Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Haut- und Weichgewebeinfektionen

id000055 10.3205/id000055 urn:nbn:de:0183-id0000555 Leitlinie Guideline Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Haut- und Weichgewebeinfektionen Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections: Skin and soft tissue infections Sunderkötter Sunderkötter Cord C Prof. Dr.

Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Grube-Str. 40, 06120 Halle (Saale), DeutschlandUniversitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale), Deutschland

Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Ernst-Grube-Str. 40, 06120 Halle (Saale), GermanyUniversitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale), Germany

cord.sunderkoetter@uk-halle.de author Becker Becker Karsten K

Institut für Med. Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster, Deutschland

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author Eckmann Eckmann Christian C

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Peine, Deutschland

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Peine, Germany

author Graninger Graninger Wolfgang W

Wien, Österreich

Vienna, Austria

author Kujath Kujath Peter P

Chirurgische Klinik, Medizinische Universität Lübeck, Deutschland

Chirurgische Klinik, Medizinische Universität Lübeck, Germany

author Schöfer Schöfer Helmut H

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt/Main, Deutschland

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt/Main, Germany

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Calculated parenteral initial therapy Kalkulierte parenterale Initialtherapie 20200326 germ engl This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2195-8831 8 GMS Infectious Diseases GMS Infect Dis 11 Dies ist das neunte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung und es enthält die erste deutschsprachige S2k Leitlinie zu bakteriellen Haut- und Weichgewebeinfektionen. Sie umfasst Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der darin definierten Entitäten klassisches Erysipel (verursacht durch beta-hämolysierende Streptokokken), begrenzte oberflächliche Phlegmone (S. aureus), schwere Phlegmone, Abszess, komplizierte Weichgewebeinfektion, Fußinfektion bei Diabetes mellitus (sog. „diabetischer Fuß“), nekrotisierende Weichgewebeinfektion und Bissverletzungen. This is the ninth chapter of the guideline “Calculated Parenteral Initial Therapy of Adult Bacterial Disorders – Update 2018” in the 2nd updated version. The German guideline by the Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) has been translated to address an international audience.The chapter contains the first German S2k guidelines for bacterial skin and soft tissue infections. They encompass recommendations on diagnosis and treatment of the defined entities erysipelas (caused by beta-hämolytic streptococci), limited superficial cellulitis (S. aureus), severe cellulitis, abscess, complicated skin and soft tissue infections, infections of feet in diabetic patients (“diabetic foot”), necrotizing soft tissue infection and bite injuries. EinleitungBakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen (HWGI) gehören weltweit zu den häufigsten Infektionen. Viele nehmen ihren Ausgang von chronischen Wunden (deren Häufigkeit mit zunehmendem Alter der Patienten ansteigt), andere von kleinen oberflächlichen Läsionen (Impetigo oder Fußmykose), wiederum andere von akuten Traumata oder Operationswunden.HWGI zeigen in der klinischen Ausprägung ein breites Spektrum von oberflächlichen Pyodermien bis zur lebensbedrohlichen Myonekrose mit hoher Letalität . Um die Vielfalt der Erkrankung zu gliedern, schlug 1990 der britische Mikrobiologe Kingston eine Einteilung in drei Schweregrade vor, deren maßgebliches Kriterium die Notwendigkeit oder Dringlichkeit der chirurgischen Intervention ist .Eine weitere klinische, bis vor wenigen Jahren zulassungsrelevante Definition war die der „komplizierten“ Haut-/Weichgewebeinfektionen (engl: complicated skin and soft tissue infections, cSSTIs). Sie war gleichsam Einschlusskriterium für die klinischen Antibiotikastudien und lag nach der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) vor, wenn die Notwendigkeit einer größeren chirurgischen Intervention wegen Ausbreitung bis zur Faszie (schwere Phlegmone) bestand oder mehr als 3% der Körperoberfläche befallen waren oder eine schwere Grundkrankheit oder andere Umstände vorlagen, welche ein Ansprechen der Therapie erschwerten (siehe Tabelle 1 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>) <TextLink reference="3"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Seit 2013 werden v.a. für Studien folgende Einschluss- und Verlaufskriterien von der FDA unter dem Begriff „akute bakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen“ („acute bacterial skin and skin structure infections“) (ABSSSI) empfohlen <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. Darunter sollen „Cellulitis“ und Erysipel, Wundinfektionen und größere kutane Abszesse eingeschlossen werden, die eine Mindestausbreitung von Erythem, Schwellung und Induration bzw. Infiltration von 75 cm<Superscript>2</Superscript> haben. </Pgraph><Pgraph>Ferner ist bei HWGI zu berücksichtigen, dass es sich um eine lokale oder um eine sich diffus ausbreitende Infektion mit Allgemeinreaktion handeln kann <TextLink reference="6"></TextLink>. Auch die Tiefe der Infektionen mit Ausbreitung auf das Subkutangewebe, die Faszie oder die Muskulatur muss berücksichtigt werden. </Pgraph><Pgraph>Problematisch für evidenzbasierte Empfehlungen sind die nicht deckungsgleiche Verwendung von Entitätsbegriffen in der deutschsprachigen und angelsächsischen Literatur und das Fehlen allgemein anerkannter Definitionen (siehe unten: „Cellulitis“-Begriff und neu eingeführte Definition einer „begrenzten Phlegmone“). Deshalb erörtern wir hier die von uns benutzten Definitionen, d.h. infizierte Wunde (ohne Weichgewebeinfektion) versus Erysipel versus begrenzte Phlegmone versus schwere Phlegmone versus nekrotisierende Weichgewebeinfektionen <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Für schwere und komplizierte, initial kalkuliert therapierte HWGI gilt, dass bei ausbleibendem Therapieerfolg in jedem Fall eine gezielte Therapie nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung erfolgen soll. Voraussetzung hierfür ist die Gewinnung von Abstrichen, Aspiraten oder, wenn gewinnbar, korrekt entnommener Gewebeproben vor Ansetzen der Antibiotika-Therapie <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Zu den Infektionen mit überwiegend konservativer Behandlung, d.h. primär kutanen, oberflächlichen bakteriellen Infektionen gehören z.B. Impetigo contagiosa, Erysipel, begrenzte Phlegmone und Erysipeloid, mitunter auch Furunkel.</Pgraph><Pgraph>Indikationen für eine systemische Antibiotikagabe sind die diffuse Ausbreitung einer Infektion im Weichgewebe und/oder eine infektionsbedingte Allgemeinreaktion des Körpers, wie Frösteln, Fieber, Abgeschlagenheit, neutrophile Leukozytose und CRP-Erhöhung. Bei Fieber sollten drei Blutkultursets (jeweils aerob und anaerob) abgenommen werden. </Pgraph><Pgraph>In den Leitlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) von 2014 wurde die Anwesenheit von ≥1 oder ≥2 Zeichen des bis dahin so gedeuteten oder bezeichneten „systemischen inflammatorischen Response Syndroms“ (SIRS) als Kriterium für mäßig starke („moderate“) oder schwere („severe“) HWGI („cellulitis“) genommen, und damit einhergehend die Entscheidung abgeleitet, ob eine und wenn, welche parenterale Therapie anzuwenden sei <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. Die entsprechenden Zeichen, d.h. Fieber >38°C, Hypothermie (<36°C), Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <400/µl), Tachykardie (>90/min) oder Tachypnoe (>24 Atemzüge/min), stellen Anzeichen einer beginnenden Sepsis dar. Nach der neuen Konsensus-Definition von 2016 wird allerdings ein SIRS-Stadium nicht mehr definiert <TextLink reference="14"></TextLink>. Stattdessen wird als wegweisendes Kriterium für eine Sepsis die Organdysfunktion zugrunde gelegt, und der sogenannte „quickSOFA“ Score etabliert zur schnellen Ermittlung einer möglichen Sepsis bzw. eines erhöhten Risikos für einen ungünstigen Verlauf bei Patienten mit Verdacht auf Infektion. Er ergibt sich, wenn ≥2 der folgenden 3 Kriterien vorliegen (<Hyperlink href="http://www.qsofa.org/">http://www.qsofa.org/</Hyperlink>) <TextLink reference="14"></TextLink> (siehe Kapitel 11 <TextLink reference="15"></TextLink>): </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">niedriger systolischer Blutdruck (≤100 mmHg), </ListItem><ListItem level="1">erhöhte Atemfrequenz (≥22 Atemzüge pro min) oder </ListItem><ListItem level="1">veränderter mentaler Status (Glasgow-Koma-Skala <15).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark1>Indikationen für eine parenterale (ggf. sequentielle) Antibiotika-Therapie</Mark1> sind allgemein:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">schwere Infektion mit ausgeprägten systemischen Zeichen oder mit Zeichen einer beginnenden Sepsis (weitere Kriterien für schwere Infektionen werden bei den jeweiligen Infektionen näher erläutert), </ListItem><ListItem level="1">kritische Lokalisation mit dem Risiko gravierender Folgen (z.B. Hand- oder Gesichtsbereich),</ListItem><ListItem level="1">Vorliegen entsprechender Komorbiditäten (z.B. Durchblutungsstörungen, gastrointestinale Resorpti<TextGroup><PlainText>o</PlainText></TextGroup>nsstörungen),</ListItem><ListItem level="1">relevante Immunsuppression.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Bei vielen Antibiotika müssen die Dosisempfehlungen erhöht werden, um – insbesondere bei schwerkranken Patienten – eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen. Kritisch kranke Patienten sind in den Zulassungsstudien oft nicht eingeschlossen. Bei ihnen kommt es aber aufgrund veränderter Volumenverteilung und Clearance zu systemischen Reaktionen mit Änderungen in der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik. Besonders Beta-Lactame sollten und können daher bei kritisch kranken Patienten v.a. initial in sehr hohen Dosen eingesetzt werden (u.a. Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Meropenem) <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Wir haben daher in Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/> sowie im Text an manchen Stellen außer den zugelassenen Dosen auch Empfehlungen für höhere Dosen angegeben. Die höheren Dosen sollen erwogen werden bei Zeichen einer Sepsis <TextLink reference="14"></TextLink> oder bei Anzeichen entsprechend der ehemaligen SIRS-Definition (Fieber [Körpertemperatur >38°C] oder Hypothermie [Körpertemperatur <36°C], Leukozytose [Leukozyten >12.000/µl] oder Leukopenie [Leukozyten <400/µl], Tachykardie [Herzfrequenz >90/min] oder Tachypnoe [>24 Atemzüge/min]) oder bei ungenügendem Ansprechen empirisch sonst wirksamer Antibiotika.</Pgraph><Pgraph>Wir verweisen zu den Dosen bei kritisch kranken Patienten außerdem auf die Empfehlungen in Kapitel 11 <TextLink reference="15"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Introduction"> <MainHeadline>Introduction</MainHeadline><Pgraph>Bacterial skin and soft tissue infections (SSTIs) are among the most common infections worldwide. Many derive from chronic wounds (the incidence of which increases with age), others from small superficial lesions (impetigo or foot mycosis), others from acute trauma or surgical wounds.</Pgraph><Pgraph>The clinical features of SSTIs show a broad spectrum from superficial pyoderma to life-threatening myonecrosis with high mortality <TextLink reference="1"></TextLink>. In order to classify this multitude of diseases, in 1990 the British microbiologist Kingston proposed a classification into three degrees of severity, the decisive criterion being the necessity or urgency of surgical intervention <TextLink reference="2"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Another clinical definition that was relevant for approval until a few years ago was that of “complicated” skin and soft tissue infections (cSSTIs). It was, as it were, an inclusion criterion for clinical antibiotic studies and according to the US Food and Drug Administration (FDA) was present when there was a need for major surgical intervention due to a spread to fascia (severe phlegmon), when more than 3% of the body surface area were affected or when a severe underlying disease or other condition was present which impeded response to treatment (see <TextGroup><PlainText>Table 1 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>) <TextLink reference="3"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Since 2013 the following inclusion and progression criteria have been recommended by the FDA, in particular for studies under the heading “acute bacterial skin and skin structure infections” (ABSSSI) <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. These include “cellulitis” and erysipelas, wound infections and major cutaneous abscesses, which have a minimum spread of erythema, swelling and induration or infiltration of <TextGroup><PlainText>75 cm</PlainText><Superscript>2</Superscript></TextGroup>. </Pgraph><Pgraph>Furthermore, in SSTIs it must be taken into account that it may be a local or a diffusely spreading infection with a general reaction <TextLink reference="6"></TextLink>. The depth of an infections with spread to the subcutaneous tissue, the fascia or the musculature must also be considered. </Pgraph><Pgraph>The non-congruent use of entity terms in German-speaking and Anglo-Saxon literature and the lack of generally accepted definitions are problematic for evidence-based recommendations (see below: “cellulitis” term and newly introduced definition of “limited phlegmon”). We therefore discuss the definitions used by us, such as that of an infected wound (without soft tissue infection) versus erysipelas versus limited phlegmon versus severe phlegmon versus necrotizing soft tissue infections <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In cases of severe and complicated SSTIs, if initially calculated treatment fails, the next step should be targeted treatment once the pathogens have been identified and tested for sensitivity. The prerequisite for this is the extraction of smears, aspirates or, if possible, correctly taken tissue samples prior to the start of antibiotic treatment <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>With infections requiring predominantly conservative treatment, i.e. primary cutaneous, superficial bacterial infections, include impetigo contagiosa, erysipelas, limited phlegmon and erysipeloid, sometimes also boils.</Pgraph><Pgraph>Indications for a systemic administration of antibiotics include the diffuse spread of infection in the soft tissue and/or an infection-related general reaction of the body, such as shivering, fever, fatigue, neutrophilic leukocytosis and CRP elevation. In case of fever, three blood culture sets (each both aerobic and anaerobic) should be taken. </Pgraph><Pgraph>In the 2014 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines, the presence of ≥1 or ≥2 signs of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) are thus interpreted or termed as “moderate” or “severe” SSTIs (“cellulitis”), and as a result the decision about whether to use parenteral treatment and if so, which <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. The corresponding symptoms, i.e. fever >38°C, hypothermia (<36°C), leukocytosis >12,000/µl or leukopenia <400/µl), tachycardia (>90/min) or tachypnoea (<TextGroup><PlainText>>24 breaths/min</PlainText></TextGroup>) are signs of incipient sepsis. However a SIRS stage is no longer defined, according to the new consensus definition of 2016 <TextLink reference="14"></TextLink>. Instead, organ dysfunction is used as the key sign for sepsis, and the so-called “quickSOFA” score determined to allow rapid identification of a possible sepsis or an increased risk of an unfavorable progression in patients suspected of having an infection. It results when ≥2 of the following <TextGroup><PlainText>3 c</PlainText></TextGroup>riteria are applicable (<Hyperlink href="http://www.qsofa.org/">http://www.qsofa.org/</Hyperlink>) <TextLink reference="14"></TextLink> (see chapter 11 <TextLink reference="15"></TextLink>): </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">low systolic blood pressure (≤100 mmHg), </ListItem><ListItem level="1">increased respiratory rate (≥22 breaths per min) or </ListItem><ListItem level="1">altered mental status (Glasgow Coma Scale <15).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark1>Indications for parenteral (possibly sequential) antibiotic treatment are generally:</Mark1></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">severe infection with pronounced systemic signs or signs of incipient sepsis (further criteria for severe infections are explained in detail under respective infections), </ListItem><ListItem level="1">critical localization with risk of serious consequences (for example hands or face),</ListItem><ListItem level="1">presence of corresponding comorbidities (such as circulatory disorders, gastrointestinal absorption disorders),</ListItem><ListItem level="1">relevant immunosuppression.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>For many antibiotics, the dosage recommendations must be increased to achieve adequate efficacy, especially in critically ill patients. Critically ill patients are often not included in approval studies. However, in these patients altered volume distribution and clearance lead to systemic reactions with changes in pharmacodynamics and pharmacokinetics. Therefore beta-lactams especially should and can be used in critically ill patients in very high doses (including piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, meropenem), especially initially <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Therefore, in Table 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/> and in some places in the text, in addition to the authorized doses we have also recommended higher doses. The higher doses should be considered if there are signs of sepsis <TextLink reference="14"></TextLink> or signs consistent with the former SIRS definition (fever [body temperature >38°C] or hypothermia [body temperature <36°C], leukocytosis [leukocytes >12,000/µl] or leukopenia [leukocytes <400/µl], tachycardia [heart rate >90/min] or tachypnoea [>24 breaths/min]) or in case of insufficient response to otherwise empirically effective antibiotics.</Pgraph><Pgraph>Regarding critically ill patients we also refer to the dosage recommendations in chapter 11 <TextLink reference="15"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Therapie ausgewählter bakterieller Haut- und Weichgewebeinfektionen"> <MainHeadline>Therapie ausgewählter bakterieller Haut- und Weichgewebeinfektionen</MainHeadline><Pgraph>Nachfolgend sind die Empfehlungen für die parenterale Antibiotika-Therapie ausgewählter HWGI aufgeführt. Indikationen für die orale Applikation (z.B. Erysipel-Prophylaxe) werden genannt oder es wird auf die PEG-Empfehlungen zur oralen Therapie hingewiesen <TextLink reference="9"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Empfehlungen zur kalkulierten Therapie bei Verdacht auf MRSA finden sich zusammengefasst in einem gesonderten Abschnitt.</Pgraph><SubHeadline>Impetigo und Ekthym </SubHeadline><Pgraph>Zur Behandlung der Impetigo und des Ekthyms, der tiefen und ulzerierenden Form der Impetigo, ist keine parenterale Antibiotikagabe erforderlich.</Pgraph><SubHeadline>Furunkel und Karbunkel</SubHeadline><Pgraph>Der häufigste Erreger ist <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>. Vielfach in den USA, aber auch in Deutschland können diese durch PVL-positive MSSA bzw. MRSA (in der Regel sog. „Community-aquired MRSA“ [CA-MRSA]) verursacht werden. Furunkel und Karbunkel sollten inzidiert werden, wenn sie genügend abszediert („gereift“) sind <TextLink reference="18"></TextLink>. Die Reifung kann durch ichthyolhaltige Zugsalben oder warme feuchte Umschläge gefördert werden (Expertenmeinung). Wenn das umgebende Weichgewebe deutlich gerötet und induriert ist oder systemische Symptome bestehen (siehe oben) oder es sich um größere, noch nicht deutlich abszedierte („gereifte“) Furunkel im Gesicht oder anderen gefährdeten Regionen handelt, sind in der Regel zusätzlich Antibiotika angezeigt (für eine Übersicht <TextLink reference="11"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Eine Indikation für eine rasche <Mark2>parenterale</Mark2> Gabe von Antibiotika stellt die Lokalisation in der Zentrofazialregion dar, um die Gefahr einer Orbitaphlegmone, Sinus cavernosus-Thrombose oder Meningitis zu mindern. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Mittel der ersten Wahl:</Mark2> Cefazolin 3x 1 g/d i.v. oder Flucloxacillin 3x 1 g/d i.v. (höhere Plasmaeiweißbindung) (Expertenmeinung).</Pgraph><Pgraph><Mark2>Mittel der zweiten Wahl:</Mark2> Cefuroxim i.v. (3x 1,5 g) oder Clindamycin i.v. (bei reinem Abszess 3x 0,6 g [gemäß Fachinformation], bei phlegmonöser Ausbreitung 4x <TextGroup><PlainText>0,6 g</PlainText></TextGroup> oder 3x 0,9 g [gemäß Fachinformation] bis 3x 1,2 g [Expertenmeinung]) <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Bei Penicillin-Allergie:</Mark2> Clindamycin (Dosis siehe oben).</Pgraph><Pgraph>Die Therapiedauer sollte möglichst 5–7 Tage betragen <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Wenn Furunkel sich bei ansonsten gesunden Patienten außerordentlich rasch entwickeln, sich schnell ausdehnen, schnell Nekrosen ausbilden oder rezidivieren, sollte ein PVL-bildender <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden (weiteres Vorgehen unten im Abschnitt zu MRSA).</Pgraph><SubHeadline>Furunkulose</SubHeadline><Pgraph>Die Behandlung erfolgt wie beim Furunkel, ergänzt um eine Sanierung der Erregerreservoire (z.B. PVL-positive <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>) und um die Behandlung von Grundkrankheiten (Diabeteseinstellung) <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Abszesse</SubHeadline><Pgraph>Kutane Abszesse sind abgekapselte, infolge Gewebezerstörung durch Granulozyten und bakterielle Enzyme entstandene, mit Eiter gefüllte Hohlräume in der Dermis und Subkutis, die klinisch prall fluktuierende, düsterrote, schmerzhafte, überwärmte Schwellungen unter meist intakter Epidermis darstellen. Sie sind je nach Entstehung entweder durch eine oder mehrere Bakterienspezies <TextGroup><PlainText>bedingt</PlainText></TextGroup>. Die Erreger (v.a. <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, aber auch hämolysierende Streptokokken, Enterobacteriaceae u.v.a.) entstammen meist der residenten oder transienten Hautflora (Mikrobiota), bei penetrierenden Verletzungen auch dem eingedrungenen Gegenstand. Abszesse können ein hohes Komplikationsrisiko aufweisen und zählen zu den Kompartimenten mit grundsätzlich schwerer Erreichbarkeit für Antibiotika.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Therapie der ersten Wahl:</Mark2> Inzision und Drainage, chirurgische Versorgung.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Bei Abszessen ist laut Studien und systematischer Übersichten die Inzision und Drainage die wichtigste und primär wirksamste Therapie, auch um einer Streuung vorzubeugen. Je nach Abszessgröße kann die Inzision und Drainage auch bei Infektion mit CA-MRSA genügen <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. Anmerkung: Kurz vor Drucklegung erschien eine Studie aus den USA, die bei <Mark2>Staphylococcus-aureus</Mark2>-bedingten Abszessen mit einer Größe von ≤5 cm<Superscript>2</Superscript> (MSSA und MRSA) eine signifikant bessere Heilungsrate feststellte, wenn nach Drainage für 7–10 Tage Clindamycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol statt Placebo gegeben wurde (83,1% bzw. 81,7% im Vergleich zu 68,9%). Nach Clindamycin traten binnen eines Monats weniger Rezidive auf (6,8%) als nach Trimethoprim/Sulfamethoxazol (13,5%) oder Placebo (12,4%), dafür aber auch mehr unerwünschte Ereignisse (21,9% gegen 11,1% oder 12,5%). Es wurden in der Studie aber keine Angaben gemacht, wie hoch der Anteil der PVL-Bildner war, obgleich in den USA PVL-positive MRSA (USA300) endemisch sind. Außerdem war die Behandlungsdauer ungewöhnlich lang <TextLink reference="23"></TextLink>. Die Ergebnisse sind nicht direkt auf die Situation in Mitteleuropa übertragbar, sodass sie zu keiner Änderung unserer Empfehlungen geführt haben.</Pgraph><Pgraph>Nach der Inzision kann je nach Größe des Abszesses erwogen werden, die Abszesshöhle mit silberhaltiger Hydrofaser auszufüllen, welche sich gegenüber Iodophorm-Gaze bezüglich Heilungsdauer und Schmerzen als überlegen gezeigt hat <TextLink reference="24"></TextLink>. Aber hieraus kann keine allgemeine Regel gefolgert werden, da es keine kontrollierte Studie gibt, die den Vorteil von Füllungen überhaupt belegt, und da andere Füllungsmaterialien schmerzhafter als eine einfache sterile Abdeckung waren <TextLink reference="25"></TextLink>. Am wichtigsten ist es, einen kontinuierlichen Abfluss zu gewährleisten. </Pgraph><Pgraph>Indikationen für die zusätzliche Gabe von Antibiotika ergeben sich bei:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Lokalisation im Gesicht, an den Händen oder im Genitoanalbereich,</ListItem><ListItem level="1">gekammerten Abszessen oder anderen Erschwernissen einer ausreichenden Drainage (eine genügende Drainage sollte aber, wann immer möglich, Vorrang haben und nicht durch die Antibiotika-Gabe ersetzt werden),</ListItem><ListItem level="1">rezidivierenden Abszessen <TextLink reference="19"></TextLink>,</ListItem><ListItem level="1">diffuser Ausbreitung in die Weichgewebe (Phlegmone), v.a. wenn a) das umgebende Weichgewebe deutlich gerötet und induriert ist, oder systemische Symptome bestehen (siehe oben), und b) der Prozess nicht bereits deutlich abszediert („gereift“) ist;</ListItem><ListItem level="1">Immunsuppression,</ListItem><ListItem level="1">Risikofaktoren im Sinne einer komplizierten HWGI, </ListItem><ListItem level="1">systemischen Symptomen (siehe oben).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Da Abszesse für Antibiotika schwer erreichbar sind, sollten v.a. gut membrangängige Antibiotika verwandt werden (Clindamycin; gute Gewebepenetration haben auch einige Fluorchinolone [besonders Moxifloxacin]). Nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung kann die Therapie optimiert werden. Bei Normalisierung von Temperatur, Allgemeinsymptomen, CRP und Leukozytose <8.000/µl kann die Antibiotika-Behandlung beendet werden. Fünf Therapietage können ausreichen <TextLink reference="20"></TextLink>. Wenn frühe, noch nicht gereifte Abszesse nicht von einer begrenzten Phlegmone unterschieden werden können, sollte zunächst eine Therapie wie bei begrenzten Phlegmonen begonnen werden.</Pgraph><Pgraph>Bei Indikationen für eine Antibiotika-Therapie, aber ohne Notwendigkeit einer parenteralen Gabe, kann nach gelungener Drainage eine orale Therapie über 5–7 Tage ausreichend sein: Cefadroxil (2x 1 g p.o., maximal 4 g/d) oder Cefalexin (3x 1 g p.o.) (Studie bei Kindern: <TextLink reference="18"></TextLink>), bei tiefen Abszessen Clindamycin (3x 0,6 g/d) (gute Gewebepenetration und Aktivität gegen Anaerobier <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Bei Indikation für eine parenterale Gabe und Verdacht auf ausschließlich grampositive aerobe Erreger:</Mark2> Cefazolin 4x 0,5 g <TextLink reference="26"></TextLink> oder 2x 1 g (bei gramnegativen Erregern bis 2x 2 g [Fachinformation]) oder Flucloxacillin (3x 1 g oder 4x 1 g [Fachinformation]). Zur Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen werden für Cefazolin (abgeleitet von gemessenen Gewebespiegeln <TextLink reference="26"></TextLink>) höhere Dosen von 3x 1–2 g/d (die Fachinformation gibt eine maximale Tagesdosis von 6 g, bei lebensbedrohlichen Infektionen von maximal 12 g an) und für Flucloxacillin von 12 g pro Tag (Maximaldosis laut Fachinformation) empfohlen (Expertenmeinung).</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Bei tiefen Abszessen:</Mark2> Clindamycin (3x 0,6 g/d (Fachinformation) oder 4x 0,3 g/d für mindestens 5 Tage (klinische Studie zu oraler Gabe bei infizierten Gingivitiden und odontogenen, drainierten Abszessen <TextLink reference="20"></TextLink>). Bei schweren Hautinfektionen werden höhere Dosen empfohlen (z.B. Clindamycin 3x 0,9 g/d, 4x 0,6 g/d oder 3x 1,2 g/d (Expertenmeinung); die Höchstdosis gemäß Fachinformation beträgt 4,8 g/d.<LineBreak></LineBreak>Moxifloxacin war in dieser Studie dem Clindamycin zwar bezüglich Wirkeintritts leicht überlegen, wird aber von uns wegen anderer Eigenschaften nicht in gleichem Maß empfohlen.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Bei oberflächlichen Abszessen durch möglicherweise auch gramnegative Bakterien:</Mark2> aufgrund entsprechend hoher bakterieller Kontamination an der Eintrittspforte: Cefuroxim (3x 750–1.500 mg/d), zweite Wahl Cefazolin in einer Dosis von mindestens 2x 2 g/d). </ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Wenn der Abszess ausgeprägt bzw. phlegmonös und eine Infektion mit Anaerobiern oder gramnegativen Erregern wahrscheinlich ist</Mark2>, d.h. bei penetrierenden Traumata mit kontaminierten Gegenständen, bakterienreiche Areale, Wundinfektionen nach Operationen im Bereich der Axilla, des Darmes, der Perinealgegend oder des weiblichen Genitaltraktes:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Erste Wahl:</Mark2> Ampicillin/Sulbactam <TextLink reference="27"></TextLink> oder Amoxicillin/Clavulansäure (3–4x 1,2 g) (Studie zu komplizierten HWGI z.B. <TextLink reference="28"></TextLink>). </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Zweite Wahl:</Mark2> Piperacillin/Tazobactam (wegen des sehr breiten Spektrums), gefolgt von einer oralen Amoxicillin/Clavulansäure-Gabe <TextLink reference="29"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Bei Penicillin-Allergie:</Mark2> Ciprofloxacin plus Metronidazol (keine Studie, Expertenmeinung); mit geringerem Empfehlungsgrad: Moxifloxacin.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Bei rezidivierenden Abszessen zusätzlich</Mark2>: a) Diagnostik zum Ausschluss von Pilonidalsinus, Acne inversa, Fremdkörpern und Infektion mit PVL-positivem <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (CA-MRSA oder MSSA); Ausschluss von Störungen der Neutrophilen (nur wenn die Rezidive in der Kindheit begonnen haben); b) ggf. (bei <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>) eine 5-tägige lokale Dekolonisierung mit nasalem Mupirocin und täglicher Ganzkörperwaschung (z.B. mit Chlorhexidin, Octenisan) sowie täglichem Austausch persönlich genutzter Gegenstände (Handtücher u. ä.); die Evidenzlage hierfür ist allerdings schwach <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Bei Verdacht auf CA-MRSA</Mark2> (siehe auch gesonderten Abschnitt zu MRSA): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Erste Wahl:</Mark2> (aufgrund vorliegender Studien in den USA mit v.a. CA-MRSA): orale Gabe von Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2x 160/80<TextGroup><PlainText>0 mg</PlainText></TextGroup>/Tag; gegen CA-MRSA, aber auch gegen Hospital-assoziierte MRSA [HA-MRSA] und Streptokokken wirksam) <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink> oder Clindamycin (auch parenteral <TextLink reference="34"></TextLink>; auch gegen Streptokokken wirksam). </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Zweite Wahl:</Mark2> orales Doxycyclin <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>. Weiteres Vorgehen entsprechend Antibiogramm sowie nach den Empfehlungen für eine MRSA-Dekolonisierung <TextLink reference="36"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Für die hier genannten Indikationen und für die Auswahl einer systemischen Antibiotika-Therapie gibt es nur wenige Studien, die dann aber meist auch Phlegmone einbeziehen <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In der PEG-Resistenzstudie 2013 erwiesen sich sämtliche HA-MRSA (n=75) und <Mark2>Streptococcus-pyogenes</Mark2>-Isolate (n=246) als Cotrimoxazol-sensibel <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Weitere kontrollierte randomisierte Studien zu unkomplizierten eitrigen Hautinfektionen gibt es für orale Antibiotika: </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Clindamycin und Cephalexin für 7 Tage zur Behandlung von „uncomplicated skin and soft tissue infections (SSTIs)“ bei ambulant behandelten Kindern in den USA, die mehrheitlich durch CA-MRSA verursacht wurden: nach 7 Tagen 97% Heilung bei Cephalexin und 94% bei Clindamycin (Unterschied nicht signifikant) <TextLink reference="18"></TextLink>. </ListItem><ListItem level="1">Placebo-kontrollierte oder direkte Vergleichsstudien zu unkomplizierten HWGI („abscesses >5 cm“ oder sog. „Cellulitis“ im Sinne einer nicht eiternden Infektion) gab es zuletzt mit oralen Antibiotika in den USA. Sie betrafen mithin eine Population mit hoher Prävalenz von PVL-positiven MRSA (ST-8 bzw. USA300). Eine Studie zeigte, dass orales Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2x 320/1.600 mg pro Tag für 7 Tage) bei drainierten Abszessen die Heilungsrate gegenüber der Placebo-Applikation erhöhte (92,9% vs. 85,7%) und die Anzahl wiederholter Drainagen oder weiterer Abszesse dezimierte <TextLink reference="31"></TextLink>; letzteres belegte auch eine ältere Studie, die aber keine bessere Heilung des drainierten Abszesses nachweisen konnte <TextLink reference="30"></TextLink>. Eine weitere Vergleichsstudie zu unkomplizierten Hautinfektionen (im Sinne von Abszessen >5 cm oder sog. „Cellulitis“) ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2x 160/800 mg pro Tag p.o.) und Clindamycin (3x 300 mg pro Tag p.o.) <TextLink reference="34"></TextLink>. In einer US-amerikanischen Studie konnte kein signifikanter Wirkunterschied zwischen den beiden o.a. Tagesdosen von Trimethoprim/Sulfamethoxazol festgestellt werden <TextLink reference="35"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>In den Leitlinien der IDSA wird zur kalkulierten Therapie bei Abszessen eine Antibiotika-Therapie empfohlen, die sowohl gegen PVL-positive MRSA als auch gegen Streptokokken wirksam ist: Clindamycin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol plus ein Cephalosporin <TextLink reference="12"></TextLink>. In Deutschland, Österreich und der Schweiz sind Streptokokken nach unserer Erfahrung selten die entscheidende Ursache für Abszesse. Im deutschsprachigen Raum, in dem überregional keine hohe Prävalenz an CA-MRSA, sondern allenfalls an PVL-positiven MSSA vorliegt <TextLink reference="37"></TextLink>, gilt daher für unkomplizierte begrenzte Infektionen, dass Isoxazolylpenicilline (in Deutschland Flucloxacillin) bei Nachweis von <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> sehr gut wirksam sind und einen relativ geringen Selektionsdruck ausüben (Expertenmeinung). Flucloxacillin hat gegenüber Cephalosporinen eine höhere Plasmaeiweißbindung, ein genetisch determiniertes Risiko für eine Hepatopathie (und eine ungünstige Wechselwirkung, z.B. mit Methotrexat). Sie sollten daher nicht länger als 14 Tage gegeben werden. </Pgraph><Pgraph>Weitere Kommentare zur Evidenz finden sich im Abschnitt „Begrenzte Phlegmone“.</Pgraph><SubHeadline>Erysipeloid („Schweinerotlauf“)</SubHeadline><Pgraph>Der Erreger ist <Mark2>Erysipelothrix rhusiopathiae</Mark2>. Therapie der Wahl für die lokale Infektion und die seltene systemische Ausbreitung (mit Fieber, Endokarditis oder Arthritis) ist die orale Gabe von Penicillin. Bei Patienten mit Penicillin-Allergie kommen Clindamycin oder Fluorchinolone infrage. Beachtenswert ist die Resistenz von <Mark2>Erysipelothrix</Mark2> gegenüber Glykopeptiden und Sulfonamiden.</Pgraph><SubHeadline>Erysipel („Wundrose“, in Österreich auch „Rotlauf“)</SubHeadline><Pgraph>Das klassische Erysipel stellt eine akut bakterielle, nicht-eitrige Infektion der Dermis dar, welche die Lymphspalten und Lymphgefäße mit einbezieht, mit deutlicher Entzündungsreaktion einhergeht, und meist von kleinen Eintrittspforten ausgeht; als Erreger gelten beta-hämolysierende Streptokokken, meist der Gruppe A (<Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2>) und seltener der Gruppen B, C und G <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink>, deren kultureller Nachweis im Gewebe oder an Eintrittspforten allerdings oft nicht gelingt [zusammengefasst in <TextLink reference="39"></TextLink>], [Sunderkötter, Becker, et al., Manuskript in Vorbereitung]. Diese Definition ist klinisch relevant, weil beta-hämolysierende Streptokokken Penicillin-empfindlich sind und somit Penicillin die Therapie der Wahl darstellt.</Pgraph><Pgraph>Eintrittspforten sind meist kleine Läsionen (z.B. eine Mykose im Zehenzwischenraum, Impetigo contagiosa, Wunden). Die charakteristischen Symptome und Parameter, welche es u.a. von begrenzten Phlegmonen unterscheiden, sind: </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">ein akutes, überwärmtes, unterschiedlich schmerzhaftes, hellrotes Erythem mit glänzender Oberfläche, scharf begrenzten Rändern und zungenförmigen Ausläufern, meist einige Zentimeter entfernt von der Eintrittspforte beginnend, </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">bereits initial systemische Entzündungsreaktion aus Fieber oder zumindest Frösteln, selten Schüttelfrost, sowie </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">erhöhte BSG, erhöhtes CRP und mitunter eine Leukozytose oder Neutrophilie (hier fehlt es an ausreichenden Studien). </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Je nach Toxin-Ausstattung der Bakterien und Entzündungsreaktion des Patienten können Blasen und Einblutungen auftreten. Auch der Übergang in eine Bakteriämie und Sepsis ist möglich. Prädilektionsstellen sind die Unterschenkel oder das Gesicht. Prinzipiell kann jedoch jedes Hautareal betroffen sein. Es finden sich Schwellungen der drainierenden Lymphknoten und gelegentlich eine sichtbare Lymphangitis. </Pgraph><Pgraph>Nur wenn die Haut z.B. durch chronische Stasis oder andere Dermatosen deutlich verändert ist oder bei Infektionen im Gesicht, wird die Diagnose schwieriger, da dann die therapeutisch relevante Unterscheidung zu begrenzten Phlegmonen (siehe unten) nicht immer möglich ist. </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Bei unkompliziertem Erysipel</Mark2> ansonsten gesunder Erwachsener ist eine orale Therapie mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V), 3x 1,2–1,5 Mio. IE/d für 7–1<TextGroup><PlainText>4 T</PlainText></TextGroup>age, ausreichend.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Bei kompliziertem Erysipel</Mark2> i.S. eines hämorrhagischen, nekrotisierenden oder blasigen Erysipels und/oder einer Lokalisation im Gesicht <Mark2>sowie bei sonstigen Indikationen für eine systemische Antibiotikagabe</Mark2> (z.B. venöse oder arterielle Durchblutungsstörungen, gastrointestinale Resorptionsstörungen) ist eine parenterale Antibiotika-Therapie des Erysipels indiziert. Relative Indikationen für eine parenterale Therapie sind deutliche Systemzeichen wie Fieber, Leukozytose oder Neutrophilie und CRP-Anstieg. Hier kann aber bei Immunkompetenz auch eine orale Therapie ausreichen oder rasch auf eine orale Therapie umgesetzt werden (Sequenztherapie).<LineBreak></LineBreak><Mark2>Mittel der Wahl</Mark2>: Penicillin G i.v. 3x 10 Mio. IU/Tag für 7–10 Tage oder für etwa 5–7 Tage mit nachfolgender oraler Gabe von Penicillin V (3x 1,2–1,5 Mio. IE/Tag). (Ergänzende Anmerkungen zu den Dosierungen von Penicillin G und Penicillin V bei der Behandlung des komplizierten Erysipels – Das EUCAST hat zuletzt als Grundlage für die Bewertung “Penicillin-sensibel” folgende Dosierungen zugrunde gelegt: Phenoxymethylpenicillin: 3–4x 0,5–2 g oral, und Benzylpenicillin: als hohe Dosis 4–6x 1,2g (entsprechend 4–6x 2 Mio. IU). Gemäß der Erfahrung der Autoren hat sich bei Erysipel die Dosierung 3x 10 Mio. IE/Tag seit Jahrzehnten bewährt und in der Klinik sich die dreimalige Gabe einer hohen Dosis als praktischer und zuverlässiger gezeigt als eine viermalige (und damit auch nächtliche) Gabe. In den Studien, die in einen Cochrane Review <TextLink reference="40"></TextLink> eingeschlossenen wurden, werden Dosen angegeben von 3x 3g (3x 5 Mio. IU), 8x 2.5 Mio. IU bis Fieberfreiheit, 6x 18 [sic] Mio. IU bis Fieberfreiheit, und in der Leitlinie der IDSA 4–6x 2–4 Mio. IU <TextLink reference="12"></TextLink>. Die Behandlungsdauer beträgt je nach Schwere mindestens <TextGroup><PlainText>7–10 T</PlainText></TextGroup>age; eingeschlossen sind dabei 1–2 Tage Therapie über den Rückgang der klinischen Symptome hinaus, um das Risiko für eine Persistenz von Streptokokken im Gewebe möglichst gering zu halten <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>.<LineBreak></LineBreak>Immer sollte auch eine Behandlung möglicher Eintrittspforten erfolgen (z.B. einer Interdigitalmykose).</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Wenn eine begrenzte Phlegmone</Mark2> (siehe unten) <Mark2>nicht ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann</Mark2>, z.B. auf vorgeschädigter Haut, empfehlen wir zunächst zwar eine primäre Applikation von Penicillin G i.v. (3x 10 Mio. IU/d); bei fehlendem Ansprechen binnen <TextGroup><PlainText>1–3 T</PlainText></TextGroup>agen aber einen Wechsel auf Flucloxacillin oder Cefuroxim i.v. (3x 0,75 g bis 3x 1,5 g/d) <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>.<LineBreak></LineBreak>Bei Erysipel-ähnlichen Infektionen im Gesicht können Infektionen durch <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> oder Haemophilus influenzae auch auf vorher unveränderter Haut einem Erysipel klinisch sehr ähneln. Daher empfehlen wir aus pragmatischen Gründen entweder die Gabe von Cefuroxim oder unter (z.B. stationärer) Beobachtungsmöglichkeit erst die initiale Gabe von Penicillin, welches bei ungenügendem Ansprechen nach <TextGroup><PlainText>1–3 T</PlainText></TextGroup>agen auf Cefuroxim umgestellt werden sollte (Cefazolin hätte keine Wirkung auf <Mark2>Haemophilus</Mark2>) (angepasst an Empfehlungen und Metaanalyse <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>). <Mark2>Begründung:</Mark2> Patienten mit Weichgewebeinfektion im Gesicht oder mit Verdacht auf Phlegmone sollten stationär aufgenommen und damit täglich gesehen werden, so dass Penicillin als wirksamstes und nebenwirkungsärmstes Antibiotikum im Falle einer Streptokokken-Infektion primär eingesetzt, aber gegebenenfalls rechtzeitig auf Cefuroxim umgesetzt werden kann. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Bei Penicillin-Allergie:</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Erste Wahl:</Mark2> Clindamycin (3x 0,3 g/d bis 3x 0,6 g/d für 7–10 Tage)</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Zweite Wahl:</Mark2> Clarithromycin (2x 0,5 g/d i.v.) oder Roxithromycin 1x 0,3 g/d p.o. (eine intravenöse Darreichungsform ist in Deutschland nicht zugelassen). </ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Dritte Wahl:</Mark2> Moxifloxacin (1x 400 mg) </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Penicillin ist für die Erysipel-Therapie sehr gut geeignet und die Bioverfügbarkeit ist bei oraler Gabe ähnlich gut wie bei parenteraler Gabe (kleine kontrollierte Vergleichsstudie) <TextLink reference="38"></TextLink>. Aminopenicilline sind gegen Streptokokken schwächer wirksam als Penicillin und Cephalosporine der Gruppen 1 und 2, und daher, was die gezielte Therapie sowie unerwünschte Wirkungen betrifft, weniger gut geeignet.</Pgraph><Pgraph>Bei Penicillin-Allergie wird Clindamycin oder ein Makrolid empfohlen, die laut Studien und Metaanalysen, in denen nicht streng zwischen Erysipel und begrenzter Phlegmone unterschieden wurde, wirksam waren <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die neueren Makrolide haben ein großes Interaktionspotenzial, z.B. mit Antiarrhythmika. Moxifloxacin zeigt ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis (siehe unter begrenzte Phlegmone), v.a. bei älteren Patienten mit klassischem Erysipel. Die zugelassene Moxifloxacin-Dosierung (<TextGroup><PlainText>400 mg/d</PlainText></TextGroup>) mag bei übergewichtigen oder großen Patienten nicht immer ausreichend sein. Als Off-Label-Therapie kann in dieser Situation an den beiden ersten Tagen eine Dosis von 2x 400 mg/d erwogen werden. Zur parenteralen Gabe von Clarithromycin gibt es keine zweckdienlichen Studien und zu oralen Gaben nur Untersuchungen bei Kindern mit Haut- und Weichgewebeinfektionen <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>; besser ist die Datenlage zu Wirksamkeit und Sicherheit von Clarithromycin in der Behandlung von Hautinfektionen mit (nicht-tuberkulösen) Mykobakterien <TextLink reference="46"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Flucloxacillin weist niedrige MHK<Subscript>90</Subscript>-Werte für <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> (0,064 mg/l) und Streptokokken der Gruppen C und G (0,25 mg/l) auf (EUCAST Antimicrobial wild type distributions of microorganisms; <Hyperlink href="http://mic.eucast.org/Eucast2/">http://mic.eucast.org/Eucast2/</Hyperlink>) und ist bei entsprechender Empfindlichkeit bei „Cellulitis“ wirksam <TextLink reference="47"></TextLink>, zeigte aber im Vergleich zu Penicillin G eine höhere Rate an unerwünschten Nebenwirkungen. Der Einsatz von Flucloxacillin sollte sich auf die Therapie von Infektionen durch Penicillinase-bildende, Methicillin-sensible Staphylokokken beschränken. Somit wird Flucloxacillin von uns nicht als Therapie der ersten Wahl eines Erysipels empfohlen. </Pgraph><Pgraph>Bezüglich der Therapiedauer wurden in den jeweiligen Studien unterschiedliche Behandlungsschemata verwendet. Häufig betrug sie entweder 7–10 oder 10–14 Tage. In einer Studie zur Behandlung der „Cellulitis“ (unkomplizierte HWGI ohne Trennung zwischen begrenzter Phlegmone und klassischem Erysipel) mit Levofloxacin fand sich kein Unterschied zwischen den Erfolgsraten einer 5- und 10-Tages-Therapie <TextLink reference="48"></TextLink>, aber wegen des möglichen Rezidiv-Risikos empfehlen wir eine Therapiedauer von mindestens 7 Tagen (bei Ödemen oder pAVK mindestens 10 Tage). Bei Clindamycin empfiehlt sich, die Therapiedauer auch deshalb auf 10 Tage zu begrenzen, um das Risiko für eine Kolitis durch <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> zu minimieren. </Pgraph><SubHeadline>Chronisch rezidivierendes Erysipel</SubHeadline><Pgraph>Nicht ausreichend behandelte Erysipele oder eine ausbleibende Behandlung der Eintrittspforte führen zu <TextGroup><PlainText>Rezidiven</PlainText></TextGroup>. Wiederholte Erysipele (Rezidiv-Erysipele) wiederum bedingen eine zunehmende irreversible Schädigung der Lymphgefäße und resultieren in serumreichen Ödemen, welche die Voraussetzung für erneute Rezidive schaffen. Herkömmlich wird eine Rezidiv-Prophylaxe nach <TextGroup><PlainText>3–4 R</PlainText></TextGroup>ezidiven pro Jahr empfohlen <TextLink reference="12"></TextLink>, nach neueren Studien bewährt sie sich schon nach dem ersten Rezidiv <TextLink reference="49"></TextLink>. Eine häufige Ursache für wiederkehrende Erysipel-ähnliche Erytheme bei (Lymph)Ödemen sind rezidivierende akute Stauungsdermatitiden (Hypodermitis) oder neutrophile Dermatitiden auf Lymphödem, die auch mit leicht erhöhtem CRP einhergehen können und ausgeschlossen werden sollten, um unnötige Antibiotika-Gaben zu vermeiden.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Therapie der Wahl:</Mark2> Zunächst eine parenterale Therapie des akuten Rezidivs des Erysipels (siehe oben), d.h. Penicillin G. 3x 10 Mio. IU/Tag i.v. für 7–14 Tage; danach prophylaktische Langzeittherapie mit Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) 2x 250 mg/d bzw. 2x 0,425 Mio. IU/d für 12 Monate <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>. In Deutschland ist diese Dosierung allerdings nur schwer einzustellen, da die meisten verfügbaren Tabletten 1,2 oder 1,5 Mio IU enthalten, entsprechend 708,0 oder 885,0mg Phenoxymethylpenicillin und ein Saft zwar verfügbar, aber nicht so lange praktikabel ist. Wenn die Tablette eine Bruchkerbe (Teilhilfe) trägt und nach Rücksprache mit dem Apotheker teilbar ist, könnten täglich zwar z.B. 2 halbe Tabletten a 1.2 Mio IU eingenommen werden, allerdings gäbe es zu Wirkung und Verträglichkeit dieser leicht höheren Dosis keine Evidenz.</Pgraph><Pgraph>Die Indikation für eine parenterale prophylaktische Therapie ist eine fehlende Compliance. Sie besteht aus einer Prophylaxe mit Depotpenicillin (Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. E i.m. alle 2–3 Wochen <TextLink reference="51"></TextLink> (Metaanalyse <TextLink reference="50"></TextLink>). Wenn es nach ca. 6 Monaten zu keinem Rezidiv gekommen ist, kann das Intervall verlängert werden.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Empfehlungen bei Penicillin-Allergie:</Mark2> Clarithromycin <TextGroup><PlainText>250 mg/d</PlainText></TextGroup> p.o. für 12 Monate. Für die empfohlene Dosis gibt es keine Evidenz; sie ist aus einer Fallserie mit Erythromycin hergeleitet und entspricht der dort für die Prophylaxe verwendeten niedrigen Erythromycin-Dosis; Erythromycin selbst wird wegen seiner ungünstigen Resorptionsrate und unerwünschten Wirkungen nicht mehr als Antibiotikum empfohlen.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Die entsprechenden Studien <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink> sind im Text oben bereits genannt.</Pgraph><SubHeadline>Begrenzte Phlegmone (begrenzte Weichgewebeinfektion, z.B. bei chronischen Wunden)</SubHeadline><Pgraph>Eine begrenzte Phlegmone ist eine teilweise eitrige Infektion der Dermis und Subkutis, die weder ein (Streptokokken-bedingtes) Erysipel noch eine eitrig-nekrotische, bis an die Faszie reichende Infektion (schwere Phlegmone) darstellt. Sie bedarf in der Regel keiner chirurgischen Versorgung, wohl aber einer antimikrobiellen Behandlung.</Pgraph><Pgraph>Die begrenzte Phlegmone tritt meist um eine größere Wunde auf (ist aber zu unterscheiden von einer Wundinfektion oder Wundbesiedlung) und wird bei immunkompetenten Patienten häufig von <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> verursacht, selbst wenn die Eintrittspforte multibakteriell besiedelt oder mit anderen Erregern infiziert ist. Trotz Infektion der Weichgewebe muss sie nicht das für die „acute bacterial skin and skin structure infections“ (ASSSBI) festgelegte Mindestausmaß von 75 cm<Superscript>2</Superscript> haben. Der Begriff „begrenzte Phlegmone“ wurde erstmals in den Heften 6a/6b der Mikrobiologisch-infektiologischen Qualitätsstandards der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie und den Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zum rationalen Einsatz oraler Antibiotika bei Haut- und Weichgewebeinfektionen verwendet <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>. Im Englischen wird bisweilen der Begriff „Cellulitis“ in diesem Sinn gebraucht, aber ähnlich häufig auch als Oberbegriff für das Erysipel und die hier gemeinte begrenzte Weichgewebeinfektion <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die klinischen Kriterien umfassen eine überwärmte, ödematöse, schmerzhafte, dunkle oder livide Rötung bzw. teigige Schwellung um eine Eintrittspforte (Ulkus, Wunde) herum. Die Läsion ist meist von dunklerem oder gar lividem Rotton sowie matter und unschärfer begrenzt als beim klassischen Erysipel. Anfänglich fehlen systemische Infektionszeichen wie Leukozytose mit Neutrophilie, Fieber, Anstieg von BSG oder CRP. Wenn aus der Wundeintrittspforte <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> isoliert wird, so ist er meist auch der verantwortliche Erreger im Gewebe der infizierten Dermis, unabhängig davon, ob noch andere kolonisierende oder kontaminierende Mikroorganismen, z.B. Vertreter der Hautmikrobiota oder gramnegative Bakterien aus der Intestinalmikrobiota, im Wundabstrich isoliert wurden (Sunderkötter, Becker, et al., unveröffentlichte Ergebnisse). </Pgraph><Pgraph>Wenn schwerere Erkrankungen oder andere Beeinträchtigungen der Immunabwehr vorliegen (periphere arterielle Verschlusskrankheit, nicht gut eingestellter Diabetes mellitus, Immunsuppression inkl. Neutropenie) können auch andere relevante Bakterien aus dem Weichgewebe isoliert werden. Es handelt sich dann aber meist nicht mehr um eine begrenzte, sondern schon um eine schwere Phlegmone oder komplizierte HWGI.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Indikationen für die parenterale</Mark2> (statt orale), <Mark2>allenfalls sequentielle Antibiotikagabe</Mark2> (siehe oben) <Mark2>wären hier</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">die oben genannten Kriterien, wie systemische Zeichen einer Infektion, oder</ListItem><ListItem level="1">eingeschränkte Durchblutung oder Resorption,</ListItem><ListItem level="1">oberflächlich ausgedehnte Infektionen,</ListItem><ListItem level="1">ein Übergang in tiefer reichende, schwere Phlegmone, </ListItem><ListItem level="1">eine Lokalisation an den Beugesehnen bzw. im Gesicht. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die in den folgenden Absätzen genannten Optionen mit höheren Dosen sollten dann erwogen werden, wenn Zeichen einer Sepsis bzw. der ehemaligen SIRS-Definition entsprechend vorliegen (d.h. Fieber [Körpertemperatur >38°C] oder Hypothermie [Körpertemperatur <36°C], Leukozytose [Leukozyten >12.000/µl] oder Leukopenie [Leukozyten <400/µl), Tachykardie [Herzfrequenz >90/min] oder Tachypnoe [>24 Atemzüge/min]) oder bei ungenügendem Ansprechen nach empirischer Gabe sonst wirksamer Antibiotika.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierten Infektionen: Cefazolin 4x 0,5 g <TextLink reference="27"></TextLink> oder 2x 1 g (bei gramnegativen Erregern bis 2x 2 g [Fachinformation]) oder Flucloxacillin (3x 1 g oder 4x 1 g laut Fachinformation). Zur Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen werden für Cefazolin nach Messungen von Gewebespiegeln <TextLink reference="26"></TextLink> höhere Dosen von 3x 1–2 g/d (die Fachinformation gibt eine maximale Tagesdosis von 6 g, bei lebensbedrohlichen Infektionen von maximal 12 g an) und für Flucloxacillin von 12 g pro Tag (Maximaldosis laut Fachinformation) empfohlen (Expertenmeinung).</ListItem><ListItem level="1">Mittel der zweiten Wahl bei unkomplizierten Infektionen: Clindamycin. Wenn das Areal um die Eintrittspforte stark kontaminiert oder mit gramnegativen Erregern besiedelt ist: Cefuroxim (3x 1,5 g/Tag i.v.) <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Bei Penicillin-Allergie:</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">1. Wahl: Clindamycin (3x 0,9 g/d) </ListItem><ListItem level="1">2. Wahl: orales Clarithromycin 2x 0,5 g/d für 7–10 Tage <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink> (Roxithromycin 1x 0,3 g/d nur für orale Gabe in Deutschland zugelassen)</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Aus Studien mit abszedierenden Infektionen kann auf die Situation übertragen werden, dass Moxifloxacin ähnlich wirksam ist wie Clindamycin, aber es wird von uns wegen seiner anderen Eigenschaften nicht in gleichem Maß empfohlen.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Da es für diese Gruppe der begrenzten HWGI („begrenzte Phlegmone“) bisher keine anerkannten Kriterien gibt, existieren kaum Studien mit entsprechenden Einschlusskriterien, ganz im Gegensatz zur Situation bei den sog. komplizierten HWGI nach FDA-Definition, die bei begrenzten Phlegmonen aber meist nicht vorliegen.</Pgraph><Pgraph>Studien aus den letzten Jahren, welche ihre Kriterien teilweise nach den neuen Definitionen für akuten HWGI richteten, betreffen ebenfalls oft HWGI, die eher komplizierte oder schwere Phlegmonen sind, oder diese Studien unterscheiden nicht genau zwischen Abszessen (>5 cm<Superscript>2</Superscript> Fläche) und „Cellulitis“ im Sinne einer nicht eiternden Infektion oder betreffen die US-amerikanische Populationen mit hoher CA-MRSA-Prävalenz. </Pgraph><Pgraph>In einer Cochrane-Analyse zu „cellulitis and erysipelas“ von 2010 <TextLink reference="40"></TextLink> konnten keine abschließenden Empfehlungen gegeben werden, weder für das Erysipel noch für die dort unter „Cellulitis“ zusammengefassten, begrenzten HWGI. Eine weitere Metaanalyse führt im Titel zwar Erysipel und „Cellulitis“ auf, unterscheidet aber im Text nicht weiter zwischen ihnen und bezeichnet sie als Infektionen, die mehrheitlich und klinisch nicht unterscheidbar durch <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> oder <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (bzw. in entsprechenden Endemiegebieten durch MRSA) verursacht werden. Es wurden 15 Studien herangezogen, in denen verschiedene Beta-Lactam-Antibiotika (Penicillin, Cloxacillin, Flucloxacillin, Dicloxacillin, Cephalexin, Cefprozil, Cefaclor) sowie Makrolide und Lincosamide (Clindamycin) zum Einsatz kamen. Die Autoren gelangten zu der Schlussfolgerung, dass Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanzen vergleichbar und betreffs des gängigen Erregerspektrums ausreichend seien, aber in Regionen mit hoher CA-MRSA Prävalenz Makrolide oder Lincosamide den genannten Beta-Lactam-Antibiotika vorgezogen werden sollten <TextLink reference="43"></TextLink>. Laut einer Metaanalyse von 2006 waren Beta-Lactam-Antibiotika (ohne Cephalosporine der Gruppe 3) bei den milden bis mäßigen Infektionen ähnlich gut wirksam wie Fluorchinolone, sollten aber wegen der geringeren Rate unerwünschter Wirkungen bevorzugt eingesetzt werden <TextLink reference="52"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In den Leitlinien der IDSA werden zur kalkulierten Therapie der nicht eiternden „Cellulitis“ mit systemischen Zeichen (nach unserer Definition Erysipel und zum Teil begrenzte Phlegmone) Antibiotika empfohlen, die Methicillin-sensible <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (MSSA) erfassen: Flucloxacillin 1–2 g alle 4 h i.v., Cefazolin 1–2 g alle 8 h i.v., Clindamycin 600 mg alle 8 h i.v., Dicloxacillin <TextGroup><PlainText>500 mg</PlainText></TextGroup> alle 6 h p.o, Cephalexin 500 mg alle 4 h p.o, Doxycyclin oder Minocyclin 100 mg alle 12 h p.o., Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160 mg/800 mg alle 12 h p.o.</Pgraph><Pgraph>Im Falle von „Cellulitis“, die mit penetrierenden Traumata, Drogenabusus und Nachweis von MRSA in einer anderen Infektion oder in der Nase assoziiert ist, werden, wie bei schweren HWGI (i.S.e. schweren Phlegmone), Vancomycin und solche Antibiotika empfohlen, die gegen MRSA und Streptokokken wirksam sind: Vancomycin 30 mg/kg/d i.v. in 2 Dosen (auch Mittel der Wahl bei Penicillin-Allergie), Linezolid 600 mg alle 12 h i.v. (oder 600 mg alle 1<TextGroup><PlainText>2 h</PlainText></TextGroup> p.o.), Clindamycin 600 mg alle 8 h i.v. (oder 300–45<TextGroup><PlainText>0 mg</PlainText></TextGroup> alle 6 h p.o.), Daptomycin 4 mg/kg alle 24 h i.v., Ceftarolin 600 mg alle 12 h i.v., aber auch Doxycyclin, Minocyclin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Unsere Empfehlungen weichen insofern davon ab, als dass wir die Indikationen etwas differenzierter betrachten. </Pgraph><Pgraph>Als Therapiedauer werden allgemein 5 Tage empfohlen, da 10 Tage keinen Vorteil brachten <TextLink reference="50"></TextLink>, nur bei ausbleibender Besserung mehr Tage <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Placebo-kontrollierte oder direkte Vergleichsstudien zu unkomplizierten HWGI („abscesses >5 cm“ oder sog. „Cellulitis“ im Sinne einer nicht eiternden Infektion) gab es zuletzt mit oralen Antibiotika in den USA. Sie betrafen mithin eine Population mit hoher Prävalenz von PVL-positiven MRSA. Sie werden im Abschnitt zu Abszessen beschrieben.</Pgraph><Pgraph>In einer Vergleichsstudie zu unkomplizierten Hautinfektionen (im Sinne von Abszessen >5 cm oder sog. „Cellulitis“) gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2x 160/800 mg pro Tag p.o.) und Clindamycin (3x 300 mg pro Tag p.o.) <TextLink reference="34"></TextLink>. Wie bereits erwähnt, konnte in einer US-amerikanischen Studie kein signifikanter Wirkunterschied zwischen einer niedrigen Tagesdosis (2x 160/800 mg pro Tag p.o.) und einer hohen Tagesdosis (2x 320/1.600 mg pro Tag p.o.) von Trimethoprim/Sulfamethoxazol festgestellt werden <TextLink reference="35"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine randomisierte doppelblinde Studie, allerdings mit relativ geringer Stichprobengröße von 58 stationären Patienten, hat die parenterale Gabe von Ampicillin (<TextGroup><PlainText>4x 1 g</PlainText></TextGroup>) plus Sulbactam (4x 0,5 g ) mit Cefoxitin (4x 1 g) bei Infektion der Haut und Anhangsorgane, sowie mit Cefazolin (4x 0,5 g) bei „Cellulitis“ (hier am ehesten zu übersetzen mit „begrenzte Phlegmone“) verglichen. Bei „Cellulitis“ wurde mit Ampicillin/Sulbactam und Cefazolin ein Therapieerfolg (Heilung oder wesentliche Besserung) in 100% bzw. 91,7% der Fälle innerhalb von 7,7 bzw. 7,2 Tagen und bei den anderen HWGI ein Therapieerfolg mit Ampicillin/Sulbactam und Cefoxitin in 80% bzw. 64,7% bei stationärem Aufenthalt innerhalb von 7,7 bzw. <TextGroup><PlainText>9,4 T</PlainText></TextGroup>agen erzielt. Insgesamt ergaben sich aber keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit und unerwünschten Wirkungen zwischen den Behandlungsgruppen <TextLink reference="27"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Ein Vergleich zwischen oralem Cefalexin und Clindamycin bei Kindern mit unkomplizierten, z.T. eitrigen HWGI und hoher Prävalenz von CA-MRSA ergab ebenfalls keinen signifikanten Unterschied <TextLink reference="18"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Da im deutschsprachigen Raum keine hohe Prävalenz an CA-MRSA vorliegt, werden aus o.g. Gründen (Abschnitt Abszesse) auch Isoxazolylpenicilline empfohlen. </Pgraph><Pgraph>Flucloxacillin weist auch niedrige MHK<Superscript>90</Superscript>-Werte für <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> auf (siehe Abschnitt „Erysipel“). In einer randomisierten Studie war entsprechend die intravenöse Monotherapie mit Flucloxacillin (4x 1 g i.v.) bei Patienten mit „Cellulitis“ an den Unterschenkeln ebenso wirksam wie die Kombinationstherapie von Flucloxacillin mit Benzylpenicillin (1x 1,2 g i.v.) <TextLink reference="47"></TextLink>. In zwei retrospektiven Studien wurde Cefazolin gegen Oxacillin (nicht Flucloxacillin) bei komplizierten Bakteriämien durch MSSA verglichen <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>. Die Wirksamkeit beider Antibiotika wurde als vergleichbar gedeutet, während die Rate unerwünschter Wirkungen in der Oxacillin-Gruppe einmal höher <TextLink reference="54"></TextLink> und in der Studie mit höherem Anteil an Weichgewebeinfektionen <TextLink reference="53"></TextLink> mit Cefazolin vergleichbar war. Denkbar ist, dass das Wirkungs- und Sicherheitsprofil von Flucloxacillin noch etwas besser ist als das von Oxacillin.</Pgraph><Pgraph>Cefuroxim besitzt im Vergleich zu Cefazolin ein breiteres, wenn auch begrenztes Wirkspektrum im gramnegativen Bereich (inkl. <Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2>) und hat auch Aktivität gegen <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, die allerdings geringer ist als die von Cefazolin und Isoxazolylpenicillinen. Oft resistent sind <Mark2>Enterobacter</Mark2> spp., <Mark2>Citrobacter</Mark2> spp., <Mark2>Morganella morganii</Mark2> und <Mark2>Proteus vulgaris</Mark2>, die aber bei begrenzten, nicht komplizierten Weichgewebeinfektionen meist nicht relevant sind. Cefuroxim sollte wegen der vergleichsweise geringen Bioverfügbarkeit nicht oral eingesetzt werden. Obwohl es parenteral häufig bei HWGI gegeben wird, gibt es bei Erwachsenen keine gute Studie. Eine randomisierte, prospektive Vergleichsstudie bei Kindern mit HWGI zwischen Cefuroxim (50–100 mg/kg/d aufgeteilt in 3 oder 4 Tagesdosen) und Ampicillin/Sulbactam (150–300 mg/kg/d aufgeteilt in 4 Tagesdosen) über maximal 14 Tage erbrachte keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Wirksamkeit <TextLink reference="55"></TextLink>. Was die Dosierung von Cefazolin betrifft, scheint laut den Ergebnissen einer Studie, die Gewebespiegel von Cefazolin bestimmt hat, bei Infektionen durch <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> eine Dosierung von 3x 1 g/d i.v. in den meisten Fällen ausreichend zu sein, während bei Infektionen durch Enterobacteriaceae wahrscheinlich mindestens 3x 2 g benötigt werden <TextLink reference="26"></TextLink>. Bei anderen Antibiotika haben wir in Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>, in Analogie zu abszedierenden Infektionen in anderen Geweben, zusätzlich höhere Dosen angegeben als in Publikationen oder Fachinformationen als Standard-Do<TextGroup><PlainText>s</PlainText></TextGroup>ierungen genannt werden, z.B. für Clindamycin von 4x 0,3 g <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink> oder 3x 0,9 g (Fachinformation) bis 3x 1,2 g oder 3x 1,8 g (Expertenmeinung).</Pgraph><Pgraph>Zur Zeit werden Studien mit Cephalexin plus Trimethoprim/Sulfamethoxazol versus Placebo (NCT00676130) und mit oralem Flucloxacillin plus Phenoxymethylpenicillin versus Flucloxacillin alleine bei „Cellulitis“ (damit sind am ehesten Erysipel und begrenzte Phlegmone und ggf. abszedierende Infektionen gemeint) („Oral flucloxacillin and phenoxymethylpenicillin versus flucloxacillin alone for the emergency department outpatient treatment of cellulitis“, EudraCT Number 2008-006151-42) durchgeführt <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei Penicillin-Allergie ist Clindamycin das Mittel der Wahl. Falls innerhalb von 2–3 Tagen keine klinische Besserung zu beobachten ist und noch kein Erregernachweis mit Antibiogramm vorliegt, kann ein Fluorchinolon (Moxifloxacin) gegeben werden, insbesondere, wenn gramnegative Bakterien mit in Betracht zu ziehen sind. Bei leichten Infektionen wäre auch eine Initialtherapie mit Clarithromycin (zur mäßigen Datenlage siehe oben <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>) denkbar.</Pgraph><Pgraph>Resistenzen gegenüber Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika kommen auch bei <Mark2>Staphylococcus-aureus</Mark2>-Isolaten (vor allem MRSA) aus dem ambulanten Bereich vor. In Deutschland sind, anders als in den USA, aber HA-MRSA (in Gebieten mit intensiver Tierzucht auch sog. „Livestock-assoziierte MRSA [LA-MRSA]) und nicht CA-MRSA vorherrschend. In der PEG-Resistenzstudie 2013 wurden für Isolate von Patienten aus dem ambulanten Versorgungsbereich folgende Resistenzraten ermittelt: Induzierbare und konstitutive Resistenz gegenüber Clindamycin, 7,3% (MSSA, n=343) bzw. 43,3% (MRSA, n=30); Clarithromycin, 13,1% (MSSA) bzw. 56,7% (MRSA) und Moxifloxacin, 7,6% (MSSA) bzw. 76,7% (MRSA) <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Schwere Phlegmone (invasive, grenzüberschreitende, meist eitrige Infektion mit Notwendigkeit einer dringlichen chirurgischen Versorgung und/oder mit deutlichen Zeichen einer systemischen Reaktion)</SubHeadline><Pgraph>Klinisch manifestiert sich eine „schwere Phlegmone“ zwar – wie die „begrenzte Phlegmone“ – als überwärmte, ödematöse, schmerzhafte, dunkle Rötung bzw. teigige Schwellung, jedoch weist diese zusätzlich deutliche Eiteransammlungen sowie unter Umständen bereits Nekrosen auf und bezieht grenzüberschreitend tiefer gelegene Anteile der Weichgewebe wie Faszien, ggf. auch Muskelschichten, mit ein. Es treten meist eine regionale Lymphadenitis, starke Schmerzen und Fieber auf, mitunter können, v.a. bei nicht ausreichender Therapie, auch die Zeichen der früheren SIRS-Kriterien eintreten (siehe oben).</Pgraph><Pgraph><Mark2>Probengewinnung:</Mark2> Die Leitlinien der IDSA empfehlen Gewebeproben für den kulturellen Nachweis, außer bei abszedierenden Infektionen, nur bei schweren Infektionen unter antineoplastischer Chemotherapie, Neutropenie, Defizienz der zellvermittelten Immunität und bei Immersions- oder Bissverletzungen zu entnehmen; dann auch jedes Mal in Kombination mit Blutkulturen <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. Der Grund für die Einschränkung sei die geringe Ausbeute oder Spezifität <TextLink reference="13"></TextLink>. Unserer Erfahrung nach sind bei korrekter Durchführung der Probengewinnung v.a. an Antibiotika-naiven Patienten Ausbeute oder Spezifität hoch genug, um die Empfehlung weiter zu fassen. Wenn sich eine HWGI in Richtung schwerer Phlegmone oder komplizierter HWGI entwickelt, ist eine adäquate Probengewinnung sinnvoll <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>. Weitere dringende Indikationen für den kulturellen Erregernachweis sind solche begrenzten Phlegmonen, welche nicht innerhalb von <TextGroup><PlainText>2–3 T</PlainText></TextGroup>agen auf ein <Mark2>Staphylococcus-aureus</Mark2>-wirksames Antibiotikum ansprechen. Hierzu gehören Abszesse, Hautinfektionen nach operativen Eingriffen oder anderen iatrogenen Prozeduren, Infektionen bei Immunsuppression mit der Möglichkeit seltenerer Verursacher (z.B. <Mark2>Cryptococcus</Mark2> sp. und andere Pilze) sowie Bisswunden oder Hauteffloreszenzen im Zusammenhang mit systemischen Infektionen (z.B. bei Endokarditis, Sepsis, Rickettsiosen, Rattenbissfieber und Systemmykosen). </Pgraph><Pgraph>Grundsätzlich sind Gewebeproben im <Mark2>nativen</Mark2> Zustand für die Erregerdiagnostik besser geeignet als Abstriche, da sie den Einsatz von sowohl kulturellen Verfahren als auch Nukleinsäurenachweistechniken (z.B. PCR-Verfahren) und auch eine histologische Untersuchung ermöglichen. Dadurch erhöhen sich Sensitivität und Spezifität. Ihre sorgsame Gewinnung ist aufwändig, aber gerechtfertigt. Dazu sollte aus dem infizierten Gewebe mit 1–2 cm Abstand vom Wundrand eine Gewebespindel von ca. <TextGroup><PlainText>1 cm</PlainText></TextGroup> Länge entnommen werden, die jeweils bis in die Subkutis reicht. Vorher muss durch gründliche Hautdesinfektion an der Entnahmestelle eine Reduktion der Hautmikrobiota gewährleistet werden. Nach der sterilen Entnahme der Gewebeprobe empfiehlt es sich zusätzlich, deren oberen, epidermalen Teil mit einem weiteren, sterilen Skalpell von der unteren Dermis und Subkutis abzutrennen, damit ausschließlich die im Weichgewebe befindlichen Erreger identifiziert werden. Zur Abtrennung empfiehlt es sich, das Biopsat auf eine sterile, feste Unterlage (nicht auf Vlies) zu legen. Danach wird die zu untersuchende Gewebeprobe in ein steriles Transportmedium oder in ein steriles flüssiges Anreicherungsmedium (insbesondere bei Austrocknungsgefahr bei kleinen Probenvolumina und/oder Möglichkeit empfindlicher Erreger) überführt <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Ihre Vorteile gegenüber der Entnahme von Abstrichen werden zurzeit in Vergleichsstudien weitergehend untersucht. </Pgraph><Pgraph>Für einen geeigneten Abstrich aus der Eintrittspforte sollten Stieltupfer mit Dacron-Gewebe für Transportmedien benutzt, oberflächliche Sekrete mit sterilem Tupfer entfernt und fibrinöse oder nekrotische Beläge abgehoben werden. Die Probenentnahme erfolgt vom Wundgrund und unter den Wundrändern, möglichst von verschiedenen Lokalisationen <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Flächige oder spiralförmig geführte Abstriche erscheinen weniger geeignet, da sie viele klinisch irrelevante, die Oberflächen kontaminierende oder kolonisierende Mikroorganismen erfassen.</Pgraph><Pgraph>Während Procalcitonin als Entscheidungshilfe für die Initiierung und Beendigung von Antibiotika-Therapien bei Pneumonie oder Sepsis hilfreich ist, reicht die Datenlage bei HWGI noch nicht für eine eindeutige Empfehlung aus <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Behandlung: Zusätzliche Maßnahmen – Behandlung der Eintrittspforte, der prädisponierenden Faktoren (Ödem) und Komorbiditäten, Hochlagern des betroffenen Areals, [ggf. Thrombose-Prophylaxe].</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Mittel der ersten Wahl neben der chirurgischen Sanierung bei bislang unbehandelter schwerer Phlegmone (z.B. später Behandlungsbeginn einer zunächst begrenzten Phlegmone) und ohne schwere relevante Komorbiditäten </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Cefazolin <TextGroup><PlainText>4x 0,5 g</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="27"></TextLink> oder 2x 1 g, bei Verdacht auf gramnegative Erreger bis 2x 2 g; für ernste, lebensbedrohliche Infektionen) höhere Dosen (<TextGroup><PlainText>3x 2 g/d</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="26"></TextLink> (die Fachinformation gibt maximal <TextGroup><PlainText>6 g</PlainText></TextGroup>, bei lebensbedrohlichen Infektionen bis maximal 12 g an) ODER </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Flucloxacillin 3x 1 g oder 4x 1 g laut Fachinformation, bei lebensbedrohlichen Infektionen aufgrund Expertenmeinung bis 12 g Tagesdosis (Maximaldosis laut Fachinformation) <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>, <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>) ODER</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Cefuroxim 3x 1,5 g/Tag i.v. (Fachinformation) bis 3x 3 g bei schweren Verläufen (Expertenmeinung)</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Indentation>Bei fehlendem Ansprechen, Penicillin-Allergie oder unbehandelten, aber tieferen Phlegmonen:</Indentation></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Clindamycin ist in der Dosierung von 3x 0,6 g/d (Fachinformation) bei schweren Phlegmonen nicht ausreichend wirksam. Daher werden bei schweren Hautinfektionen höhere Dosen empfohlen (z.B. 3x 0,9 g/d, 4x 0,6 g/d oder 3x 1,2 g) (Expertenmeinung; die Höchstdosis gemäß Fachinformation beträgt 4,8 g/d).</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die höheren Dosen werden bei Vorliegen relevanter Komorbiditäten, ausgeprägter progredienter Infektion, beginnender Sepsis und/oder mangelnden Ansprechens der empirisch sonst wirksamen Antibiotika empfohlen. Sie beruhen meist auf Expertenmeinungen, da entsprechende Dosisstudien nicht vorliegen. </Pgraph><Pgraph>Bei schweren Staphylococcus-aureus-Infektionen ohne ausreichendes Ansprechen kann die Kombination eines Penicillinase-festen Penicillins mit Rifampicin, Fosfomycin oder Fusidinsäure (in D und CH keine parenterale Formulierung verfügbar, orale Therapie wegen Anzahl und Größe der Tabletten nicht immer zuverlässig möglich) erwogen werden. Aufgrund schneller Resistenzentwicklung soll aber keine Monotherapie und keine Therapie über einen längeren Zeitraum mit diesen Substanzen durchgeführt werden; die Studienlage ist eingeschränkt und eine Resistenzentwicklung von Staphylococcus aureus gegen diese drei Kombinationspartner ist unter Therapie möglich.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Bei Verdacht auf komplizierte, chronische, möglicherweise polymikrobielle HWGI oder anzunehmender Beteiligung von anderen grampositiven bzw. gramnegativen Erregern sowie Anaerobiern (abhängig von z.B. Hautregion und Kontamination möglicher Eintrittspforten): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure 3x 2,2 g/d i.v.) ODER </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Ampicillin/Sulbactam 3x 3 g/d i.v., ODER </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Clindamycin (3x 0,9 g/d bis 3x 1,2 g/d oder 3x <TextGroup><PlainText>1,8 g</PlainText></TextGroup>/d i.v.) bei vorrangigem Verdacht auf grampositive Erreger und Anaerobier</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Bei Penicillin-Allergie empfiehlt sich Moxifloxacin <TextLink reference="60"></TextLink> (1x 400 mg/d; in den beiden ersten Tagen kann die Gabe von 2x 400 mg/d erwogen werden); ggf. mit Fusidinsäure kombinieren (in D und CH keine parenterale Formulierung verfügbar; die Studienlage ist eingeschränkt)</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die Therapiedauer wird hier mit mindestens 7 Tagen angegeben, z.T. bis 21 Tagen bei Moxifloxacin und sequentieller Therapie <TextLink reference="29"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Bei Verdacht auf schwere HWGI nosokomialer Genese mit zusätzlichen infektionsbedingten Zeichen einer Sepsis bzw. mit Kriterien der früheren SIRS-Definition, sowie bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten (u.a. schwere Durchblutungsstörung, Chemotherapie bei Malignomen, Neutropenie, schweren Störungen der zellvermittelten Immunität) und/oder zusätzlichen Organdysfunktionen:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Piperacillin/Tazobactam bei schweren HWGI mit <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (nicht MRSA), gramnegativen Erregern und Anaerobiern (z.B. bei Diabetes mellitus oder pAVK, auch bei Bissverletzungen) <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>; bei immunsupprimierten oder neutropenischen Patienten nur in höherer Dosierung.</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Carbapeneme (Imipenem; Meropenem, Ertapenem) bei schweren Phlegmonen mit gramnegativen Erregern bei immunsupprimierten bzw. neutropenischen Patienten oder bei tiefer, die Extremität gefährdender Infektion (aber nicht durch MRSA) im Rahmen einer peripheren Vaskulopathie oder eines schweren Diabetes mellitus („diabetischer Fuß“, siehe unten) <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">Ertapenem ist aufgrund der einmal täglichen Gabe auch ambulant einsetzbar; die zugelassene Dosis beträgt 1 g/d <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>; 2 g/d können erwogen werden. Imipenem/Cilastatin ist epileptogener und hat bei längeren kontinuierlichen Infusionen eine geringere Stabilität als die anderen Carbapeneme; bei schweren Infektionen kann Meropenem initial in hoher Dosierung von 3x 2 g erwogen werden (Expertenmeinung).</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Tigecyclin bei multiresistenten grampositiven und gramnegativen Erregern wie MRSA (siehe unten), Enterobacteriaceae, <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>, <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, Anaerobier; nicht wirksam gegen <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, <Mark2>Proteus</Mark2> spp. und <Mark2>Morganella morganii</Mark2>.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">Bei Patienten mit Weichgewebeinfektion, Fieber und Neutropenie <Mark1>(erstmalige</Mark1> Episode) <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>-wirksame Antibiotika:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Piperacillin/Tazobactam plus zusätzlicher Gabe von Piperacillin zur Erzielung einer ausreichend hohen Piperacillin-Dosis (mindestens 4x 4,5 g/d) bzw. Piperacillin allein; bei schweren Infektionen mit <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> kann eine kontinuierliche Infusion wirksamer sein, als die Gabe in Intervallen <TextLink reference="66"></TextLink>; ansonsten </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Imipenem/Cilastatin bzw. Meropenem <TextLink reference="12"></TextLink> ODER als zweite Wahl Ceftazidim (CAVE: unzureichende Wirkung gegen Staphylokokken) ODER</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Cefepim (cave: vergleichsweise geringe Wirkung gegen Staphylokokken).</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Bei Patienten mit HWGI und <Mark2>anhaltender</Mark2> oder <Mark2>wiederholter</Mark2> Neutropenie mit Fieber </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>-wirksame Antibiotika (siehe oben) PLUS</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Therapie gegen Hefe- und Schimmelpilze (<Mark2>Candida, Aspergillus</Mark2>, Fusarien) PLUS </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Vancomycin ODER Linezolid ODER Daptomycin ODER Ceftarolin <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">Bei Nachweis von MRSA oder Risiko für eine MRSA-Infektion: (siehe Abschnitt „MRSA“):</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Vancomycin ODER Linezolid ODER ein anderes gegen MRSA wirksames Antibiotikum; bei Verdacht auf weitere Erreger ggf. kombiniert mit Piperacillin/Tazobactam ODER einem Carbapenem <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Folgende Erreger erfordern bei dringendem Verdacht oder ihrem Nachweis spezielle Antibiotika:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Aeromonas hydrophila</Mark2>, z.B. bei Traumata mit Süßwasserexposition: </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Doxycyclin 2x 100 mg/d i.v. PLUS Ciprofloxacin 2x 400 mg/d i.v. ODER</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Doxycyclin 2x 100 mg/d i.v. PLUS Ceftriaxon 1x <TextGroup><PlainText>1–2 g</PlainText></TextGroup>/d i.v.) <TextLink reference="12"></TextLink> </ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Vibrio</Mark2> spp. (<Mark2>Vibrio vulnificus</Mark2>, <Mark2>Vibrio alginolyticus</Mark2>, <Mark2>Vibrio parahaemolyticus</Mark2>) bei Traumata mit Salzwasserexposition: </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Doxycyclin 2x 100 mg/d i.v. PLUS Ceftriaxon 1x <TextGroup><PlainText>1 g</PlainText></TextGroup>/d i.v. <TextLink reference="12"></TextLink> </ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2> bei Kindern (periorbitale Zellulitis): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Cefuroxim (Kinder ab 2 Monaten bis 14 Jahre: 3x 0,01 g/kg/d bis 3x 0,03 g/kg/d; meist reicht eine Tagesdosis von 0,06 g/kg KG/Tag) </ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Fluorchinolone der Gruppe 4 (Moxifloxacin) zeigen Wirksamkeit gegenüber grampositiven Erregern (Streptokokken, Staphylokokken) und wirken auch gegen Anaerobier und gramnegative Erreger, nicht aber gegen <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. Moxifloxacin war in Studien mit sequentieller Gabe (erst i.v., dann p.o.) genauso wirksam wie die initiale intravenöse Gabe von Piperacillin/Tazobactam, gefolgt von einer oralen Amoxicillin/Clavulansäure-Gabe <TextLink reference="29"></TextLink>. Bei etwa 4–10% der mit Moxifloxacin behandelten Patienten treten aber unerwünschte Wirkungen auf, am häufigsten am Gastrointestinaltrakt, dem Nervensystem, dem Gefäßsystem und der Haut. Bei Patienten mit Elektrolytstörungen (Hypokaliämie) oder gleichzeitiger Einnahme von Antiarrhythmika besteht ein erhöhtes Risiko für Torsade-de-Pointes. Selten wurden Fälle von Hepatitis bis hin zum Leberversagen beobachtet. Auf jeden Fall besteht ein starker Selektionsdruck.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Fluorchinolone der Gruppe 2 (z.B. Ciprofloxacin) besitzen eine sehr gute Wirksamkeit gegen Enterobacteriaceae, eine weniger gute Wirksamkeit gegen <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> und schwache bis unzureichende Wirksamkeit gegen Staphylokokken, Streptokokken sowie Enterokokken <TextLink reference="67"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>. In der kalkulierten Initialtherapie schwerer Infektionen sind sie wichtige Kombinationspartner, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit gramnegative Enterobakterien als Ursache vermutet werden. Ciprofloxacin zeigte in einer randomisierten Studie zur Therapie von HWGI vergleichbare Wirksamkeit wie Ceftazidim <TextLink reference="69"></TextLink>. Fluorchinolone der Gruppe 3 (Levofloxacin) besitzen im Vergleich zu den Fluorchinolonen der Gruppe 2 eine höhere Aktivität gegenüber grampositiven Erregern (Streptokokken, Staphylokokken), aber eine schlechtere Aktivität gegenüber <Mark2>Pseudomnas aeruginosa</Mark2> <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Amoxicillin/Clavulansäure ist gut wirksam gegen Methicillin-empfindliche Staphylokokken, <Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2>, <Mark2>Bacteroides fragilis</Mark2> und einige Enterobakterien wie <Mark2>Escherichia coli</Mark2>, <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> und <Mark2>Proteus</Mark2> spp., aber nicht gegen <Mark2>Enterobacter</Mark2> spp., <Mark2>Serratia marcescens</Mark2> und <Mark2>Morganella morganii</Mark2>. Es verursacht dosisabhängig sehr häufig gastrointestinale Beschwerden, deren Ausprägung bei gleichzeitiger Einnahme mit den Mahlzeiten sowie durch Fraktionierung hoher Dosen und vorherige Gabe von Metoclopramid vermindert werden können. Ein Anstieg der Transaminasen kann ohne Vorliegen eines schweren Leberschadens und ohne Eintritt einer Cholestase oder hepatozellulären Schädigung bis zum 3- bis 4-fachen der Norm geduldet werden. </ListItem><ListItem level="1">Metronidazol wird im Rahmen von aerob-anaeroben Mischinfektionen in Kombination mit anderen Antibiotika eingesetzt, wenn Isolate beteiligt sind, die gegen Clindamycin resistent sind (insbesondere <Mark2>Bacteroides fragilis</Mark2>). </ListItem><ListItem level="1">Die Oxazolidinone Linezolid und Tedizolid besitzen ausschließlich eine Wirkung gegen grampositive Bakterien (einschließlich MRSA und VRE). Der Einsatz soll sich auf die (gezielte) Therapie von Infektionen durch multiresistente grampositive Erreger beschränken. Linezolid hat eine sehr gute Verteilung im Haut- oder Weichgewebe und ist unter Beachtung der Kontrolluntersuchungen und unerwünschten Wirkungen gut oral und parenteral einsetzbar. Tedizolid (einmal täglich oral oder parenteral) verursachte bei einer Therapiedauer von 6 Tagen weniger gastrointestinale Beschwerden und Thrombozytopenien als Linezolid <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Piperacillin/Tazobactam besitzt ein vergleichsweise breites Wirkspektrum und ist der Therapie schwerer HWGI vorbehalten, bei denen <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, gramnegative Erreger und Anaerobier vermutet werden (d.h. Infektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus, pAVK oder Bissverletzungen). Bei Infektionen durch <Mark2>Pseudomonas</Mark2> spp. soll die Dosis mindestens 4x <TextGroup><PlainText>4,5 g/d</PlainText></TextGroup> betragen. Bei schwersten HWGI (Fournier Gangrän) können bis zu 4x 9 g eingesetzt werden. Publiziert sind jedoch nur Dosen bis 4x 4,5 g, aber wegen der großen therapeutischen Breite sind die hohen Dosen möglich. Bei schweren Infektionen mit <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> kann eine kontinuierliche oder prolongierte Infusion wirksamer sein als die Gabe in Intervallen <TextLink reference="66"></TextLink>. </ListItem><ListItem level="1">Cephalosporine der Gruppe 3: Ceftazidim (Gruppe 3b) besitzt im Gegensatz zu Cefotaxim und Ceftriaxon (Gruppe 3a) eine gute <Mark2>Pseudomonas</Mark2>-Wirksamkeit, zeigt aber keine ausreichende Wirkung gegenüber Staphylokokken. Die Wirkung von Cefotaxim und Ceftriaxon gegen Staphylokokken ist schwächer als die der Cephalosporine der Gruppen 1 und 2. In einer randomisierten Studie zur Therapie von Patenten mit HWGI war Ceftazidim vergleichbar gut wirksam wie Ciprofloxacin <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Die parenteralen Cephalosporine der Gruppe 5 (Ceftobiprol und Ceftarolin) weisen ein breites Wirkspektrum auf, das grampositive Erreger (einschließlich MRSA) sowie viele gramnegative Erreger, aber keine ESBL-bildenden Enterobacteriaceae und nicht <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> einschließt. Ceftobiprol besitzt im Gegensatz zu Ceftarolin auch Wirksamkeit gegenüber <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. Ihr Einsatz ist bei MRSA-Infektionen angezeigt. Die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Ceftobiprol war vergleichbar mit der von Vancomycin plus Ceftazidim bei Patienten mit komplizierten HWGI, durch grampositive und gramnegative Bakterien <TextLink reference="75"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Tigecyclin hat ein breites Wirkungsspektrum und erfasst auch viele multiresistente grampositive und gramnegative Erreger wie MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae, <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>, <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, Anaerobier, aber nicht <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, <Mark2>Proteus</Mark2> spp. und <Mark2>Morganella morganii</Mark2>. Bei komplizierten Haut- und Weichgewebeinfektionen zeigte es in zwei Studien vergleichbare Wirksamkeit wie das Fluorchinolon Delafloxacin <TextLink reference="76"></TextLink> bzw. Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure <TextLink reference="28"></TextLink>. In einer Studie zur Therapie von Diabetes-Patienten mit infizierten Füßen war es dem Ertapenem aber unterlegen <TextLink reference="77"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Carbapeneme (alle parenteral) haben ein sehr breites antimikrobielles Spektrum. Sie erfassen die meisten grampositiven Erreger inkl. Penicillinase-produzierende Staphylokokken (aber keine MRSA), viele gramnegative Bakterien, einschließlich „Extended-Spektrum“-Beta-Lactamase-bildender Erreger, und Anaerobier. Sie sind aber unwirksam gegen <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> und Enterokokken. Ertapenem hat auch keine hinreichende Wirkung gegenüber <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> und <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>. Carbapeneme sind indiziert zur Therapie von schweren Phlegmonen mit gramnegativen Erregern bei immunsupprimierten Patienten oder bei tiefer, die Extremität gefährdender Infektion im Rahmen einer peripheren Vaskulopathie oder eines schweren Diabetes mellitus („diabetischer Fuß“, siehe unten) <TextLink reference="63"></TextLink>. Ertapenem hat aufgrund der langen Halbwertszeit den Vorteil der einmal täglichen Gabe, was es auch für eine lang dauernde ambulante parenterale Antibiotika-Therapie attraktiv macht. Bei MSSA hat es vergleichbare Wirksamkeit wie Piperacillin/Tazobactam. Die zugelassene Dosierung ist 1 g/d <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>, aber 2 g/d können erwogen werden. Wenn Patienten ein erhöhtes MRSA-Risiko haben, sollten die Carbapeneme in Kombination mit Vancomycin oder Linezolid gegeben werden (siehe unten, Abschnitt zu MRSA).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), Lipoglykopeptide (Dalbavancin, Oritavancin), Lipopetide (Daptomycin), Oxazolidinone (Linezolid, Tedizolid) <TextLink reference="71"></TextLink> (weitere Referenzen siehe unten, Abschnitt über MRSA) sowie die MRSA-wirksamen Cephalosporine der Gruppe 5 (Ceftobiprol, Ceftarolin) sollten nur bei Verdacht auf MRSA-Infektionen bzw. nach Antibiogramm eingesetzt werden, oder wenn andere Substanzen nicht in Frage kommen. Sie werden daher in Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/> nicht alle aufgeführt (z.B. Teicoplanin, oder Ceftobiprol).</Pgraph><Pgraph>In Vergleichsstudien und in Metaanalysen erwies sich Vancomycin hinsichtlich klinischer und mikrobiologischer Wirksamkeit <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink> dem Linezolid und den Telavancin (bei MRSA) unterlegen, aber Telavancin führte zu mehr schweren unerwünschten Effekten und birgt das Risiko einer Nephrotoxizität, Daptomycin das einer CK Erhöhung, und Linezolid das einer Thrombozytopenie. Aufgrund der bisherigen (Vergleichs-) Studien wurde in der Gesamtbilanz noch kein Grund gesehen, die neueren Substanzen dem Vancomycin generell vorzuziehen <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>, <TextLink reference="81"></TextLink>, <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Zu den in Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/> genannten besonderen Indikationen, wie schwere Weichgewebeinfektionen bei Patienten mit Neutropenie und Fieber bzw. zusätzlich anhaltender oder wiederholter Neutropenie mit Fieber, gibt es nur wenige Studien. Die IDSA <TextLink reference="12"></TextLink> u.a. haben hierzu aber Leitlinien entwickelt, auf die wir uns beziehen. Eine französische Vergleichsstudie erzielte mit Cefepim und Ceftazidim, jeweils in Kombination mit Amikacin, gute Ergebnisse bei neutropenischen Patienten mit febrilen Episoden <TextLink reference="84"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die Therapiedauer sollte sich nach dem klinischen Ansprechen richten. Allgemein beträgt sie bei unkomplizierten Infektionen 5–10 Tage, bei Immungeschwächten kann sie 7–14 Tage betragen <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Fußinfektionen bei Diabetes mellitus</SubHeadline><Pgraph>Fußläsionen beim Diabetiker entstehen als Folge komplexer neuropathischer und angiopathischer Spätschäden. Die verminderte Immunreaktion führt nach Bagatelltraumen und permanentem mechanischen Stress zu häufig schmerzlosen Weichgewebeinfektionen, die auf angrenzende Sehnen, Gelenkkapseln und Knochen oder den gesamten Fuß übergreifen können. Nach den vorherigen Kriterien der FDA liegt fast immer eine komplizierte Weichgewebeinfektion vor <TextLink reference="5"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die Fußinfektionen von Patienten mit schwerem Diabetes mellitus sollten zunächst nach dem Schweregrad eingeteilt werden, z.B. gemäß einer internationalen Klassifikation wie PEDIS (Akronym für <Mark1>P</Mark1>erfusion, <Mark1>E</Mark1>xtent/size, <Mark1>D</Mark1>epth/tissue loss, <Mark1>I</Mark1>nfection, und <Mark1>S</Mark1>ensation). Die Antibiotika-Auswahl sollte dann entsprechend den Empfehlungen der International Working Group on Diabetic Foot erfolgen. Eine Differenzierung zwischen sehr oberflächlichen und tieferen, aber klinisch moderat verlaufenden Infektionen ist insbesondere wegen des unterschiedlichen Erregerspektrums sinnvoll <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>. Je nach Schwere, zusätzlichen relevanten Komorbidiäten und Verdacht auf polymikrobielle Infektion ähneln die Empfehlungen der International Working Group on Diabetic Foot unseren oben genannten Empfehlungen zur Therapie der begrenzten oder schweren Phlegmone. PEDIS 1 (nicht infizierte Ulzera) bedürfen keiner Antibiotikagabe.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Bei PEDIS 2 (= Ulkus, oberflächliche Infektion, ≤2 cm Durchmesser): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Cefuroxim ODER Cefazolin (ggfs auch orale Therapie mit z.B. Cefalexin),</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">wenn ein breiteres Erregerspektrum nicht auszuschließen ist: Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>, <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="90"></TextLink>, </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">bei Penicillin-Allergie: Moxifloxacin.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar:</Mark2> Die häufigsten Erreger sind zwar <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> und beta-hämolysierende Streptokokken, aber da auch eine Mischinfektion vorliegen kann, sollte das Wirkspektrum des verwendeten Antibiotikums andere mögliche Erreger ebenfalls erfassen. Zum Einsatz von Aminopenicillinen plus Beta-Lactamase-Inhibitoren gibt es zwar Studien, die einen höheren Evidenzgrad erlauben <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>, <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="90"></TextLink>, aber ihr Wirkspektrum für diese Indikation ist sehr breit (Expertenmeinung), so dass zumindest bei PEDIS 2 initial eines der o.g. Cephalosporine gegeben werden und bei ungenügendem Ansprechen auf ein Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor gewechselt werden kann. Auch zu Moxifloxacin ist die Evidenzlage besser, aber wegen des etwas ungünstigeren Nutzen-Risiko-Verhältnisses (siehe Kommentar im Abschnitt über schwere Phlegmone) sehen wir es eher als gutes Ersatzpräparat bei Patienten an, die allergisch auf Penicillin reagieren.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Bei PEDIS 3 (= Ulkus mit tiefer Infektion): Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor ODER Moxifloxacin ODER Piperacillin/Tazobactam <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink> ODER Ciprofloxacin bzw. Levofloxacin plus Metronidazol (um Anaerobier mit zu erfassen) ODER Carbapeneme. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar:</Mark2> Die häufigsten Erreger neben <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> und beta-hämolysierenden Streptokokken sind Enterobacteriaceae und Anaerobier. Die Erreger sollten auf ihre Empfindlichkeit getestet und die Antibiotikagabe entsprechen angepasst (ggf. deeskaliert) werden, wobei dann Antibiotika ausgewählt werden können, die ausreichend hohe Wirkspiegel in Weichgewebe und angrenzenden Knochenregionen erreichen (z.B. Clindamycin, Fluorchinolone, Fosfomycin). </Pgraph><SubHeadline>Schwere, (Toxin-bedingte) lebensbedrohliche nekrotisierende Weichgewebeinfektionen </SubHeadline><Pgraph>Die sogenannten nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen mit unmittelbar vitaler Bedrohung (z.B. nekrotisierende Fasziitis) sind eine eigenständige Entität mit besonderer, Toxin-vermittelter Pathogenese. Sie werden im anglo-amerikanischen Schriftraum unter der Bezeichnung necrotizing skin and soft tissue infections (nSSTI) zusammengefasst <TextLink reference="3"></TextLink>. Sie sind kein direktes Kontinuum der vorgenannten Weichgewebeinfektionen (Phlegmone, Abszess). </Pgraph><Pgraph>Sie betreffen die Haut, das Unterhautgewebe, die Faszie einschließlich des darunter liegenden Muskels (nekrotisierende Fasziitis) und die Skelettmuskulatur (clostridiale, nekrotisierende Myositis = Gasbrand) oder nicht-clostridiale, meist streptogene Myonekrose oder Pyomyositis. Sie sind in ihrer Pathophysiologie durch die Wirkung bakterieller Toxine, intravasale Thrombosen, ischämisch bedingte Nekrosen und durch eine Fehlsteuerung der humoralen und zellulären Wirtsabwehr gekennzeichnet. Eintrittspforten der Erreger sind neben der hämatogenen Streuung meist Bagatelltraumen, infizierte Operationswunden und Injektionsstellen (Spritzenabszess), seltener entzündete periurethrale Drüsen oder perianale Infektionen (Fournier’sche Gangrän). </Pgraph><Pgraph>In ca. 80% der Fälle (Typ I) handelt es sich hierbei um Mischinfektionen durch grampositive Erreger (Streptokokken, z.T. auch Staphylokokken u.a.), Anaerobier (<Mark2>Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica</Mark2>) und Enterobacteriaceae <TextLink reference="91"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>. In etwa 20% der Fälle treten Monoinfektionen auf (Typ II); sie sind vor allem an den Extremitäten zu finden und werden in der Regel durch Toxin-produzierende sowie mit bestimmten M-Proteinen ausgestattete, hämolysierende Streptokokken der Gruppe A ausgelöst, in den letzten Jahren verstärkt vom hyperinvasiven Serotyp M1T1, oder seltener durch meist PVL produzierende <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>. Seltener sind der Typ III (nach „seafood“-Genuss oder durch wasserkontaminierte Wunden, verursacht durch <Mark2>Vibrio</Mark2> spp. und <Mark2>Aeromonas</Mark2> spp.) und der Typ IV (nach Traumata; bedingt durch Zygomyceten u.a. Pilze).</Pgraph><Pgraph>Die Fournier’sche Gangrän ist die schnell fortschreitende polymikrobielle nekrotisierende Fasziitis des Perineums, Scrotums und Penis bei Männern, kann aber auch perineal and genital bei Frauen und Kindern auftreten. Sie kann sich weiter ausdehnen in die anorektale Region, zu den Oberschenkeln und zur Bauchwand und umfasst den Verschluss der subkutanen Arterien, Nekrose der Haut, der Subkutis, der Muskeln, der Faszien mit Eiter- und oft Gasbildung. Zwischen urogenitaler und rektaler Form der Fournier Gangrän gibt es Unterschiede hinsichtlich des Erregerspektrums. <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> ist bei der urogenitalen Form öfter (z.B. nach schweren Harnwegsin<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>ektionen), aber bei analen Manifestationen in der Regel nicht beteiligt.</Pgraph><Pgraph>Charakteristisch für die schweren, Toxin-bedingten nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen ist der akute foudroyante Verlauf mit schwerer Allgemein- und letztendlich Schock-Symptomatik bzw. ein frühzeitig einsetzendes Organversagen. Der extreme, Ischämie-bedingte, lokale Schmerz, der in keinem offensichtlichen Verhältnis zu dem zunächst sichtbaren klinischen Befund steht, ist zugleich Leit- als auch einziges typisches Frühsymptom. </Pgraph><Pgraph>Bei entsprechendem Verdacht wird eine frühe chirurgische Inspektion empfohlen, aber folgende Laborbestimmungen können bei der Unterscheidung von einer nicht nekrotisierenden Phlegmone hilfreich sein: Leukozytose >15.400 Zellen/mm<Superscript>3</Superscript> oder Natrium i.S: >135 mEq/L (Sensitivität 90%, Spezifität 76%) <TextLink reference="93"></TextLink> oder Laktat von <TextGroup><PlainText>2 mmol/L</PlainText></TextGroup> (Sensitivität 100%, Spezifität 76%) <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>. Bildgebende Verfahren haben keine hohe Sensitivität für die frühe Diagnose, aber Gasansammlung im CT, ohne dass ein Trauma vorlag oder ein Flüssigkeitsspiegel (<TextGroup><PlainText>→ Abszess</PlainText></TextGroup>) vorliegt, kann ein charakteristisches, wenn auch nicht obligates Zeichen sein <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Ein früher Beginn der Therapie und eine von Beginn an ausreichend hohe Dosierung der Antibiotika in den möglichen Maximaldosen <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink> sind entscheidend für die Prognose. Sofortmaßnahmen sind deshalb unverzüglich einzuleiten. Sie umfassen das radikale chirurgische Débridement mit einer spätestens intraoperativ begonnenen, ergänzenden Antibiotika-Therapie und einer intensivmedizinischen Betreuung. Wichtig im Hinblick auf die kalkulierte Initialtherapie sind die Erfassung der infrage kommenden grampositiven und gramnegativen Bakterien (einschließlich Anaerobier) sowie die Inhibierung der Toxinbildung und der Beta-Lactamase-Aktivität mit Substanzen, die eine gute Gewebegängigkeit haben. Die betreffenden Substanzen sollen ausreichend hoch dosiert werden.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Treatment of selected bacterial skin and soft tissue infections"> <MainHeadline>Treatment of selected bacterial skin and soft tissue infections</MainHeadline><Pgraph>The following are the recommendations for parenteral antibiotic treatment of selected SSTIs. Indications for oral administration (for example erysipelas prophylaxis) are mentioned or reference is made to PEG recommendations for oral therapy <TextLink reference="9"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Recommendations for the calculated treatment in case of suspected MRSA are summarized in a separate section.</Pgraph><SubHeadline>Impetigo and ecthyma </SubHeadline><Pgraph>Parenteral antibiotics are not required for treatment of impetigo and ecthyma (the deep and ulcerating form of impetigo).</Pgraph><SubHeadline>Boils and carbuncles</SubHeadline><Pgraph>The most common pathogen is <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>. In many cases in the USA but also in Germany, these can be caused by PVL-positive MSSA or MRSA (usually called “community-acquired MRSA” [CA-MRSA]). Boils and carbuncles should be lanced if they are adequately abscessed (“matured”) <TextLink reference="18"></TextLink>. Maturation can be promoted through ointments containing ichthyol or warm moist compresses (expert opinion). Antibiotics are also usually indicated additionally if the surrounding soft tissue is noticeably reddened and indurated or if systemic symptoms persist (see above) or if there are larger, not yet clearly abscessed (“matured”) boils on the face or other vulnerable regions, (for an overview see <TextLink reference="11"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Localization in the central facial region is an indication for <Mark2>rapid parenteral</Mark2> administration of antibiotics, to reduce the risk of orbital cellulitis, cavernous sinus thrombosis or meningitis. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Drugs of first choice:</Mark2> Cefazolin 3x 1 g/d i.v. or flucloxacillin 3x 1 g/d i.v. (higher plasma protein binding) (expert opinion).</Pgraph><Pgraph><Mark2>Drugs of second choice:</Mark2> Cefuroxime i.v. (3x 1.5 g) or clindamycin i.v. (in the case of a pure abscess 3x 0.6 g [according to package insert], with phlegmonous spreading 4x 0.6 g or 3x 0.9 g [according to the package insert] up to 3x 1.2 g [expert opinion]) <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>In case of penicillin allergy:</Mark2> Clindamycin (dose see above).</Pgraph><Pgraph>The duration of treatment should ideally be 5–7 days <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>If boils develop extremely rapidly in otherwise healthy patients, expand rapidly or if necroses rapidly form or recur, PVL-producing <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> should be considered as a possible cause (further steps below in the section on MRSA).</Pgraph><SubHeadline>Furunculosis</SubHeadline><Pgraph>The treatment is similar to that of boils, supplemented by restoration of pathogen reservoirs (for example PVL-positive <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>) and treatment of underlying diseases (diabetes control) <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Abscesses</SubHeadline><Pgraph>Cutaneous abscesses are encapsulated pus-filled cavities in the dermis and subcutis resulting from tissue destruction by granulocytes and bacterial enzymes, which present clinically bulging, fluctuating, dark-red, painful, overheated swellings under mostly intact epidermis. Depending on their origin they are caused by one or more bacterial species. The pathogens (mainly <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> but also hemolysing streptococci, and especially Enterobacteriaceae) usually originate from the resident or transient skin flora (microbiota) and, with penetrating lesions, also from the invading object. Abscesses can constitute a high risk of complications and belong to the type of compartments which are generally difficult to reach with antibiotics.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Treatment of first choice:</Mark2> Incision and drainage, surgical care.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> According to studies and systematic reviews, incision and drainage is the most important and primarily effective treatment of abscesses, also to prevent spreading. Depending on the size of the abscess, incision and drainage may be sufficient even if there is an infection with CA-MRSA <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. Note: Shortly before going to print, a study from the US found a significantly better cure rate for <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> abscesses ≤5 cm<Superscript>2</Superscript> (MSSA and MRSA) when, after drainage for 7–10 days, clindamycin or trimethoprim/sulfamethoxazole was given (83.1% and 81.7% compared to 68.9% for placebo). After administration of clindamycin, fewer relapses occurred within one month (6.8%) than after trimethoprim/sulfamethoxazole (13.5%) or placebo (12.4%) but there were also more adverse events (21.9% versus 11.1% or 12.5%). However, the study did not indicate how high the proportion of PVL-formers was, although PVL-positive MRSA (USA300) is endemic in the US. In addition, the duration of treatment was unusually long <TextLink reference="23"></TextLink>. The results are not directly transferable to the situation in Central Europe and thus did not alter our recommendations.</Pgraph><Pgraph>After incision, depending on the size of the abscess, consideration may be given to packing the abscess cavity with hydrofiber silver dressing, which has been shown to be superior to iodophorm gauze in terms of healing time and pain <TextLink reference="24"></TextLink>. No general rule can be inferred from this, since there is no controlled study that demonstrates the benefit of packing at all and because other packing materials were more painful than a simple sterile cover <TextLink reference="25"></TextLink>. The most important aspect is to ensure continuous outflow. </Pgraph><Pgraph>Indications for the additional administration of antibiotics are found in cases of:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">localization on the face, hands or genito-anal area,</ListItem><ListItem level="1">chambered abscesses or other factors complicating adequate drainage (sufficient drainage should, whenever possible, take precedence and not be replaced by administration of antibiotics),</ListItem><ListItem level="1">recurrent abscesses <TextLink reference="19"></TextLink>,</ListItem><ListItem level="1">diffuse spreading into the soft tissues (phlegmon), particularly if a) the surrounding soft tissue is clearly reddened and indurated or systemic symptoms persist (see above); and b) the process is not already clearly abscessed (“matured”);</ListItem><ListItem level="1">immunosuppression,</ListItem><ListItem level="1">risk factors in the sense of a complicated SSTI, </ListItem><ListItem level="1">systemic symptoms (see above).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Since abscesses are difficult to target for antibiotics, especially antibiotics with good cell membrane penetration should be used (clindamycin and also some fluoroquinolones [especially moxifloxacin]). Treatment can be optimized after pathogen detection and sensitivity testing. Following normalization of temperature, general symptoms, CRP, and leukocytosis <8,000/µl antibiotic treatment may be terminated. Five days of treatment may suffice <TextLink reference="20"></TextLink>. If early-stage immature abscesses cannot be distinguished from a limited phlegmon, initial treatment should match that of limited phlegmons.</Pgraph><Pgraph>In case of indications for antibiotic treatment but without the need for parenteral administration, after successful drainage oral therapy for 5–7 days may be sufficient: Cefadroxil (2x 1 g p.o., maximum 4 g/d) or cefalexin (3x 1 g p.o.) (Study in children: <TextLink reference="18"></TextLink>), in deep abscesses clindamycin (3x 0.6 g/d) (good tissue penetration and activity against anaerobes) <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>In case of indication for parenteral administration and suspected exclusively Gram-positive aerobic pathogens:</Mark2> Cefazolin 4x 0.5 g <TextLink reference="26"></TextLink> or 2x 1 g (in Gram-negative pathogens up to 2x 2 g [package insert]) or flucloxacillin (3x 1 g or 4x 1 g [package insert]). For the treatment of severe, life-threatening infections (based on measured tissue levels <TextLink reference="26"></TextLink>), cefazolin is given higher doses of 3x 1–2 g/d (package insert indicates a maximum daily dose of 6 g, for life-threatening infections a maximum of 12 g) and for flucloxacillin 12 g per day is recommended (expert opinion) (maximum dose according to package insert).</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>In case of deep abscesses:</Mark2> Clindamycin (3x 0.6 g/d (package insert) or 4x 0.3 g/d for at least 5 days (clinical study on oral administration in infected gingival and odontogenic, drained abscesses <TextLink reference="20"></TextLink>). For severe skin infections higher doses are recommended (for example clindamycin 3x 0.9 g/d, 4x 0.6 g/d or <TextGroup><PlainText>3x 1.2 g/d</PlainText></TextGroup> (expert opinion), the maximum dose according to the package insert is 4.8 g/d.<LineBreak></LineBreak>Although moxifloxacin was slightly superior to clindamycin in this study, it is not recommended to the same extent because of its other properties.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>For superficial abscesses possibly caused by Gram-negative bacteria:</Mark2> due to correspondingly high bacterial contamination at the entry portal: Cefuroxime (3x 750–1,500 mg/d), second choice cefazolin at a dose of at least 2x 2 g/d). </ListItem><ListItem level="1"><Mark2>If the abscess is pronounced or phlegmonous and infection with anaerobes or Gram-negative pathogens is likely</Mark2>, i.e. in penetrating traumas with contaminated objects, bacteria-rich areas, wound infections after operations in the area of the axilla, the intestine, the perineal area or the female genital tract:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">First choice: Ampicillin/sulbactam <TextLink reference="27"></TextLink> or amoxicillin/clavulanic acid (3–4x 1.2 g) (study on complicated SSTIs for example <TextLink reference="28"></TextLink>). </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Second choice: Piperacillin/tazobactam (due to the very broad spectrum), followed by oral administration of amoxicillin/clavulanic acid <TextLink reference="29"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">In case of penicillin allergy: Ciprofloxacin plus metronidazole (no study, expert opinion); with a lower Recommendation Grade: moxifloxacin.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>In case of recurrent abscesses additionally:</Mark2> a) diagnostics to exclude pilonidal sinus, acne inversa, foreign bodies and infection with PVL-positive <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (CA-MRSA or MSSA); exclusion of neutrophile disorders (only if relapses began in childhood); b) if necessary (in the case of <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>) a 5-day local decolonization with nasal mupirocin and daily whole-body washing (for instance with chlorhexidine, octenisan) as well as daily change of personally used items (towels and similar); however, the evidence for this is weak <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>In case of suspected</Mark2> CA-MRSA (see also separate section on MRSA): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>First choice:</Mark2> (based on existing studies in the USA with mainly CA-MRSA): oral administration of trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 160/800 mg/day, effective against CA-MRSA, but also against hospital-associated MRSA [HA-MRSA] and streptococci) <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink> or clindamycin (also parenteral <TextLink reference="34"></TextLink>, also effective against streptococci). </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2"><Mark2>Second choice:</Mark2> oral doxycycline <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>. Further procedure according to antibiogram as well as recommendations for MRSA decolonization <TextLink reference="36"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> There are only a few studies for the indications mentioned here and for the selection of a systemic antibiotic treatment and these usually include phlegmons <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In the PEG resistance study in 2013, all HA-MRSA (n=75) and <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> isolates (n=246) were cotrimoxazole-sensitive <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Further controlled randomized studies on uncomplicated purulent skin infections are available for oral antibiotics: </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Clindamycin and cephalexin for 7 days for the treatment of uncomplicated skin and soft tissue infections (SSTIs) in children in the US, mostly caused by CA-MRSA: 97% cure with cephalexin and 94% with clindamycin after 7 days (difference not significant) <TextLink reference="18"></TextLink>. </ListItem><ListItem level="1">Placebo-controlled or direct comparative studies on uncomplicated SSTIs (“abscesses >5 cm” or so-called “cellulitis” in the sense of a non-festering infection) were last done on oral antibiotics in the USA. They therefore related to a population with a high prevalence of PVL-positive MRSA (ST-8 or USA300). One study showed that oral trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 320/1,600 mg per day for 7 days) in drained abscesses increased the healing rate versus placebos (92.9% vs. 85.7%) and the number of repeated drainages or further abscesses decreased <TextLink reference="31"></TextLink>; the latter was also confirmed by an older study which, however, did not show any better healing of the drained abscess <TextLink reference="30"></TextLink>. A further comparative study on uncomplicated skin infections (in the sense of abscesses >5 cm or so-called “cellulitis”) showed no significant difference between trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 160/80<TextGroup><PlainText>0 mg</PlainText></TextGroup> per day p.o.) and clindamycin (3x 300 mg per day p.o.) <TextLink reference="34"></TextLink>. In a US study, no significant difference between the two o.a. daily doses of trimethoprim/sulfamethoxazole <TextLink reference="35"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The IDSA guidelines recommend antibiotic treatment, which is effective against both PVL-positive MRSA and streptococci, for the calculated treatment of abscesses: clindamycin or trimethoprim/sulfamethoxazole plus a cephalosporin <TextLink reference="12"></TextLink>. In our experience in Germany, Austria and Switzerland, streptococci are rarely the main cause of abscesses. In German-speaking countries, where there is no high prevalence of CA-MRSA but at best PVL-positive MSSA <TextLink reference="37"></TextLink>, in cases of uncomplicated limited infections isoxazolylpenicillins (flucloxacillin in Germany) are thus very effective against <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> and exercise a relatively low selection pressure (expert opinion). Flucloxacillin has a higher plasma protein binding than cephalosporins, a genetically determined risk of hepatopathy (and an adverse interaction, for example with methotrexate). They should therefore not be given for more than 14 days. </Pgraph><Pgraph>Further comments on the evidence can be found in the section “Limited Phlegmons”.</Pgraph><SubHeadline>Erysipeloid (“swine erysipelas”)</SubHeadline><Pgraph>The pathogen is <Mark2>Erysipelothrix rhusiopathiae</Mark2>. The treatment of choice for local infections and the rare systemic spread (with fever, endocarditis or arthritis) is the oral administration of penicillin. For patients with a penicillin allergy, clindamycin or fluoroquinolones are possible candidates. Note the resistance of erysipelothrix to glycopeptides and sulfonamides.</Pgraph><SubHeadline>Erysipelas (“St. Anthony’s fire”)</SubHeadline><Pgraph>Classic erysipelas is an acutely bacterial, non-purulent infection of the dermis, including the lymphatic spaces and vessels, involving significant inflammation and usually derives from small entry sites; beta-hemolytic streptococci, mostly group A (<Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2>) and more rarely groups B, C and G <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="39"></TextLink> are usually seen as the underlying pathogens. Detecting these in the tissue or at the entry sites in culture often fails [summarized in <TextLink reference="39"></TextLink>], [Sunderkötter, Becker, et al., manuscript in preparation]. This definition is clinically relevant because beta-hemolytic streptococci are penicillin-sensitive, making penicillin the treatment of choice.</Pgraph><Pgraph>Entry sites are usually small lesions (for example mycosis between the toes, impetigo contagiosa, wounds). The characteristic symptoms and parameters which, amongst others, distinguish it from limited phlegmons are: </Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">an acute, overheated, slightly painful, bright red erythema with a shiny surface, sharply defined margins and tongue-shaped processes, usually starting a few centimeters away from the entry site, </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">systemic inflammatory reaction right from the start, consisting of fever or at least shivering, rarely chills, as well as </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">increased ESR, increased CRP and/or neutrophilia. </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Depending on the toxin production of the bacteria and the patient’s inflammatory reaction, blisters and bleeding may occur. Transition to bacteremia and sepsis is possible. Most common sites are the lower legs or the face. In principle, however, any skin area can be affected. There are swellings of draining lymph nodes and occasionally visible lymphangitis. </Pgraph><Pgraph>The diagnosis becomes more difficult only if the skin is significantly altered, for example by chronic stasis or other dermatoses or in facial infections, as the therapeutically relevant distinction from limited phlegmons (see below) is not always possible. </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">In uncomplicated erysipelas of otherwise healthy adults, oral treatment with phenoxymethylpenicillin (penicillin V), 3x 1.2–1.5 million IU/d for 7–14 days, is sufficient.</ListItem><ListItem level="1">Parenteral antibiotic treatment of erysipelas is indicated <Mark2>in complicated erysipelas</Mark2> in the form of hemorrhagic, necrotizing or blistering erysipelas and/or localization of the face and other <Mark2>indications for systemic antibiotics</Mark2> (such as venous or arterial circulatory disorders, gastrointestinal absorption disorders). Relative indications for parenteral therapy are clear systemic signs such as fever, leukocytosis or neutrophilia and a CRP increase. In patients with immunocompetence, oral treatment may be sufficient or a quick switch to oral treatment (sequential therapy) may be possible.<LineBreak></LineBreak><Mark2>Drugs of choice:</Mark2> Penicillin G i.v. 3x 10 million IU/day for 7–10 days or for about 5–7 days with subsequent oral administration of penicillin V (3x 1.2–1.5 million IU/day). (Additional comments on the doses of penicillin G and penicillin V in the treatment of the complicated erysipelas – EUCAST has recently used the following doses as the basis for “penicillin-sensitive” evaluation: Phenoxymethylpenicillin: 3–4x 0.5–2 g orally and benzylpenicillin: as high dose 4–6x, 1.2 g (corresponding to 4–6x 2 Mio IU). In the authors’ experience, the dosage 3x 10 million IU/day in erysipelas has proven effective for decades and in daily hospital routines three administrations of a high dose have proven more practical and reliable compared to four administrations (thus including one nightly administration). Those studies included in a Cochrane Review <TextLink reference="40"></TextLink> give doses of 3x 3 g (3x 5 million IU), 8x 2.5 million IU until free from fever, 6x 18 [sic] million IU until free from fever and in the IDSA guideline 4–6x <TextGroup><PlainText>2–4 m</PlainText></TextGroup>illion IU <TextLink reference="12"></TextLink>. The duration of treatment is at least 7–10 days, depending on the severity; included are 1–2 days of treatment beyond the reduction of clinical symptoms to minimize the risk of streptococcus persistence in tissue <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="38"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>.<LineBreak></LineBreak>Treatment should always include any possible entry sites (for example interdigital mycosis).</ListItem><ListItem level="1">If a limited phlegmon (see below) cannot be excluded with sufficient certainty, for example on pre-damaged skin, we initially recommend a primary application of penicillin G i.v. (3x 10 million IU/day) but in the absence of response within 1–3 days, a switch to flucloxacillin or cefuroxime i.v. (3x 0.75 g to 3x 1.5 g/d) <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>.<LineBreak></LineBreak>In erysipelas-like infections of the face, even on previously unaltered skin, infections caused by <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> or <Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2> may be clinically very similar to erysipelas. Therefore, for practical reasons, we recommend either the administration of cefuroxime or if observation is possible (for example under in-patient treatment) only initial administration of penicillin, then switching to cefuroxime after <TextGroup><PlainText>1–3 days</PlainText></TextGroup> if the response is inadequate (cefazolin has no effect on <Mark2>Haemophilus</Mark2>) (adjusted based on recommendations and meta-analysis <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>). <Mark2>Reason:</Mark2> Patients with soft facial tissue infections or suspected phlegmons should be hospitalized and seen on a daily basis so that penicillin, the most effective antibiotic with the least side-effects, can be used as the primary antibiotic in cases of streptococcal infection but if necessary changed to cefuroxime in time. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>In case of penicillin allergy:</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>First choice:</Mark2> Clindamycin (3x 0.3 g/d to 3x 0.6 g/d for 7–10 days)</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Second choice:</Mark2> Clarithromycin (2x 0.5 g/d i.v.) or roxithromycin 1x 0.3 g/d p.o. (a form for intravenous administration has not been licensed in Germany). </ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Third choice:</Mark2> Moxifloxacin (1x 400 mg) </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> Penicillin is very well suited for erysipelas treatment and its oral bioavailability comparable to its parenteral administration (small controlled comparative study) <TextLink reference="38"></TextLink>. Aminopenicillins are less active against streptococci than penicillin and cephalosporins of groups 1 and 2 and thus, considering their adverse effects, less well suited for targeted treatment.</Pgraph><Pgraph>In case of a penicillin allergy, clindamycin or a macrolide is recommended, which has been shown to be effective according to studies and meta-analyzes that did not strictly distinguish between erysipelas and limited phlegmons <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The newer macrolides have a great potential for interaction, for example with antiarrhythmic drugs. Moxifloxacin shows an unfavorable risk-benefit ratio (see the section on limited phlegmons), especially in elderly patients with classic erysipelas. The approved dose of moxifloxacin (400 mg/d) may not always be sufficient in overweight or large patients. In this situation, a dose of 2x 400 mg/d can be considered as an off-label treatment for the first two days. There are no appropriate studies on parenteral administration of clarithromycin and regarding oral administration, only studies on children with skin and soft tissue infections <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>; the data is better regarding the efficacy and safety of clarithromycin in the treatment of skin infections with (non-tuberculous) mycobacteria <TextLink reference="46"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Flucloxacillin has low MIC<Subscript>90</Subscript> values for <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> (0.064 mg/l) and group C and G streptococci (0.25 mg/l) (EUCAST Antimicrobial wild type distributions of microorganisms; <Hyperlink href="https://mic.eucast.org/Eucast2/">https://mic.eucast.org/Eucast2/</Hyperlink>) and is effective in cases of “cellulite” sensitivity <TextLink reference="47"></TextLink> but showed a higher rate of adverse side effects compared to penicillin G. The use of flucloxacillin should be limited to the treatment of infections by penicillinase-producing, methicillin-sensitive staphylococci. Thus, we do not recommend flucloxacillin as the first-choice treatment for erysipelas. </Pgraph><Pgraph>With regard to the duration of treatment, different treatment regimens were used in the respective studies. Often it was either 7–10 or 10–14 days. In a study on the treatment of “cellulitis” (uncomplicated SSTI without separation between limited phlegmons and classic erysipelas) with levofloxacin, there was no difference between the success rates of 5– and 10–day treatments <TextLink reference="48"></TextLink> but due to the potential risk of recurrence, we recommend treatment duration of at least 7 days (in the case of edema or PAOD at least 10 days). For the same reason, treatment with clindamycin should also be limited to <TextGroup><PlainText>10 days</PlainText></TextGroup> to minimize the risk of <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> colitis. </Pgraph><SubHeadline>Chronic recurrent erysipelas</SubHeadline><Pgraph>Inadequate treatment of erysipelas or lack of treatment of the entry site leads to recurrences. Repeated episodes of erysipelas (recurrent erysipelas) in turn cause increasing irreversible damage to the lymphatic vessels and result in serum-rich edema, which creates the conditions for renewed recurrences. Traditionally, recurrence prophylaxis is recommended after 3–4 recurrences per year <TextLink reference="12"></TextLink> but according to recent studies, it has proven useful even after the first recurrence <TextLink reference="49"></TextLink>. A common cause of recurrent erysipelas-like erythema in (lymph) edema is recurrent acute stasis dermatitis (hypodermatitis) or neutrophilic dermatitis on lymphedema, which may also be associated with mildly elevated CRP and should be excluded to avoid unnecessary administration of antibiotics.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Treatment of choice:</Mark2> Initially parenteral treatment of the acute erysipelas recurrence (see above), i.e. penicillin G. 3x 10 million IU/day i.v. for 7–14 days; thereafter prophylactic long-term treatment with phenoxymethylpenicillin (penicillin V) 2x 250 mg/d or 2x 0.425 million IU/d for 12 months <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>. This dosage is difficult to achieve in Germany because most available tablets contain 1.2 or 1.5 million IU, corresponding to 708.0 or 885.0 mg phenoxymethylpenicillin. While a syrup is available, this is not as practical. If the tablet has a score line (division aid) and after consultation with the pharmacist is deemed divisible, 2 half tablets of 1.2 million IU can be taken, however, there would be no evidence for the effect and tolerability of this slightly higher dose.</Pgraph><Pgraph>Indication for parenteral prophylactic treatment is a lack of compliance. It consists of prophylaxis with depot penicillin (benzathine benzylpenicillin 2.4 million U i.m. every 2–3 weeks <TextLink reference="51"></TextLink> (meta-analysis <TextLink reference="50"></TextLink>). If there is no relapse after about 6 months, the interval can be extended.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Recommendations for cases of penicillin allergy:</Mark2> clarithromycin 250 mg/d p.o. for 12 months. There is no evidence for the recommended dose; it is derived from a case series with erythromycin and corresponds to the low prophylactic erythromycin dose used there; erythromycin itself is no longer recommended as an antibiotic because of its unfavorable absorption rate and adverse effects.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> The corresponding studies <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, <TextLink reference="51"></TextLink> have already been mentioned above.</Pgraph><SubHeadline>Limited phlegmons (limited soft tissue infection, for example in chronic wounds)</SubHeadline><Pgraph>A limited phlegmon is a partially purulent infection of the dermis and subcutis, which is neither a (streptococcus-related) erysipelas nor a purulent-necrotic infection reaching the fascia (severe phlegmon). It usually requires no surgical intervention but antimicrobial treatment instead.</Pgraph><Pgraph>A limited phlegmon usually occurs around a larger wound (but can be distinguished from wound infection or wound colonization) and is often caused by <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> in immunocompetent patients, even if the entry site is multibacterially populated or infected with other pathogens. Despite infection of the soft tissue, it does not necessarily meet the minimum size requirement of 75 cm<Superscript>2</Superscript> for acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI). The term “limited phlegmon” was first used in the 6a/6b Microbiological-Infectious Quality Standards of the German Society for Hygiene and Microbiology and the recommendations of the Paul-Ehrlich-Gesellschaft for the rational use of oral antibiotics in skin and soft tissue infections <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>. In English, the term cellulitis is sometimes used in this sense but similarly often as a generic term for erysipelas and the limited soft tissue infection referred to here <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The clinical criteria include overheated, edematous, painful, dark or livid redness or doughy swelling around an entry site (ulcer, wound). The lesion is usually of a darker or even livid red shade as well as duller and less defined than in classic erysipelas. Initially, systemic signs of infection such as leukocytosis with neutrophilia, fever, increase in ESR or CRP are absent. If <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> is isolated from the entry site, it is usually also the causative agent in the infected dermis tissue, regardless of whether other colonizing or contaminating microorganisms, such as representatives of skin microbiota or Gram-negative bacteria from the intestinal microbiota are isolated in the wound swab (Sunderkötter, Becker, et al. unpublished results). </Pgraph><Pgraph>In cases of more severe diseases or other impairments of the immune system (peripheral arterial occlusive disease, poorly controlled diabetes mellitus, immunosuppression, including neutropenia), other relevant bacteria can also be isolated from the soft tissue. But in this case, it is usually no longer a limited but rather a severe phlegmon or complicated SSTI. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Indications for the parenteral (instead of oral), if necessary sequential, antibiotics </Mark2>(see above)<Mark2> here would be</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">the above-mentioned criteria, such as systemic signs of infection; or</ListItem><ListItem level="1">limited blood flow or absorption,</ListItem><ListItem level="1">superficially extensive infections,</ListItem><ListItem level="1">a transition to deeper, severe phlegmons, </ListItem><ListItem level="1">localization at the flexor tendons or in the face. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The higher dose options referred to in the following paragraphs should be considered when signs of sepsis or the former SIRS definition are present (i.e. fever [body temperature >38°C] or hypothermia [body temperature <36°C], leukocytosis [ leucocytes >12,000/µl] or leukopenia [leukocytes <400/µl], tachycardia [heart rate >90/min] or tachypnoea [>24 breaths/min]) or in case of insufficient response after empirical administration of otherwise effective antibiotics.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>First choice drugs for uncomplicated infections:</Mark2> Cefazolin 4x 0.5 g <TextLink reference="27"></TextLink> or 2x 1 g (in Gram-negative pathogens up to 2x 2 g [package insert]) or flucloxacillin (3x 1 g or 4x 1 g according to package insert). For Cefazolin, following measurement of tissue levels <TextLink reference="26"></TextLink>, higher doses of 3x 1–2 g/d (the package insert indicates a maximum daily dose of 6 g, for life-threatening infections no greater than 12 g) and for flucloxacillin 12 g per day (maximum dose according to package insert) are recommended for treatment of severe, life-threatening infections (expert opinion).</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Second choice drugs for uncomplicated infections:</Mark2> Clindamycin if the area around the entry site is heavily contaminated or colonized with Gram-negative pathogens: Cefuroxime (3x 1.5 g/day i.v.) <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>In case of penicillin allergy:</Mark2></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">1. choice: Clindamycin (3x 0.9 g/d) </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">2. choice: oral clarithromycin 2x 0.5 g/d for <TextGroup><PlainText>7–10 days</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink> (roxithromycin 1x 0.3 g/d only approved for oral administration in Germany)</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>It can be deduced from studies on infections with abscess formation that moxifloxacin is similarly effective as clindamycin but it is not recommended by us to the same extent because of its other properties.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> Since there are no recognized criteria for this group of limited SSTIs (“limited phlegmons”), there are hardly any studies available with corresponding inclusion criteria, in contrast to the situation with the so-called complicated SSTIs according to the FDA definition but which usually do not apply to limited phlegmons.</Pgraph><Pgraph>Studies from recent years, which partly based their criteria on the new definitions for acute SSTIs, also often involve SSTIs which are more complicated or severe phlegmons; or these studies do not differentiate clearly between abscesses (> 5 cm<Superscript>2</Superscript> area) and “cellulitis” in the sense of a non-festering infection or involve US populations with their high CA-MRSA prevalence. </Pgraph><Pgraph>In a Cochrane analysis on “cellulitis and erysipelas” of 2010 <TextLink reference="40"></TextLink>, no conclusive recommendations could be made either for erysipelas or for limited SSTIs grouped under “cellulitis”. Another meta-analysis mentions erysipelas and “cellulitis” in the title but does not further distinguish between them in the text and describes them as infections which are clinically indistinguishable and mostly caused by <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> or <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (or by MRSA in corresponding endemic areas). Fifteen studies were compared in which various beta-lactam antibiotics (penicillin, cloxacillin, flucloxacillin, dicloxacillin, cephalexin, cefprozil, cefaclor) as well as macrolides and lincosamides (clindamycin) were used. The authors concluded that the efficacy and tolerability of the substances are comparable and sufficient with respect to the common spectrum of pathogens but that in regions with high CA-MRSA prevalence, macrolides or lincosamides should be preferred to the beta-lactam antibiotics mentioned <TextLink reference="43"></TextLink>. According to a 2006 meta-analysis, beta-lactam antibiotics (without group 3 cephalosporins) were as effective in treating mild to moderate infections as fluoroquinolones but should be preferred for their lower rate of adverse events <TextLink reference="52"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The IDSA guidelines recommend antibiotics which target methicillin-sensitive <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (MSSA) for the calculated treatment of non-festering “cellulitis” with systemic signs (in our definition, erysipelas and to a certain extent limited phlegmons): Flucloxacillin 1–2 g every 4 hrs i.v., cefazolin 1–2 g every 8 hrs i.v., clindamycin 600 mg every 8 hrs i.v., dicloxacillin 500 mg every 6 hrs p.o., cephalexin 500 mg every 4 hrs p.o., doxycycline or minocycline 100 mg all 12 hrs p.o., trimethoprim/sulfamethoxazole 160 mg/800 mg every 12 hrs p.o.</Pgraph><Pgraph>In the case of “cellulitis” associated with penetrating trauma, drug abuse and detection of MRSA in another infection or in the nose, vancomycin and antibiotics which are effective against MRSA and Streptococci, are recommended as in cases of severe SSTIs (severe phlegmons): vancomycin 30 mg/kg/d i.v. in 2 doses (also the drug of choice in cases of penicillin allergy), linezolid 600 mg every 12 hrs i.v. (or 600 mg every 12 hrs p.o.), clindamycin 600 mg every 8 hrs i.v. (or 300–450 mg every 6 hrs p.o.), daptomycin 4 mg/kg every 24 hrs i.v., ceftaroline 600 mg every 12 hrs i.v. but also doxycycline, minocycline and trimethoprim/sulfamethoxazole <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Our recommendations differ in that we take a more differentiated approach to the indications. </Pgraph><Pgraph>5 days are generally recommended as duration of treatment, since a duration of 10 days showed no advantage <TextLink reference="50"></TextLink>, duration should only be extended in the absence of improvement <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Placebo-controlled or direct comparative studies on uncomplicated SSTIs (“abscesses >5 cm” or so-called “cellulitis” in the sense of a non-festering infection) were last done on oral antibiotics in the USA. They therefore relate to a population with a high prevalence of PVL-positive MRSA. They are described in the section “Abscesses”.</Pgraph><Pgraph>In a comparative study on uncomplicated skin infections (in the sense of abscesses >5 cm or so-called “cellulitis”) there was no significant difference between trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 160/800 mg per day p.o.) and clindamycin (3x 300 mg per day p.o.) <TextLink reference="34"></TextLink>. As previously mentioned, no significant difference was found in a US study <TextLink reference="35"></TextLink> between a low daily dose (2x 160/800 mg per day p.o.) of trimethoprim/sulfamethoxazole and a high daily dose (2x 320/1,600 mg per day p.o.).</Pgraph><Pgraph>A randomized double-blind study with a relatively small sample size of 58 in-patients, compared parenteral administration of ampicillin (4x 1 g) plus sulbactam (4x <TextGroup><PlainText>0.5 g</PlainText></TextGroup>) with that of cefoxitin (4x 1 g) for treatment of skin and skin appendage infections, and cefazolin (4x 0.5g) in cases of “cellulitis” (which here most likely refers to “limited phlegmons”). In “cellulitis” treatment success (cure or significant improvement) was achieved with ampicillin/sulbactam and cefazolin in 100% and 91.7% of cases within 7.7 and 7.2 days and in the other SSTIs, treatment success with ampicillin/sulbactam and cefoxitin was achieved in 80% and 64.7% of in-patient cases within 7.7 and 9.4 days respectively. Overall, there were no significant differences in efficacy and adverse effects between the treatment groups <TextLink reference="27"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>A comparison between oral cefalexin and clindamycin in children with uncomplicated, to some extent purulent SSTIs and high prevalence of CA-MRSA also showed no significant difference <TextLink reference="18"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>As there is no high prevalence of CA-MRSA in the German-speaking countries, isoxazolylpenicillins are also recommended for the above-mentioned reasons (see section on “Abscesses”). </Pgraph><Pgraph>Flucloxacillin also has low MIC<Subscript>90</Subscript> levels for <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2> (see section on “Erysipelas”). In a randomized study, intravenous monotherapy with flucloxacillin (4x <TextGroup><PlainText>1 g</PlainText></TextGroup> i.v.) in patients with “cellulitis” on the lower legs was as effective as the combination therapy of flucloxacillin with benzylpenicillin (1x 1.2 g i.v.) <TextLink reference="47"></TextLink>. In two retrospective studies cefazolin was compared to oxacillin (not flucloxacillin) in cases of complicated bacteremia caused by MSSA <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="54"></TextLink>. The efficacy of both antibiotics was considered to be comparable but the rate of adverse events in the oxacillin group was higher in one <TextLink reference="54"></TextLink> and comparable to cefazolin in the study of higher levels of soft tissue infections <TextLink reference="53"></TextLink>. It is conceivable that the efficacy and safety profile of flucloxacillin is slightly better than that of oxacillin.</Pgraph><Pgraph>Compared to cefazolin, cefuroxime has a broader – albeit limited – action spectrum in the Gram-negative range (including <Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2>) and also shows activity against <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, which is lower than that of cefazolin and isoxazolylpenicillins. <Mark2>Enterobacter</Mark2> spp., <Mark2>Citrobacter</Mark2> spp., <Mark2>Morganella morganii</Mark2> and <Mark2>Proteus vulgaris</Mark2> are often resistant but these usually are not relevant in limited, non-complicated soft tissue infections. Cefuroxime should not be used orally because of its comparatively low bioavailability. Although frequently administered parenterally in SSTIs, there is no good study in adults. A randomized, prospective, comparative study in children with SSTIs between cefuroxime (50–100 mg/kg/d divided into 3 or 4 daily doses) and ampicillin/sulbactam (150–300 mg/kg/d divided into 4 daily doses) for a maximum of 14 days showed no significant difference in efficacy <TextLink reference="55"></TextLink>. As regards the dosage of cefazolin, according to the results of a study which determined tissue levels of cefazolin, a dosage of 3x 1 g/d i.v. in <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> infections appears to be sufficient in most cases, while infections of Enterobacteriaceae probably require at least 3x 2 g <TextLink reference="26"></TextLink>. For other antibiotics, by analogy to infections with abscess formation in other tissues, we have additionally indicated higher doses than the standard dosages referred to in publications or package inserts in Table 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>, for example for clindamycin from 4x 0.3 g <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink> or 3x 0.9 g (package insert) to 3x 1.2 g or 3x 1.8 g (expert opinion).</Pgraph><Pgraph>Currently, studies are being carried out with cephalexin plus trimethoprim/sulfamethoxazole versus placebo (NCT00676130) and with oral flucloxacillin plus phenoxymethylpenicillin versus flucloxacillin alone in “cellulitis” (most likely referring to erysipelas and limited phlegmons and possibly infections with abscess formation) (“Oral flucloxacillin and phenoxymethylpenicillin versus flucloxacillin alone for the emergency department out-patient treatment of cellulitis”, EudraCT Number 2008-006151-42) <TextLink reference="56"></TextLink>, <TextLink reference="57"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In cases of penicillin allergy, clindamycin is the drug of choice. If there is no clinical improvement within <TextGroup><PlainText>2–3 days</PlainText></TextGroup> and an antibiogram identifying the pathogen is not yet available, a fluoroquinolone (moxifloxacin) may be given, especially if Gram-negative bacteria are a consideration. For mild infections, initial treatment with clarithromycin would also be a possibility (for the limited data situation, see above <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Resistance to non-beta-lactam antibiotics also occurs in <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> isolates (especially MRSA) of out-patients. However, in Germany, unlike in the US, HA-MRSA (also known as livestock-associated MRSA [LA-MRSA]) rather than CA-MRSA is prevalent in areas with intensive animal husbandry. In the 2013 PEG resistance study, the following resistance rates were determined for out-patient isolates: Inducible and constitutive resistance to clindamycin, 7.3% (MSSA, n=343) and 43.3% (MRSA, n=30), respectively; clarithromycin, 13.1% (MSSA) and 56.7% (MRSA) and moxifloxacin, 7.6% (MSSA) and 76.7% (MRSA), respectively <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Severe phlegmons (invasive, cross-tissue, usually purulent infection requiring urgent surgical care and/or marked signs of systemic reaction)</SubHeadline><Pgraph>Clinically, a “severe phlegmon” manifests – like a “limited phlegmon” – as an overheated, edematous, painful, dark redness or doughy swelling but in additional there is a significant accumulation of pus and possibly even necrosis, crossing to lower levels of soft tissue such as fascia, possibly also muscle layers. There is usually regional lymphadenitis, severe pain and fever and occasionally criteria of the former SIRS definition may occur (see above), especially in the case of inadequate treatment.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Specimen collection:</Mark2> Except in instances of infections with abscess formation, IDSA guidelines recommend samples of tissue for cultural detection only for severe infections in antineoplastic chemotherapy, neutropenia, deficiency of cell-mediated immunity, and immersion or bite injuries; in such cases always in combination with blood cultures <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. The reason for this limitation is the low yield or specificity <TextLink reference="13"></TextLink>. In our experience, if sampling is carried out correctly, especially in antibiotic-naive patients, the yield or specificity is sufficient to allow broader recommendations. If an SSTI develops in the direction of a severe phlegmon or complicated SSTI, adequate sample collection is advisable <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="58"></TextLink>. Other urgent indications for pathogen identification in culture are those limited phlegmons that do not respond to an antibiotic effective against <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> within 2–3 days. These include abscesses, skin infections after surgical interventions or other iatrogenic procedures, infections under immunosuppression with the possibility of more rare pathogens (such as <Mark2>Cryptococcus</Mark2> sp. and other fungi) as well as bites or skin rash associated with systemic infections (for example endocarditis, sepsis, rickettsiosis, rat bite fever, and systemic mycosis). </Pgraph><Pgraph>In general, tissue specimens in their native state are better for pathogen diagnostics than smears because they allow the use of both cultural and nucleic acid detection techniques (for example PCR techniques) and histological examination. This increases sensitivity and specificity. Carefully extracting these is complicated but justified. For this purpose, a tissue spindle about 1 cm in length should be taken from the infected tissue 1–2 cm away from the edge of the wound, down to the subcutis. Prior to this, a reduction of the skin microbiota must be ensured by disinfecting the skin at the sample site. After sterile removal of the tissue sample, it is additionally recommended to separate the upper, epidermal part from the lower dermis and subcutis with another, sterile scalpel so that only the pathogens in the soft tissue are identified. For separation, it is advisable to place the biopsy on a sterile, firm base (not on fleece). Afterwards the tissue sample to be examined is transferred into a sterile transport medium or into a sterile liquid enrichment medium (in particular if small samples are in danger of drying out and/or the possibility of sensitive pathogens) <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Their benefits over smears are currently under further investigation in comparative studies. </Pgraph><Pgraph>For a suitable smear from the entry site, swabs with Dacron tissue should be used for transport media, superficial secretions removed with sterile swabs and fibrinous or necrotic pads removed. Sampling takes place from the wound bed and under the wound margins, if possible from different locations <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Flat or spiral-shaped smears appear less suitable because they detect many clinically irrelevant microorganisms contaminating or colonizing the surface.</Pgraph><Pgraph>While procalcitonin is a helpful decision-making aid for determining when to initiate and stop antibiotic treatment for pneumonia or sepsis, there is insufficient data regarding SSTIs at the moment for making clear recommendations <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Treatment: Additional measures – treatment of the entry site, the predisposing factors (edema) and comorbidities, propping up the affected area, [if appropriate prophylaxis against thrombosis].</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>First choice drug apart from surgical restoration</Mark2> of severe phlegmons without treatment to date (for example late treatment of an initially limited phlegmon) and without serious comorbidities </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">cefazolin 4x 0.5 g <TextLink reference="27"></TextLink> or 2x 1 g, in case of suspected Gram-negative pathogens up to 2x 2 g; for serious, life-threatening infections) higher doses (3x <TextGroup><PlainText>2 g/d</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="26"></TextLink> (the pathogen indicates a maximum of <TextGroup><PlainText>6 g</PlainText></TextGroup>, for life-threatening infections up to a maximum of 12 g) OR </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">flucloxacillin 3x 1 g or 4x 1 g according to the package insert, in life-threatening infections according to expert opinion up to 12 g daily dose (maximum dose according to the package insert) <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>, <TextLink reference="53"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>) OR</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">cefuroxime 3x 1.5 g/day i.v. (package insert) up to 3x 3 g if progression is severe (expert opinion)</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Indentation>In the absence of a response, penicillin allergy or untreated but deeper phlegmons:</Indentation></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">clindamycin at a dosage of 3x 0.6 g/d (SPC) is not effective enough in severe phlegmons. Therefore, higher doses are recommended for severe skin infections (for example 3x 0.9 g/d, 4x 0.6 g/d or 3x 1.2 g) (expert opinion, the maximum dose according to the package insert is 4.8 g/d).</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The higher doses are recommended in the presence of relevant comorbidities, severe progressive infection, incipient sepsis and/or lack of response of the otherwise empirically effective antibiotics. They are usually based on expert opinions, as appropriate dose studies are not available. </Pgraph><Pgraph>In severe <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> infections without adequate response, a combination of a penicillinase-resistant penicillin with rifampicin, fosfomycin or fusidic acid (no parenteral formulation available in Germany and Switzerland, oral treatment may not always be reliable due to number and size of the tablets) may be considered. Due to rapid development of resistance, however, no monotherapy and no long-term treatment should be carried out using these substances; there are few studies and development of resistance by <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> against these three combination partners is possible under treatment.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">With suspected complicated, chronic, possibly polymicrobial SSTI or suspected involvement of other Gram-positive or Gram-negative pathogens and anaerobes (depends for example on skin region and contamination of possible entry sites): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">aminopenicillin plus beta-lactamase-inhibitor (amoxicillin/clavulanic acid 3x 2.2 g/d i.v.) OR </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">ampicillin/sulbactam 3x 3 g/d i.v.; OR </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">clindamycin (3x 0.9 g/d up to 3x 1.2 g/d or 3x <TextGroup><PlainText>1.8 g/</PlainText></TextGroup>d i.v.) in case of strongly suspected Gram-positive pathogens and anaerobes</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">In cases of penicillin allergy, moxifloxacin is recommended <TextLink reference="60"></TextLink> (1x 400 mg/d, in the first two days a dose of 2x 400 mg/d may be considered); if necessary combine with fusidic acid (no parenteral formulation available in Germany and Switzerland, the study situation is limited)</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The treatment duration usually given is at least 7 days, in some cases up to 21 days for moxifloxacin and sequential therapy <TextLink reference="29"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">If severe SSTI with nosocomial origin are suspected with additional infection-related signs of sepsis or criteria of the former SIRS definition in patients with multiple comorbidities (including severe circulatory disorder, chemotherapy for malignancies, neutropenia, severe cell-mediated immunity disorders) and/or additional organ dysfunction:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">piperacillin/tazobactam in severe SSTIs with Staphylococcus aureus (not MRSA), Gram-negative pathogens and anaerobes (for example, in diabetes mellitus or PAD, including bite injuries) <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>; only in higher doses in immunosuppressed or neutropenic patients.</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Carbapenems (imipenem; meropenem, ertapenem) in severe phlegmons with Gram-negative pathogens in immunosuppressed or neutropenic patients or in patients with deep, limb-endangering infection (but not by MRSA) in the context of peripheral vasculopathy or severe diabetes mellitus (“diabetic foot”), see below) <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>.<LineBreak></LineBreak>Ertapenem can also be used for treating out-pa<TextGroup><PlainText>t</PlainText></TextGroup>ients because of the once-daily administration; the approved dose is 1 g/d <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>; 2 g/d can be considered. Imipenem/cilastatin is more epileptogenic and less stable than the other carbapenems in prolonged continuous infusions; in severe infections a high initial dose of meropenem (3x 2 g) can be considered (expert opinion).</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">Tigecycline in multidrug-resistant Gram-positive and Gram-negative pathogens such as MRSA (see below), Enterobacteriaceae, <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>, <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, anaerobes; not effective against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, <Mark2>Proteus</Mark2> spp. and <Mark2>Morganella morganii</Mark2>.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">In patients with soft tissue infection, fever and neutropenia (<Mark1>first</Mark1> episode) <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>-ef<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>ective antibiotics:</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">piperacillin/tazobactam plus the addition of piperacillin to achieve a sufficiently high dose of piperacillin (at least 4 4.5 g/d); or piperacillin alone; in severe infections with <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, continuous infusion may be more effective than administration at intervals <TextLink reference="66"></TextLink>; otherwise </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">imipenem/cilastatin or meropenem <TextLink reference="12"></TextLink> OR as a second choice ceftazidime (BEWARE: inadequate activity against staphylococci); OR</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">cefepime (BEWARE: comparatively low activity against staphylococci).</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">In patients with SSTIs and persistent or recurrent neutropenia with fever </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">antibiotics effective against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> (see above) PLUS</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">treatment against yeasts and molds (<Mark2>Candida, Aspergillus, Fusarium</Mark2>) PLUS </ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">vancomycin OR linezolid OR daptomycin OR ceftaroline <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList><ListItem level="1">If there is evidence of MRSA or a risk of MRSA infection: (see section on “MRSA”):</ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">vancomycin OR linezolid OR another antibiotic effective against MRSA; possibly combined with piperacillin/tazobactam OR a carbapenem if additional pathogens are suspected <TextLink reference="12"></TextLink>.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>If detected or strongly suspected, the following pathogens require specific antibiotics:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Aeromonas hydrophila</Mark2>, for example in traumas involving exposure to fresh water: </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">doxycycline 2x 100 mg/d i.v. PLUS ciprofloxacin 2x 400 mg/d i.v. OR</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">doxycycline 2x 100 mg/d i.v. PLUS ceftriaxone 1x 1–2 g/d i.v.) <TextLink reference="12"></TextLink></ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Vibrio</Mark2> spp. (<Mark2>Vibrio vulnificus, Vibrio alginolyticus, Vibrio parahaemolyticus</Mark2>) in trauma involving exposure to salt water: </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">doxycycline 2x 100 mg/d i.v. PLUS Ceftriaxone 1x 1 g/d i.v. <TextLink reference="12"></TextLink> </ListItem></UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2> in children (periorbital cellulitis): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">Cefuroxime (children from 2 months up to 14 years: 3x 0.01 g/kg /d to 3x 0.03 g/kg/d; usually a daily dose of 0.06 g/kg body weight/day is enough) </ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> Group 4 fluoroquinolones (moxifloxacin) show activity against Gram-positive pathogens (streptococci, staphylococci) and are also active against anaerobes and Gram-negative pathogens but not against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. Moxifloxacin was as effective as initial intravenous administration of piperacillin/tazobactam in studies with sequential administration (first i.v., then p.o.), followed by oral administration of amoxicillin/clavulanic acid <TextLink reference="29"></TextLink>. However, about 4–10% of patients treated with moxifloxacin have adverse reactions, most commonly in the gastrointestinal tract, nervous system, the vascular system and the skin. In patients with electrolyte imbalances (hypokalaemia) or concomitant use of antiarrhythmic drugs, there is an increased risk of torsade de pointes. Rarely, cases of hepatitis to the point of liver failure have been observed. In any case, there is a strong selection pressure.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Group 2 fluoroquinolones (for example ciprofloxacin) show very good activity against Enterobacteriaceae, less against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> and weak to inadequate activity against staphylococci, streptococci, and enterococci <TextLink reference="67"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>. In calculated initial treatment of severe infections, they are important combination partners, if there is a high likelihood of Gram-negative enterobacteria being the cause. In a randomized study of SSTI treatment, ciprofloxacin demonstrated efficacy comparable to that of ceftazidime <TextLink reference="69"></TextLink>. Group 3 fluoroquinolones (levofloxacin) show higher activity against Gram-positive pathogens (streptococci, staphylococci) than group 2 fluoroquinolones but poorer activity against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Amoxicillin/clavulanic acid work well against methicillin-sensitive staphylococci, <Mark2>Haemophilus influenzae</Mark2>, <Mark2>Bacteroides fragilis</Mark2> and some enterobacteria such as <Mark2>Escherichia coli</Mark2>, <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> and <Mark2>Proteus</Mark2> spp. but not against <Mark2>Enterobacter</Mark2> spp., <Mark2>Serratia marcescens</Mark2> and <Mark2>Morganella morganii</Mark2>. Depending on the dose, it often leads to gastrointestinal problems, the severity of which can be reduced when taken with meals as well as by fractionation of high doses and prior administration of metoclopramide. An increase in transaminases up to 3–4 times the norm can be tolerated if there is no severe liver damage and without occurrence of cholestasis or hepatocellular damage. </ListItem><ListItem level="1">Metronidazole is used against mixed aerobic-anaerobic infections in combination with other antibiotics when isolates that are resistant to clindamycin are involved (in particular <Mark2>Bacteroides fragilis</Mark2>). </ListItem><ListItem level="1">The oxazolidinones linezolid and tedizolid only show activity against Gram-positive bacteria (including MRSA and VRE). Their use should be limited to (targeted) treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-positive pathogens. Linezolid shows very good distribution in skin or soft tissue and works well orally and parenterally observing adverse effects and carrying out check-ups. Tedizolid (once daily orally or parenterally) caused fewer gastrointestinal complaints and thrombocytopenia than linezolid at 6 days of treatment <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Piperacillin/tazobactam has a relatively broad action spectrum and is reserved for the treatment of severe SSTIs suspected of involving <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, Gram-negative pathogens and anaerobes (i.e. infections in patients with diabetes mellitus, PAOD or bite injuries). In infections with <Mark2>Pseudomonas</Mark2> spp. the dose should be at least 4x 4.5 g/d. For the most severe SSTIs (Fournier gangrene) up to 4x 9 g can be used. Publications only cover doses up to 4x 4.5 g but high doses are possible due to its wide therapeutic range. In severe infections with <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, continuous or prolonged infusion may be more effective than administration at intervals <TextLink reference="66"></TextLink>. </ListItem><ListItem level="1">Cephalosporins of group 3: Ceftazidime (group 3b), in contrast to cefotaxime and ceftriaxone (group 3a), has good activity against <Mark2>Pseudomonas</Mark2> but does not show sufficient activity against staphylococci. The effect of cefotaxime and ceftriaxone on staphylococci is weaker than that of group 1 and 2 cephalosporins. In a randomized study on the treatment of SSTI patents, ceftazidime was as effective as ciprofloxacin <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="74"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Group 5 parenteral cephalosporins (ceftobiprole and ceftaroline) have a broad action spectrum that includes Gram-positive pathogens (including MRSA) as well as many Gram-negative pathogens but not ESBL-producing Enterobacteriaceae and not <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>. Ceftobiprole, in contrast to ceftaroline, also shows activity against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. Their use is indicated for MRSA infections. The efficacy of monotherapy with ceftobiprole was comparable to that of vancomycin plus ceftazidime in patients with complicated SSTIs caused by Gram-positive and Gram-negative bacteria <TextLink reference="75"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Tigecycline has a broad spectrum of activity and also covers many multidrug-resistant Gram-positive and Gram-negative pathogens such as MRSA, ESBL-pro<TextGroup><PlainText>duc</PlainText></TextGroup>ing Enterobacteriaceae, <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>, <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, anaerobes but not <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, <Mark2>Proteus</Mark2> spp. and <Mark2>Morganella morganii</Mark2>. In complex skin and soft tissue infections, it has shown efficacy comparable to the fluoroquinolone delafloxacin <TextLink reference="76"></TextLink> or ampicillin/sulbactam or amoxicillin/clavulanic acid in two studies <TextLink reference="28"></TextLink>. However, in a study on the treatment of diabetic patients with infected feet it was inferior to ertapenem <TextLink reference="77"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Carbapenems (all parenteral) have a very broad antimicrobial spectrum. They cover most Gram-positive pathogens, including penicillinase-producing staphylococci (but no MRSA), many Gram-negative bacteria, including anaerobes and extended-spectrum beta-lactamase-producing pathogens. But they are ineffective against <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>, <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> and enterococci. Ertapenem also has inadequate activity against <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> and <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2>. Carbapenems are indicated for the treatment of severe phlegmons with Gram-negative pathogens in immunosuppressed patients or in patients with deep limb-endangering infections in the context of peripheral vasculopathy or severe diabetes mellitus (“diabetic foot”, see below) <TextLink reference="63"></TextLink>. Ertapenem has the advantage of once-daily administration due to the long half-life, which makes it attractive for long-lasting out-patient parenteral antibiotic treatment. In MSSA, it has comparable efficacy to piperacillin/tazobactam. The approved dosage is 1 g/d <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink> but 2 g/d can be considered. If patients are at an increased risk of MRSA, carbapenems should be given in combination with vancomycin or linezolid (see below, section on MRSA).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The glycopeptides (vancomycin, teicoplanin), lipoglycopeptides (dalbavancin, oritavancin), lipopetides (daptomycin), oxazolidinones (linezolid, tedizolide) <TextLink reference="71"></TextLink> (for more references see the section on MRSA below) and group 5 MRSA-active cephalosporins (ceftobiprole, ceftaroline) should only be used in cases of suspected MRSA infection, once an antibiogram is available or if other substances are not suitable. Therefore they are not all listed in Table 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/> (for example teicoplanin or ceftobiprole).</Pgraph><Pgraph>In comparative studies and in meta-analyzes, vancomycin has proven to have inferior clinical and microbiological efficacy <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink> than linezolid and telavancin (in MRSA) but telavancin has more serious adverse effects and carries the risk of nephrotoxicity, daptomycin that of CK increase, and linezolid that of thrombocytopenia. On the basis of the (comparative) studies to date, there was no overall reason to prefer the newer substances to vancomycin in general <TextLink reference="79"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>, <TextLink reference="81"></TextLink>, <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>There are only a few studies on the specific indications listed in Table 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>, such as severe soft tissue infections in patients with neutropenia and fever or additional persistent or recurrent fever neutropenia. The IDSA <TextLink reference="12"></TextLink> et al. however have developed guidelines regarding these and to which we refer. A French comparative study with cefepime and ceftazidime, each in combination with amikacin, has shown good results in neutropenic patients with febrile episodes <TextLink reference="84"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Duration of treatment should be based on the clinical response. In general, it is 5–10 days for uncomplicated infections and 7–14 days for immunocompromised patients <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Foot infections in diabetes mellitus</SubHeadline><Pgraph>Foot lesions in diabetics arise as a result of complex neuropathic and angiopathic late damage. The diminished immune response often leads to painless soft tissue infections after trivial trauma and permanent mechanical stress, which can spread to adjacent tendons, joint capsules and bones or to the entire foot. According to the previous criteria of the FDA it is almost always a complicated soft tissue infection <TextLink reference="5"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Foot infections of patients with severe diabetes mellitus should first be classified according to severity, for instance according to an international classification such as PEDIS (an acronym for <Mark1>P</Mark1>erfusion, <Mark1>E</Mark1>xtent/size, <Mark1>D</Mark1>epth/tissue loss, <Mark1>I</Mark1>nfection, and <Mark1>S</Mark1>ensation). The choice of antibiotic should then be in accordance with the recommendations of the International Working Group on Diabetic Foot. A differentiation between very superficial and deeper but clinically moderate infections is particularly useful because of the different pathogen spectrum <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>. Depending on the severity, additional relevant comorbidities and suspected polymicrobial infection, the recommendations of the International Working Group on Diabetic Foot are similar to our above-mentioned recommendations for the treatment of limited or severe phlegmons. PEDIS 1 (non-infected ulcers) do not require antibiotics.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">For PEDIS 2 (= ulcer, superficial infection, ≤2 cm diameter): </ListItem><UnorderedList><ListItem level="2">cefuroxime OR cefazolin (or if appropriate oral treatment with, for example, cefalexin),</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">if a broad pathogen spectrum cannot be ruled out: aminopenicillin plus a beta-lactamase inhibitor <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>, <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="90"></TextLink>,</ListItem></UnorderedList><UnorderedList><ListItem level="2">in case of penicillin allergy: moxifloxacin.</ListItem></UnorderedList></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment:</Mark2> The most common pathogens are <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> and beta-hemolytic streptococci but since a mixed infection may be present, the action spectrum of the antibiotic used should also cover other likely pathogens. There are studies on the use of aminopenicillins plus beta-lactamase inhibitors which allow a higher evidence level <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="85"></TextLink>, <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>, <TextLink reference="88"></TextLink>, <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="90"></TextLink> but their action spectrum for this indication is very broad (expert opinion), so that at least in cases of PEDIS 2 initially one of the above cephalosporins can be swapped for an aminopenicillin plus beta-lactamase inhibitor in case of insufficient response. Evidence is also better for moxifloxacin but because of the slightly less favorable risk-benefit ratio (see comment in the section on severe phlegmons), we see it as a good substitute in patients allergic to penicillin.</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">In PEDIS 3 (= ulcer with deep infection): Aminopenicillin plus beta-lactamase inhibitor OR moxifloxacin OR piperacillin/tazobactam <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink> OR ciprofloxacin or levofloxacin plus metronidazole (to cover anaerobes) OR carbapenems </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment:</Mark2> The most common pathogens besides <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> and beta-hemolytic streptococci are Enterobacteriaceae and anaerobes. The pathogens should be tested for sensitivity and the antibiotic dose adjusted (and de-escalated if appropriate) which allows the selection of antibiotics which will achieve sufficiently high levels of efficacy in soft tissue and adjacent bone regions (for example clindamycin, fluoroquinolones, fosfomycin). </Pgraph><SubHeadline>Severe (toxin-related) life-threatening necrotizing soft tissue infections </SubHeadline><Pgraph>The so-called necrotizing soft tissue infections with an immediate threat to life (for example necrotizing fasciitis) constitute a distinct group with particular toxin-mediated pathogenesis. They are grouped together under the name “necrotizing skin and soft tissue infections” (nSSTI) in the UK and the US <TextLink reference="3"></TextLink>. They are not on a direct continuum with the aforementioned soft tissue infections (phlegmons, abscesses). </Pgraph><Pgraph>They affect the skin, subcutaneous tissue, the fascia including the underlying muscle (necrotizing fasciitis) and skeletal muscle (clostridial, necrotizing myositis = gas gangrene) or non-clostridial, mostly streptogenic myonecrosis or pyomyositis. They are characterized in their pathophysiology by the effects of bacterial toxins, intravascular thrombosis, ischemic necroses and by a malfunction of humoral and cellular host defense. Pathogens entry sites are, in addition to hematogenous scattering, mostly trvial traumas, infected surgical wounds and injection sites (injection abscess), less frequently inflamed periurethral glands or perianal infections (Fournier gangrene). </Pgraph><Pgraph>In about 80% of cases (type I), these are mixed infections caused by Gram-positive pathogens (streptococci, sometimes also staphylococci, etc.), anaerobes (<Mark2>Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica</Mark2>) and Enterobacteriaceae <TextLink reference="91"></TextLink>, <TextLink reference="92"></TextLink>. Monoinfections occur in about 20% of cases (type II); they are predominantly found on the extremities and are usually triggered by toxin-pro<TextGroup><PlainText>duci</PlainText></TextGroup>ng group A hemolytic streptococci with certain M-proteins, in recent years increasingly from the hyperinvasive serotype M1T1 or, more rarely, by mostly PVL-producing <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>. Less common are type III (after consumption of seafood or through water-contaminated wounds caused by <Mark2>Vibrio</Mark2> spp. and <Mark2>Aeromonas</Mark2> spp.) and type IV (after trauma, caused by zygomycetes and other fungi).</Pgraph><Pgraph>Fournier gangrene is the rapidly progressing polymicrobial necrotizing fasciitis of the perineum, scrotum and penis in men but can also occur perineally and genitally in women and children. It may extend further into the anorectal region, to the thighs and to the abdominal wall, and includes occlusion of the subcutaneous arteries, necrosis of the skin, subcutis, muscles, fasciae with pus and often gas formation. There are differences in the pathogen spectrum between the urogenital and rectal forms of Fournier gangrene. <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> is more often involved in the urogenital form (for example, after severe urinary tract infections) but not usually in anal manifestations.</Pgraph><Pgraph>Characteristic of the severe, toxin-related necrotizing soft tissue infections is the acute foudroyante progression with severe general and ultimately shock symptoms or an early onset of organ failure. The extreme, ischemia-related, local pain, which is in no apparent relation to the initially visible clinical findings, is both the leading and only typical early symptom </Pgraph><Pgraph>If suspected, early surgical inspection is recommended but the following lab tests may help distinguish it from non-necrotizing phlegmons: Leukocytosis >15,400 cells/mm<Superscript>3</Superscript> or sodium i.S: >135 mEq/L (sensitivity 90%, specificity 76%) <TextLink reference="93"></TextLink> or lactate of 2 mmol/L (sensitivity 100%, specificity 76%) <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="94"></TextLink>. Imaging procedures do not have a high sensitivity for early diagnosis but gas accumulation in CT without trauma or with a fluid level (<TextGroup><PlainText>→ abscess</PlainText></TextGroup>) may be a characteristic, although not obligatory, sign <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Starting treatment early and a sufficiently high dose of antibiotics from the start in the maximum doses <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink> are key for the prognosis. Immediate measures must therefore be taken without delay. They include radical surgical debridement with complementary antibiotic treatment and intensive care started at the latest during surgery. With regard to calculated initial treatment, it is important to cover likely Gram-positive and Gram-negative bacteria (including anaerobes) as well as the inhibition of toxin formation and beta-lactamase activity with substances that have good tissue permeability. The relevant substances should be given in sufficiently high doses.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Antibiotika der ersten Wahl für die initiale kalkulierte Therapie"> <MainHeadline>Antibiotika der ersten Wahl für die initiale kalkulierte Therapie</MainHeadline><Pgraph>Acylaminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor (z.B. Piperacillin/Tazobactam) oder ein Carbapenem der Gruppe 1 oder Gruppe 2 (jeweils hochdosiert) in Kombination mit Clindamycin oder Linezolid sind sowohl gegen die polymikrobiell verursachten als auch die Streptokokken- oder CA-MSSA-bedingten nekrotisierenden Infektionen wirksam. </Pgraph><Pgraph>Bei MRSA-Verdacht soll Linezolid als Kombinationspartner verwendet werden. Die zusätzliche Applikation von Linezolid oder Clindamycin wird aber nicht nur aus diesem Grund empfohlen, sondern auch um bei grampositiven Bakterien über eine Inhibition der Proteinbiosynthese die Toxin-Wirkungen herabzusetzen. So können septische Komplikationen durch eine Exotoxin-Produktion (z.B. Superantigene) abgemildert werden <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>. Einschränkend sollte betont werden, dass es für die zusätzliche Anwendung eines Proteinbiosyntheseinhibitors bisher keine Belege aus kontrollierten klinischen Studien gibt, sondern nur tierexperimentelle Daten (<Mark2>Clostridium-perfringens</Mark2>-Infektion in Mäusen <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>) vorliegen.</Pgraph><Pgraph>Alternativ kommt die Applikation eines Cephalosporins der Gruppe 3 mit Metronidazol in Frage. Die in den IDSA-Leitlinien empfohlene Primärtherapie mit Vancomycin wird von uns nicht favorisiert, weil zum einen die Erregersituation in den USA (ca. 60% aller Weichgewebeinfektionen sind CA-MRSA-verursacht, in Deutschland nur 1–3%) unterschiedlich ist und weil die Patienten häufig entweder bereits präoperativ eine kompensierte Niereninsuffizienz haben oder infolge der fortgeschrittenen Sepsis eine erhebliche Einschränkung der Nierenfunktion erleiden, die durch die Gabe von (hochdosiertem) Vancomycin verschlechtert würde. Bei Therapieversagen der oben genannten, primär einzusetzenden Substanzen kann Tigecyclin als Mono- oder Kombinationstherapie im Sinne einer sog. Second-Line-Option eingesetzt werden <TextLink reference="96"></TextLink>. Da bei der urogenitalen Form der Fournier’schen Gangrän auch <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> als Teil einer Mischinfektion beteiligt sein kann, kann v.a. nach entsprechendem Erregernachweis ein Staphylokokken-wirksames Cephalosporin anstelle von Piperacillin/Tazobactam eingesetzt werden <TextLink reference="96"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Als Therapiedauer empfehlen wir nach adäquater chirurgischer Sanierung 7–10 Tage (die Guideline der Infectious Diseases Society of America empfiehlt 2–3 Wochen <TextLink reference="12"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph><Mark1>Wenn bestimmte Erreger vermutet werden:</Mark1> </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Clostridiale Gangrän oder Myonekrose<LineBreak></LineBreak>1. Chirurgisches Debridement des gesamten betroffenen Gewebes <LineBreak></LineBreak>2. Vor der Erreger-Identifizierung: Vancomycin plus Piperacillin/Tazobactam, ODER Ampicillin/Sulbactam, ODER Carbapenem. <Mark1>Nach</Mark1> der Erreger-Identifizierung von Clostridia: Penicillin plus Clindamycin <TextLink reference="12"></TextLink> </ListItem><ListItem level="1">Streptokokken der Gruppe A<LineBreak></LineBreak>1. Chirurgisches Debridement des gesamten betroffenen Gewebes und<LineBreak></LineBreak>2. Penicillin plus Clindamycin</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus</Mark2><LineBreak></LineBreak>1. Chirurgisches Debridement und<LineBreak></LineBreak>2. z. B. Doxycyclin plus Ceftriaxon </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die Anwendung hyperbaren Sauerstoffs (hyperbare Oxygenation, HBO) wird in der Literatur kontrovers diskutiert. In einigen Kollektiven konnte z.T. eine Reduktion der notwendigen Debridements der Patienten erreicht werden; in anderen Publikationen blieb dieser Effekt aus. Da die Letalität durch HBO nicht signifikant reduziert werden konnte, wird die generelle Anwendung der HBO derzeit in Übersichtsarbeiten nicht empfohlen <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Therapie von Haut- und Weichgewebeinfektionen mit MRSA als vermutetem Erreger</SubHeadline><Pgraph>Wenn der Verdacht auf eine Infektion durch MRSA besteht, stellen Penicilline, Cephalosporine der Gruppen 1–4, Beta-Lactam-/Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen sowie Carbapeneme keine Option zur kalkulierten Antibiotika-Therapie dar. </Pgraph><Pgraph>Für die MRSA-wirksamen Cephalosporine der Gruppe 5 (Ceftobiprol, Ceftarolin) ist die klinische Studienlage noch eingeschränkt.</Pgraph><Pgraph>Werden HA-MRSA als Erreger vermutet, ist deren Multiresistenz zu berücksichtigen. Dagegen weisen CA-MRSA und LA-MRSA bisher deutlich seltener zusätzliche Resistenzen gegen andere Antibiotikaklassen auf (Ausnahmen: Tetracyclin-Resistenz bei LA-MRSA, Fusidinsäure-Resistenz bei CA-MRSA). Weitere Angaben zu MRSA finden sich in Kapitel 2 <TextLink reference="97"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>HA-MRSA sind in hohem Ausmaß gegen Fluorchinolone (ca. 85–90%) und zu ca. 50–70% gegen Clindamycin und Erythromycin resistent. Eine Resistenz gegen Doxycyclin findet sich bei 5–7% der HA-MRSA-Stämme, und jeweils <2% der Stämme weisen Resistenzen gegenüber Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Fosfomycin und Rifampicin auf. Isolate mit Resistenz gegen Daptomycin, Linezolid und Tigecyclin sind sehr selten (aktuelle Resistenzdaten, siehe <Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/resistenzdaten-46.html">https://www.p-e-g.org/resistenzdaten-46.html</Hyperlink> und <Hyperlink href="https://ars.rki.de/">https://ars.rki.de/</Hyperlink>).</Pgraph><Pgraph>In Deutschland und Österreich ist bei MRSA-Verdacht zumeist von Infektionen durch HA-Stämme auszugehen. LA- und CA-MRSA-Stämme sind insgesamt noch wenig verbreitet. In Regionen mit landwirtschaftlicher Intensivtierhaltung (Nordwestdeutschland) kann der Anteil von LA-MRSA-Stämmen an allen MRSA aber deutlich höher sein <TextLink reference="37"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>Erste Wahl:</Mark2> Linezolid <TextLink reference="81"></TextLink>, <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink> ODER Daptomycin <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>,</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Zweite Wahl bzw. wenn obige Antibiotika nicht wirksam:</Mark2> Vancomycin plus Kombinationspartner (Rifampicin oder Fosfomycin oder Fusidinsäure).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Bei Verdacht auf CA-MRSA wird in Ländern mit hoher CA-MRSA-Prävalenz für unkomplizierte HWGI empfohlen: Trimethoprim/Sulfamethoxazol (oral, 2x 160/800 mg/Tag), das gegen CA-MRSA, aber auch gegen HA-MRSA und Streptokokken wirksam sein soll) <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink> ODER Clindamycin, das auch gegen Streptokokken wirksam ist (oral oder parenteral; in Studien <TextGroup><PlainText>3x 300 mg</PlainText></TextGroup>/Tag <TextLink reference="34"></TextLink>, aber wir empfehlen höhere Dosen) ODER Doxycyclin (2x 0,1 g p.o.) <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="100"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Eine mit strengen Maßstäben von der Cochrane-Initiative durchgeführte Analyse zur Antibiotika-Behandlung von infizierten Wunden und Weichgewebeinfektionen durch MRSA ergab wegen Fehlens einer ausreichenden Zahl an randomisierten Vergleichsstudien keinen eindeutigen Vorteil von Linezolid über Vancomycin <TextLink reference="101"></TextLink>. In zwei Studien waren die Therapie- und stationäre Verweildauer jedoch unter Linezolid kürzer als unter Vancomycin <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink> und eine neuere Übersichtsarbeit, die 21 Metaanalysen berücksichtigt hat, kommt zu dem Schluss, dass Linezolid, wie Teicoplanin, aus klinischer und mikrobiologischer Sicht Vorteile gegenüber Vancomycin bei durch MRSA verursachten Haut- und Weichgewebeinfektionen bietet, aber wegen der möglichen unerwünschten Wirkungen deshalb nicht generell vorgezogen werden muss <TextLink reference="81"></TextLink>. Die unter Linezolid-Therapie beobachteten Blutbildveränderungen bzw. die periphere Neuropathie und/oder Optikus-Neuropathie treten überwiegend bei einer Behandlungsdauer von mehr als 28 Tagen auf. Bei einer komplizierten HWGI kann auch Daptomycin eingesetzt werden <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. In Metaanalysen wurden eine bei MRSA-Infektionen dem Vancomycin nicht unterlegene Wirksamkeit und ein relativ gutes Sicherheitsprofil gezeigt <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Unser Empfehlungsgrad für Linezolid und Daptomycin ist gleich, aber für Linezolid ist die Evidenz höher. Statt der in Studien oft verwandten 4 mg/kg/d wird Daptomycin inzwischen generell für HWGI mit der bei gleichzeitigem Vorliegen einer MRSA-Bakteriämie zugelassenen Dosis von 6 mg/kg/d und bei schwer zu behandelnden Infektionen in einer Dosierung von 8–10 mg/kg/d empfohlen <TextLink reference="99"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink>. Daptomycin wies in einer Beobachtungsstudie (EU-CORE) gute Wirksamkeit bei komplizierten Weichgewebeinfektionen auf <TextLink reference="103"></TextLink>. Es fehlen klinische Vergleichsstudien zu Linezolid. </Pgraph><Pgraph>Tedizolid war in den beiden zulassungsrelevanten Vergleichsstudien dem Linezolid nicht unterlegen. Die Therapiedauer beim Linezolid betrug aber 6 anstatt 10 Tage <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dalbavancin (1 g an Tag 1 und 0,5 g an Tag 8) zeigte in einer Vergleichsstudie keine Unterlegenheit gegenüber Vancomycin (2x 1 g/Tag über mindestens 3 Tage, optionale Sequenztherapie mit 2x 0,6 g Linezolid p.o. für insgesamt 10–14 Tage) bezüglich wirksamer Unterdrückun<TextGroup><PlainText>g d</PlainText></TextGroup>er Infektionsausbreitung und des Fiebers nach <TextGroup><PlainText>48–72 S</PlainText></TextGroup>tunden, war aber wegen der nur zweimaligen Gabe einfacher zu handhaben <TextLink reference="104"></TextLink>, <TextLink reference="105"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Tigecyclin war bei schweren Infektionen gleichwertig mit Ampicillin/Sulbactam, aber in der Behandlung von Fußinfektionen (mit und ohne Osteomyelitis) bei Patienten mit schwerem Diabetes mellitus dem Ertapenem unterlegen <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>. Bei polymikrobiellen Infektionen mit MRSA-Beteiligung (z.B. infiziertes diabetisches Fußsyndrom Typ PEDIS 3 oder 4) stellt Tigecyclin aber eine therapeutische Alternative dar. </Pgraph><Pgraph>Bei Gabe eines Glykopeptids (Vancomycin oder Teicoplanin) wird die Kombination mit Rifampicin oder Fosfomycin empfohlen. Fosfomycin erreicht ausreichend hohe Konzentrationen im Weichgewebe und im Knochen <TextLink reference="106"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>CA-MRSA sind in der Regel gegenüber Clindamycin, Cotrimoxazol, Doxycyclin und oft auch gegenüber Fluorchinolonen sensibel. Infektionen durch CA-MRSA, insbesondere in den USA, treten in Kollektiven gesunder Patienten mit erhöhtem Hautverletzungsrisiko und gemeinsamer Nutzung von Waschutensilien auf (Militär, Gefängnis, Sportvereine). Aufgrund ihrer Toxin-Produktion (Panton-Vale<TextGroup><PlainText>nti</PlainText></TextGroup>ne-Leukozidin, PVL) reicht das klinische Spektrum von Furunkeln bis hin zur nekrotisierenden Fasziitis <TextLink reference="107"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eine in den USA durchgeführte Studie wies nach, dass Trimethoprim/Sulfamethoxazol (2x 320 mg/1.600 mg/Tag für 7 Tage) bei drainierten Abszessen die Heilungsra<TextGroup><PlainText>t</PlainText></TextGroup>en gegenüber Placebo erhöht (92,9% versus 85,7%) und die Anzahl wiederholter Drainagen oder weiterer Abszesse senkte <TextLink reference="31"></TextLink>. In dieser Studie wurden bei über 40% der Abszesse PVL-positive MRSA (USA300) nachgewiesen. Bereits erwähnte Vergleichsstudien zu HWGI (inklusive Abszessen) zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Clindamycin <TextLink reference="34"></TextLink> oder zwischen unterschiedlichen Dosen von Trime<TextGroup><PlainText>t</PlainText></TextGroup>hoprim/Sulfamethoxazol für jeweils 7–15 Tage <TextLink reference="35"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In der PEG-Resistenzstudie 2013 zeigten sich auch sämtliche HA-MRSA (n=75) und Streptococcus-pyogenes-Isolate (n=246) als Cotrimoxazol-sensibel <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA sind unerlässlich, um eine Ausbreitung von MRSA innerhalb von medizinischen und pflegerischen Einrichtungen zu vermeiden <TextLink reference="36"></TextLink>. Für dermatologische Läsionen ist ein Wundverschluss bei Besiedlung bzw. Infektion mit MRSA anzustreben.</Pgraph><SubHeadline>Bissverletzungen</SubHeadline><Pgraph>Bissverletzungen können mechanisch zu schweren Gewebsdestruktionen führen, die durch Kontamination mit der oralen Mikrobiota des beißenden Subjektes nachfolgend schwere Infektionen bedingen kann. Auch auf den ersten Blick banale Bissverletzungen dürfen nicht unterschätzt werden, da das Ausmaß der Verletzung durch die manchmal relativ kleinen Läsionen an der Hautoberfläche verschleiert werden kann. Insbesondere bei Tierbissen ist das mikrobiologische Laboratorium daraufhin zu unterrichten, da auch Mikroorganismen zu berücksichtigen sind, die nicht dem üblichen humanadaptierten Spektrum entsprechen. Für Bisswunden ist ein multidisziplinäres Herangehen erforderlich <TextLink reference="108"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei Katzen- und Hundebissen handelt es sich meistens um aerob-anaerobe Mischinfektionen unter Beteiligung von <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2>, <Mark2>Capnocytophaga</Mark2> spp., <Mark2>Bartonella</Mark2> spp., <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> und anderen Koagulase-positiven Staphylokokken (z.B. Vertreter der <Mark2>Staphylococcus-pseudintermedius</Mark2>-Gruppe), beta-hämolysierenden Streptokokken und Anaerobiern. Insbesondere nach Bissen von Katzen erreichen die übertragenen Erreger aufgrund des punktionsartigen Bisscharakters relativ leicht tiefere Gewebeschichten. Sofern Knochen oder Sehnen betroffen sind, kann es dabei zu einer chronischen Osteomyelitis oder Tendomyositis bzw. Tendosynovitis kommen. Unter den am häufigsten isolierten Anaerobiern nach Hunde- und Katzenbissen finden sich <Mark2>Bacteroides</Mark2> spp., <Mark2>Fusobacterium</Mark2> spp., <Mark2>Porphyromonas</Mark2> spp., <Mark2>Prevotella</Mark2> spp., <Mark2>Propionibacterium</Mark2> spp., und <Mark2>Peptostreptococcus</Mark2> spp.</Pgraph><Pgraph>Bei Rattenbissen muss an <Mark2>Streptobacillus moniliformis</Mark2>, den Erreger des Rattenbissfiebers, gedacht werden.</Pgraph><Pgraph>Bissverletzungen durch Menschen führen sowohl zu akuten wie chronisch-rezidivierenden Infektionen. Meist handelt es sich um grampositive (i.d.R. <Mark2>Streptococcus</Mark2> spp. und <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>) und gramnegative Erreger (z.B. <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2> und andere <Mark2>Pasteurella</Mark2>-Ar<TextGroup><PlainText>t</PlainText></TextGroup>en, <Mark2>Mannheimia</Mark2> [früher <Mark2>Pasteurella</Mark2>] <Mark2>haemolytica</Mark2>, <Mark2>Haemophilus</Mark2> spp., <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>) und Anaerobier, darunter Fusobakterien, <Mark2>Prevotella-</Mark2> und <Mark2>Porphyromonas</Mark2>-Spezies.</Pgraph><Pgraph>Zunehmend finden sich auch MRSA und Methicillin-resistente (MR), Koagulase-positive non-<Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>-Staphylokokken-Isolate (MR-<Mark2>Staphylococcus pseudintermedius</Mark2>) bei Begleit- (Hund, Katze, Pferd) und Lebensmittel-liefernden Tieren (Schwein, Rind, Geflügel).</Pgraph><Pgraph>Bei allen Bissverletzungen muss der Impfstatus für Tetanus überprüft werden und das Risiko einer Tollwut-Infektion in Erfahrung gebracht werden.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Unmittelbare Maßnahmen:</Mark2> Evidenzbasierte Leitlinien zur Therapie fehlen bislang. Nach einem Übersichtsartikel von Rothe et al. einschließlich der Leserdiskussion zu diesem Artikel <TextLink reference="108"></TextLink> sind optimales chirurgisches Management und spezialisierte Versorgung von zentraler Bedeutung für die Versorgung von Wundinfektionen. Hierbei bilden die korrekte Nekrosektomie, eine mechanische Reduktion der Keimzahl und die Optimierung der Mikrozirkulation im Wundbereich die Grundlage der chirurgischen Therapie. Da bei komplizierten Verlaufsformen die schweren Infektionen nahezu immer von den subkutan gelegenen Faszienstrukturen (u.a. Sehnengewebe, Gelenkkapsel) ausgehen, sollte die chirurgische Exploration bis zur Faszie erfolgen <TextLink reference="109"></TextLink>. Kontrovers diskutiert wird der Einsatz von Wundspülungen zur mechanischen Reinigung und Erregerreduktion von Bisswunden. Die Nekrosektomie können sie auf keinen Fall ersetzen. Für eine Spülung spricht, dass diese zusammen mit der Wundsäuberung zu den allgemein anerkannten Maßnahmen der Wundbehandlung gehören und zur Reduktion der Erregerlast führen können. Gegen die Spülung wird als Argument angeführt, dass sie zu einer möglichen Verschleppung von Erregern in andere Gewebsbereiche führe und es keine Evidenz für diese Maßnahme gäbe. Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushy<TextGroup><PlainText>g</PlainText></TextGroup>iene empfiehlt ein kombiniertes Vorgehen mit chirurgischem Debridement und antiseptischer Lavage in Abhängigkeit von Alter und Art der Wunde.</Pgraph><Pgraph>Ein primärer Wundverschluss wird nicht empfohlen, eine mögliche Ausnahme stellen Bisswunden im Gesicht dar; gerade dann muss aber vorher ausreichend gespült und die Wunde exploriert und debridiert bzw. nekrosektomiert werden sowie eine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgen. Wir empfehlen aber auch im Gesicht die Wunde <TextGroup><PlainText>2–3 Tage</PlainText></TextGroup> zu spülen und offen zu lassen und erst dann zu schließen, um das Risiko einer Infektion zu mindern; der sekundäre Wundverschluss ermöglicht dann immer noch ein gutes kosmetisches Ergebnis <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Für die Einteilung in Schweregrade von Bissverletzungen wurde folgender Vorschlag unterbreitet <TextLink reference="108"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Grad I: oberflächliche Hautläsion, Risswunde, Kratzwunde, Bisskanal, Quetschwunde,</ListItem><ListItem level="1">Grad II: Hautwunde, bis zur Faszie/Muskulatur/Knorpel reichend,</ListItem><ListItem level="1">Grad III: Wunde mit Gewebsnekrose oder Substanzde<TextGroup><PlainText>f</PlainText></TextGroup>ekt</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Für offene Hundebissverletzungen im Gesichtsbereich wurde folgende Stadieneinteilung vorgeschlagen <TextLink reference="113"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Stadium I: oberflächliche Verletzung ohne Beteiligung der Muskulatur</ListItem><ListItem level="1">Stadium II: tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur</ListItem><ListItem level="1">Stadium III: tiefe Verletzung mit Beteiligung der Muskulatur und Substanzdefekt</ListItem><ListItem level="1">Stadium IVA: Stadium III und Gefäß- und Nervenverletzung</ListItem><ListItem level="1">Stadium IVB: Stadium III und Knochenbeteiligung</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die Indikationen für eine (prophylaktische) Antibiotikaga<TextGroup><PlainText>b</PlainText></TextGroup>e sind:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">mäßige bis schwere und tiefe Bisswunden</ListItem><ListItem level="1">Bisswunden der Hand und im Gesicht</ListItem><ListItem level="1">Bisswunden, die möglicherweise bis Periost oder Gelenkkapsel reichen</ListItem><ListItem level="1">Immunsuppression/Immundefizienz</ListItem><ListItem level="1">Leberinsuffizienz </ListItem><ListItem level="1">Z.n. Milzexstirpation </ListItem><ListItem level="1">Ödeme im betroffenen Gebiet</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Jeder Menschen- und Tierbiss stellt aufgrund der durch die Zähne und den Speichel übertragenen sehr großen Anzahl an Mikroorganismen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine potentielle Infektionsgefahr dar, mit einer in der täglichen Praxis nicht immer gut erkannten Tiefe und Traumatisierung des Gewebes. Daher empfehlen wir als Regel auch dann eine prophylaktische Behandlung mit Antibiotika, wenn man Tiefe und Ausmaß der Bisswunde nicht sicher genug einschätzen kann. Dies gilt mit Nachdruck für die Indikationen, auf die sich andere Autoren bzw. Empfehlungen beschränken (siehe unten) <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Antibiotika für die Prophylaxe bei Bissen durch Hunde oder Katzen: Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-In<TextGroup><PlainText>hi</PlainText></TextGroup>bitor. Die prophylaktische Gabe sollte 3–5 Tage erfolgen.</Pgraph><SubHeadline>Infizierte Bisswunden </SubHeadline><Pgraph>Eitrige Bisswunden sind meist polymikrobiell besiedelt, nicht offensichtlich eitrige Infektionen eher mit Staphylokokken und Streptokokken. <Mark2>Pasteurella</Mark2>-Spezies finden sich sowohl in purulenten als auch in nicht eitrigen Infektionen <TextLink reference="114"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Es empfiehlt sich je nach Tier und Ausmaß folgende kalkulierte Gabe von Antibiotika:</Pgraph><Pgraph><Mark2>Erste Wahl</Mark2> bei Hunden und Katzen: Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Zweite Wahl</Mark2> (je nach Tier und Ausmaß): Cefuroxim PLUS Clindamycin ODER Metronidazol gegen Anaerobier bei tiefen Bisswunden, ODER Moxifloxacin <TextLink reference="109"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink> PLUS Clindamycin oder Metronidazol <TextLink reference="12"></TextLink> ODER Piperacillin/Tazobactam (und so bald wie möglich das weitere Vorgehen nach Antibiogramm) <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei Verdacht auf MRSA/MR <Mark2>Staphylococcus pseudintermedius</Mark2> sind MRSA-wirksame Antibiotika einzubeziehen.</Pgraph><Pgraph>Bei Menschenbissen: Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor ODER Ertapenem, u.a. wegen <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2> <TextLink reference="12"></TextLink>; bei schweren Infektionen oder immunsupprimierten Patienten Piperacillin/Tazobactam. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Kommentar zur Evidenz:</Mark2> Die bisherige Studienlage zur prophylaktischen Antibiotika-Therapie bei Bisswunden ist nicht einheitlich und gestattet keine eindeutige Aussage. Der Nutzen scheint bei Hundebissen, mit denen sich ansonsten immunkompetente Patienten binnen <TextGroup><PlainText>12–24 h</PlainText></TextGroup> vorstellen und die nicht sehr tief sind, marginal zu sein <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>. Eine Cochrane-Analyse empfiehlt die prophylaktische Behandlung nur für Bisse an der Hand und für Menschenbisse. Es standen aber nur wenige klinische Studien zur Verfügung <TextLink reference="112"></TextLink>. Da die Tiefe und das Ausmaß der Bisswunde aber nicht immer richtig durch eine angemessene Sondierung, die bis zur Faszie durchgeführt werden sollte, eingeschätzt werden können, empfehlen wir die Indikation für eine kurze Antibiotika-Prophylaxe auf alle Fälle auszuweiten, in denen nicht alle o.g. Kriterien zweifelsfrei ausgeschlossen werden können.</Pgraph><Pgraph>Die Empfehlungen zu bereits infizierten Bissen basieren vor allem auf den mikrobiologischen Befunden <TextLink reference="114"></TextLink> und einzelnen Studien <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In den amerikanischen „Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections“ werden zur Behandlung von infizierten Menschenbissen Aminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor sowie Ertapenem empfohlen. Die genannten Antibiotika besitzen eine Aktivität gegen <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>, Anaerobier und Streptokokken, aber keine Wirksamkeit gegen MRSA <TextLink reference="12"></TextLink>. Demgegenüber wird Piperacillin/Tazobactam in den „Practice guidelines“ nicht empfohlen, eignet sich aber aufgrund seines Wirkspektrums für die Behandlung von schweren Infektionen nach Bissverletzungen durch <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (nur MSSA), gramnegative Erreger und Anaerobier gut, v.a. bei immunsupprimierten Patienten (hohe Dosierung möglich).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Antibiotics of first choice for initial calculated treatment"> <MainHeadline>Antibiotics of first choice for initial calculated treatment</MainHeadline><Pgraph>Acylaminopenicillin plus beta-lactamase inhibitor (for example piperacillin/tazobactam) or a carbapenem of group 1 or group 2 (each in high doses) in combination with clindamycin or linezolid are both effective against both polymicrobial and streptococcal or CA-MSSA-related necrotizing infections. </Pgraph><Pgraph>If MRSA is suspected, linezolid should be used as a combination partner. The additional administration of linezolid or clindamycin is not only recommended for this reason but also to reduce toxic effects of Gram-positive bacteria by inhibiting protein biosynthesis. In this way septic complications can be alleviated by exotoxin production (for example superantigens) <TextLink reference="42"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>. It should be emphasized that there is no evidence from controlled clinical trials as yet on the additional use of a protein biosynthesis inhibitor but only data from animal tests (<Mark2>Clostridium-perfringens</Mark2> infection in mice <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Alternatively, use of a group 3 cephalosporin with metronidazole is an option. We don’t favor the primary therapy with vancomycin recommended in the IDSA guidelines because, on the one hand the pathogen situation in the USA is different (about 60% of all soft tissue infections are caused by CA-MRSA, compared to only 1–3% in Germany) and because patients often either suffer from pre-operative compensated renal insufficiency or significant renal impairment as a result of advanced sepsis which would be worsened by the administration of (high-dose) vancomycin. In case of treatment failure of the above-mentioned first-choice substances tigecycline can be used in monotherapy or combination therapy in the sense of a so-called second-line option <TextLink reference="96"></TextLink>. Since in the genito-urinary form of Fournier gangrene <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> may also be involved as part of a mixed infection, a cephalosporin effective against staphylococci can be used instead of piperacillin/tazobactam <TextLink reference="96"></TextLink>, especially following pathogen detection.</Pgraph><Pgraph>As duration of treatment we recommend 7–10 days afte<TextGroup><PlainText>r a</PlainText></TextGroup>dequate surgical restoration (the guideline of the Infectious Diseases Society of America recommends <TextGroup><PlainText>2–3 weeks</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="12"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph><Mark1>If certain pathogens are suspected: </Mark1></Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Clostridial gangrene or myonecrosis<LineBreak></LineBreak>1. Surgical debridement of all affected tissue <LineBreak></LineBreak>2. prior to pathogen identification: vancomycin plus piperacillin/tazobactam OR ampicillin/sulbactam OR carbapenem. <Mark1>Following</Mark1> pathogen identification of Clostridia: penicillin plus clindamycin <TextLink reference="12"></TextLink> </ListItem><ListItem level="1">Streptococci of group A<LineBreak></LineBreak>1. Surgical debridement of all affected tissue and<LineBreak></LineBreak>2. penicillin plus clindamycin</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus</Mark2><LineBreak></LineBreak>1. Surgical debridement and<LineBreak></LineBreak>2. for example doxycycline plus ceftriaxone </ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The use of hyperbaric oxygen (HBO) is controversial in the literature. In some groups, it was possible to reduce the necessary debridement in some patients; in other publications this effect did not appear. Since it was not possible to significantly reduce mortality through HBO, the general use of HBO is currently not recommended in reviews <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Therapy of skin and soft tissue infections with MRSA as a suspected pathogen</SubHeadline><Pgraph>If MRSA is suspected, penicillins, group 1–4 cephalosporins, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations and carbapenems are not an option for calculated antibiotic treatment. </Pgraph><Pgraph>Regarding MRSA-effective cephalosporins of group 5 (ceftobiprole, ceftaroline), there are a limited number of clinical studies.</Pgraph><Pgraph>If HA-MRSA is suspected as a pathogen, its multi-resistance should be considered. By contrast, CA-MRSA and LA-MRSA have significantly less resistance to other classes of antibiotics (exceptions: tetracycline resistance in LA-MRSA, fusidic acid resistance in CA-MRSA). Additional information on MRSA can be found in chapter 2 <TextLink reference="97"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>HA-MRSA are almost always resistant to fluoroquinolones (approx. 85–90%) and approx. 50–70% to clindamycin and erythromycin. Resistance to doxycycline is found in 5–7% of HA-MRSA strains, and <2% of strains each have resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole, fosfomycin and rifampicin. Isolates with resistance to daptomycin, linezolid and tigecycline are very rare (current resistance data, see <Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html">https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html</Hyperlink> and <Hyperlink href="https://ars.rki.de/">https://ars.rki.de/</Hyperlink>).</Pgraph><Pgraph>In Germany and Austria generally HA strains can be assumed as pathogens in suspected MRSA infections. Overall, LA and CA-MRSA strains are still rare. However in regions with intensive agricultural animal husbandry (northwest Germany), the proportion of LA-MRSA strains in all MRSA can be significantly higher <TextLink reference="37"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1"><Mark2>First choice:</Mark2> Linezolid <TextLink reference="81"></TextLink>, <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink> OR daptomycin <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1"><Mark2>Second choice, for instance when preferred antibiotic does not work:</Mark2> Vancomycin with a combination partner (rifampicin or fosfomycin or fusidic acid).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The following is recommended for uncomplicated SSTIs if CA-MRSA is suspected in countries with high CA-MRSA prevalence: Trimethoprim/sulfamethoxazole (oral, 2x 160/800 mg/day), which is said to be active against CA-MRSA but also against HA-MRSA and streptococci) <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>, <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink> OR clindamycin which is also active against streptococci (oral or parenteral, in studies <TextGroup><PlainText>3x 300 mg/day</PlainText></TextGroup> <TextLink reference="34"></TextLink> but we recommend higher doses) OR doxycycline (2x 0.1 g p.o.) <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="100"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> A rigorous analysis by the Cochrane Initiative of the antibiotic treatment of infected wounds and soft tissue infections by MRSA revealed no clear advantage of linezolid over vancomycin due to an insufficient number of randomized comparative studies <TextLink reference="101"></TextLink>. However, in two studies, treatment and hospital stay were shorter under treatment with linezolid than vancomycin <TextLink reference="82"></TextLink>, <TextLink reference="83"></TextLink> and a recent review that looked at 21 meta-analyzes concludes that from a clinical and microbiological viewpoint linezolid, such as teicoplanin, offers advantages over vancomycin in dermal and soft tissue infections caused by MRSA but should not, due to its potential adverse effects, be preferred in general <TextLink reference="81"></TextLink>. The changes in the blood count observed under treatment with linezolid or the peripheral neuropathy and/or optic neuropathy predominantly occur after treatment duration of more than 28 days. In a complicated SSTI, daptomycin can also be used <TextLink reference="98"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. In meta-analyzes, it showed efficacy which was not inferior to vancomycin in MRSA infections and a relatively good safety profile <TextLink reference="89"></TextLink>, <TextLink reference="99"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Our recommendation grade for linezolid and daptomycin is similar but for linezolid the evidence is greater. Daptomycin is now generally recommended in SSTIs, with the approved dose of 6 mg/kg/d in the presence of MRSA bacteremia and 8–10 mg/kg/d in infections which are difficult to treat, instead of the 4 mg/kg/d, which is often used in studies <TextLink reference="99"></TextLink>, <TextLink reference="102"></TextLink>. Daptomycin showed good efficacy in complicated soft tissue infections in an observational study (EU-CORE) <TextLink reference="103"></TextLink>. There are no comparative clinical studies on linezolid. </Pgraph><Pgraph>Tedizolid was not inferior to linezolid in the two pivotal comparative studies. However the duration of treatment with linezolid was 6 instead of 10 days, <TextLink reference="71"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Dalbavancin (1 g on day 1 and 0.5 g on day 8) showed no inferiority to vancomycin (2x 1 g/day for at least <TextGroup><PlainText>3 days</PlainText></TextGroup>, optional sequential therapy with 2x 0.6 g linezolid p.o. for a total of 10–14 days) in a comparative study for effective suppression of infection spread and fever after 48–72 hours but as it only required two administrations, dalbavancin was easier to handle <TextLink reference="104"></TextLink>, <TextLink reference="105"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Tigecycline has been shown to be equivalent to ampicillin/sulbactam in severe infections but is inferior to ertapenem in the treatment of foot infections (with and without osteomyelitis) in patients with severe diabetes mellitus <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="77"></TextLink>. However tigecycline is an alternative in the treatment of polymicrobial infections with MRSA involvement (for instance infected diabetic foot syndrome type PEDIS 3 or 4). </Pgraph><Pgraph>If a glycopeptide (vancomycin or teicoplanin) is given, combination with rifampicin or fosfomycin is recommended. Fosfomycin reaches sufficiently high concentrations in soft tissue and bone <TextLink reference="106"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>CA-MRSA are usually sensitive to clindamycin, cotrimoxazole, doxycycline and often also to fluoroquinolones. CA-MRSA infections, particularly in the US, are found in groups of healthy patients at increased risk of skin injury and sharing toiletries (military, prison, sports clubs). Due to their toxin production (panton-valentine-leukocidin, PVL), the clinical spectrum ranges from boils to necrotizing fasciitis <TextLink reference="107"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>A study conducted in the US found that trimethoprim/sulfamethoxazole (2x 320 mg/1,600 mg/day for <TextGroup><PlainText>7 days</PlainText></TextGroup>) in drained abscesses increased the healing rate compared to a placebo (92.9% versus 85.7%) and reduced the number of repeat drains or further abscesses <TextLink reference="31"></TextLink>. In this study, PVL-positive MRSA (USA300) was detected in over 40% of abscesses. The already mentioned comparative studies on SSTIs (including abscesses) showed no significant differences between trimethoprim/sulfamethoxazole and clindamycin <TextLink reference="34"></TextLink> or between different doses of trimethoprim/sulfamethoxazole for 7–5 days each <TextLink reference="35"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In the PEG resistance study in 2013, all HA-MRSA (n=75) and <Mark2>Streptococcus pyogenes isolates</Mark2> (n=246) were also cotrimoxazole-sensitive <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The implementation of the KRINKO recommendations for the prevention and control of MRSA is essential to prevent the spread of MRSA within medical and nursing facilities <TextLink reference="36"></TextLink>. For dermatological lesions, wound closure should be the goal in colonization or infection with MRSA.</Pgraph><SubHeadline>Bite wounds</SubHeadline><Pgraph>Bite injuries can lead to severe mechanical tissue destruction, which can subsequently cause severe infection by contamination with the oral microbiota of the biting subject. Even bite injuries which appear insignificant at first glance should not be underestimated, since the extent of the injury can be obscured by the sometimes relatively small lesions on the skin surface. Especially in case of animal bites, the microbiological lab should be informed, since microorganisms which do not usually appear on the human-adapted spectrum must also be taken into account. Bite wounds require a multidisciplinary approach <TextLink reference="108"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In cats and dogs these are mostly aerobic-anaerobic mixed infections involving <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2>, <Mark2>Capnocytophaga</Mark2> spp., <Mark2>Bartonella</Mark2> spp., <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> and other coagulase-positive staphylococci (for example members of the Staphylococcus pseudintermedius group), beta-hemolytic streptococci and anaerobes. The transmitted pathogens reach deeper tissue layers relatively easily due to the punctiform nature of the bites, especially in cat bites. If bones or tendons are affected, this can lead to chronic osteomyelitis or tendomyositis or tendosynovitis. Among the most commonly isolated anaerobes for cat and dog bites are <Mark2>Bacteroides</Mark2> spp., <Mark2>Fusobacterium</Mark2> spp., <Mark2>Porphyromonas</Mark2> spp., <Mark2>Prevotella</Mark2> spp., <Mark2>Propionibacterium</Mark2> spp. and <Mark2>Peptostreptococcus</Mark2> spp.</Pgraph><Pgraph>In rat bites, <Mark2>Streptobacillus moniliformis</Mark2>, the causative agent of rat bite fever, must be considered.</Pgraph><Pgraph>Bite injuries by humans lead to both acute and chronic-recurrent infections. Most of them are Gram-positive (usually <Mark2>Streptococcus</Mark2> spp. and <Mark2>Staphylococcus</Mark2> aureus) and Gram-negative pathogens (for instance <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2> and other <Mark2>Pasteurella</Mark2> species, <Mark2>Mannheimia</Mark2> [formerly <Mark2>Pasteurella]</Mark2> <Mark2>haemolytica</Mark2>, <Mark2>Haemophilus</Mark2> spp., <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>) and anaerobes, including <Mark2>Fusobacteria</Mark2>, <Mark2>Prevotella</Mark2> and <Mark2>Porphyromonas</Mark2> species.</Pgraph><Pgraph>Increasingly, MRSA and methicillin-resistant (MR), coagulase-positive non-Staphylococcus aureus staphylococcal isolates (MR-Staphylococcus pseudintermedius) are found in companion (dog, cat, horse) and food-producing animals (pig, cattle, poultry).</Pgraph><Pgraph>For all bite injuries, the tetanus vaccination status must be checked and the risk of infection with rabies determined.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Immediate measures:</Mark2> There are no evidence-based guidelines for treatment to date. According to a review by Rothe et al. including the readers’ discussion of this article, <TextLink reference="108"></TextLink>, optimal surgical management and specialized care are key to the management of wound infections. Correct necrosectomy, a mechanical reduction of the number of germs and the optimization of the microcirculation in the wound area form the basis of surgical treatment. Since in complicated cases severe infections almost always originate from the subcutaneous fascial structures (amongst others, tendon tissue and joint capsules), surgical exploration should include the fascia <TextLink reference="109"></TextLink>. The use of wound irrigation for the mechanical cleansing and pathogen reduction of bites is controversial. They are no replacement for necrosectomy. The fact that both wound cleansing and irrigation belong to the generally accepted measures of wound treatment and can lead to a reduction of the pathogen load speaks for irrigation. An argument against irrigation is that it may carry pathogens into other tissue areas and that there is no evidence for this measure. A working group of the German Society for Hospital Hygiene recommends a combined approach with surgical debridement and antiseptic lavage depending on the age and type of wound.</Pgraph><Pgraph>Primary wound closure is not recommended, with one possible exception being facial bites; especially in this case, however, the wound must be irrigated and explored sufficiently and debrided or necrosectomized and a prophylactic administration of antibiotics given. However, even in facial wounds we recommend irrigating the wound for 2–3 days, leaving it open and only then closing it to reduce the risk of infection; secondary wound closure still leads to good cosmetic results <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The following proposal was submitted for severity level classification of bite injuries <TextLink reference="108"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Grade I: superficial skin lesion, lacerated wound, scratch wound, bite duct, contusion</ListItem><ListItem level="1">Grade II: skin wound, reaching fascia/musculature/cartilage</ListItem><ListItem level="1">Grade III: wound with tissue necrosis or substance defect</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>For open dog bite injuries in the facial area, the following stages were proposed <TextLink reference="113"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Stage I: superficial injury without involvement of the musculature</ListItem><ListItem level="1">Stage II: deep injury with involvement of the musculature</ListItem><ListItem level="1">Stage III: deep injury with involvement of the musculature and substance defect</ListItem><ListItem level="1">Stage IVA: Stage III with vascular and nerve injury</ListItem><ListItem level="1">Stage IVB: Stage III with bone involvement</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The indications for (prophylactic) antibiotic administration are:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">moderate to severe and deep bites</ListItem><ListItem level="1">bite marks on the hand and face</ListItem><ListItem level="1">bite marks, possibly reaching to periosteum or joint capsule</ListItem><ListItem level="1">immunosuppression/immunodeficiency</ListItem><ListItem level="1">hepatic insufficiency </ListItem><ListItem level="1">condition after splenectomy </ListItem><ListItem level="1">edema in the affected area</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Every human and animal bite is highly likely to represent a potential risk of infection due to the very high number of microorganisms transmitted through the teeth and saliva, with the added problem of depth and extent of and tissue trauma not always being recognized in routine medical practice. Therefore, as a rule, we also recommend prophylactic treatment with antibiotics, if depth and extent of the bite wound cannot be assessed with certainty. This emphatically applies to the indications to which other authors or recommendations limit themselves (see below) <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Prophylactic antibiotics for cat and dog bites: Aminopenicillin plus beta-lactamase-inhibitor. Prophylactic administration should last for 3–5 days.</Pgraph><SubHeadline>Infected bite marks </SubHeadline><Pgraph>Purulent bites are usually polymicrobially colonized, not obviously purulent infections are more likely to be colonized by staphylococci and streptococci. <Mark2>Pasteurella</Mark2> species are found in both purulent and non-purulent infections <TextLink reference="114"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Depending on the animal and extent of the bite, the following calculated administration of antibiotics is recommended:</Pgraph><Pgraph><Mark2>First choice</Mark2> with cats and dogs: Aminopenicillin plus beta-lactamase-inhibitor.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Second choice</Mark2> (depending on the animal and extent): Cefuroxime PLUS clindamycin OR metronidazole against anaerobes for deep bites, OR moxifloxacin <TextLink reference="109"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink> PLUS clindamycin or metronidazole <TextLink reference="12"></TextLink> OR piperacillin/tazobactam (and treatment based on an antibiogram as soon as possible) <TextLink reference="12"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>If MRSA/MR <Mark2>Staphylococcus pseudintermedius</Mark2> is suspected, MRSA-effective antibiotics should be included.</Pgraph><Pgraph>For human bites: Aminopenicillin plus beta-lactamase inhibitor OR ertapenem, amongst other things because of <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2> <TextLink reference="12"></TextLink>; in severe infections or immunosuppressed patients piperacillin/tazobactam. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Comment on the evidence:</Mark2> Currently available studies on prophylactic antibiotic treatment in bite wounds are not consistent and do not allow a clear statement. The benefit seems to be marginal immunocompetent patients with relatively shallow bites inflicted by a dog 12–24 hrs ago <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>. A Cochrane analysis recommends prophylactic treatment only for bites on the hand and for human bites. However, only a few clinical studies were available <TextLink reference="112"></TextLink>. As the depth and extent of the bite wound cannot always be properly assessed by appropriate probing (which should be performed down to the fascia), however, we recommend expanding the indication for a short antibiotic prophylaxis to all cases where the above-mentioned criteria cannot all be excluded beyond doubt.</Pgraph><Pgraph>The recommendations for bites which are already infected are based primarily on the microbiological findings <TextLink reference="114"></TextLink> and individual studies <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In the American Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections, aminopenicillin plus beta-lactamase inhibitor and ertapenem are recommended for the treatment of infected human bites. The antibiotics mentioned have activity against <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>, anaerobes and streptococci but have no activity against MRSA <TextLink reference="12"></TextLink>. In contrast, piperacillin/tazobactam is not recommended in the Practice Guidelines but due to its action spectrum it is well-suited for the treatment of severe infections caused by <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> (MSSA only), Gram-negative pathogens and anaerobes, especially in immunosuppressed patients (high dosage possible) following bite injuries.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><Pgraph>Dies ist das neunte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung. </Pgraph><Pgraph>Nach Veröffentlichung der 1. Version der Leitlinie wurden von der Arbeitsgruppe folgende Dosierungsvorschläge aktualisiert: Ergänzende Anmerkungen zu den Dosierungen von Penicillin G und Penicillin V bei der Behandlung des komplizierten Erysipels (im Text und in Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><Pgraph>This is the ninth chapter of the guideline “Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections in adults – update 2018” in the 2<Superscript>nd</Superscript> updated version. The German guideline by the Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemothe<TextGroup><PlainText>ra</PlainText></TextGroup>pie e.V. (PEG) has been translated to address an international audience. </Pgraph><Pgraph>Following the publication of the 1<Superscript>st</Superscript> version of the guideline in German, these dosage suggestions were updated by the working group: Additional comments on the dosages of penicillin G and penicillin V in the treatment of complicated erysipelas (in the text and in Table 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>). </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Interessenkonflikte"> <MainHeadline>Interessenkonflikte</MainHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Competing interests"> <MainHeadline>Competing interests</MainHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no competing interests.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Jones ME</RefAuthor> <RefAuthor>Karlowsky JA</RefAuthor> <RefAuthor>Draghi DC</RefAuthor> <RefAuthor>Thornsberry C</RefAuthor> <RefAuthor>Sahm DF</RefAuthor> <RefAuthor>Nathwani D</RefAuthor> <RefTitle>Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial therapy</RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefJournal>Int J Antimicrob Agents</RefJournal> <RefPage>406-19</RefPage> <RefTotal>Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, Thornsberry C, Sahm DF, Nathwani D. 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