S1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der kutanen Larva migrans (Creeping Disease)

id000011 10.3205/id000011 urn:nbn:de:0183-id0000115 Leitlinie Guideline S1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der kutanen Larva migrans (Creeping Disease) S1 guideline diagnosis and therapy of cutaneous larva migrans (creeping disease) Sunderkötter Sunderkötter Cord C Prof. Dr. MD

Klinik für Hautkrankheiten – allgemeine Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Münster (UKM), von-Esmarch-Straße 58, 48149 Münster, Deutschland, Tel.: +49 (0)251 83 52940, Fax: +49 (0)251 83 57488Klinik für Hautkrankheiten – allgemeine Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Münster (UKM), Münster, Deutschland

Department of Dermatology and Venereology, Münster University Hospital, von-Esmarch-Straße 58, 48149 Münster, Germany, Phone: +49 (0)251 83 52940, Fax: +49 (0)251 83 57488Department of Dermatology and Venereology, Münster University Hospital, Münster, Germany

Cord.Sunderkoetter@ukmuenster.de author von Stebut Stebut Esther E

Hautklinik der Universitätsmedizin, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland

Department of Dermatology, University Hospital of Mainz, Germany

vonstebu@uni-mainz.de author Schöfer Schöfer Helmut H

Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt/M., Deutschland

Department of Dermatology, Venereology and Allergology, Johann Wolfgang Goethe University Hospital, Frankfurt, Germany

schoefer@em.uni-frankfurt.de author Mempel Mempel Martin M

Elmshorn, Deutschland

Elmshorn, Germany

martin.mempel@gmx.de author Reinel Reinel Dieter D

Hamburg, Deutschland

Hamburg, Germany

dieter.reinel@web.de author Wolf Wolf Gerd G

Grafschaft-Ringen, Deutschland

Grafschaft-Ringen, Germany

robert-koch-apotheke@pharma-online.de author Meyer Meyer Volker V

Klinik für Hautkrankheiten – allgemeine Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Münster (UKM), Münster, Deutschland

Department of Dermatology and Venereology, Münster University Hospital, Münster, Germany

author Nast Nast Alexander A

Division of Evidence based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland

Division of Evidence based Medicine (dEBM), Department of Dermatology, Venereology and Allergology, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Germany

Alexander.Nast@charite.de author Burchard Burchard Gerd-Dieter GD

Sektion Tropenmedizin und Infektiologie, Unversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland ifi – Institut für Interdisziplinäre Medizin, Hamburg, Deutschland

Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany ifi – Institute for Interdisziplinary Medicine, Hamburg, Germany

gerd.burchard@bni-hamburg.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Leitlinie Diagnostik Therapie kutane Larva migrans Creeping Disease 2014041620141014 germ engl 2195-8831 2 GMS Infectious Diseases GMS Infect Dis 03 20141014Die Sprachzuordnung des Titels wurde korrigiert. Die kutane Larva migrans ist eine in ihrem klinischen Bild typische Hautinfektion, die durch aktives Eindringen und anschließende epidermale Wanderung von Nematodenlarven hervorgerufen wird. Dieses typische klinische Bild wird durch Larven von Hakenwürmern, meist Ancylostoma braziliense, selten andere bei Kaniden und Feliden vorkommende Hakenwurmarten, verursacht.Ziele der Leitlinie sind die Verbesserung der Versorgung der Patienten durch Optimierung von Diagnostik und Therapie bei Infektionen mit Larva migrans cutanea sowie die Verbesserung der Kenntnisse von Ärztinnen und Ärzte über aktuelle Therapieoptionen. Cutaneous larva migrans is a skin infection with a typical clinical appearance caused by active penetration of nematode larvae and their subsequent epidermal migration. The typical clinical appearance is caused by hookworm larvae, usually Ancylostoma braziliense but sometimes other canine or feline types of hookworm.This guideline aims to enhance patient care by optimizing the diagnosis and treatment of infections due to creeping disease (cutaneous larva migrans) and to raise awareness among doctors of current treatment options. Ziele der LeitlinieVerbesserung der Versorgung der Patienten durch Optimierung von Diagnostik und Therapie bei Infektionen mit Larva migrans cutanea. Verbesserung der Kenntnisse von Ärztinnen und Ärzten über aktuelle Therapieoptionen. Guideline objectivesThese guidelines aim to enhance patient care by optimizing the diagnosis and treatment of infections due to creeping disease (cutaneous larva migrans) and to raise awareness among doctors of current treatment options. MethodikS1 Leitlinie, nicht systematische Literaturrecherche, Konsensusprozess im Umlaufverfahren MethodsS1 guideline, non-systematic literature search, consensus process using a circular letter EinleitungDie kutane Larva migrans ist eine in ihrem klinischen Bild typische Hautinfektion, die durch aktives Eindringen und anschließende epidermale Wanderung von Nematodenlarven hervorgerufen wird. Dieses typische klinische Bild wird durch Larven von Hakenwürmern, (meist Ancylostoma braziliense, selten andere bei Kaniden und Feliden vorkommende Hakenwurmarten, siehe unten) verursacht. Die Weiterentwicklung dieser tierischen Hakenwurmlarven ist im Menschen nicht möglich.Abzugrenzen ist die Larva migrans cutanea von der Larva currens. Hierunter versteht man eine Reaktion auf Larven von Strongyloides stercoralis, vorwiegend am Rumpf oder Gesäß lokalisiert. Diese zeigt eine weniger irreguläre Wanderung, in weiten und weniger scharf begrenzten Gängen die Extremitäten entlang (bis zu 5 cm pro Stunde – daher Larva currens) und verschwindet meist rasch. Auf die Larva currens wird in dieser Leitlinie nicht eingegangen. Eine Larva migrans cutanea (als Syndrom) ist ebenfalls abzugrenzen von dem Symptom „Creeping eruption“ – hierunter versteht man wandernde subkutane Schwellungen mit Rötung und Urticaria der darüberliegenden Haut, zum Beispiel bei Gnathostomiasis, kutaner Paragonimiasis (Lungenegel-Infektion) oder Fasziolose (Leberegel-Infektion), ähnliche wandernde Symptome sind auch möglich bei einer Myiasis („migratory myiasis“), also bei einem Befall mit Fliegenmaden. IntroductionCutaneous larva migrans is a skin infection with a typical clinical appearance caused by active penetration of nematode larvae and their subsequent epidermal migration. The typical clinical appearance is caused by hookworm larvae, usually Ancylostoma braziliense but sometimes other canine or feline types of hookworm. These hookworm larvae that are pathogenic to animals cannot reproduce in human beings.Cutaneous larva migrans should be distinguished from larva currens. The latter is caused by Strongyloides stercoralis larvae and usually occurs on the trunk or buttocks. Migration is less irregular and produces broad, less clearly demarcated tracks on the extremities (progressing up to 5 cm per hour, hence the name larva currens) and usually disappears rapidly. This guideline does not address larva currens. Cutaneous larva migrans should also be distinguished from the symptom “creeping eruption” which is a migrating subcutaneous swelling with redness and urticaria of the overlying skin. It occurs, for instance, in gnathostomiasis, cutaneous paragonimiasis (Paragonimus infection), and fascioliasis (liver fluke infection by Fasciola hepatica). Similar migratory symptoms may also occur in myiasis (migratory myiasis) caused by fly larva. ErregerBei der kutanen Larva migrans durch tierpathogene Nematodenlarven (meist Ancylostoma braziliense, aber auch Ancylostoma caninum oder Uncinaria stenocephala) bleibt die Infektion auf die Haut beschränkt. Die Larven dringen in die intakte Epidermis (Füße, Gesäß oder andere exponierte Areale) ein, vermutlich über Haarfollikel oder Schweißdrüsen, und bohren sich unter Hinterlassung charakteristisch gewundener Gänge durch die Epidermis. Die Basalmembran vermögen sie nicht zu durchdringen. Sie bewegen sich je nach Art unterschiedlich schnell vorwärts, in der Regel bis zu 1 cm pro Tag. Die juckenden Effloreszenzen sind Ausdruck einer Immunreaktion auf die Wurmlarven und ihre Produkte. Für diese auf Hunde und Katzen spezialisierten Parasiten stellt der Mensch einen Fehlwirt dar, und die Larven sterben nach einigen Wochen ab. PathogensIn cutaneous larva migrans due to nematode larvae which are pathogenic to animals (Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, or Uncinaria stenocephala), the infection remains limited to the skin. The larvae penetrate the intact epidermis (e.g., feet, buttocks, or other exposed areas), presumably through the hair follicles or sweat glands, before entering the epidermis where they produce characteristic winding tracks. They do not penetrate the basement membrane. The speed of migration depends on the species, but it is generally dose not exceed one centimeter per day. The pruritic lesions are an expression of an immune response to the larvae and their products. These parasites attack mainly dogs and cats. Human infection is accidental, and the larvae die after only a few weeks. EpidemiologieDie kutane Larva migrans ist verbreitet an warmen, sandigen Orten (vor allem Strände) in Südamerika, Afrika, in der Karibik, Südostasien, südöstliche Staaten der USA, teilweise auch am Mittelmeer . Die Prävalenz ist dort hoch, wo in Gegenden mit warmfeuchtem Klima barfuß laufende Menschen mit Exkrementen freilaufender Tiere in Kontakt kommen. In Deutschland tritt die Erkrankung vor allem auf bei Reisenden, die Strände mit frei laufenden infestierten Tieren besucht haben. Auswertungen in internationalen Beobachtungsnetzwerken zu Erkrankungen bei Reisenden und Migranten zeigen, dass die kutane Larva migrans eine der am häufigsten importierten Hautkrankheiten ist. So machte unter ihnen in einer weltweiten Untersuchung die Larva migrans</PlainText></TextGroup> cutanea 10% der dermatologischen Diagnosen aus <TextLink reference="2"></TextLink>. Auch in Auswertungen einzelner Zentren ist die Larva migrans cutanea eine der häufigsten Diagnosen (in Frankreich <TextLink reference="3"></TextLink>, oder in Spanien <TextLink reference="4"></TextLink>).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Epidemiology"> <MainHeadline>Epidemiology</MainHeadline><Pgraph>Cutaneous larva migrans is widespread in warm, sandy places (especially beaches) in South America, Africa, the Caribbean, Southeast Asia, the southern USA, and in Mediterranean regions <TextLink reference="1"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Prevalence is high in regions with a warm, humid climate where people walk around barefoot and come into contact with animal excrement. In Germany, the disease is usually seen in patients who have vacationed in areas with beaches where there are infected, roaming animals. Analyses by international observation networks on disease in travelers and migrants have shown that cutaneous larva migrans is one of the most commonly imported skin diseases. A worldwide study found that cutaneous larva migrans makes up 10% of dermatological diagnoses in returning travelers <TextLink reference="2"></TextLink>. Analyses from individual centers also report that cutaneous larva migrans is one of the most common diagnoses (e.g., in France <TextLink reference="3"></TextLink> and Spain <TextLink reference="4"></TextLink>).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Klinik der Larva migrans"> <MainHeadline>Klinik der Larva migrans</MainHeadline><Pgraph>Einige Tage nach Kontakt mit verseuchten Böden entsteht zunächst eine Papel, von dieser breitet sich jeweils ein gewundener Gang mit lokal begrenzter Entzündungsreaktion aus (Abbildung 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>). Die Inkubationszeit kann Tage, aber auch Wochen oder Monate betragen <TextLink reference="5"></TextLink>. Infestationen mit mehreren Larvae migrantes gleichzeitig sind möglich (Abbildung 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/>). Die Gänge können mit einer serösen Flüssigkeit gefüllt sein und es können sich als Folge der Entzündungsreaktion Bläschen bilden. Juckreiz ist ein typisches Symptom. Er kann bereits vor Auftreten der ersten Effloreszenz beginnen und nimmt im Verlauf deutlich zu <TextLink reference="6"></TextLink>. Die kutane Form ist selbstlimitierend, da die tierpathogenen Larven im Menschen absterben. In einigen Fällen können die Effloreszenzen über mehrere Monate persistieren, ohne dass histologisch Larven detektiert werden; die Ursache ist nicht ganz geklärt und kann u.a. dennoch in einer Persistenz einer Larve oder in einer anhaltenden Immunreaktion auf Larvenbestandteile liegen <TextLink reference="7"></TextLink>. Aufgrund der Eintrittspforte oder aufgrund von Kratzexkoriationen kann sich jedoch sekundär eine bakterielle Infektion (zum Beispiel ein Erysipel) entwickeln, eine vor allem in den Endemiegebieten häufige Komplikation.</Pgraph><SubHeadline>Prophylaxe</SubHeadline><Pgraph>Auf möglicherweise befallenen Stränden und Böden sollte Schuhwerk mit festen Sohlen (zum Beispiel Sandalen) getragen werden. Badegäste sollten sich nicht direkt auf den Sand und auch nicht auf Handtücher legen, sondern Matratzen oder Liegen nutzen. Strandareale, die regelmäßig von den Gezeiten gespült werden, sollten bevorzugt werden. Wenn möglich, sollten Strände genutzt werden, an denen sich weder Katzen noch Hunde aufhalten. </Pgraph><SubHeadline>Diagnostik/Differentialdiagnose</SubHeadline><Pgraph>Die serpiginösen Exantheme sind pathognomonisch, die entsprechende Reise- und Expositionsanamnese untermauert den Verdacht. </Pgraph><Pgraph>Bei der Infestation mit <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2> beginnen die Effloreszenzen meist in der Perinealregion und breiten sich in weiten und weniger scharf begrenzten Gängen an den Extremitäten aus (bis zu 5 cm pro Stunde, daher Larva currens genannt).</Pgraph><SubHeadline>Indikation zur Therapie</SubHeadline><Pgraph>Eine Infektion mit einer kutanen Larva migrans ist selbstlimitierend und endet in der Regel nach 1–3 Monaten mit dem Tod und der Resorption der Larve. Eine Therapie sollte vor allem wegen des ausgeprägten und anhaltenden Juckreizes, der psychischen Belastung eines Parasitenbefalls und der Gefahr einer möglichen Superinfektion zum Beispiel nach Kratzexkoriationen erfolgen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Clinical appearance of larva migrans"> <MainHeadline>Clinical appearance of larva migrans</MainHeadline><Pgraph>A few days after contact with infected soil, a papule appears, then a winding tract develops and there is a local inflammatory reaction (Figure 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="figure"/>). The incubation period can last days, weeks, or months <TextLink reference="5"></TextLink>. Simultaneous infestation with multiple nematodes is also possible (<TextGroup><PlainText>Figure 2 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="2" imgType="figure"/>). The tracts may be filled with serous fluid. Blisters may develop due to the inflammatory reaction. Pruritus is a typical symptom. Itching may begin before lesions appear, and it worsens significantly over the course of disease <TextLink reference="6"></TextLink>. The cutaneous form of disease is self-limiting, because the larvae cannot survive in humans. Occasionally, lesions may persist for several months without histological detection of larvae; the cause is uncertain and may be due to persistence of larvae or a prolonged immune response to the larval debris <TextLink reference="7"></TextLink>. A secondary bacterial infection (such as erysipelas) can develop from the initial entry site or because of excoriations. This complication is especially common in endemic regions.</Pgraph><SubHeadline>Prophylaxis</SubHeadline><Pgraph>Patients should wear shoes (or sandals) when walking on potentially contaminated beaches and soil. Bathers should not lie on the sand or even on towels, but rather should use a mattress or chair. Beachgoers should try to visit areas of the beach where the sand is regularly washed away by the tides. If possible, vacationers should avoid beaches where there are cats or dogs.</Pgraph><SubHeadline>Diagnosis/differential diagnosis</SubHeadline><Pgraph>The serpiginous exanthems are pathognomonic. Suspicion is confirmed by a history of travel and exposure.</Pgraph><Pgraph>In infestation with <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2>, the lesions usually begin in the perineal region and spread in wide, and less sharply demarcated, tracks along the extremities, moving much more rapidly (up to 5 cm per hour, hence the name larva currens).</Pgraph><SubHeadline>Indication for treatment</SubHeadline><Pgraph>Infection with cutaneous larva migrans is self-limited and generally ends after 1–3 months with the death and resorption of the larvae. Treatment is mainly required because of the severe, lasting pruritus, the psychological burden of parasite infection, and the risk of a possible superinfection (such as after excoriation due to scratching).</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Therapie"> <MainHeadline>Therapie</MainHeadline><Pgraph>Lange wurde in Deutschland und anderen Ländern die Lokaltherapie mit Thiabendazol in einer lipophilen Grundlage empfohlen <TextLink reference="8"></TextLink>. Hierzu gab es zwar kaum Studien, aber der Therapie wurde eine hohe therapeutische Breite zugeschrieben. Thiabendazol ist seit 1988 nicht mehr in Deutschland zugelassen und auch nicht mehr als Reinsubstanz in Pharmaqualität erhältlich. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Wir unterbreiten nach Durchsicht der Literatur und nach Erfahrungsberichten folgende Vorschläge zur Therapie:</Mark1></Pgraph><Pgraph><Mark2>Erwachsene und Jugendliche:</Mark2></Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ivermectin 1x 200 µg/kgKG (Stromectol 3 mg, Mectizan 3 mg, Ivermec 6 mg, Revectina 6 mg Tablette) Orale Gabe; 2 Stunden vor und nach Einnahme des Medikamentes sollte keine Nahrung aufgenommen werden. In der Regel reicht die einmalige Gabe aus, wenn nach 10 Tagen aber keine Besserung eingetreten ist, kann eine zweite Dosis gegeben werden <TextLink reference="9"></TextLink>. Falls bei ausgeprägtem Befall Ivermectin nicht verfügbar, nicht wirksam oder nicht verträglich ist, stellt die systemische Therapie mit Albendazol eine Alternative dar.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Albendazol 800 mg/Tag oral für 3 Tage (zum Beispiel Eskazole 400 mg Tabletten); bei Jugendlichen unter 60 kg, aber über 6 Jahre: 15 mg/kg Körpergewicht bis maximal 800 mg/Tag), bei Unverträglichkeit (<TextGroup><PlainText>gas</PlainText></TextGroup>trointestinale Beschwerden) Dosisreduktion auf <TextGroup><PlainText>400 mg</PlainText></TextGroup>/Tag für 5 Tage. <LineBreak></LineBreak>Einnahme in 2 Einzeldosen morgens und abends zu den Mahlzeiten.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Lokaltherapie mit Albendazol 10% in lipophiler Grundlage (zum Beispiel Albendazol 1200 mg (entsprechend 3 Tabletten zu 400 mg) in Vaselinum album ad 12,0) drei mal täglich für 7–10 Tage auf einem genügend großen Areal auftragen. Anwendung vor allem bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht (kein Ivermectin) oder Kindern unter 6 Jahren (keine genügende Erfahrung mit Albendazol) sowie bei Patienten mit diskretem Befund (nur eine Läsion, kein quälender Juckreiz) und bei Patienten, die eine Systemtherapie ablehnen. Siehe auch Kommentar unten zum Bezug von Albendazol für die Lokaltherapie).<LineBreak></LineBreak>Begleitend empfehlen wir zur Milderung der Entzündung und des Juckreizes eine kurzzeitige (1–5 Tage) Lokaltherapie mit einer glukokortikoidhaltigen Creme (Expertenmeinung) und bei Bedarf systemische Anthistaminika zur Juckreizstillung. </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Schwangerschaft und Stillzeit:</Mark2></Pgraph><Pgraph>In der Schwangerschaft dürfen weder Ivermectin noch Albendazol eingenommen werden. Hier können wir bislang nur die oben erwähnte symptomatische Therapie empfehlen, das heißt zur Milderung der Entzündung und des Juckreizes eine Lokaltherapie mit einer glukokortikoidhaltigen Creme und bei Bedarf die bei Schwangerschaft zugelassenen systemischen Anthistaminika zur Stillung des Juckreizes.</Pgraph><Pgraph>Unter einer wirksamen Behandlung sollte der Juckreiz nach 3, die Dermatitis nach 7 Tagen deutlich rückläufig sein. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Nicht empfohlen werden:</Mark1></Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Topische Anwendung von Mebendazol <LineBreak></LineBreak>Begründungen: a) Die Wirkung scheint im Vergleich zu Albendazol bei Larva migrans und allgemein gegen Hakenwürmer schwächer zu sein <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>; b) die intestinale Resorption ist nicht ausreichend, so dass es unter den gebräuchlichen Dosierungen zwar gegen intestinale Nematoden, nicht aber gegen Nematoden im Gewebe wirksam ist; c) entsprechend waren keine Publikationen zum systemischen Einsatz von Mebendazol gegen Larva migrans auffindbar.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Kryotherapie (obwohl mitunter genannt), da der Aufenthaltsort der Larve (meist 1–2 cm im Umkreis des sichtbaren Gangendes) nicht genau bekannt ist <TextLink reference="12"></TextLink> und ihre Empfindlichkeit auf Kälte in der Haut nicht hoch ist (>5 min Überleben bei –21°C). </ListItem></OrderedList></Pgraph><SubHeadline>Kommentar zu Ivermectin</SubHeadline><Pgraph>Ivermectin ist in Deutschland nur als Tierarzneimittel unter dem Namen Eraquell Tabs 20 mg ad usum veterinarium (zum tierärztlichen Gebrauch) zugelassen. In Frankreich, Belgien und den USA besteht eine Zulassung am Menschen für die Behandlung einer viszeralen Form der verwandten intestinalen Strongyloidiasis durch den Zwergfadenwurm <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2>.</Pgraph><Pgraph>Die Tabletten lassen sich aber über jede Apotheke aus dem Ausland unter den Handelsnamen Stromectol<Superscript>®</Superscript> <TextGroup><PlainText>3 mg</PlainText></TextGroup>, Ivermec<Superscript>®</Superscript> 6 mg oder Revectina<Superscript>®</Superscript> 6 mg Tabl. (N1) beziehen. Der Patient soll darüber aufgeklärt werden, dass Ivermectin in Deutschland nicht und im Ausland nicht direkt für Larva migrans Infektionen zugelassen ist. Die Aufklärung sollte zusammen mit einer Nutzen-Risiko-Abwägung des Off-Label Einsatzes in der Patientenakte dokumentiert werden.</Pgraph><Pgraph>Bei Kindern unter 15 kg Körpergewicht und bei Schwangeren ist die Anwendung kontraindiziert. Beeinträchtigende unerwünschte Wirkungen sind transient und zudem unter der millionenfachen Anwendung gegen Onchozerkose selten beschrieben worden <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Kommentar zu Albendazol systemisch</SubHeadline><Pgraph>Albendazol ist für die systemische Gabe zur Zeit nur in einer Packungsgröße mit 60 Tabletten (N3) zu einem Verkaufspreis von 590,38 € [Importe: 549,09–<TextGroup><PlainText>556,09 €</PlainText></TextGroup>/Preise: Stand: 05/2013] als Eskazole<Superscript>®</Superscript> <TextLink reference="14"></TextLink>) erhältlich. Zu wünschen wäre eine kleinere Packungsgröße, da die Inzidenz der Fälle einer Larva migrans nicht niedrig ist und somit häufiger nur kleine Mengen erforderlich sind. </Pgraph><Pgraph>Wenn Eskazole<Superscript>®</Superscript> verordnet wird, sind die Apotheken auch bei Verwendung von nur 6 Tabletten für die orale Therapie laut der rechtsverbindlichen „Hilfstaxe für Apotheken“ berechtigt, auf den Einkaufspreis der Packung 90% aufzuschlagen und die ganze Packung zu berechnen. Klinikapotheken können für den stationären Gebrauch in der internen Verrechnung nur die benutzte Menge in Rechnung stellen. Das wäre theoretisch auch für Apotheken möglich, steht aber nicht im Einklang mit der „Hilfstaxe für Apotheken“. Albendazol ist in Deutschland als Antihelminikum zugelassen, darunter unter anderem für den Behandlungsversuch bei Befall mit <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2> (siehe oben), aber nicht für die Behandlung von Larva migrans, so dass sein Gebrauch hierfür außerhalb der Zulassung liegt (so genannter „Off Label“ Einsatz). Folglich soll der Patient darüber informiert werden, und die Aufklärung sollte zusammen mit einer Nutzen-Risiko-Abwägung des Off-Label Einsatzes in der Patientenakte dokumentiert werden.</Pgraph><SubHeadline>Kommentar Albendazol topisch</SubHeadline><Pgraph>Die vorgeschlagene Rezeptur entstammt einem Fallbericht <TextLink reference="15"></TextLink>: Albendazol 1,2 g, Vaselinum album ad 12,0 g.</Pgraph><Pgraph>Die Koautorin nutzt Albendazol 10,0, Paraff. subliq. 10,0, weißes Vaselin ad 100,0.</Pgraph><Pgraph>Wenn für die Rezeptur Eskazole<Superscript>®</Superscript> verordnet wird, sind die Apotheken auch bei Verwendung von nur 3 Tabletten berechtigt, den vollen Preis zu erheben (siehe oben). </Pgraph><Pgraph>Seit 2013 wird Albendazol aber auch in Form der Reinsubstanz für Apotheken angeboten (von der Firma Fagron, Barsbüttel) und könnte dadurch kostengünstiger für eine lokale Anwendung verarbeitet werden. Unsere bisherige Erfahrung hat indes gezeigt, dass Lieferschwierigkeiten auftreten können (offenbar vor allem aufgrund mangelnder Reinheit der von unterschiedlichen Zulieferern stammenden Substanzen). Außerdem müssen Apotheken nach Auslieferung einer reinen Substanz mit Analysenzertifikat vor einer pharmazeutischen Verarbeitung von Albendazol einen Identitätsnachweis mittels Infrarotspektroskopie und Dünnschichtchromatographie durchführen. Über Infrarotspektroskope verfügen aber nur wenige Apotheken. </Pgraph><Pgraph>Daher sollte sich der verordnende Arzt vorher erkundigen a) welche Apotheke den geforderten Identitätsnachweis durchzuführen vermag, und b) ob für diese Apotheke Albendazol lieferbar ist. Für die Apotheke ist beachtenswert, dass sie für die Rezeptur eventuell eine größere Mindestmenge abnehmen und bezahlen muss als sie für ein einzelnes Rezept berechnen darf. </Pgraph><Pgraph>Sollten diese Erfordernisse aber erfüllt sein, ergäbe sich daraus für den Patienten eine deutlich kostengünstigere Lokalbehandlung als unter Verwendung von Eskazole<Superscript>®</Superscript>. Daher empfehlen wir, dass solche Einrichtungen, die häufiger Patienten mit Larva migrans behandeln, sich langfristig mit einer Apotheke über die oben genannten Bedingungen verständigen, damit sie nicht jedes Mal erneut abgeklärt werden müssen. </Pgraph><SubHeadline>Beurteilung der Wirksamkeit</SubHeadline><Pgraph>Es gibt nur wenige vergleichende prospektive randomisierte Studien. Die einmalige Gabe von Ivermectin (n=<TextGroup><PlainText>10 P</PlainText></TextGroup>atienten) zeigte sich in einer vergleichenden randomisierten Studie wirksamer als 400 mg Albendazol (n=11 Patienten) <TextLink reference="16"></TextLink>. Für Ivermectin im Vergleich zu Albendazol könnte auch sprechen, dass es bei Strongyloidiasis (also einer Erkrankung durch einen verwandten Wurm) in einer prospektiven Studie in einer Einmaldosierung wirksamer war als 800 mg Albendazol für 7 Tage <TextLink reference="17"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Neben vergleichenden Studien gibt es eine Reihe von teilweise retrospektiven Auswertungen mit einzelnen Medikamenten: </Pgraph><Pgraph><Mark2>Ivermectin:</Mark2> In zwei kleineren Studien in den 90iger Jahren war eine Einmaldosis bei Patienten aus Kamerun und bei französischen Touristen gut wirksam <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>. Dies ließ sich dann in größeren Studien bestätigen <TextLink reference="9"></TextLink>. In einer Studie in Paris wurden 62 Europäer mit Ivermectin behandelt, nach einer Dosis betrug die Heilungsrate 77%, mit ein bis zwei zusätzlichen Dosen 97% <TextLink reference="20"></TextLink>. Schließlich gibt es noch eine weitere aktuelle Studie aus Frankreich, in welcher 59 von 62 Patienten mit Ivermectin geheilt werden konnten <TextLink reference="21"></TextLink> und eine Studie aus einem brasilianischen Endemiegebiet der zufolge alle 92, zum Teil schwer befallenen Patienten 2–4 Wochen nach einmaliger Gabe von 200 µg/kg signifikant angesprochen haben <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Albendazol:</Mark2> In einer retrospektiven Erhebung an 78 Patienten mit kutaner Larva migrans führten 1x400 mg/Tag Albendazol p.o. nach 7 Tagen bei allen zur Heilung. Zwei Patienten hatten unter der Medikation Übelkeit oder verstärkten Pruritus <TextLink reference="23"></TextLink>. In weiteren publizierten Fallserien oder retrospektiven Erhebungen kamen verschiedene Dosen und Behandlungsdauern zum Einsatz, wobei unter 800 mg/Tag für 3 Tage 100%ige Heilungsraten, unter 400 mg/Tag hingegen einzelne Therapieversager berichtet wurden <TextLink reference="24"></TextLink>, <TextLink reference="25"></TextLink>. In der Dosis von 800 mg/Tag scheint es gegenüber Ivermectin eine höhere Rate an unerwünschten (meist gastrointestinalen) Nebenwirkungen zu haben <TextLink reference="26"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Zur Lokaltherapie mit Albendazol wurden ein Fallbericht <TextLink reference="15"></TextLink> und eine Empfehlung im Rahmen einer Übersicht <TextLink reference="11"></TextLink> gefunden. Topisches Albendazol hat in dem Fallbericht bei 2 Kindern 1 Woche nach Behandlung zu einer rezidivfreien Abheilung geführt <TextLink reference="15"></TextLink>. Außer diesem Fallbericht sind keine genügenden Daten zu Hautpenetration, Wirksamkeit und Verträglichkeit bekannt. Die Autorinnen und Autoren dieser Leitlinien haben einzelne Fälle ebenfalls erfolgreich topisch mit 10% Albendazol behandelt. Die Empfehlung, Albendazol 10% in lipophiler Grundlage, 3-mal täglich für 7–10 Tage auf einem genügend großen Areal aufzutragen, entstand in Analogie zur früher oft verwandten Thiabendazol-haltigen Rezeptur und gemäß des publizierten Fallberichtes. Die Größe des Behandlungsareals ergibt sich aufgrund des Wissens, dass die Larve oft mehrere Zentimeter weiter gewandert ist, als die Entzündung anzeigt. </Pgraph><Pgraph><Mark2>Glukokortikoide:</Mark2> Direkte Evidenz zur Wirksamkeit einer begleitenden Lokaltherapie mit Glukokortikoiden zur Milderung der Entzündung und des Juckreizes bei Larva migrans liegen nicht vor.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Therapy"> <MainHeadline>Therapy</MainHeadline><Pgraph>In Germany and other countries, for years the recommended treatment was topical thiabendazole in a lipophilic base <TextLink reference="8"></TextLink>. Although there were virtually no studies, it was believed to have a broad therapeutic spectrum. Thiabendazole has not been approved for use in Germany since 1988, nor is it available in its pure form as a pharmaceutical grade drug.</Pgraph><Pgraph><Mark1>After consulting the literature, and based on our own experience, we suggest the following treatment:</Mark1></Pgraph><Pgraph><Mark2>Adults and adolescents:</Mark2></Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Ivermectin 1×200 µg/kg of body weight (Stromectol<Superscript>®</Superscript> 3 mg, Mectizan<Superscript>®</Superscript> 3 mg, Ivermec<Superscript>®</Superscript> 6 mg, Revectina<Superscript>®</Superscript> <TextGroup><PlainText>6 mg</PlainText></TextGroup> tablet), oral administration. Patients should avoid eating anything for two hours before or after taking the medication. In general, a single dose is sufficient; if there is no improvement after 10 days, a second dose may be given <TextLink reference="9"></TextLink>. In patients with severe disease, if ivermectin is unavailable, ineffective, or not well-tolerated, systemic albendazole may be an alternative.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Oral albendazole 800 mg/daily for 3 days (e.g., Eskazole<Superscript>®</Superscript> 400 mg tablets). In young people weighing less than 60 kg who are more than 6 years old: <TextGroup><PlainText>15 mg</PlainText></TextGroup>/kg of body weight up to a maximum of <TextGroup><PlainText>800 mg</PlainText></TextGroup>/daily). If the drug is not tolerated (gastrointestinal complaints), reduce dosage to <TextGroup><PlainText>400 mg</PlainText></TextGroup>/daily for 5 days. <LineBreak></LineBreak>Take with meals in 2 single doses in the morning and evening.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Topical albendazole 10% in a lipophilic base (e.g., albendazole 1,200 mg which corresponds to 3 tablets of 400 mg in white Vaseline ad 12.0) three times daily for 7–10 days. Apply generously. Used mainly in children weighing less than 15 kg (no ivermectin) and children under age 6 (inadequate experience with albendazole). Also used in patients with discrete lesions (e.g., a single lesion or mild itching) or those who refuse systemic therapy. (See also comments below on treatment with topical albendazole).<LineBreak></LineBreak>To reduce inflammation and itching, we also recommend brief topical treatment (1–5 days) with a corticosteroid cream (expert opinion) and, if necessary, systemic antihistamines to stop the itching.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph><Mark2>Pregnancy and nursing:</Mark2></Pgraph><Pgraph>Ivermectin and albendazole must not be used by pregnant women. We can only recommend the symptomatic treatment described above; to alleviate inflammation and itching, topical treatment consisting of a corticosteroid cream may be given. If necessary, systemic antihistamines, which are approved for use in pregnant women, may be administered as well to stop the itching.</Pgraph><Pgraph>Effective treatment significantly reduces itching in 3 days and dermatitis after 7 days.</Pgraph><Pgraph><Mark1></Mark1><Mark1>The following treatments are not recommended:</Mark1></Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Topical mebendazole. Reasons: a) Compared to albendazole, it appears to be less effective in larva migrans (and in general against hookworms) <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>; b) intestinal resorption is inadequate, and thus at normal dosages, it is effective against intestinal nematodes, but not against nematodes in tissue; <TextGroup><PlainText>c) we</PlainText></TextGroup> found no publications on systemic administration of mebendazole to treat larva migrans.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Cryotherapy (although sometimes advised), given that the location of the larvae (usually 1–2 cm around the visible end of the track) is not precisely known <TextLink reference="12"></TextLink> and their low sensitivity to cold skin temperatures (<TextGroup><PlainText>>5 m</PlainText></TextGroup>inute survival at –21°C).</ListItem></OrderedList></Pgraph><SubHeadline>Comments on ivermectin</SubHeadline><Pgraph>Ivermectin is approved for use in Germany only in veterinary medicine and is sold under the name Eraquell Tabs<Superscript>®</Superscript> 20 mg. In France, Belgium, and the United States, the drug is approved for use in humans for the treatment of the related visceral form of strongyloidiasis due to <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2>.</Pgraph><Pgraph>The tablets may be obtained from foreign pharmacies as Stromectol<Superscript>®</Superscript> 3 mg, Ivermec<Superscript>®</Superscript> 6 mg, or Revectina<Superscript>®</Superscript> 6 mg (N1). The patient should be informed that ivermectin is not available in Germany nor officially recommended in other countries as larva migrans treatment. The discussion and the risk/benefit assessment of off-label use should be documented in the patient’s file.</Pgraph><Pgraph>Its use is contraindicated in children weighing less than 15 kg and in pregnant women. Adverse effects limiting its use are transitory and have rarely been reported, despite having been used millions of times to treat onchocercosis <TextLink reference="13"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Comments on systemic albendazole</SubHeadline><Pgraph>Systemic albendazole is currently only available in packages containing 60 tablets (N3) which cost 590.38 € (imports: 549.09–556.09 €/Prices from: 05/2013, as Eskazole<Superscript>®</Superscript> <TextLink reference="14"></TextLink>). Smaller sizes would be desirable, given that the incidence of larva migrans is more than negligible, and thus small amounts are needed rather frequently.</Pgraph><Pgraph>Pharmacies that provide Eskazole<Superscript>®</Superscript> have the right to charge for the entire package, even if only 6 tablets are used in accordance with the legally binding. Hospital pharmacies may only charge for the amount actually used. Theoretically, one could apply this to pharmacies as well, but such a change conflicts with the “pharmacy tax”. Albendazole is approved as an anthelminthic in Germany, including for attempted treatment of <Mark2>Strongyloides stercoralis</Mark2> (see above) infections, but not for treatment of larva migrans, so that treatment of the latter is off-label. Patients should be informed of this, and the discussion as well as the risk/benefit assessment should be documented in the patient’s file.</Pgraph><SubHeadline>Comments on topical albendazole</SubHeadline><Pgraph>The suggested formulation is based on a case report <TextLink reference="15"></TextLink> albendazole 1.2 g, white Vaseline ad 12 g.</Pgraph><Pgraph>One co-author uses albendazole 10.0, paraffin oil 10.0, white petrolatum ad 100.0.</Pgraph><Pgraph>If Eskazole<Superscript>®</Superscript> is prescribed, the pharmacy has the right to charge full price, even if only 3 tablets are needed (see above).</Pgraph><Pgraph>Albendazole has also been offered since 2013 to pharmacies in its pure form (Fagron, Barsbüttel, Germany). This would reduce the cost of producing a topical treatment. In our own experience, there have been problems obtaining the product, apparently due to impure substances from different providers. In addition, after delivery of a pure substance with a certificate of analysis, before creating the albendazole formulation, the pharmacy must also conduct an analysis for identification of the substance using infrared spectroscopy and thin-layer chromatography. Yet, only a few pharmacies can perform infrared spectroscopy.</Pgraph><Pgraph>Thus physicians should first find out (a) which pharmacy can perform the identification procedure, and (b) whether it can order albendazole. The pharmacy may need to order, and pay for more (if there is a minimum amount) than an individual prescription requires.</Pgraph><Pgraph>If these requirements are met, however, the cost is much lower for the patient than topical Eskazole<Superscript>®</Superscript>. We therefore recommend for centers which often treat patients with larva migrans that they contact a pharmacy, discuss the situation, and establish cooperation with that pharmacy to avoid having to start from scratch each time.</Pgraph><SubHeadline>Assessment of effectiveness</SubHeadline><Pgraph>There are only a few comparative prospective randomized studies on effectiveness of the drug. A single administration of ivermectin (n=10 patients) was shown in one comparative randomized study to be more effective than 400 mg albendazole (n=11 patients) <TextLink reference="16"></TextLink>. Compared to albendazole, ivermectin was shown in a prospective study on strongyloidiasis (i.e., a disease caused by a related type of worm) that a single dose was more effective than a 7-day regimen of 800 mg albendazole <TextLink reference="17"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In addition to comparative studies, there are a number of partly retrospective analyses on individual medications.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Ivermectin:</Mark2> Two smaller studies from the 1990s showed a single dose to be effective in patients in Cameroon and in French tourists <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>. These findings were later confirmed by larger studies <TextLink reference="9"></TextLink>. In a study done in Paris, 62 Europeans were treated with ivermectin; after receiving a single dose, the healing rate was 77%; it was 97% in patients who received one or two additional doses <TextLink reference="20"></TextLink>. Another study from France reported healing in 59 out of 62 patients who were treated with ivermectin <TextLink reference="21"></TextLink>. A study from an endemic region in Brazil reported that all 92 patients, some of whom had severe disease, had a significant response 2–4 weeks after being given a single dose of 200 µg/kg of body weight <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Albendazole:</Mark2> A retrospective study that included 78 patients with cutaneous larva migrans found that, after being given 1×400 mg/daily of oral albendazole, all patients healed after 7 days. Two patients reported nausea or increased pruritus related to the drug <TextLink reference="23"></TextLink>. Other published case series and retrospective analyses have reported different dosages and treatment durations. Three days of 800 mg/daily reportedly led to healing in 100% of patients; 400 mg/daily led a few treatment failures <TextLink reference="24"></TextLink>, <TextLink reference="25"></TextLink>. At a dosage of 800 mg/daily, the rate of side effects is higher (usually gastrointestinal complaints) than with ivermectin <TextLink reference="26"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>For topical albendazole therapy, we found a case report <TextLink reference="15"></TextLink> and a recommendation in the framework of a review <TextLink reference="11"></TextLink>. In one case report, topical albendazole was given to 2 children, and led to recurrence-free healing 1 week after treatment <TextLink reference="15"></TextLink>. Other than this case report, there are insufficient data on skin penetration, effectiveness, and tolerability. The authors of the present guidelines have also successfully treated individual patients with topical application of 10% albendazole. The recommendation to generously apply albendazole 10% in a lipophilic base 3 times daily for 7–10 days arose analogous to the thiabendazole-based formulation that was formerly used and according to the published case report. The size of the area of application is based on the knowledge that the larvae often migrate several centimeters farther than the inflammation.</Pgraph><Pgraph><Mark2>Corticosteroids:</Mark2> There is no direct evidence of the effectiveness of accompanying local treatment with corticosteroids to alleviate the inflammation and itching in patients with larva migrans.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkungen"> <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Gültigkeit</SubHeadline><Pgraph>Die vorliegende Leitlinie hat eine Gültigkeit bis April 2017. Die Autorengruppe entscheidet über die Notwendigkeit einer Aktualisierung. Erstellungsdatum: Mai 2013.</Pgraph><SubHeadline>ICD-Code (ICD 10)</SubHeadline><Pgraph>B76.9</Pgraph><SubHeadline>AWMF-Register-Nummer</SubHeadline><Pgraph>013/087</Pgraph><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Siehe Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>.</Pgraph><SubHeadline>Finanzierung</SubHeadline><Pgraph>Die Erstellung der Leitlinie erfolgte als Eigenleistung der Autoren. Es erfolgte keinerlei Finanzierung und es erfolgte keine äußere Einflussnahme auf die Inhalte der Leitlinie.</Pgraph><SubHeadline>Genehmigungen</SubHeadline><Pgraph>Autorisiert durch Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG).</Pgraph><Pgraph>Autorisiert für die elektronische Publikation: AWMF online.</Pgraph><Pgraph>Autorisiert für Publikation in GMS ID durch John Wiley <TextGroup><PlainText>& Sons</PlainText></TextGroup> Ltd Blackwell Verlag im Rahmen der interdisziplinären Erstellung dieser Leitlinie unter Mitwirkung der PEG (ursprünglich erschienen im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2014 <TextLink reference="27"></TextLink>).</Pgraph><SubHeadline>Beteiligte Fachgesellschaften und deren Vertreter</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)//Arbeitsgemeinschaft für dermatologische Infektiologie und Tropendermatologie (ADI-TD): E. von Stebut-Borschitz, H. Schöfer, M. Mempel, D. Reinel, V. Meyer, <TextGroup><PlainText>A. Nast</PlainText></TextGroup>, C. Sunderkötter</ListItem><ListItem level="1">Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e.V. (DTG): G.-D. Burchard, D. Reinel</ListItem><ListItem level="1">Society for Dermatology in the Tropics: D. Reinel</ListItem><ListItem level="1">Paul Ehrlich Gesellschaft: C. Sunderkötter</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Notes"> <MainHeadline>Notes</MainHeadline><SubHeadline>Validity</SubHeadline><Pgraph>The present guidelines are valid until April 2017. The need for an update will be decided on by the authors. Date created: May 2013.</Pgraph><SubHeadline>ICD Code (ICD 10)</SubHeadline><Pgraph>B76.9</Pgraph><SubHeadline>AWMF registry number</SubHeadline><Pgraph>013/087</Pgraph><SubHeadline>Conflicts of interest</SubHeadline><Pgraph>See Attachment 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>.</Pgraph><SubHeadline>Financing</SubHeadline><Pgraph>The guidelines were financed solely by the authors. No funding was received and there was no outside influence on the contents of the guidelines.</Pgraph><SubHeadline>Permissions</SubHeadline><Pgraph>Authorized by Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG).</Pgraph><Pgraph>Authorized for electronic publication: AWMF online.</Pgraph><Pgraph>Publication in GMS ID has been permitted by John Wiley & Sons Ltd in the context of the inderdisciplinary compilation of these guidelines in cooperation with the PEG (originally published in Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2014 <TextLink reference="27"></TextLink>).</Pgraph><SubHeadline>Cooperating professional associations and their representatives</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">The German Society of Dermatology (DDG)/Working Group on Dermatological Infectious Diseases and Tropical Dermatology (ADI-TD): E. von Stebut-Borschitz, H. Schöfer, M. Mempel, D. Reinel, V. Meyer, A. Nast, C. Sunderkötter</ListItem><ListItem level="1">German Society for Tropical Medicine and International Health e.V. (DTG): G.-D. Burchard, D. Reinel </ListItem><ListItem level="1">Society for Dermatology in the Tropics: D. Reinel </ListItem><ListItem level="1">Paul-Ehrlich-Gesellschaft: C. Sunderkötter</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Galanti B</RefAuthor> <RefAuthor>Fusco FM</RefAuthor> <RefAuthor>Nardiello S</RefAuthor> <RefTitle>Outbreak of cutaneous larva migrans in Naples, southern Italy</RefTitle> <RefYear>2002</RefYear> <RefJournal>Trans R Soc Trop Med Hyg</RefJournal> <RefPage>491-2</RefPage> <RefTotal>Galanti B, Fusco FM, Nardiello S. Outbreak of cutaneous larva migrans in Naples, southern Italy. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 Sep-Oct;96(5):491-2. 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