresektionen zu vermeiden ist das präoperative Staging unabdingbar. Das Ösophaguskarzinom hat trotz Fortschritten in der neoadjuvanten Behandlung keine nennenswerte Prognoseverbesserung in den letzten Jahrzehnten erlangt. Somit bleibt die chirurgische und medizinische Behandlung insbesondere des Ösophaguskarzinoms eine interdisziplinäre Herausforderung. </Pgraph><Pgraph>Die Therapie des Ösophaguskarzinoms ist multimodal und erfordert einen interdisziplinären Therapieansatz <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>. Das Standardverfahren ist die thorakoabdominale en-bloc-Ösophagektomie und der Magenhochzug sowohl beim Plattenepithel- als auch beim Adenokarzinom in Abhängigkeit vom Tumorstadium und der Resektabilität. Ziele hierbei sind die vollständige Tumorentfernung mit möglichst geringem Risiko und die Verhinderung von Tumorrezidiven <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>. Bei kleineren Karzinomen, die auf die Mukosa beschränkt sind und einen Durchmesser von 2 cm nicht überschreiten, kann eine endoskopische Resektion gerechtfertigt sein. Denn bei diesen Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit einer lymphatischen Metastasierung bei 0–3% <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. Der Nachweis einer Submukosainfiltration oder eines Durchmessers von >2 cm erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit einer lymphatischen Metastasierung auf ca. 25%. Hier ist die Indikation zur Ösophagektomie mit radikaler Lymphadenektomie gegeben <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="23"></TextLink>. Eine limitierte Resektion des distalen Ösophagus und der Kardia ist bei Mukosakarzinomen vertretbar, wenn eine endoskopische Mukosektomie keine komplette Tumorresektion erbringt <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink>. Der Stellenwert dieses eingeschränkten Verfahrens ist bei fortgeschrittenen Tumoren ab T1 jedoch zweifelhaft. Beim T3- und resektablem T4-Karzinom wird aktuell eine neoadjuvante Radiochemotherapie oder Chemotherapie propagiert. Hierdurch wird eine präoperative Tumorverkleinerung angestrebt. Bei gutem Ansprechen kann eine bessere Operabilität erlangt werden. In der Regel werden Patienten mit Fernmetastasen nicht operativ versorgt, da hierdurch keine Prognoseverbesserung zu erreichen ist <TextLink reference="25"></TextLink>. Eine Operationsindikation wäre in solchen Fällen nur bei Komplikationen wie Blutung oder Perforation zu stellen.</Pgraph><Pgraph>Eine besondere Situation stellt die <Mark1>Ösophagusperforation</Mark1> dar. Es handelt sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild und um eine absolute Notfallsituation. Die Therapieentscheidung ist abhängig von Ursache, Zeitspanne nach dem auslösenden Ereignis und Komorbiditäten der Patienten. Die Früherkennung der Ösophagusperforation ist entscheidend für das Überleben und für die Reduktion der Morbidität. Dazu ist die genaue Anamnese und klinische Untersuchung wichtig und die rasche Einleitung der entsprechenden Diagnostik. </Pgraph><Pgraph>Durch die Diagnostik müssen die wichtigsten Kriterien für die Therapieentscheidung herausgearbeitet werden. Wichtig dabei ist die Lokalisation und Ausdehnung der Leckage <TextLink reference="26"></TextLink>. Es sollte geklärt werden, ob ein Anschluss an Pleura- oder Bauchhöhle vorliegt. Auch die Ausdehnung der mediastinalen Infektion ist von höchster prognostischer Bedeutung. Durchblutungsverhältnisse des Ösophagus im Bereich der Perforationsstelle sollten bei der Therapiegestaltung ebenfalls berücksichtigt werden. Die Röntgen-Thorax- und Abdomen-Leeraufnahme sind nur zur Klärung der Frage nach mediastinaler oder pleuraler Luft oder freier Luft im Abdomen ausreichend. Genauer sind die Kontrastmittel gestützte Spiral-Computertomografie und die Endoskopie <TextLink reference="27"></TextLink>. Abbildung 2A <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/> zeigt eine verschluckte Zahnprothese mit Ösophagusperforation, Abbildung 2B <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/> den Zustand nach Stentimplantation.</Pgraph><Pgraph>Iatrogene endoskopische Läsionen des Ösophagus lassen sich, wenn sie zügig erkannt und behandelt werden, oft konservativ oder interventionell behandeln. Die spontane Ruptur im Sinne eines Boerhaave-Syndroms führt dagegen in vielen Fällen zur Nahrungsverteilung im Mediastinum oder der Pleura bzw. Bauchhöhle mit der Gefahr der Mediastinitis, des Pleuraempyems oder der Peritonitis. Diese Fälle müssen dann einer Operation zugeführt werden. Wichtig sind die frühzeitige und konsequente Indikationsstellung zur entsprechend ausgewählten Therapie und die Überprüfung des Erfolges. Führt die konservative Behandlung nicht zur Besserung, muss evtl. operativ vorgegangen werden. Eine Zeitverzögerung bringt Nachteile für den Patienten und geht mit deutlich höherer Morbidität und Mortalität einher. Ösophagus und Magen sollten durch Entlastung über eine Magensonde entleert werden. Breitbandantibiotika sollten umgehend eingesetzt werden. Abbildung 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="figure"/> zeigt einen Algorithmus zur Behandlung von Ösophagusperforationen.</Pgraph><Pgraph>Der Patient sollte frühzeitig intensivmedizinisch behandelt werden, um Zeichen einer Sepsis und Mediastinitis besser zu erkennen und zu behandeln. Iatrogene nicht transmurale Läsionen des Ösophagus, die bei Bougierungen oder Sondeneinlagen zugefügt werden, können oft konservativ mit Magensondenentlastung, parenteraler Ernährung und Antibiotika behandelt werden <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>. Wichtig ist die kontinuierliche Kontrolle der Wirksamkeit dieser Maßnahmen. Daher sollten die Patienten nicht frühzeitig auf die Normalstation verlegt werden. Bei umschriebenen transmuralen Perforationen kann eine endoskopische Stenteinlage ausreichend sein <TextLink reference="29"></TextLink>. Die Dichtigkeit des Stents sollte durch eine postinterventionelle Röntgenkontrast-Darstellung überprüft werden.</Pgraph><Pgraph>Bei ausgedehnten Perforationen mit Mediastinitis und bei Anschluss an die Pleura- oder Bauchhöhle sollte die Indikation zur Operation zügig gestellt werden <TextLink reference="30"></TextLink>. Nur bei lokal begrenzter Ausdehnung der Infektion und bei fehlenden Nekrosen an der Perforationsstelle ist eine primäre Naht mit lokaler Deckung ggf. mit einem Muskelschwenklappen vertretbar. Am distalen Ösophagus wäre eine Deckung z.B. durch Fundoplikatio oder Perikard-Patch denkbar und an der thorakalen Speiseröhre durch Pleura oder Muskelschwenklappen. Bei Verletzungen des oberen Ösophagusdrittels steht eine Deckung mit M. sternocleidomastoideus oder M. latissimus dorsi als Option zur Verfügung. Bei schwersten Entzündungen und ausgeprägten Nekrosen ist eine Diskontinuitätsresektion mit zervikalem Ösophagusstoma und Blindverschluss des Magens zu erwägen. Eine sofortige Rekonstruktion im septischen Gebiet würde mit erhöhtem Risiko für septische Komplikationen und den Verlust des Interponats einhergehen. Ein blind verschlossener Ösophagus geht meist unabhängig von der Verschlusstechnik (Klammernahtgerät oder handgenähte Anastomose) mit Ösophagusstumpfinsuffizienz einher. Oft werden Fisteln zur Trachea oder zum Mediastinum beobachtet. Mögliche Rekonstruktionsoptionen in Abhängigkeit von der Perforationshöhe sind in Abbildung 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="figure"/> dargestellt. </Pgraph><SubHeadline>Ösophaguschirurgie</SubHeadline><Pgraph>Die thorakoabdominelle Ösophagektomie ist wegen des erforderlichen Zwei-Höhleneingriffes eine besondere Herausforderung. Dieser Eingriff erfordert sowohl abdominal- als auch thoraxchirurgische Kenntnisse. Die perioperative Mortalität liegt bei ca. 5–10%. Neben dem aufwendigen Eingriff sind es Begleiterkrankungen und Lebensgewohnheiten wie Nikotin- und Alkoholkonsum, metabolisches Syndrom, die das Risiko für Mortalität und Morbidität wie z.B. Mediastinitis erhöhen. Letzteres beträgt ca. 40%, diese hohe Rate an Morbidität unterstreicht den Stellenwert der postoperativen Beobachtung. Frühzeitige Erkennung und konsequente Behandlung von Komplikationen sind für das Überleben entscheidend.</Pgraph><Pgraph>Eine Lymphadenektomie ist bei malignen Erkrankungen Bestandteil der Operation und dient der Prognoseverbesserung. Diese sollte zumindest die Mindestzahl von <TextGroup><PlainText>12 Lymphknoten</PlainText></TextGroup> für das N-Staging umfassen. Ein komplettes en bloc Ösophagektomiepräparat enthält in der Regel etwa 30 Lymphknoten. Bei benignen Erkrankungen kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden.</Pgraph><Pgraph>Die Resektionsgrenzen bei Ösophagektomie sind durch anatomische Strukturen definiert und limitiert. Diese sind in Abbildung 5 <ImgLink imgNo="5" imgType="figure"/> schematisch dargestellt. In den meisten Fällen ist eine organnahe Präparation unumgänglich. Insbesondere die laterale Ausdehnung birgt Komplikationen wie massive Blutungen durch Verletzung der <TextGroup><PlainText>V. Azygos</PlainText></TextGroup>, Aorta oder Pulmonalarterie. Durch Verletzungen des Lungenparenchyms kann es zu Einblutungen und Luftleck kommen. Verletzungen des Perikards können zu postoperativen Arrhythmien führen. Verletzungen des N. laryngeus recurrens oder insbesondere der Pars membranacea der Trachea sind ebenfalls denkbare Komplikationen sowie ein Chylothorax <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Zugangsmöglichkeiten bei thorakoabdomineller Ösophagektomie sind vielfältig. Meist wird eine rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie in Linksseitenlage durchgeführt. Der Zugang für den abdominellen Teil des Eingriffes erfolgt meist über eine quere Oberbauchlaparotomie. In einigen Zentren wird auch eine Längslaparotomie als Zugang gewählt oder der Eingriff erfolgt laparoskopisch. Nur noch selten wird die <Mark1>transmediastinale stumpfe Ösophagektomie</Mark1> ohne Thorakotomie mit abschließender zervikaler Anastomose durchgeführt. Gründe gegen eine zusätzliche Thorakotomie, insbesondere bei malignen Erkrankungen und vor allem wenn eine neoadjuvante Therapie vorab stattgefunden hat, gibt es kaum. Mittels der zusätzlichen Thorakotomie können eine übersichtliche En-bloc-Resektion von Tumor und mediastinalem Fett-Lymphknoten-Gewebe und des über dem Ösophagus liegenden Pleurastreifens sowie eine radikale Lymphknotendissektion durchgeführt werden <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Nach Präparation und Mobilisation des Ösophagus erfolgt dann die Laparotomie oder die Laparoskopie zur Präparation des Ersatzorgans. In der Rekonstruktionsphase kommt es darauf an ein gut durchblutetes Ersatzorgan zu bilden, das ausreichende Länge hat und spannungsfrei interponiert werden kann. Oberste Priorität ist neben einer möglichst anatomisch-physiologischen Rekonstruktion die Vermeidung einer Anastomoseninsuffizienz. Das Organ der ersten Wahl ist der Magen und bei Voroperationen des Magens das Querkolon <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>. Die sicherste und technisch einfachste Rekonstruktion erfolgt mit dem an der A. gastroepiploica dextra gestielten Magen <TextLink reference="39"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Der Magenschlauch wird parallel zur großen Magenkurvatur unter Resektion der kleinen Kurvatur (ab Angulus) und Kardia und Skelettierung der gesamten großen Kurvatur unter zwingendem Erhalt der A. und V. gastroepiploica dextra und fakultativem Erhalt der A. und V. gastrica dextra präpariert. Auf Abbildung 6 <ImgLink imgNo="6" imgType="figure"/> sind intraoperative Bilder zu sehen, die die Schritte von der Präparation des Magenschlauchs bis zur Fertigstellung der cervikalen Anastomose nach Magenhochzug demonstrieren.</Pgraph><Pgraph>Für eine spannungsfreie Anastomose ist eine ausgedehnte Kocher-Mobilisation des Duodenums notwendig. Die Anastomose wird entweder intrathorakal (maschinell) mit Staplergerät oder per Handnaht (Abbildung 7A <ImgLink imgNo="7" imgType="figure"/>) oder extrathorakal, also cervikal (Abbildung 7B <ImgLink imgNo="7" imgType="figure"/>) vom linken Halsdreieck aus durchgeführt <TextLink reference="41"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei der intrathorakalen Anastomose kann mit der Spitze des Magenschlauches eine Semifundoplicatio der Anastomose durchgeführt werden. Hierdurch erhofft man sich eine höhere Anastomosensicherheit und eine bessere Ventilfunktion gegen Reflux.</Pgraph><Pgraph>Zur Verbesserung der Magenentleerung wird in einigen Zentren eine Pyloroplastik nach Heineke-Mikulicz durchgeführt <TextLink reference="42"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Weiterhin gibt es kontroverse Diskussionen über Vor- und Nachteile einer intrathorakalen versus cervikalen Anastomose <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>. Die zervikale Anastomosierung wird bei Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz als weniger bedrohlich eingeschätzt. Die zervikale Leckage kann bei suffizienter Drainage in der Regel über eine Speichelfistel abheilen. Bei intrathorakal gelegener Anastomose ist die Gefahr einer Mediastinitis durch schnelles mediastinales Ausbreiten und Absenkung von Abszessen größer, meist mit fatalem Ausgang. Jedoch findet sich in der Literatur eine häufigere Insuffizienz bei zervikaler Ösophagogastrostomie als bei intrathorakaler Anastomosierung <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>. Nach sekundärer Heilung einer zervikalen Anastomoseninsuffizienz werden häufig interventionsbedürftige Stenosen beobachtet, die regelmäßig endoskopisch bougiert werden müssen <TextLink reference="4"></TextLink>. Dieser Zustand geht meist mit Schluckstörungen einher und führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität für den Patienten <TextLink reference="46"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Es gibt verschiedene mögliche Interpositionsoptionen (orthotop, retrosternal oder prästernal) für den Neoösophagus. Der Magenschlauch bzw. Neoösophagus wird meist <Mark2>orthotop</Mark2> im ehemaligen Ösophaguslager hochgezogen. Bei offensichtlichen Durchblutungsstörungen des Ersatzorgans oder nicht ausreichender Länge sollte keine Anastomose zwischen minderdurchbluteten Strukturen und keine Anastomose mit Spannung angelegt werden. Im Zweifelsfalle muss das Organ aufgegeben und auf das Organ der zweiten Wahl zurückgegriffen werden. In dieser Situation käme ein Colon-Interponat in Betracht. Die Alternative ist, diese in einer zweiten Sitzung nach Diskontinuitätsresektion vorzunehmen.</Pgraph><Pgraph>Es gibt gelegentlich Indikation zur <Mark2>retrosternalen oder prästernalen</Mark2> Interposition, beispielsweise bei zweizeitigem Vorgehen, wenn initial der Ösophagus z.B. wegen Verätzung oder anderen Notfallsituationen exstirpiert wird und die Rekonstruktion in einer zweiten Sitzung erfolgt <TextLink reference="47"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink>. Auch wenn der Neoösophagus aufgrund einer Transplantatischämie entfernt werden muss und eine erhebliche Fibrosierung im hinteren Mediastinum besteht, kann über eine retrosternale Interposition nachgedacht werden.</Pgraph><Pgraph>Die maximale proximale Resektionsgrenze wird kontrovers diskutiert. Die Frage des nach oral hin notwendigen Sicherheitsabstandes ist weiterhin nicht endgültig geklärt; zumindest sollte der ösophageale Schnittrand im intraoperativen Schnellschnitt tumorfrei sein. Bei Karzinomen oder anderen Erkrankungen des Ösophagus, die primär im oberen Drittel gelegen sind und einer chirurgischen Sanierung bedürfen, stehen alternative Rekonstruktionsmöglichkeiten zur Verfügung. Das extrem hoch sitzende Ösophaguskarzinom, welches oft auf den Larynx übergegriffen hat, erfordert solch eine alternative Rekonstruktionsmöglichkeit. Hier kann nach pharyngeo-ösophagealer Segmentresektion mit Laryngektomie, bleibendem Tracheostoma, die Interposition eines frei transplantierten Jejunalsegments mit vaskulären Mikroanastomosen eine Option bieten <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink>, <TextLink reference="52"></TextLink>. Auf Abbildung 8A und B <ImgLink imgNo="8" imgType="figure"/> sind intraoperative Bilder eines Jejunumsegments vor Transplantation, auf Abbildung 8C <ImgLink imgNo="8" imgType="figure"/> ist zur Vereinfachung eine Schemazeichnung dargestellt. </Pgraph><Pgraph>Bei Erkrankungen des distalen Ösophagus (z.B. Refluxö<TextGroup><PlainText>sophagitis,</PlainText></TextGroup> Barrett-Ösophagus, limitierten T1-Tumoren vom Submukosatyp der Kardia) ist eine distale Ösophagusresektion mit intrathorakaler Ösophagogastrostomie technisch durchführbar. Jedoch ist in dieser Situation ein effektiver Antireflux-Mechanismus operativ kaum möglich, sodass es zur Persistenz des Reflux mit der Gefahr eines Rezidivs kommen kann. Eine Operation mit hoch intrathorakaler oder cervikaler Anastomose zeigt bessere Ergebnisse. Die Merendino-Operation mit Interposition eines freien Jejunumsegments stellt eine Alternative dar <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink> (Abbildung 9 <ImgLink imgNo="9" imgType="figure"/>). Sie umfasst die Entfernung der Kardia und des distalen Ösophagus. Zur Rekonstruktion wird ein gefäßgestieltes Jejunuminterponat verwendet, welches hinter dem Magen hochgezogen und zwischen Ösophagus und Magenvorderwand verbunden wird. Durch die erhaltene Peristaltik des Jejunums kommt es seltener zum Reflux. Das Jejunum ist zudem relativ resistent gegen Magensaft und eignet sich gut für eine Rekonstruktion des distalen Ösophagus. Auch ein Koloninterponat ist relativ magensaftresistent und kommt als Option in Betracht. Allerdings bietet das Jejunuminterponat einen besseren Schutz gegen Reflux möglicherweise durch eine bessere Peristaltik. </Pgraph><Pgraph>Die postoperative Phase nach Ösophaguseingriffen hat einen hohen Stellenwert. So muss der Patient sowohl klinisch als auch durch gezielte Diagnostik kontinuierlich überwacht werden. Komplikationen müssen zügig erkannt werden. Wenn sich Komplikationen abzeichnen, sollten schnelle diagnostische Maßnahmen folgen <TextLink reference="45"></TextLink>. Diese können sich durch eine Qualitätsänderung des Drainagesekrets, Fieber, Unruhe des Patienten und Herzrhythmusstörungen bemerkbar machen <TextLink reference="55"></TextLink>. Auch kann es zu laborchemischen Veränderungen mit Anstieg der Infektparameter kommen. Eine schnelle und gezielte Diagnostik insbesondere die Endoskopie (Abbildung 10A <ImgLink imgNo="10" imgType="figure"/>) und die Kontrastmittel-gestützte Spiral-Computertomographie können Komplikationen aufdecken und dadurch die Rate an Morbidität und Mortalität deutlich senken. </Pgraph><Pgraph>Die Fortschritte in der Endoskopie haben die Versorgung einer Anastomoseninsuffizienz deutlich erleichtert. Durch endoskopische Stentplatzierung bei Anastomoseninsuffizienz wird in den meisten Fällen ein schneller und suffizienter Defektverschluss erreicht <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink> (Abbildung 10B <ImgLink imgNo="10" imgType="figure"/>). Auf komplexe Reoperationen kann durch diese Maßnahme in den meisten Fällen verzichtet werden <TextLink reference="58"></TextLink>. Allerdings ist bei Nekrosen des Ersatzorgans ein operatives Vorgehen weiterhin unumgänglich. Auch Komplikationen wie Ösophagotrachealefistel oder postoperative Tracheanekrose (meist Pars membranacea), insbesondere bei Patienten mit Zustand nach neoadjuvanter Therapie, erfordern eine chirurgische Revision mit komplizierten Rekonstruktionseingriffen <TextLink reference="59"></TextLink>. Abbildung 11 <ImgLink imgNo="11" imgType="figure"/> zeigt einen Trachealdefekt nach Ösophagektomie und Magenhochzug. Die Defektdeckung wurde durch ein Perikardpatch und Interposition eines M. Latissimus dorsi Schwenklappens erreicht. </Pgraph><Pgraph>Eine konsequente Tumornachsorgeuntersuchung gemäß den aktuellen Leitlinien ist auch beim Ösophaguskarzinom erforderlich <TextLink reference="60"></TextLink>. Wenn man sich die aktuelle Morbiditäts- und Mortalitätsraten nach Ösophagektomie anschaut, wird schnell deutlich, dass in beiden Fällen Optimierungsbedarf herrscht. Was den chirurgischen Part anbetrifft, könnten laparoskopische und thorakoskopische Vorgehensweisen in Zukunft das Outcome weiter verbessern. Die minimal-invasive Technik hat auch in die Ösophaguschirurgie Einzug gehalten. Sowohl der thorakale Part (Ösophagusresektion) als auch der abdominelle Part (Schlauchmagenbildung für den Magenhochzug oder eines anderen Ersatzorgans) kann inzwischen in minimal-invasiver Technik durchgeführt werden <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="62"></TextLink>. Besonders vielversprechend ist das Konzept der laparoskopischen ischämischen Präkonditionierung des Magens. Hierbei wird in einem zweizeitigen Vorgehen zunächst der Magen für die Schlauchmagenbildung vorbereitet und die Rekonstruktion in einem zweiten Schritt angegangen. Der Stellenwert der minimal invasiven Ösophaguschirurgie ist noch nicht geklärt, und einige operationstechnische Details – insbesondere im Hinblick auf die onkologische Resektion – sind noch nicht ganz klar. </Pgraph><Pgraph>Speziell bei Ösophaguskarzinomen können die Früherkennung und die neoadjuvante Therapie das Überleben verlängern <TextLink reference="63"></TextLink>. Besonderes Augenmerk richtet sich auch auf die Antikörpertherapie, die aktuell im Fokus der Forschung ist <TextLink reference="64"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock>
<TextBlock linked="yes" name="Behandlung von Leisten- und Narbenhernien">
<MainHeadline>Behandlung von Leisten- und Narbenhernien</MainHeadline><SubHeadline>Netzprothesen</SubHeadline><Pgraph>Bei der Wahl der Netzprothese wird der Chirurg heute vor die Wahl aus einer stetig wachsenden Zahl von synthetischen und biologischen Netzen gestellt. Eine ideale Netzprothese sollte den wechselnden intraabdominellen Drücken gewachsen sein, nicht resorbiert werden und dennoch keine Fremdkörperreaktion auslösen. Sie sollte inert sein, also auch im Langzeitverlauf nicht in Abbauprodukte zerfallen. Um Infektionen zu vermeiden sollte sie Bakterien keine Möglichkeit zum Aufbau eines Biofilms geben und sie sollte einfach herzustellen, zu sterilisieren und zu implantieren sein. All diese Eigenschaften werden von den gängigen Materialien in unterschiedlichem Maße erfüllt. Die synthetischen Netze können in drei Gruppen eingeteilt werden: nicht-, teil- und komplett resorbierbare Netze. Das Hauptargument für ein resorbierbares Netz (z.B. Vicryl<Superscript>®</Superscript>) ist dabei, dass die Fremdkörperreaktion, welche zu Komplikationen wie Seromen, Neuralgie und Adhäsionen führt, verringert wird. Dies jedoch auf Kosten der Stabilität, denn das nach der Resorptionszeit von ca. drei Monaten verbleibende Narbengewebe ist meist nicht stabil genug, um ein Rezidiv zu verhindern. Die nichtresorbierbaren Netze (z.B. Prolene<Superscript>®</Superscript>) hingegen lassen sich auf Grund ihrer dichten Struktur gut verarbeiten und sind sehr stabil, auch wenn noch keine Vernarbung eingesetzt hat. Dafür führten sie in Studien zu verstärkten Komplikationen. Die heute häufig verwendeten teilresorbierbaren Netze (z.B. Vypro II<Superscript>®</Superscript>, Ultrapro<Superscript>®</Superscript>) bestehen aus Fasern beider Varianten und vereinigen den Vorteil der guten Handhabung und initialen Stabilität mit dem der Verringerung des Materials durch Resorption. Dadurch zeigen sie im Verlauf eine geringere Fremdkörperreaktion. Die biologischen Netzprothesen bestehen entweder aus humaner Spenderhaut (z.B. Alloderm<Superscript>®</Superscript>), oder aus dermalem Schweinekollagen (z.B. Permacol<Superscript>®</Superscript>, Surgisis<Superscript>®</Superscript>, Strattice<Superscript>®</Superscript>). Dabei werden die Zellen aus dem Spendergewebe entfernt und zurück bleibt eine Matrix aus Kollagenen. Diese verleiht zum einen Stabilität und zum anderen wird sie im Verlauf durch körpereigene Zellen besiedelt. So ist einer der Hauptvorteile der biologischen Netzprothesen, dass sie auch in kontaminierten Geweben einwachsen können und eine höhere Resistenz gegenüber Netzinfekten aufweisen <TextLink reference="65"></TextLink>. Auch fallen die Langzeitkomplikationen wie Adhäsionen und Fistelbildungen durch Fremdkörperreaktionen viel geringer aus, so dass ein direkter Kontakt zum Intestinum mit diesen Prothesen möglich ist.</Pgraph><Pgraph>Die häufig gestellte Frage, ob eine perioperative Antibiose (Single-Shot-Antibiose) zur Prävention von postoperativen Netzinfekten effektiv ist, konnte auch eine aktuelle Cochrane Analyse nicht klären. Dabei wurden 17 prospektive Studien zu diesem Thema auswertete. Die Rate an Implantatinfekten in der Gruppe mit Single-Shot-Antibiose war zwar mit 2,4% nur fast halb so groß wie in der Gruppe ohne Antibiose (4,2%), erreichte jedoch keine statistische Signifikanz <TextLink reference="66"></TextLink>. In einer älteren Metaanalysen zeigte sich jedoch eine Verringerung der Netzinfekte um 50% <TextLink reference="67"></TextLink>. Insgesamt ist eine perioperative Antibiose zu empfehlen, wenn patienten- oder operationsbezogene Faktoren zu einem erhöhten Risiko für einen Wundinfekt führen.</Pgraph><SubHeadline>Leistenhernien</SubHeadline><Pgraph>Die Inguinalhernie ist mit einer Inzidenz pro Jahr von ca. 200.000 in Deutschland und ca. 20 Millionen weltweit sehr häufig <TextLink reference="68"></TextLink>. Dabei zeigt sich mit einem Verhältnis von 8:1 eine deutliche Prädisposition des männlichen Geschlechts. Die Lebenszeitinzidenz beträgt für Männer ca. 25% und für Frauen ca. 2% <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>. Das Risiko einer Einklemmung des Bruchsackinhaltes ist in den ersten 3 Monaten mit ca. 2,8% relativ gering <TextLink reference="71"></TextLink>, nichtsdestotrotz stellt auf Grund der potentiellen Folgen und der guten Operationsmöglichkeiten das Vorhandensein einer Hernia inguinalis eine dringende Operationsindikation dar. Eine auf Grund einer Inkarzeration durchgeführte Notfalloperation weist zudem eine vielfach erhöhte perioperative Mortalität auf <TextLink reference="72"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In den letzten 20 Jahren hat sich ein deutlicher Wandel in der chirurgischen Therapie der Hernia inguinalis vollzogen. Von den traditionellen Verfahren der Rekonstruktion eines stabilen Leistenkanals mittels Verstärkung durch körpereigene Bindegewebe (Operation nach Bassini, Operation nach Shouldice) hin zum Einsatz moderner alloplastischer Materialien (Operation nach Lichtenstein). Auch ein Abwenden vom offenen, hin zum laparoskopischen Verfahren zeichnet sich immer deutlicher ab.</Pgraph><Pgraph>Dabei ist heute in Zeiten der Ökonomisierung des Gesundheitssystems nicht nur ein gutes operatives Ergebnis für den Einsatz eines operativen Verfahrens von Bedeutung, sondern immer mehr auch soziökonomische Faktoren. So ist zwar die Rezidivrate noch immer die Messlatte, gegen die sich die verschiedenen Verfahren messen lassen müssen, jedoch rücken auch der Komfort des Patienten (postoperative Schmerzen, kosmetisches Ergebnis) und die direkten und indirekten Kosten des Verfahrens (Materialkosten, OP-Zeit, Arbeitsunfähigkeit des Patienten) immer mehr in den Vordergrund. Diese Entwicklung ist nicht zuletzt den immer besseren Rezidivraten der modernen Operationsverfahren geschuldet. </Pgraph><Pgraph>Die weniger häufige Schenkel- oder Femoralhernie zeigt im Gegensatz zur Inguinalhernie eine deutliche Bevorzugung des weiblichen Geschlechts (4:1). Dabei ist auf Grund der anatomischen Strukturen bei Schenkelhernien eine Einklemmung viel häufiger (22% in den ersten 3 Monaten <TextLink reference="71"></TextLink>). Von allen operierten Femoralhernien sind ca. 40% Notfälle mit Inkarzeration <TextLink reference="68"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Auf die weiteren, seltenen primären Bruchpforten der ventralen Bauchwand verweist Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>. Dabei ist prinzipiell an jeder Stelle der Bauchwand eine Herniation möglich, wenn die Muskulatur anlagebedingt eine Lücke aufweist oder die lückenlose muskuläre Abdeckung ausgedünnt ist.</Pgraph><SubHeadline2>Klassifikation</SubHeadline2><Pgraph>Für die genaue Klassifikation der Hernia Inguinalis existieren verschiedene Systeme. Die grundlegendste Einteilung ist jedoch die in direkte Hernien, welche direkt durch eine Schwachstelle der ventralen Bauchwand in der Regio inguinalis durchtreten, und indirekte Hernien, die durch den Anulus inguinalis profundus dem Canalis inguinalis folgen und auf diesem Weg als Vorwölbung in der Regio inguinalis auftreten. Auf Grund ihrer Lokalisation in Abhängigkeit von den topographisch in dieser Region wichtigen epigastrischen Gefäßen bezeichnet man die direkte auch als mediale Hernie, die indirekte auch als laterale Hernie (Abbildung 12 <ImgLink imgNo="12" imgType="figure"/>).</Pgraph><Pgraph>Die weitere Einteilung nach den verschiedenen Klassifikationen dient vor allem der Vergleichbarkeit von Befunden zu Studienzwecken und ist oft erst peri- oder postoperativ möglich. Die Tabellen 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/> und 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/> zeigen zwei der gängigen Klassifikationen nach Nyhus <TextLink reference="73"></TextLink> und Schumpelick <TextLink reference="74"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline2>Konventionelle Rekonstruktionsverfahren</SubHeadline2><Pgraph>Bei den konventionellen Rekonstrukionsverfahren handelt es sich um die Verfahren mit der größten Langzeiterfahrung. Dabei wird, wie vom italienischen Chirurgen Eduardo Bassini 1889 erstmalig veröffentlicht <TextLink reference="75"></TextLink>, die Festigkeit des Leistenkanals mit Hilfe von körpereigenen Faszien und Ligamenten rekonstruiert. Auf den Einsatz von alloplastischen Materialien wird, mit Ausnahme des nicht resorbierbaren Nahtmaterials, bei diesen Verfahren verzichtet. Die von Shouldice schon 1945 aus dem Verfahren von Bassini abgewandelte Rekonstruktion der Hinterwand des Leistenkanals durch Dopplung der Fascia transversalis ist noch heute, besonders bei jungen Patienten mit kleineren Brüchen und weitestgehend erhaltener Anatomie des Leistenkanals ein häufiges Verfahren <TextLink reference="76"></TextLink>. In spezialisierten Zentren kann mit diesem Verfahren eine Rezidivquote von unter 1% erreicht werden <TextLink reference="76"></TextLink>. Besonders in Anbetracht der langen in situ Zeit einer Netzprothese bei jungen Patienten und den heute noch nicht absehbaren Langzeitkomplikationen ist die Indikation zur Rekonstruktion mit alloplastischem Material bei jungen Patienten kritisch zu hinterfragen <TextLink reference="77"></TextLink>. Trotzdem zeigte eine Metaanalysen für die offene Rekonstruktion mit Netzprothese eine insgesamt geringere Rezidivquote als für die Shouldice-Operation. Dabei waren die Komplikationsrate, postoperative Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes in beiden Verfahren ähnlich <TextLink reference="78"></TextLink>. Unter den untersuchten konventionellen Rekonstruktionsverfahren wies die Methode nach Shouldice allerdings die geringste Rezidivquote auf <TextLink reference="78"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Shouldice</SubHeadline3><Pgraph>Zunächst erfolgt die bei allen offenen Verfahren gleiche Präparation des Leistenkanals mit Darstellung des Bruchsackes. Es wird ein Schrägschnitt ca. 2 cm kranial des Leistenbandes durchgeführt. Daraufhin wird durch das Subkutangewebe bis auf die Aponeurose des M. obliquus externus präpariert und der äußere Leistenring dargestellt und eröffnet. Der sich nun darstellende Samenstrang wird manuell stumpf präpariert. Es folgt dessen Eröffnung und die Darstellung der Samenstranggebilde (Vasa spermaticae und Ductus deferens) und ggf. eines indirekten Bruchsackes. Auf den R. genitalis des N. genitofemoralis, welcher auf der spiegelnden Fascia cremasteria interna verläuft, ist bei der Präparation zu achten. Zeigen sich starke Adhäsionen bei einer indirekten Hernie, so können diese mit Vorsicht scharf abpräpariert werden. Der Bruchsack einer indirekten Hernie muss bis über den Anulus inguinalis profundus zur peritonealen Umschlagsfalte präpariert werden. Nach Reposition des Inhaltes wird der Bruchsack mittels Tabaksbeutelnaht verschlossen, reseziert und versenkt. Dazu muss auch der Anulus inguinalis profundus gespalten werden. Bei Vorhandensein einer direkten Hernie würde sich ein Bruchsack medial des Anulus inguinalis profundus zeigen. Diese muss reponiert und, bei großen Hernien, reseziert und mittels Tabaksbeutelnaht verschlossen werden. </Pgraph><Pgraph>Dann erfolgt zur Rekonstruktion der Hinterwand des Leistenkanals nach Shouldice die Spaltung der Fascia transversalis nach medial bis zum Tuberculum pubicum. Die kranialen und kaudalen Anteile werden freipräpariert. Die Rekonstruktion und Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals erfolgt durch Dopplung der Fascia transversalis, wobei das kaudale Blatt nach dorso-kranial geklappt und, vom Tuberculum pubicum beginnend (ohne das Periost zu fassen), mit einer nichtresorbierbaren Naht fortlaufend mit dem kranialen Anteil verbunden wird. Bei Erreichen des Anulus inguinalis profundus ist besonders auf die Weite der verbleibenden Öffnung zu achten. Diese sollte noch für die Fingerkuppe des kleinen Fingers (ca. 11,5 mm Hegar-Stift) passierbar sein, diese Größe allerdings auch nicht überschreiten (Rezidivgefahr). Der freie kraniale Anteil der gespaltenen Fascia transversalis wird nun ventro-kaudal vom Anulus inguinalis profundus aus nach medial auf den kaudalen Anteil genäht (<TextGroup><PlainText>Abbildung 13 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="13" imgType="figure"/>). Auch hier verwenden wir wieder nichtresorbierbares Nahtmaterial. Es folgt eine weitere Nahtreihe von lateral nach medial, welche spannungsfrei den M. transversus und dorsale Anteile des M. obliquus internus ebenfalls an das Leistenband fixiert. Auf dem Rückweg nach lateral werden in einer vierten Nahtreihe die ventralen Anteile des M. obliquus internus am Leistenband fixiert. Nun erfolgt die Reposition der Samenstranggebilde und der M. obliquus externus wird mit resorbierbarem Nahtmaterial fortlaufend darüber verschlossen. Mit schichtgerechtem Verschluss von Subkutangewebe und Haut ist die Operation beendet. Ob eine eingebrachte Drainage die Inzidenz von Seromen oder Infektionen beeinflussen kann, ist umstritten <TextLink reference="79"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Bassini</SubHeadline3><Pgraph>Beim Verfahren nach Bassini (1889) wird die Präparation entsprechend dem oben beschriebenen Zugangsweg durchgeführt. Nach Reposition oder Resektion des Bruchsackes und Spaltung der Fascia transversalis wird diese jedoch zusammen mit dem M. transversus und dem M. obliquus internus in Einzelknopftechnik am Leisetenband fixiert (Abbildung 14 <ImgLink imgNo="14" imgType="figure"/>). Diese dreilagige Naht rekonstruiert die Hinterwand des Leistenkanals. In den 70er Jahren wurden noch ca. 80% der in den USA durchgeführten Leistenhernien-Operationen nach Bassini durchgeführt. Bei kleineren indirekten Hernien junger Patienten mit geringer Erweiterung des Anulus inguinalis profundus kann dieses Verfahren noch heute verwendet werden.</Pgraph><SubHeadline2>Rekonstruktion mit alloplastischem Material</SubHeadline2><Pgraph>Bei der Rekonstruktion mit alloplastischem Material wird ein Kunststoffnetz zur Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals eingesetzt. Die Rekonstruktion mit alloplastischem Material führt zu einer geringeren Rezidivzahl und zeichnet sich durch seine einfache Durchführung aus. Auf die Charakteristika einiger Netzprothesen sind wir im Vorherigen eingegangen. In der Meta-Analyse von Amato et al. <TextLink reference="78"></TextLink> zeigte sich bei Verwendung alloplastischer Netzprothesen eine deutliche Verringerung der Rezidivquote im Gegensatz zur Operation nach Shouldice.</Pgraph><Pgraph>Mit ca. 2/3 aller durchgeführten Hernienoperationen ist das Verfahren nach Lichtenstein heute der Goldstandard, in den USA wie auch in Europa <TextLink reference="80"></TextLink>, <TextLink reference="81"></TextLink>, <TextLink reference="82"></TextLink>. Die anderen konventionellen Verfahren der Netzimplantation <TextGroup><PlainText>(Rives,</PlainText></TextGroup> Stoppa, Mesh-Plug nach Rutkow) sind nur noch selten und dann insbesondere bei Rezidiv- oder beidseitigen Hernien indiziert <TextLink reference="83"></TextLink>. Sie haben allerdings die laparoskopische Therapie der Inguinalhernie und die Therapie der Narbenhernien mittels Sublay-Technik inspiriert <TextLink reference="84"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Lichtenstein</SubHeadline3><Pgraph>Beim Verfahren nach Lichtenstein wird ein Kunststoffnetz zwischen den M. obliquus externus und internus unter dem Funiculus spermaticus eingelegt. Dieses sorgt für eine Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals. Da es von außen auf die „Schwachstelle“ genäht wird, nennt man diese Verfahren auch Onlay-Technik. Dazu wird in oben beschriebener Weise die Vorderwand des Leistenkanals eröffnet und der Funiculus spermaticus dargestellt. Um die Einlage des Netzes zu erleichtern, wird der M. obliquus externus vom darunter liegenden M. obliquus internus nach kranial und lateral abpräpariert. Auf diese Weise wird auch kaudal das Leistenband dargestellt. Der Samenstrang wird angezügelt, der M. cremaster jedoch nicht reseziert. Der Bruchsack wird in oben beschriebener Weise reponiert bzw. reseziert. Das Netz wird auf die jeweilige Anatomie zurechtgeschnitten, wobei in alle Richtungen ein Überlappen der Bruchlücken von 2–3 cm beachtet werden sollte, am Anulus inguinals profundus sogar 3–4 cm. Die Ecken sollten, um postoperative Irritationen zu vermeiden, abgerundet werden. Das Netz wird nun kaudal am Leistenband, von medial beginnend, mit nichtresorbierbarer Naht fixiert. Danach wird in das Implantat auf Höhe des Anulus inguinalis profundus ein Schlitz über ca. 1/3 der Länge geschnitten. Durch diesen Durchtritt wird der Samenstrang gelegt und der kraniale Anteil des Netzes nach kaudal geklappt um einen neuen Anulus inguinalis profundus zu bilden (Abbildung 15 <ImgLink imgNo="15" imgType="figure"/>). Der obere Anteil wird mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten am unteren Anteil und dem Leistenband fixiert. Dabei sollte penibel darauf geachtet werden, den N. iliohypogastricus nicht zu verletzten. Auch sollte der Samenstrang nicht eingeengt werden, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Das Implantat sollte nun über weitere Einzelknopfnähte kranial und lateral fixiert werden. Nun folgt zum Abschluss der Operation der schichtgerechte Verschluss der Wunde und ggf. die Einlage einer Drainage. Bei der Wahl des Nahtmaterials gibt es erhebliche Variationen, von resorbierbar über nichtresorbierbar bis zu Fibrinkleber gibt es verschiedene Ansätze. Die Fixierung mittels Fibrinkleber scheint aber die Rate an chronischen postoperativen Schmerzen zu verringern <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, während durch die Fixierung mit Nähten oder Klammern die Rate an postoperativen Schmerzen zu steigen scheint <TextLink reference="2"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Rives</SubHeadline3><Pgraph>Beim Verfahren nach Rives wird das Kunststoffnetz nicht, wie bei Lichtenstein, als Onlay eingebracht, sondern hinter der Fascia transversalis im präperitonealen Raum fixiert. Dabei entspricht diese Lage der Netzposition beim laparoskopischen Vorgehen, der Zugangsweg und die Präparation der Hernie sind allerdings wie bei den übrigen konventionellen Verfahren. Die Fascia transversalis wird nach Abtragung oder Reposition des Bruchsack komplett gespalten und der präperitoneale Raum stumpf frei präpariert. Dabei sind die epigastrischen Gefäße zu beachten und ggf. zu ligieren. Das Netz sollte so groß gewählt werden, dass es alle potentiellen Bruchpforten (medial, lateral und femoral) abdeckt und um 2–3 cm überragt. Der Samenstrang wird auch hier durch einen Schlitz im lateralen Anteil des Netzes geleitet, die beiden Schenkel des Netzte allerdings nicht miteinander vernäht. Das Netz wird mittels Einzelknopfnähten am Lig. Inguinale und im präperitonealen Gewebe sowie durch den M. obliquus internus hindurch fixiert. Die Fascia transversalis wird fortlaufend vor dem Netz vernäht und es erfolgt ein schichtgerechter Verschluss der Wunde. Diese Verfahren findet besonders bei Rezidivhernien nach einer Lichtenstein-Operation oder bei großen Defekten der Hinterwand des Leistenkanals Anwendung.</Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Stoppa</SubHeadline3><Pgraph>Das Verfahren nach Stoppa <TextLink reference="88"></TextLink> ist besonders bei großen oder beidseitigen (Rezidiv-)Hernien indiziert. Dabei werden mit Hilfe eines großen Netzes beidseits alle Bruchpforten der Leiste versorgt. Der Zugang erfolgt über eine mediane Laparotomie vom Nabel bis zur Symphyse. Nach Spaltung der Linea alba wird das Peritoneum, ohne dieses zu eröffnen, nach kranial stumpf abgedrängt und so der präperitoneale Raum präpariert. Der Samenstrang muss ebenfalls parietalisiert werden, um ein Rezidiv entlang desselben zu vermeiden. Das Netz sollte faltenfrei lateral zwischen beiden Spinae iliacae superiores liegen und kaudal bis unter die Symphyse reichen. In dieser Position kann es mit wenigen nichtresorbierbaren Nähten fixiert werden. Durch die große Auflagefläche und den intraabdominellen Druck ist ein Verrutschen des Netzes jedoch unwahrscheinlich. Der schichtgerechte Verschluss und die Hautnaht beenden die Operation.</Pgraph><SubHeadline3>Verfahren nach Rutkow (Mesh-Plug)</SubHeadline3><Pgraph>Das Verfahren mit Mesh-Plug wurde 1993 von Rutkow und Robbins <TextLink reference="89"></TextLink> beschrieben. Das Prinzip besteht in dem Einbringen einer Mesh-Plombe (Mesh-Plug), welche die Bruchpforte direkt verschließt. Diese nichtresorbierbare Plombe wird nach Reposition oder Resektion des Bruchsacks in der dargestellten Bruchpforte schirmchenartig eingebracht. Um eine Dislokation zu verhindern wird diese mit nichtresorbierbaren Nähten fixiert und ggf. ein kleines Netz im Sinne eines Onlays auf die Fascia transversalis aufgebracht. Dann erfolgt der schichtgerechte Verschluss der Wunde.</Pgraph><SubHeadline2>Laparoskopische Rekonstruktion</SubHeadline2><Pgraph>Mit Beginn der minimalinvasiven laparoskopischen Chirurgie in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts fand diese Technik auch in die Hernienchirurgie Einzug <TextLink reference="90"></TextLink>. Dabei sind heute die präperitoneale Netzeinlage mittels TEP (Total extraperitoneale Hernioplastik) und die transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP) die wichtigsten Verfahren. Durch das laparoskopische Vorgehen lassen sich zwar die ohnehin schon geringen Rezidivraten der konventionellen Verfahren mit Netzeinlage (z.B. nach Lichtenstein) nicht weiter reduzieren, jedoch zeigte sich eine kürzere Rekonvaleszenz der Patienten und weniger Schmerzen in der postoperativen Phase <TextLink reference="91"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>. Die durch das aufwändigere Operationsverfahren entstehenden höheren Kosten für das Gesundheitssystem werden durch die Einsparung durch kürzeren Krankenhausaufenthalt und frühere Arbeitsfähigkeit ausgeglichen <TextLink reference="91"></TextLink>. Sollte es jedoch intraoperativ zu einer Verletzung des Darmes oder von Gefäßen kommen, führt dies meist zur Konversion zum offenen Verfahren. Daher sollte eine laparoskopische Operation nur durchgeführt werden, wenn ein offenes Verfahren sicher beherrscht wird.</Pgraph><Pgraph>Alle laparoskopischen Verfahren haben gemeinsam, dass sie nur unter Allgemeinnarkose durchgeführt werden können <TextLink reference="81"></TextLink>. Eine lokale Anästhesie, wie sie bei den konventionellen Zugangswegen möglich ist, ermöglicht keine ausreichende Relaxation der Bachdecke und ist somit für den laparoskopischen Zugang im Allgemeinen unzureichend. Auch sollten mit diesen Verfahren nach Möglichkeit keine Notfall-Operationen durchgeführt werden, da die laparoskopische Operation einer inkarzerierten Hernie hohe Anforderungen an den Operateur stellt und ein erhöhtes Infektionsrisiko auf Grund der häufigeren Darmverletzung besteht <TextLink reference="93"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>. Somit ist mit einer erhöhten Rate an Komplikationen und möglicherweise Netzinfekten zu rechnen. Letztlich ist dies allerdings eine Einzelfallentscheidung und stark abhängig vom durchführenden Operateur und Zentrum. Generell sollte im Notfall die Technik angewendet werden, die am sichersten beherrscht wird und die das geringste Risiko für den Patienten darstellt. Alle laparoskopischen Zugangswege werden normalerweise mit drei Trokaren durchgeführt (<TextGroup><PlainText>Abbildung 16 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="16" imgType="figure"/>). Im Bestreben die Operation so wenig invasiv und die Narbenbildung so gering wie möglich zu halten, gibt es aber für die TEP als auch die TAPP schon verschiedene Vorgehensweisen, die mit weniger, zum Teil sogar nur mit einem Trokar, auskommen <TextLink reference="95"></TextLink>, <TextLink reference="96"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline3>Total extraperitoneale Hernioplastik (TEP)</SubHeadline3><Pgraph>Bei der TEP wird über einen laparoskopisch präparierten, präperitonealen Raum ein Netz als Sublay zwischen Fascia transversalis und Peritoneum eingebracht. Dabei wird nach Möglichkeit das Peritoneum nicht eröffnet, da es zum einen eine wichtige Infektionsbarriere darstellt und zum anderen der direkte Kontakt zwischen Intestinum und Netz zu postoperativen Komplikationen wie Adhäsionen, Fisteln und chronischen Schmerzen führen kann. Konventionell werden drei Trokare eingebracht: die Kamera über eine umbilikale Inzision und zwei Arbeitszugänge; einer ca. 10 cm kranial der Symphyse, lateral der Linea alba auf der Seite der Hernie, und der andere wenig kranial der Spina iliaca anterior superior der contralateralen Seite. Zunächst wird nach Stichinzision umbilikal und Eröffnung der ventralen Rektusscheide stumpf mit dem Finger der M. rectus nach lateral mobilisiert, um das hintere Rektusblatt zu erreichen. Diesem nach lateral folgend gelangt man mit dem Finger in den präperitonealen Raum. In dieser Schicht sollte nun mittels Kamera, Dissektionsballon oder auf andere Weise stumpf weiter nach kaudal zur Symphyse hin die Präparation erfolgen. Durch CO<Subscript>2</Subscript>-Insufflation und unter Sicht werden die beiden Arbeitstrokare platziert und das Peritoneum nun mit stumpfem Gerät weiter von der Bauchdecke gelöst. Die Identifizierung der anatomischen Strukturen wie Lig. Cooperi (Lig. Pectineale) und Vasa epigastricae erlauben die Orientierung und Auffindung der Bruchpforten. Ist der Bruchsack identifiziert und dargestellt, kann dieser durch vorsichtigen Zug nach intraabdominal geborgen werden. Bei direkten Hernien ist eine Bergung des Bruchsackes aus dem Funiculus spermaticus mit der in jedem Fall durchzuführenden Deperitonealisierung desselben verbunden. Die Darstellung aller Bruchpforten ist zur korrekten Platzierung und Abdeckung derselben imminent wichtig. Sind der Anulus inguinalis profundus, die Fossa inguinalis superficialis und der Canalis femoralis sicher dargestellt, kann das Netz eingebracht werden. Es sollte möglichst glatt an der Bauchwand anliegen und alle potenziellen Bruchpforten um 2–3 cm überragen (<TextGroup><PlainText>Abbildung 17A </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="17" imgType="figure"/>). Eine Fixierung des Netzes wurde zu Beginn der laparoskopischen Hernienchirurgie routinemäßig durchgeführt <TextLink reference="97"></TextLink>, wird heute allerdings kritisch hinterfragt <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. Bei der Fixierung des Netzes muss auf die beschriebenen Problembezirke dorsal des Tractus iliopubicus und lateral der Vasa epigastrica („Triangle of Pain“ <TextLink reference="100"></TextLink> und „Triangle of Doom“ <TextLink reference="101"></TextLink>) mit den darin verlaufenden Nerven (N. genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis) und Gefäßen (Vasa iliaca externa) geachtet werden (Abbildung 17B <ImgLink imgNo="17" imgType="figure"/>). Der intraperitoneale Druck führt in jedem Fall zu einer relativ sicheren Netzposition im präperitonealen Raum, sobald das Operationsgas vorsichtig abgelassen wird. </Pgraph><SubHeadline3>Transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)</SubHeadline3><Pgraph>Bei diesem Verfahren wird der Zugangsweg über eine konventionelle Laparoskopie, also über den Bauchraum gewählt. Das Netz wird, wie bei der TEP, präperitoneal zwischen Fascia transversalis und Peritoneum eingebracht. Zur Darstellung dieses präperitonealen Raumes ist also eine Öffnung und, nach Netzplatzierung, der Verschluss des Peritoneums nötig. Auch bei diesem Zugangsweg werden konventionell drei Trokare benutzt, der Kameratrokar umbilikal und zwei Arbeitstrokare rechts und links auf selber Höhe pararektal. Die Eröffnung des Peritoneums und damit des präperitonealen Raumes beginnt mit einem bogenförmigen Schnitt von lateral, etwas kranial der Spina iliaca anterior superior bis nach medial zur Plica umbilicalis medialis. Dann wird stumpf das Peritoneum abpräpariert und die Bruchpforten dargestellt. Der Bruchsack wird identifiziert und reponiert. Auch bei diesem Verfahren muss der Funiculus spermaticus deperitonealisiert werden, um ein Rezidiv zu vermeiden. Dieses könnte sonst zwischen Samenstrang und umgebendem Peritoneum unter dem Netz hindurch wandern. Das Netz wird intraabdominal zugeschnitten und möglichst glatt anliegend und alle Bruchpforten 2–3 cm überlappend platziert. Bei einer Fixierung mittels Naht oder Tacker muss immer auf die Lokalisation der Nerven und Gefäße („Triangle of Pain“ <TextLink reference="100"></TextLink> und „Triangle of Doom“ <TextLink reference="101"></TextLink>) geachtet werden. Nach korrekter Platzierung auf der Fascia transversalis muss ein kompletter Verschluss des Peritoneums erfolgen, um einen Kontakt zwischen Intestinum und Netz zu verhindern. Dann kann das Pneumoperitoneum entlastet werden.</Pgraph><Pgraph>In vielen Studien konnte der Vorteil einer Rekonstruktion des Leistenkanals mit alloplastischem Material gezeigt werden. Die Rezidivquote ist durch diese Methode stark zurückgegangen, was auch in der einfachen Durchführbarkeit begründet sein dürfte. Dennoch ist das Risiko einer Fremdkörperreaktion mit den Folgen eines Seroms oder der Infekt des Fremdmaterials mit dem Risiko einer erneuten Operation zur Explantation nicht zu vergessen. Gerade bei jungen Patienten, bei denen ein implantiertes Netz optimalerweise länger in situ verbleibt, muss die Indikation unserer Meinung nach kritisch gestellt werden <TextLink reference="77"></TextLink>. So zeigte sich in einer prospektiven follow-up Studie mit fast 1.000 Patienten, die konventionell eine Netzprothese implantiert bekamen, bei immerhin 17,4% in <TextGroup><PlainText>2 Jahren</PlainText></TextGroup> eine Komplikation (Fremdkörpergefühl, Neuralgie, Serom, Netzschrumpfung) <TextLink reference="102"></TextLink>. Die laparoskopischen Operationsverfahren zeigten in Studien sehr gute Ergebnisse. Sie konnten zwar die Rezidivquote der konventionellen Operationen mit Netz nicht weiter senken, dafür jedoch die Belastungen für den Patienten verringern <TextLink reference="91"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>. Dabei sollte allerdings auf Grund der möglichen schweren Komplikationen und der notwendigen Lernkurve auf dafür spezialisierte Zentren verwiesen werden.</Pgraph><SubHeadline>Narbenhernien</SubHeadline><Pgraph>Bei 10–20% der Patienten entwickelt sich nach einer Laparotomie eine Narbenhernie <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="4"></TextLink>. Eine Narbenhernien ist nach Korenkov et al. <TextLink reference="103"></TextLink> definiert als „jede Bauchdeckenlücke mit oder ohne Vorwölbung im Gebiet einer postoperativen Narbe, welche durch klinische Untersuchung oder Bildgebung sicht- oder tastbar ist“. Die klinische Untersuchung unter erhöhtem intraabdominellem Druck und bei entspannter Bauchdecke ermöglicht meist die Diagnose. Auch der Ultraschall kann eine wichtige Hilfe zur Diagnosefindung sein. Mit diesem diagnostischen Hilfsmittel können oft auch weitere, nicht palpable Defekte, besonders bei sehr adipösen Patienten, gefunden werden. Durch ein CT-Abdomen oder besser ein MRT sind die genaue Lokalisation, Ausdehnung und der Bruchsackinhalt sichtbar. Eine präoperative Bildgebung ist deshalb, gerade bei ausgedehnten, komplizierten oder Rezidiv-Narbenhernien, unabdingbar <TextLink reference="104"></TextLink>, <TextLink reference="105"></TextLink>. 60% der Patienten mit Narbenhernie klagen nicht über Symptome. Das Auftreten einer Inkarzeration, welche zum akuten Ileus und intestinaler Ischämie führen kann, erfordert jedoch eine sofortige Notfalloperation.</Pgraph><Pgraph>Unter der Schirmherrschaft der European Hernia Society wurde 2001 eine einheitliche Klassifikation der Narbenhernien empfohlen. Auf Grundlage dieser wurden auch Guidelines zur chirurgischen Therapie der Narbenhernie hervorgebracht <TextLink reference="103"></TextLink>. Dieses Jahr wird durch die European Hernia Society auf Grundlage dieser Klassifikation eine internationale Online-Plattform zur Erfassung von Outcome-Parametern eröffnet (<Hyperlink href="http:\\www.eurahs.eu">http:\\www.eurahs.eu</Hyperlink>) <TextLink reference="106"></TextLink>. Das Klassifikationssystem richtet sich nach Lokalisation, Größe und Rezidivanzahl (Tabelle 4 <ImgLink imgNo="4" imgType="table"/>) <TextLink reference="107"></TextLink>. Korenkov et al. <TextLink reference="103"></TextLink> untersuchten die gängige Literatur zur chirurgischen Versorgung der Narbenhernie. Dabei stellten sie fest, dass die Techniken der einfachen Adaptation oder der Fasziendopplung nach Mayo Rezidivraten von 25–55% aufwiesen. Ähnliches wurde auch von Paul et al. <TextLink reference="108"></TextLink>, welche mit Hilfe eines Fragebogens deutsche chirurgische Kliniken zur Rezidivrate nach Narbenhernienoperationen befragten, festgestellt. Dies führte zur Empfehlung der European Hernia Society, diese Techniken nur für kleine (<5 cm) und horizontale Narbenhernien anzuwenden. Für die Bauchwandrekonstruktion mittels Netzprothese in Onlay-Technik stellten Korenkov et al. eine Rezidivrate von 2,5–13% fest und für die retromuskulären Sublay-Techniken betrug diese 2–23% <TextLink reference="103"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die European Hernia Society empfiehlt daher bei allen Hernien, mit Ausnahme der sehr kleinen, eine Reparation mittels Netz. Eine Cochrane-Analyse konnte bei der geringen Anzahl an randomisierten kontrollierten Studien zwischen Onlay- und Sublay-Technik jedoch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Rezidivrate feststellen <TextLink reference="109"></TextLink>. In einer prospektiven Studie <TextLink reference="110"></TextLink> war die Bauchwandrekonstruktion mittels Netzprothese in Sublay-Technik jedoch mit weniger postoperativen Schmerzen und einer früheren Mobilisation im Vergleich zur Onlay-Technik assoziiert. Die Sublay-Technik ist jedoch anspruchsvoller und erfordert auf Grund der ausgedehnteren Weichteilpräparation mehr Erfahrung des Chirurgen.</Pgraph><SubHeadline2>Prinzipien der offenen Narbenhernienoperation</SubHeadline2><Pgraph>Hodgson et al. <TextLink reference="111"></TextLink> zeigten in ihrer Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien, dass der primäre Verschluss einer Laparotomiewunde mit einer nicht-resorbierbaren, kontinuierlichen Naht zu einer deutlichen Risikoverringerung (32% risk reduction) der Hernienbildung im Vergleich sowohl zur Naht mit resorbierbarem Faden, also auch im Vergleich zur Einzelstichtechnik führt. Mit langsam-resorbierbarem Nahtmaterial stellten sie einen postoperativ geringeren Wundschmerz, jedoch auch mehr Hernienbildung, fest. Auch die Meta-Analyse von van’t Riet et al. <TextLink reference="112"></TextLink>, in welcher 15 Studien mit >6.500 Patienten eingeschlossen waren, ergab ein ähnliches Ergebnis. Wir empfehlen also den Verschluss von Laparotomiewunden mit nicht-resorbierbaren, kontinuierlichen Fasziennähten.</Pgraph><Pgraph>Adipöse Patienten weisen ein höheres Risiko für die Entstehung von Narbenhernien und Narbenhernienrezidiven auf <TextLink reference="113"></TextLink>, daher ist ein präoperativer Gewichtsverlust wünschenswert <TextLink reference="114"></TextLink>. Auch ein Lungenfunktionstest wird bei adipösen Patienten empfohlen <TextLink reference="115"></TextLink>. Alle oberflächlichen Hautverletzungen oder Infektionsherde sollten vor der Operation abgeheilt sein. Die meisten Patienten werden eine spannungsfreie Bauchwandrekonstruktion mittels Netzprothese benötigen. </Pgraph><Pgraph>Bei jeder offen chirurgischen Bauchwandrekonstruktion bei Narbenhernie sollte das Peritoneum eröffnet und der Bruchsack exzidiert werden. Nur bei sehr kleinen Narbenhernien kann darauf verzichtete werden. Insbesondere sind alle Adhäsionen zwischen Bruchsackinhalt und der Bauchwand zu lösen, da diese postoperativ zu mitunter schweren Komplikationen, wie einem Ileus oder Volvulus, führen können. Die Länge des nichtresorbierbaren Nahtmaterials der Fasziennaht sollte im Verhältnis 4:1 zur Wundlänge stehen, um einen optimalen Verschluss zu gewährleisten <TextLink reference="116"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline3>Offene Bauchwandrekonstruktion ohne Netzprothese</SubHeadline3><Pgraph>In einer großen randomisierten prospektiven Studie zeigten Luijendijk et al. <TextLink reference="117"></TextLink>, dass auch bei kleinen <TextGroup><PlainText>(<6 cm)</PlainText></TextGroup> Narbenhernien die einfache Fasziennaht im Vergleich zur Rekonstruktion mit Netzprothese eine doppelt so hohe Rezidivquote aufwies. Eine einfache Fasziennaht mit oder ohne Doppelung der Faszie nach Mayo sollte also nur bei sehr kleinen Narbenhernien (<3 cm) angewendet werden, und auch nur dann, wenn das umliegende Fasziengewebe stark genug ist, um die Nähte zu halten. Des Weiteren sollte das Verhältnis des verwendeten nichtresorbierbaren Nahtmaterials zur Wundlänge 4:1 betragen <TextLink reference="116"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline3>Offene Bauchwandrekonstruktion mit Netzprothese</SubHeadline3><Pgraph>Es gibt prinzipiell drei verschiedenen Möglichkeiten der offenen Bauchwandrekonstruktion mit Netzprothese: die Prothese kann über den Fasziendefekt (Onlay) genäht werden, welcher mit 4:1 Naht geschlossen wird; die Prothese kann auch retromuskulär hinter den M. rectus abdominis in der Rektusscheide (Sublay) platziert werden, der Fasziendefekt wird wieder mittels 4:1 Naht verschlossen; schließlich kann die Prothese auch in die Lücke zwischen den Rändern des Fasziendefektes (Inlay) verankert werden, um diese Lücke zu verschließen (Abbildung 18 <ImgLink imgNo="18" imgType="figure"/>). Wenn die Onlay- oder Sublay-Technik genutzt werden, müssen die Ränder des Fasziendefektes mindesten <TextGroup><PlainText>5 cm</PlainText></TextGroup> überragt werden und die Netzprothese an der Faszie gut fixiert werden. Die Inlay-Technik wird nur empfohlen, wenn der Defekt der Faszie nicht primär oder mittels plastischer Verschiebetechnik, z.B. der Komponentenseparation nach Ramirez <TextLink reference="118"></TextLink>, verschlossen werden kann (Abbildung 19 <ImgLink imgNo="19" imgType="figure"/>). Bei dieser Technik der Bauchwandrekonstruktion wird durch Spaltung der Externusaponeurose und des hinteren Blattes der Rektusscheide auf ganzer Länge ein myofaszialer Verschiebelappen gewonnen, mit welchem ein spannungsfreier primärer Verschluss von medialen Bruchlücken bis 20 cm Breite möglich ist. Dabei muss beachtet werden, dass diese Art der Therapie nur für mediale Narbenhernien mit erhaltener Architektur der Bauchwand möglich ist. Meist wird zur Verstärkung der Bauchwand eine Netzprothese als Sublay eingelegt <TextLink reference="115"></TextLink> (Abbildung 20 <ImgLink imgNo="20" imgType="figure"/>). Auch ein laparoskopisches Vorgehen ist für diese Technik der Bauchwandrekonstruktion beschrieben und wird besonders im Bereich der plastischen Chirurgie immer mehr mit guten Resultaten angewendet <TextLink reference="119"></TextLink>, <TextLink reference="120"></TextLink>, <TextLink reference="121"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Kommt die Netzprothese mit den Bauchorganen in Kontakt, können Adhäsionen und Arrosionen auftreten, welche zu einem Ileus, einer Strangulation oder zur Fistelformation führen können. Bei den neueren synthetischen und biologischen Netzprothesen ist dieses Risiko allerdings verringert und diese könne daher auch laparoskopisch intraperitoneal relativ sicher verwendet werden. </Pgraph><Pgraph>Wenige Zentren berichten über Rezidivraten von unter 10% bei Narbenhernien. Die Verwendung neuer biologischer Prothesenmaterialien und das verbesserte Verständnis der Entstehung der Komplikationen sollten diese Rezidivrate allerdings in Zukunft noch weiter reduzieren. In manchen Situationen, besonders bei komplizierten Narbenhernien, sollte ein multidisziplinärer Ansatz sowie der Einsatz spezieller operativer Techniken bedacht werden. </Pgraph><SubHeadline2>Prinzip der laparoskopischen Narbenhernienoperation</SubHeadline2><Pgraph>Die laparoskopische Operation von Narbenhernien und Hernien der ventralen Bauchwand wurde erstmals 1993 beschrieben <TextLink reference="122"></TextLink>. Das Prinzip der Bauchwandrekonstruktion ist ähnlich dem offenen Vorgehen in Sublay-Technik. Die laparoskopische Rekonstruktion sollte jedoch nur von Chirurgen mit viel Erfahrung mit komplexen laparoskopischen Operationen durchgeführt werden. Das Verfahren wird ständig an immer neue, verbesserte Netzprothesen und laparoskopische Instrumente angepasst. Auch eine inkarzerierte Narbenhernie ist keine Kontraindikation mehr für ein laparoskopisches Vorgehen <TextLink reference="123"></TextLink>, eine Darmischämie macht allerdings meist eine Konversion zum offenen Vorgehen unumgänglich.</Pgraph><SubHeadline3>Laparoskopische Operationstechnik</SubHeadline3><Pgraph>Konventionell wird auch bei der laparoskopischen Narbenhernienoperation mit drei Trokaren gearbeitet, wenn auch neuere Verfahren ob der geringeren Narbenbildung mit weniger Trokaren auskommen <TextLink reference="124"></TextLink>. Die Netzprothese wird beim klassischen laparoskopischen Verfahren intraperitoneal über der Bruchpforte platziert. Hierzu eignen sich nur die neueren Netzprothesen und Biomaterialien, die ein geringeres Risiko einer Adhäsion oder Arrosion mit sich bringen. Eine Möglichkeit, die Rate solcher Komlikationen zu verringern, ist das Abdecken der Netzprothese mit dem Omentum majus <TextLink reference="123"></TextLink>. Um ein Überlappen der Bruchpfote von mindesten 3 cm Netz zu gewährleisten, sollte dieses beim Zuschneiden alle Faszienränder um mindestens 6 cm überragen. Das Netz wird nach korrekter Lage mittels peripherer Klammernähte fixiert. Manche Autoren beschreiben auch eine Fixierung mittels transfascialer Nähte <TextLink reference="125"></TextLink>, um ein Verrutschen des Netzes zu verringern und eine erhöhte Rezidivrate zu vermeiden. </Pgraph><Pgraph>Die wichtigste und potentiell fatale Komplikation der laparoskopischen Hernienoperation ist eine Verletzung des Darmes. Das unachtsame Verwenden eines Elektrokauters kann schnell zu einer solchen Verletzung führen. </Pgraph><Pgraph>Verglichen mit dem offenen Vorgehen sind die Operationszeiten des laparoskopischen Vorgehens bei geübten Operateuren nicht signifikant erhöht <TextLink reference="72"></TextLink>. Die häufigsten Komplikationen nach offener Netzanlage sind Verdauungsstörungen, Ileus, Serome und Infektionen. Bei den laparoskopischen Operationen sind die häufigsten Komplikationen Ileus und Serome. In allen Vergleichsstudien war die Inzidenz und Schwere der Komplikationen der laparoskopischen Operationen geringer als beim offenen Vorgehen. Nur Serome traten beim laparoskopischen Vorgehen häufiger auf. Die schwerwiegendste Komplikation ist die Darmverletzung. Eine Studie von Ramshaw et al. <TextLink reference="126"></TextLink> zeigte eine Inzidenz von 2,6% beim laparoskopischen Vorgehen, verglichen mit 0,6% in der konventionell offen operierten Gruppe. Auch wenn dies kein signifikanter Unterschied ist, so verdeutlicht es doch die Gefahr der Darmverletzung durch unachtsame laparoskopische Operationen. Sollte es beim laparoskopischen Vorgehen zu einer Darmverletzung gekommen sein, so muss nach Versorgung dieser das weitere Vorgehen bestimmt werden. Wenn der Dickdarm betroffen ist, sollte wegen dem größeren Kontaminationsrisiko keine synthetische Netzprothese eingesetzt werden. Wenn es zu einer nur geringen Kontamination des Operationsfeldes bei Verletzung des Dünndarmes gekommen ist, so kann die Operation, auch mit synthetischer Netzeinlage, wie geplant fortgesetzt werden. Die Komplikationsrate beim laparoskopischen Vorgehen in 7 Studien mit mindestens 50 oder mehr Patienten betrug 5–26% <TextLink reference="122"></TextLink>, <TextLink reference="126"></TextLink>, <TextLink reference="127"></TextLink>, <TextLink reference="128"></TextLink>, <TextLink reference="129"></TextLink>, <TextLink reference="130"></TextLink>, <TextLink reference="131"></TextLink> und war in etwa gleich mit der Komplikationsrate beim offenen Vorgehen. Die Aufenthaltsdauer war im Durchschnitt 2 Tage, die Rezidivrate betrug 0–11%.</Pgraph><Pgraph>Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Netzprothesen bei Narbenhernien, wie auch bei den Leistenhernien, die unakzeptabel hohe Rezidivrate verringert <TextLink reference="103"></TextLink>, <TextLink reference="110"></TextLink>. Die Wiederherstellung der Bauchwand bei komplizierten und ausgedehnten Narbenhernien ist ein Eingriff, der Spezialisten mit guten Kenntnissen und einer hohen Fallzahl vorbehalten bleiben sollte. In geübten Händen ist das laparoskopische Vorgehen bei unkomplizierten Hernien von Vorteil, was die Rezidivrate angeht. Auch weist die laparoskopische Operation einen verkürzten Krankenhausaufenthalt auf. Die Rekonstruktion von sehr großen und komplizierten Narbenhernien ist aber noch immer durch eine offene Netzimplantation besser zu beherrschen, auch wenn neue Verfahren wie die minimalinvasive Komponentenseparation immer wichtiger werden.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock linked="yes" name="Ausblick">
<MainHeadline>Ausblick</MainHeadline><Pgraph>Die Fortschritte in der Erkennung und Behandlung von Krankheiten und unser Sicherheitsdenken werden auch in der Zukunft keinen Halt machen. Bedingt durch den demographischen Wandel mit einer immer älter werdenden Gesellschaft, die eine reduzierte Belastbarkeit mit sich bringt, werden die Ansprüche an die Medizin höher werden. Selbstverständlich beschränken sich die plastischen Rekonstruktionsmöglichkeiten aber auch in der Viszeralchirurgie nicht nur auf die Versorgung des hochbetagten Patienten. Auch der Wunsch und Ehrgeiz technologischen Fortschritt zu fördern wird fortbestehen. Dies wird zu einer Weiterentwicklung des chirurgischen Instrumentariums und der operativen Techniken führen. Hierbei werden die Ziele Minimalisierung des Operationstraumas, Verbesserung des funktionellen und kosmetischen Ergebnisses und eine Verkürzung der Operations- und Krankenhausliegedauer sein. Die Minimalisierung des Operationstraumas bringt neben kosmetischen Aspekten, auch wirtschaftliche Aspekte mit sich. Der Trend wird zu ambulanten Behandlungsstrategien mit immer kürzeren krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeiten gehen. Aber zunächst erfordern innovative Ideen zeitliche und ökonomische Investitionen. Aus vielerlei Sicht wird daher die Zukunft der Chirurgie herausfordernd und stimulierend bleiben.</Pgraph></TextBlock>
<TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen">
<MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph></TextBlock>
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<Tables>
<Table format="png">
<MediaNo>1</MediaNo>
<MediaID>1</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 1: Häufigkeit der primären Bauchwandhernien [132]. Anteil in Prozent oder Anzahl der Fallberichte.</Mark1></Pgraph></Caption>
</Table>
<Table format="png">
<MediaNo>2</MediaNo>
<MediaID>2</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 2: Klassifikation der Inguinalhernien nach Nyhus [73]</Mark1></Pgraph></Caption>
</Table>
<Table format="png">
<MediaNo>3</MediaNo>
<MediaID>3</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 3: Klassifikation der Inguinalhernien nach Schumpelick [74]</Mark1></Pgraph></Caption>
</Table>
<Table format="png">
<MediaNo>4</MediaNo>
<MediaID>4</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Tabelle 4: Klassifikation der Narbenhernien nach EHS [106], [107]</Mark1></Pgraph></Caption>
</Table>
<NoOfTables>4</NoOfTables>
</Tables>
<Figures>
<Figure format="png" height="384" width="724">
<MediaNo>1</MediaNo>
<MediaID>1</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 1: Gängige Klammernahtgeräte</Mark1><LineBreak></LineBreak><Mark1>A: Zirkuläres Klammernahtgerät:</Mark1> muss über zusätzliche Enterotomie oder Darmlumen eingeführt werden (außer transanale Insertion). Besteht aus Schaft, Kopf und einer Gegendruckplatte. Gegendruckplatte wird im proximalen Darmabschnitt durch eine Tabaksbeutelnaht eingenäht. Nach Zentraldornkonnektion von Kopf und Druckplatte, Gewebekontakt durch einen Drehmechanismus. Durch Auslösen zirkuläre doppelreihige Klammerung mit zentraler Ausschneidung, zweier Anastomosenringe (proximaler und distaler Anastomosenring). <LineBreak></LineBreak><Mark1>B: Lineares Klammernahtgerät</Mark1>: gleichzeitige Applikation von zwei linear parallel laufenden Doppelklammernahtreihen mit Gewebetrennung zwischen den Klammerreihen. <LineBreak></LineBreak><Mark1>C: Linearer Stapler:</Mark1> einreihige Klammernahtreihe ohne Gewebedurchtrennung. <LineBreak></LineBreak><Mark1>D: Stapler für Hämorrhoidopexie:</Mark1> wird in den After eingeführt und das vorgefallene Gewebe in den Hohlraum zwischen Geräteschaft und Kopf eingezogen. Nach Auslösen bleibt doppelreihige Klammernaht zurück, ca. 3 cm breiter Ring der Schleimhaut wird ausgestanzt.</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="825" width="326">
<MediaNo>2</MediaNo>
<MediaID>2</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 2: A: Zahnprothese im Ösophagus mit Perforation. B: Stentimplantation nach Bergung der Prothese. </Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="558" width="981">
<MediaNo>3</MediaNo>
<MediaID>3</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 3: Algorithmus zur Behandlung von Ösophagusperforation</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="790" width="847">
<MediaNo>4</MediaNo>
<MediaID>4</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 4: Möglichkeiten zur chirurgischen Sanierung bei Perforationen des Ösophagus </Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="399" width="567">
<MediaNo>5</MediaNo>
<MediaID>5</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 5: Schematische Darstellung der Nachbarorgane des Ösophagus</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="1742" width="1228">
<MediaNo>6</MediaNo>
<MediaID>6</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 6: A: Operationssitus mit Präparation des Magenschlauchs entlang der großen Kurvatur mit einem linearen Stapler, B: Magenschlauch, C und D: Übernähung der Klammernahtreihe, E: Ösophagus cervikal (angeschlungen), F: Magensonde nach Ösophagotomie durchgezogen, G: Präparat nach Ösophagektomie, H: Fixieren des Magenschlauchs an eine Silikondrainage, I: Vorbereitung des Magenschlauchs zum orthotopen Hochzug ins Ösophagusbett, J: cervikale Ausleitung des Magenschlauchs und K: Platzierung ins Ösophagusbett, Magenschlauch cervikal ausgeleitet, L: Ösophagusstumpf nach Ösophagektomie in der Klemme (Stern), Magenschlauch cervikal ausgeleitet (Pfeil), M: cervikale Anastomose (Ösophagogastrostomie). </Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="393" width="1001">
<MediaNo>7</MediaNo>
<MediaID>7</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 7: A: schematische Darstellung eines Karzinoms am ösophagogastralen Übergang. Resektion (gestrichelte Linie) und Magenhochzug mit intrathorakale Anastomose. B: Ösophaguskarzinom mit Ösophagektomie und Magenhochzug, cervikale Anastomose. </Mark1></Pgraph><Pgraph>(Modifiziert nach [133], mit freundlicher Genehmigung der RSNA)</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="470" width="711">
<MediaNo>9</MediaNo>
<MediaID>9</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 9: A: intraoperativer Situs bei Operation nach Merendino-Gastrojejunostomie mit Pfeil markiert, Ösophagojejunostomie mit Stern markiert. B: Breischluck bei Z.n. Operation nach Merendino (regelrechter Befund). </Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="382" width="1346">
<MediaNo>8</MediaNo>
<MediaID>8</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 8: A und B zeigen ein Jejunum-Segment mit Gefäßstiel, vorbereitet zur Durchführung einer Jejunumsegment-Interposition zur Rekonstruktion des oberen Ösophagus oder als Interponat bei Operation nach Merendino. C: schematische Darstellung.</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="360" width="942">
<MediaNo>10</MediaNo>
<MediaID>10</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 10: A: endoskopischer Nachweis einer Anastomoseninsuffizienz (Stern) bei Z.n. Magenhochzug und zervikale Anastomose. B: Stentimplantation zur Deckung der Anastomoseninsuffizienz.</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="689" width="883">
<MediaNo>11</MediaNo>
<MediaID>11</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 11: Thorakotomie bei Z.n. Magenhochzug und cervikaler Anastomose; bei Anastomoseninsuffizienz zeigte sich im Verlauf bronchoskopisch ein Trachealdefekt (Stern: Lunge, Pfeil: Trachea, »: V. Cava superior). A: Pinzette zeigt auf den Trachealdefekt, (»: V. Cava superior). B: Nach Präparation und Debridement des nekrotischen Gewebes Darstellung des Trachealdefekts mit Blick auf den Tubus (Pfeil: Tubus, »: V. Cava superior, gelb eingekreist: Perikardlappen). C: gelb eingekreist: Perikardpatch auf dem Trachealdefekt aufgebracht vor Interposition eines M. Latissimus dorsi Schwenklappen (»: V. Cava superior). D: Deckung des Perikardpatchs mit einem Latissimus dorsi Lappen.</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="495" width="479">
<MediaNo>12</MediaNo>
<MediaID>12</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 12: Laparoskopische Ansicht der Regio inguinalis rechts mit den wichtigsten anatomischen Landmarken. Markierungen entsprechend den Bruchpforten. A: direkte Hernie; B: indirekte Hernie; C: Schenkelhernie.</Mark1></Pgraph><Pgraph>(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Beat Wicky, Zug, http://www.chirurgie-zug.ch/images/hernien/bild_kleiber2_schematische_ansicht.jpg))</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="460" width="472">
<MediaNo>13</MediaNo>
<MediaID>13</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 13: Verschluss nach Shouldice. Die erste fortlaufende Naht von medial kommend verbindet die kaudale Lefze der Fascia transversalis mit dem kranialen Anteil. Dann folgte die zweite Naht vom Anulus inguinalis profundus zurück nach medial. Diese fixiert die kraniale Lefze der Fascia transversalis auf dem kaudalen Anteil. Damit ist die Fasziendopplung komplett, es folgt der Verschluss der Muskulatur.</Mark1></Pgraph><Pgraph>(Quelle: Anpol42 / CC-BY-SA-3.0 / http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3AShouldice_Operation_Fig._1.jpg)</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="434" width="472">
<MediaNo>14</MediaNo>
<MediaID>14</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 14: Rekonstruktion nach Bassini. Mit dreischichtigen (Fascia transversalis, M. transversus, M. obliquus internus) Einzelknopfnähten wird die Hinterwand des Leistenkanals nach Reposition der Hernie wiederhergestellt und der Anulus inguinalis profundus verengt.</Mark1></Pgraph><Pgraph>(Quelle: Anpol42 / CC-BY-SA-3.0 / http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ABassini_Operation.jpg)</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="366" width="472">
<MediaNo>15</MediaNo>
<MediaID>15</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 15: Verschluss der Bruchpforte nach Lichtenstein. Die passend zugeschnittene Netzprothese wird kaudal mit fortlaufender Naht am Lig. Inguinale fixiert, kranial mit Einzelknopfnähten. Der kraniale Schenkel der eingeschnittenen Prothese wird über den Funiculus spermaticus nach kaudal geklappt und dort fixiert, um den neuen Anulus inguinalis profundus zu bilden. </Mark1>(Quelle: Anpol42 / CC-BY-SA-3.0 / http://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ATension-free_Operation_Lichtenstein.jpg)</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="513" width="606">
<MediaNo>16</MediaNo>
<MediaID>16</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 16: Aufsicht auf die laparoskopische Operation einer Hernia inguinalis links. Zugang mit drei Trokaren (umbilikal 10 mm, suprapubisch 10 mm und kurz über der Spina iliaca anterior superior der betroffenen Seite 5 mm).</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="524" width="955">
<MediaNo>17</MediaNo>
<MediaID>17</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 17: Laparoskopische Ansicht der Regio inguinalis rechts mit den wichtigsten anatomischen Landmarken. A: Position der Netzprothese über allen möglichen Bruchpforten. Diese werden 2–3 cm überragt. B: Gepunktetes Dreieck: Triangle of Pain mit N. cutaneus femoris lateralis und N genitofemoralis. Gestricheltes Dreieck: Triangle of Doom mit Vasa spermaticae und A. und V. iliaca externa.</Mark1></Pgraph><Pgraph>(Mit freundlicher Genehmigung der Herniamed (https://www.herniamed.de/?q=node/168) und von Dr. med. Beat Wicky, Zug, http://www.chirurgie-zug.ch/images/hernien/bild_kleiber2_schematische_ansicht.jpg))</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="214" width="942">
<MediaNo>19</MediaNo>
<MediaID>19</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 19: Bei der Komponentenseparation nach Ramirez wird die Aponeurose des M. obliquus externus kranio-kaudal gespalten. Sodann wird das hintere Blatt der Rektusscheide parallel dazu eröffnet. Durch Medialisierung der Mm. recti abdomini kann eine mediale Bruchlücke so verschlossen werden. Häufig wird noch ein Netz in Onlay- oder Sublay-Technik zur Stabilisierung benutzt. </Mark1></Pgraph><Pgraph>(Nach [134], mit freundlicher Genehmigung von UpToDate)</Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="289" width="530">
<MediaNo>18</MediaNo>
<MediaID>18</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 18: Mögliche Netzpositionen bei der Reparation ventraler Hernien. Schwarz: Faszie, Rot: Netz.</Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
<Figure format="png" height="1069" width="872">
<MediaNo>20</MediaNo>
<MediaID>20</MediaID>
<Caption><Pgraph><Mark1>Abbildung 20: A: Patient mit Narbenhernie präoperativ. B: Nach Exploration, Adhäsiolyse und Reposition des Bruchinhalts, wurde das hintere Faszienblatt verschlossen. C: Konfektionierung eines Ultrapro-Netzes als sublay. D: Fixierung des Netzes auf dem hinteren Faszienblatt mit Einzellknopfnähten. E: Rekonstruktion des vorderen Faszienblatts. F: postoperativer Befund. </Mark1></Pgraph></Caption>
</Figure>
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