dgkh000156 10.3205/dgkh000156 urn:nbn:de:0183-dgkh0001561 Recommendation Empfehlung Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF): Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) Kramer Kramer Axel A Prof. Dr. med.

Institute for Hygiene and Environmental Medicine, Ernst-Moritz-Arndt-University Greifswald, Walther-Rathenau-Str. 49 a, 17489 Greifswald, Germany, Tel.: +49-(0)3834-515542, Telefax: +49-(0)3834-515541Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Walther-Rathenau-Str. 49 a, 17489 Greifswald, Deutschland, Tel.: +49-(0)3834-515542, Telefax: +49-(0)3834-515541Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

kramer@uni-greifswald.de author Kranabetter Kranabetter Rainer R

Clinical Centre Nuremberg, Germany

Klinikum Nürnberg, Deutschland

author Rathgeber Rathgeber Jörg J Prof. Dr. med.

Anaesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, Albertinen-Hospital Hamburg, Germany

Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Albertinen-Krankenhaus Hamburg, Deutschland

author Züchner Züchner Klaus K Dr. rer. nat.

Medical-Technical Service, University Medicine Göttingen, Germany

Medizintechnischer Service, Universitätsmedizin Göttingen, Deutschland

author Assadian Assadian Ojan O Prof. Dr. med.

Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

author Daeschlein Daeschlein Georg G Dr. med.

Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

author Hübner Hübner Nils-Olaf NO Dr. med.

Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

author Dietlein Dietlein Edeltrut E Dr. med.

Institute for Hygiene and Public Health, University Bonn, Germany

Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Universität Bonn, Deutschland

author Exner Exner Martin M Prof. Dr. med.

Institute for Hygiene and Public Health, University Bonn, Germany

Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Universität Bonn, Deutschland

author Gründling Gründling Matthias M Dr. med.

Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Greifswald, Germany

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universität Greifswald, Deutschland

author Lehmann Lehmann Christian C Prof. Dr. med.

Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Greifswald, Germany

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universität Greifswald, Deutschland

author Wendt Wendt Michael M Prof. Dr. med.

Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Greifswald, Germany

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universität Greifswald, Deutschland

author Graf Graf Bernhard Martin BM Prof.

Clinic for Anaesthesiology, University Regensburg, Germany

Klinik für Anästhesiologie, Universität Regensburg, Deutschland

author Holst Holst Dietmar D PD Dr. med.

Clinic for Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Clinic GmbH Hamburg, Germany

Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinik GmbH Hamburg, Deutschland

author Jatzwauk Jatzwauk Lutz L Dr. med.

Hospital Hygiene, University Clinic Dresden, Germany

Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Dresden, Deutschland

author Puhlmann Puhlmann Birgit B Dr. med.

Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Charité Berlin, Germany

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité Berlin, Deutschland

author Welte Welte Thomas T Dr. med.

Clinic for Pneumology, Medical University Hanover, Germany

Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland

author Wilkes Wilkes Antony R. AR Dr. PhD

Cardiff University, Cardiff, United Kingdom

Universität Cardiff, Vereinigtes Königreich

author German Medical Science

Düsseldorf, Köln

610 requirements for breathing system filters changing of anaesthesia breathing system disinfection hand contact surfaces Anforderungen an Atemsystemfilter Wechsel von Narkoseschlauchsystem Händehygiene Desinfektion Handkontaktflächen 20100921 engl germ 1863-5245 5 2 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär GMS Krankenhaushyg Interdiszip 13 Von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) wurden nachfolgende Grundsätze zur Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung erarbeitet. Der Atemsystemfilter (ASF) ist nach jedem Patienten zu wechseln. Für die Abscheideleistung des ASF werden für luftgetragene Partikel Filtrationswerte >99%, für Flüssigkeit Retentionswerte bis zu Drücken von mindestens 60 hPa (=60 mbar) oder 20 hPa oberhalb des gewählten maximalen Beatmungsdrucks im Narkosesystem empfohlen. Das Narkoseschlauchsystem kann bis zu 7 Tagen eingesetzt werden, sofern seine Funktionalität weiterhin gegeben ist und der Hersteller das in der Gebrauchsanweisung erlaubt. Der sofortige Wechsel von Schlauchsystem und Handbeatmungsbeutel nach der Narkose ist erforderlich bei Vorliegen oder Verdacht einer meldepflichtigen Infektionskrankheit mit Übertragungsmöglichkeit (z.B. Tuberkulose, akute Virushepatitis, Masern, Virusgrippe), bei Infektion und/oder Kolonisation der Atemwege mit multiresistenten Erregern oder bei Infektion der oberen bzw. tiefen Atemwege. Ebenso sind bei sichtbarer Verschmutzung, z.B. Blut, oder bei Defekt der ASF und das Narkoseschlauchsystem zu wechseln und die Atemgas führenden Komponenten des Narkosegeräts hygienisch aufzubereiten.Die indikationsgerechte Durchführung der Händedesinfektion besitzt einen hohen Stellenwert.Alle Handkontaktflächen an der Narkosegerätschaft sind nach jedem Patienten desinfizierend aufzubereiten.Anmerkung: Die deutschsprachige Fassung der Empfehlung befindet sich in der Zeitschrift "Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie" im Druck. An interdisciplinary working group from the German Society of Hospital Hygiene (DGKH) and the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care (DGAI) worked out the following recommendations for infection prevention during anaesthesia by using breathing system filters (BSF). The BSF shall be changed after each patient. The filter retention efficiency for airborne particles is recommended to be >99% (II). The retention performance of BSF for liquids is recommended to be at pressures of at least 60 hPa (=60 mbar) or 20 hPa above the selected maximum ventilation pressure in the anaesthetic system. The anaesthesia breathing system may be used for a period of up to 7 days</PlainText></TextGroup> provided that the functional requirements of the system remain unchanged and the manufacturer states this in the instructions for use.</Pgraph><Pgraph>The breathing system and the manual ventilation bag are changed immediately after the respective anaesthesia if the following situation has occurred or it is suspected to have occurred: Notifiable infectious disease involving the risk of transmission via the breathing system and the manual bag, e.g. tuberculosis, acute viral hepatitis, measles, influenza virus, infection and&#47;or colonisation with a multi-resistant pathogen or upper or lower respiratory tract infections. </Pgraph><Pgraph>In case of visible contamination e.g. by blood or in case of defect, it is required that the BSF and also the anaesthesia breathing system is changed and the breathing gas conducting parts of the anaesthesia ventilator are hygienically reprocessed.</Pgraph><Pgraph>Observing of the appropriate hand disinfection is very important. All surfaces of the anaesthesia equipment exposed to hand contact must be disinfected after each case. </Pgraph></Abstract> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Preamble"> <MainHeadline>Preamble</MainHeadline><Pgraph>Under the responsibility of the German Society of Hospital Hygiene (DGKH) and the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care (DGAI) an interdisciplinary working group was established to work out recommendations for infection prevention during anaesthesia by using breathing system filters (BSF). Dr. A. R. Wilkes, Cardiff, UK served as an external advisor.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Members of the working group:</Mark1> Prof. Dr. med. A. Kramer&#42; (Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald), R. Kranabetter&#42;&#42; (Clinical Centre Nuremberg), Prof. Dr. med. J. Rathgeber&#42;&#42; (Anaesthesiology and Operative Intensive Care Medicine, Albertinen-Hospital Hamburg) und Dr. rer. nat. K. Z&#252;chner&#42;&#42; (Medical-Technical Service, University Medicine G&#246;ttingen) (Red.) </Pgraph><Pgraph>Prof. Dr.med. O. Assadian&#42;, Dr. med. G. Daeschlein&#42; and Dr. med. N.-O. H&#252;bner&#42; (Institute for Hygiene and Environmental Medicine, University Greifswald), Dr. med. E. Dietlein&#42;, Prof. Dr. med. M. Exner&#42; (Institute for Hygiene and Public Health, University Bonn), Dr. med. M. Gr&#252;ndling&#42;&#42;, Prof. Dr. med. Ch. Lehmann&#42;&#42; and Prof. Dr. med. M. Wendt&#42;&#42; (Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, University Greifswald), Prof. B. M. Graf&#42;&#42; (Clinic for Anaesthesiology, University Regensburg), PD Dr. med. D. Holst&#42;&#42; (Clinic for Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Clinic GmbH Hamburg), Dr. med. L. Jatzwauk&#42; (Hospital Hygiene, University Clinic Dresden), Dr. med. B. Puhlmann&#42;&#42; (Clinic and Policlinic for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Charit&#233; Berlin), Dr. med. T. Welte&#42;&#42; (Clinic for Pneumology, Medical University Hanover) und Dr. A. R. Wilkes&#42;&#42;&#42;, PhD (Cardiff University, Cardiff).</Pgraph><Pgraph>&#42;DGKH &#42;&#42;DGAI &#42;&#42;&#42;external consultant<LineBreak></LineBreak><LineBreak></LineBreak><Mark1>Categorisation of the recommendations:</Mark1> The respective evidence of the recommendations is made clear by means of categorisation in accordance with the directive of the Commission for hospital hygiene and infection prevention (state of April 2004), published by the Robert Koch-Institut Berlin. The categories are as follows:</Pgraph><Pgraph><Mark1>Category I: Strong recommendation. IA:</Mark1> The recommendations are based on well-designed experimental or epidemiological studies, <Mark1>IB:</Mark1> The recommendations are considered to be effective by experts and by virtue of a consensus resolution by the working group, and they are based on well-founded indications as to their effectiveness. A classification is also possible even if there have not been any studies yet. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Category II:</Mark1> <Mark1>Restricted recommendation.</Mark1> The recommendations are based partly on indicative clinical or epidemiological studies, partly on comprehensible theoretical explanations or studies. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Category III:</Mark1> <Mark1>No recommendation or unresolved issue:</Mark1> Measures supported with insufficient evidence about their efficiency or without consensus on this. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Category IV:</Mark1> <Mark1>Legislative provisions.</Mark1> </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Pr&#228;ambel"> <MainHeadline>Pr&#228;ambel</MainHeadline><Pgraph>In der Verantwortung der Deutschen Gesellschaft f&#252;r Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) wurde eine interdisziplin&#228;re Arbeitsgruppe zur Erarbeitung von Empfehlungen f&#252;r die Infektionspr&#228;vention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF) gebildet. Als externer Berater hat Dr. A. R. Wilkes, Cardiff, UK, mitgewirkt.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Mitglieder der Arbeitsgruppe:</Mark1> Prof. Dr. med. A. Kramer&#42; (Institut f&#252;r Hygiene und Umweltmedizin der Universit&#228;t Greifswald), R. Kranabetter&#42;&#42; (Klinikum N&#252;rnberg), Prof. Dr. med. J. Rathgeber&#42;&#42; (An&#228;sthesiologie und Operative Intensivmedizin Albertinen-Krankenhaus Hamburg) und Dr. rer. nat. K. Z&#252;chner&#42;&#42; (Medizintechnischer Service, Universit&#228;tsmedizin G&#246;ttingen) (Red.) </Pgraph><Pgraph>Prof. Dr.med. O. Assadian&#42;, Dr. med. G. Daeschlein&#42; und Dr. med. N.-O. H&#252;bner&#42; (Institut f&#252;r Hygiene und Umweltmedizin der Universit&#228;t Greifswald), Dr. med. E. Dietlein&#42;, Prof. Dr. med. M. Exner&#42; (Institut f&#252;r Hygiene und &#214;ffentliche Gesundheit der Universit&#228;t Bonn), Dr. med. M. Gr&#252;ndling&#42;&#42;, Prof. Dr. med. Ch. Lehmann&#42;&#42; und Prof. Dr. med. M. Wendt&#42;&#42; (Klinik und Poliklinik f&#252;r An&#228;sthesiologie und Intensivmedizin der Universit&#228;t Greifswald), Prof. B. M. Graf&#42;&#42; (Klinik f&#252;r An&#228;sthesiologie, Universit&#228;t Regensburg), PD Dr. med. D. Holst&#42;&#42; (Klinik f&#252;r An&#228;sthesie und Intensivmedizin Klinik GmbH Hamburg), Dr. med. L. Jatzwauk&#42; (Krankenhaushygiene des Universit&#228;tsklinikums Dresden), Dr. med. B. Puhlmann&#42;&#42; (Klinik und Poliklinik f&#252;r An&#228;sthesiologie und Intensivmedizin der Charit&#233; Berlin), Dr. med. T. Welte&#42;&#42; (Klinik f&#252;r Pneumologie der medizinischen Hochschule Hannover) und Dr. A.R. Wilkes&#42;&#42;&#42;, PhD (Cardiff University, Cardiff).</Pgraph><Pgraph>&#42;f&#252;r die DGKH &#42;&#42;f&#252;r die DGAI &#42;&#42;&#42;externer Berater<LineBreak></LineBreak><LineBreak></LineBreak></Pgraph><Pgraph><Mark1>Kategorisierung der Empfehlungen:</Mark1> Die jeweilige Evidenz der Empfehlungen wird mittels Kategorisierung gem&#228;&#223; der Richtlinie der Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention (Stand April 2004), herausgegeben vom Robert Koch-Institut (RKI) Berlin, verdeutlicht. Es bedeuten:</Pgraph><Pgraph><Mark1>Kategorie I:</Mark1> <Mark1>Nachdr&#252;ckliche Empfehlung. IA:</Mark1> Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien, <Mark1>IB:</Mark1> Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsensusbeschlusses der Arbeitsgruppe als effektiv angesehen und basieren auf gut begr&#252;ndeten Hinweisen f&#252;r deren Wirksamkeit. Eine Einteilung ist auch dann m&#246;glich, wenn noch keine Studien vorliegen. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Kategorie II:</Mark1> <Mark1>Eingeschr&#228;nkte Empfehlung.</Mark1> Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begr&#252;ndungen oder Studien. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Kategorie III: Keine Empfehlung oder ungel&#246;ste Frage:</Mark1> Ma&#223;nahmen, &#252;ber deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben. </Mark1></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Objective"> <MainHeadline>Objective</MainHeadline><Pgraph>Due to frequent patient changes at the anaesthesia workstation, anaesthesia ventilation is characterised by the risk of cross-contamination and subsequent infection. As the entire complex of prevention measures regarding nosocomial pneumonia is concerned <TextLink reference="1"></TextLink> both in the CDC Guidelines <TextLink reference="2"></TextLink> and in the recommendations by the commission for hospital hygiene and infection prevention at the Robert-Koch-Institute (RKI), the present recommendations are limited to the evaluation of the literature published in the meantime on the application of breathing system filters (BSF) as an alternative to the change of the anaesthesia breathing system after each patient, and on the hygienic reprocessing of the breathing gas cond<TextGroup><PlainText>uctin</PlainText></TextGroup>g systems of the anaesthesia ventilator. The requirements for BSF and their potential applications are derived from this objective of filter use. Further prevention measures are only emphasized if they can be considered as a prerequisite for the safe use of BSF without changing the anaesthesia breathing system. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Zielsetzung"> <MainHeadline>Zielsetzung</MainHeadline><Pgraph>Die Narkosebeatmung ist durch die hohe Wechselfrequenz der Patienten an den Narkoseger&#228;ten mit dem Risiko der Kreuzkontamination und nachfolgender Infektion gekennzeichnet. Da sowohl in der CDC Guideline <TextLink reference="2"></TextLink> als auch in der Empfehlung der Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention beim Robert-Koch-Institut (RKI) der Gesamtkomplex der Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen nosokomialer Pneumonien behandelt wird <TextLink reference="1"></TextLink>, beschr&#228;nkt sich die vorliegende Empfehlung auf die Auswertung des inzwischen erschienenen Schrifttums zur Anwendung von Atemsystemfiltern (ASF) als Alternative zum Wechsel des Narkoseschlauchsystems nach Verwendung an einem Patienten und zur hygienischen Aufbereitung der Atemgas f&#252;hrenden Systeme des Narkoseger&#228;ts. Aus dieser Zielsetzung des Filtereinsatzes werden die Anforderungen an ASF und ihre Einsatzm&#246;glichkeiten abgeleitet. Auf weitere Pr&#228;ventionsma&#223;nahmen wird nur hingewiesen, sofern sie als Voraussetzung f&#252;r den sicheren Einsatz von ASF ohne Wechsel des Narkoseschlauchsystems anzusehen sind. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Recommendations on the application of breathing system filters (BSF)"> <MainHeadline>Recommendations on the application of breathing system filters (BSF)</MainHeadline><Pgraph>The use of suitable BSF between tracheal tube and anaesthetic system and the adherence to appropriate disinfection measures at all contact points of the anaesthetic equipment represent, if used together, a safe and cost-effective alternative to the use of a new or individually cleaned breathing system and to the reprocessing of the breathing gas conducting parts of the anaesthesia ventilator after each patient (IB), and they contribute to the process optimisation. </Pgraph><SubHeadline>Principles</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">The BSF shall be changed after each patient (IB, IV). Operating time according to manufacturer&#39;s instructions must be followed (IV).</ListItem><ListItem level="1">The filter retention efficiency for airborne particles, measured according to ISO 23328-1, is recommended to be &#62;99&#37; (II). </ListItem><ListItem level="1">The retention performance of BSF for liquids <TextLink reference="3"></TextLink> is recommended to be at pressures of at least 60 hPa (&#61;60 mbar) or 20 hPa above the selected maximum ventilation pressure in the anaesthetic system (II). This value may be changed according to the minimum performance value defined in an international standard.</ListItem><ListItem level="1">Side stream breathing gas monitoring and&#47;or airway pressure measurement shall be performed on machine side of the BSF (II).</ListItem><ListItem level="1">During anaesthesia respiration, an adequate breathing gas humidification is to be ensured; BSF alone do not guarantee this as a rule. Breathing gas humidification during anaesthesia ventilation may be ensured by keeping the fresh gas flow as low as possible <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink> (IB).</ListItem><ListItem level="1">In paediatrics or neonatology, respectively, breathing gas humidification must be observed particularly carefully. When tidal volumes are small, it is not sufficient to reduce the fresh gas flow for this, humidification must therefore be ensured with other methods, e.g. with appropriate HME, which, however, have possibly no or only limited filtration and liquid retention characteristics. Moreover, to avoid CO<Subscript>2</Subscript>-rebreathing, the dead space must be very small for these patients; in neonatology each additional dead space is often out of the question anyway. In this dilemma, breathing gas humidification with HME, possibly by an insert in the tracheal tube adapter, shall be given priority, and the hygienic protection of the patient shall be ensured by using a new or individually cleaned breathing system respectively (II). </ListItem><ListItem level="1">The filter&#8217;s respiratory resistance should be as low as possible, (specific values obtained acc. to ISO 9<TextGroup><PlainText>360-</PlainText></TextGroup>1 <TextLink reference="6"></TextLink> or EN ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink>). In this context it must be considered that according to ISO 8835-2 <TextLink reference="8"></TextLink>, the respiratory resistance to be adhered to in the entire breathing system including BSF is &#8804;6 hPa&#47;l&#47;s (<TextGroup><PlainText>&#8804;6 mbar&#47;l&#47;s</PlainText></TextGroup>).</ListItem><ListItem level="1">The dead space volume shall be as small as possible (specific values obtained acc. to ISO 9360-1 <TextLink reference="6"></TextLink> or EN ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink>). As no standard exists on the determination of the dead space volume of BSF and HME for tidal volumes &#60;250 ml, the BSF must be approved by the manufacturer for the intended use in this area (IV).</ListItem><ListItem level="1">The use of sterile BSF is not required (II). Manufacturing under clean room conditions acc. ISO EN DIN 14644-1 is sufficient.</ListItem><ListItem level="1">If a surgery takes several hours (more than 2&#8211;3 h approximately), it makes sense to apply water traps (II). </ListItem><ListItem level="1">All surfaces of the anaesthesia workstation exposed to hand contact must be disinfected in accordance with the requirements for the treatment of medical products of the semi-critical category A <TextLink reference="9"></TextLink> (IB). </ListItem><ListItem level="1">In case of visible contamination e.g. by blood or in case of defect, it is required that the BSF and also the anaesthesia breathing system is changed and the breathing gas conducting parts of the anaesthesia ventilator are hygienically reprocessed in accordance with manufacturers&#8217; instructions (IB). </ListItem><ListItem level="1">To rule out any risk of transmission during anaesthesia ventilation, the principles of hand hygiene summarised in the table must be strictly followed (Table 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Application notes</SubHeadline><SubHeadline2>Changing the BSF</SubHeadline2><Pgraph>The BSF shall be changed after each patient (IB, IV). Operating time according to manufacturer&#39;s instructions must be followed (IV).</Pgraph><Pgraph>The BSF can be used during patient transport and for subsequent ventilation in intensive care. For the duration of use of the BSF for subsequent ventilation without rebreathing, e.g. in the recovery room or in intensive care, it must be borne in mind that BSF do normally not have good heat and moisture exchanging characteristics. If post operative ventilation takes longer, an appropriate breathing gas humidification must be ensured, e.g. with HME or active humidifiers.</Pgraph><SubHeadline2>Changing the breathing system</SubHeadline2><Pgraph>The breathing system and the manual ventilation bag are changed immediately after the respective anaesthesia if the following situation has occurred or it is suspected to have occurred:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Notifiable infectious disease as per &#167; 6 of the Infectious Disease Control Act (IfSG) involving the risk of transmission via the breathing system and the manual bag, e.g. tuberculosis, acute viral hepatitis, measles, influenza virus (IB)</ListItem><ListItem level="1">Infection and&#47;or colonisation with a multi-resistant pathogen required to be documented as per &#167; 23 IfSG, e.g. MRSA, VRE, ESBL (II)</ListItem><ListItem level="1">Upper or lower respiratory tract infections (II)</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Respective patients should be operated &#8211; if possible &#8211; at the end of the operation list; the breathing system and the manual bag are changed after that. </Pgraph><Pgraph>Complying with these measures allows the use of anaesthesia breathing systems for a period of up to 7 days based on the latest state of knowledge, provided that the system continues to meet functional requirements such as air tightness (IB) and if stated by the manufacturer in the instructions for use. Moreover, the recommendations for preventing nosocomial pneumonia shall apply in full <TextLink reference="2"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline3>Reprocessing of the anaesthesia apparatus</SubHeadline3><Pgraph>If no BSF is used or the above-mentioned principles are not observed, the anaesthesia breathing system must be changed after each patient and the anaesthesia circle system (breathing circle system) must be processed in accordance with the manufacturers&#8216; instructions (IV).</Pgraph><Pgraph>Otherwise, if a BSF is used it is unnecessary to sanitize the interior of the device (breathing circle system); exception: repairs that require opening of the machine&#8217;s interior (IB) <TextLink reference="1"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Empfehlungen zum Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF)"> <MainHeadline>Empfehlungen zum Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF)</MainHeadline><Pgraph>Der Einsatz geeigneter ASF zwischen Endotrachealtubus und Narkosesystem und die Einhaltung geeigneter Desinfektionsma&#223;nahmen an allen Kontaktstellen der Narkoseger&#228;tschaft stellen, zusammen angewendet, eine sichere und kosteng&#252;nstige Alternative zur Verwendung jeweils neuer oder frisch aufbereiteter Narkoseschlauchsysteme und zur Aufbereitung der Atemgas f&#252;hrenden Komponenten des Narkoseger&#228;ts nach jedem Einsatz am Patienten dar (IB) und tragen zur Prozessoptimierung bei. </Pgraph><SubHeadline>Grunds&#228;tze</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Der ASF ist nach jedem Patienten zu wechseln (IB, IV). Die Herstellerangaben bez&#252;glich der Standzeiten sind einzuhalten (IV).</ListItem><ListItem level="1">F&#252;r die Abscheideleistung f&#252;r luftgetragene Partikel, gemessen nach ISO 23 328-1, werden Filtrationswerte &#62;99&#37; empfohlen (II). </ListItem><ListItem level="1">F&#252;r die R&#252;ckhalteleistung des ASF f&#252;r Fl&#252;ssigkeit <TextLink reference="3"></TextLink> werden Retentionswerte bis zu Dr&#252;cken von mindestens 60 hPa (&#61;60 mbar) oder 20 hPa oberhalb des gew&#228;hlten maximalen Beatmungsdrucks im Narkosesystem empfohlen (II). Dieser Wert kann sich &#228;ndern, wenn die minimale R&#252;ckhalteleistung in einem internationalen Standard definiert wird. </ListItem><ListItem level="1">Die absaugende Atemgasmessung und&#47;oder die Atemwegdruckmessung sollen auf der Maschinenseite des ASF erfolgen (II).</ListItem><ListItem level="1">Bei der Narkosebeatmung soll ausreichende Atemgasklimatisierung gew&#228;hrleistet sein; ASF allein gew&#228;hrleisten das in der Regel nicht. Die Atemgasklimatisierung kann bei der Narkosebeatmung dadurch sichergestellt werden, dass der Frischgasflow so gering wie m&#246;glich gew&#228;hlt wird <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink> (IB).</ListItem><ListItem level="1">In der P&#228;diatrie bzw. Neonatologie ist die Atemgasklimatisierung besonders sorgf&#228;ltig zu beachten. Bei kleinen Tidalvolumina ist daf&#252;r die Reduzierung des Frischgasflows allein nicht ausreichend, sie muss daher mit anderen Methoden sichergestellt werden, z.B. mit geeigneten HME, die aber m&#246;glicherweise keine oder nur begrenzte Filtrations- und Fl&#252;ssigkeitsretentionseigenschaften aufweisen. Zur Vermeidung der CO<Subscript>2</Subscript>-R&#252;ckatmung muss der Totraum bei diesen Patienten au&#223;erdem sehr gering sein; in der Neonatologie verbietet sich oft jeder zus&#228;tzliche Totraum &#252;berhaupt. In diesem Dilemma ist der Atemgasklimatisierung mit HME, ggf. als Einlage im Tubusadapter, der Vorzug zu geben und der hygienische Schutz des Patienten durch Verwendung eines neuen bzw. frisch aufbereiteten Schlauchsystems zu gew&#228;hrleisten (II). </ListItem><ListItem level="1">Der Atemwiderstand der Filter sollte so gering wie m&#246;glich sein, (Ermittlung der Kennwerte gem&#228;&#223;. ISO 9360-1 <TextLink reference="6"></TextLink> oder EN ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink>). Dabei muss beachtet werden, dass gem&#228;&#223; ISO 8835-2 <TextLink reference="8"></TextLink> im kompletten Schlauchsystem einschlie&#223;lich ASF ein Atemwiderstand &#8804;6 hPa&#47;l&#47;s einzuhalten ist (&#8804;6 mbar&#47;l&#47;s).</ListItem><ListItem level="1">Das Totraumvolumen soll so gering wie m&#246;glich sein (IB) (Ermittlung der Kennwerte gem&#228;&#223; ISO 9360-1 <TextLink reference="6"></TextLink> oder EN ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink>). Da es noch keine Norm zur Bestimmung des Totraumvolumens von ASF und HME f&#252;r Atemzugvolumina &#60;250 ml gibt, muss beim beabsichtigtem Einsatz in diesem Bereich der ASF vom Hersteller daf&#252;r zugelassen sein (IV).</ListItem><ListItem level="1">Der Einsatz steriler ASF ist nicht erforderlich, eine Herstellung unter Reinraumbedingungen gem&#228;&#223; ISO EN DIN 14644-1 ist ausreichend (II). </ListItem><ListItem level="1">Bei mehrst&#252;ndiger Operationsdauer (ab etwa 2&#8211;3 h) ist der Einsatz von Wasserfallen sinnvoll (II). </ListItem><ListItem level="1">Alle Handkontaktfl&#228;chen an der Narkoseger&#228;tschaft sind gem&#228;&#223; den Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten der semikritischen Einstufung A <TextLink reference="9"></TextLink> desinfizierend aufzubereiten (IB). </ListItem><ListItem level="1">Bei sichtbarer Verschmutzung, z.B. Blut oder bei Defekt, sind der ASF und ebenso das Narkoseschlauchsystem zu wechseln und die das Atemgas f&#252;hrenden Komponenten des Narkoseger&#228;ts nach Herstellerangaben hygienisch aufzubereiten (IB). </ListItem><ListItem level="1">Zur Ausschaltung von &#220;bertragungsrisiken bei der Narkosebeatmung sind die in der Tabelle zusammengefassten Grunds&#228;tze der H&#228;ndehygiene sorgf&#228;ltig einzuhalten (Tabelle 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>). </ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Anwendungshinweise</SubHeadline><SubHeadline2>Wechsel des ASF</SubHeadline2><Pgraph>Der ASF ist nach jedem Patienten zu wechseln (IB, IV). Die Herstellerangaben bez&#252;glich der Standzeiten sind einzuhalten (IV).</Pgraph><Pgraph>Der ASF kann beim Transport des Patienten und zur Nachbeatmung auf der Intensivstation weiterhin eingesetzt werden. F&#252;r die Dauer des Einsatzes des ASF bei Nachbeatmung ohne R&#252;ckatmung, z.B. in Aufwachraum oder auf der Intensivstation, ist zu bedenken, dass ASF in der Regel selbst keine guten W&#228;rme und Feuchtigkeit austauschende Eigenschaften besitzen. Bei l&#228;ngerer Nachbeatmung muss f&#252;r ausreichende Atemgasklimatisierung Sorge getragen werden, z.B. mit HME oder aktiven Anfeuchtern.</Pgraph><SubHeadline2>Wechsel des Schlauchsystems</SubHeadline2><Pgraph>Das Schlauchsystem und der Handbeatmungsbeutel werden sofort im Anschluss an die jeweilige Narkose gewechselt, wenn folgende Situation einschlie&#223;lich des Verdachts darauf vorliegt:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">meldepflichtige Infektionskrankheit nach &#167; 6 IfSG mit &#220;bertragungsm&#246;glichkeit durch das Schlauchsystem und den Handbeatmungsbeutel, z.B. Tuberkulose, akute Virushepatitis, Masern, Virusgrippe (IB)</ListItem><ListItem level="1">Infektion und&#47;oder Kolonisation der Atemwege mit einem dokumentationspflichtigen multiresistenten Erreger nach &#167; 23 IfSG, z.B. MRSA, VRE, ESBL (II)</ListItem><ListItem level="1">Infektion der oberen bzw. tiefen Atemwege (II)</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Solche Patienten sollen &#8211; wenn m&#246;glich &#8211; am Ende des OP-Programms operiert werden, danach erfolgt der Austausch von Schlauchsystem und Handbeatmungsbeutel. </Pgraph><Pgraph>Bei Einhaltung dieser Ma&#223;nahmen kann das Narkoseschlauchsystem beim aktuellen Wissensstand bis zu <TextGroup><PlainText>7 Tagen</PlainText></TextGroup> eingesetzt werden, sofern es seine &#252;brige Funktionalit&#228;t, z.B. Dichtigkeit, weiterhin erf&#252;llt (IB) und es der Hersteller in der Gebrauchsanweisung gestattet. Des Weiteren gelten uneingeschr&#228;nkt die Empfehlungen zur Pr&#228;vention der nosokomialen Pneumonie <TextLink reference="2"></TextLink>. </Pgraph><SubHeadline3>Aufbereitung des Narkoseger&#228;ts</SubHeadline3><Pgraph>Wird kein ASF eingesetzt oder wurden die obigen Grunds&#228;tze nicht eingehalten, muss das Narkoseschlauchsystem nach jedem Patienten gewechselt und das Narkosekreissystem (Atemsystem) entsprechend den Herstellerangaben aufbereitet werden (IV).</Pgraph><Pgraph>Ansonsten ist beim Einsatz von ASF eine Aufbereitung des Ger&#228;teinneren (Atemsystem) nicht erforderlich; Ausnahme: Reparatur mit Er&#246;ffnung (IB) <TextLink reference="1"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Explanation report"> <MainHeadline>Explanation report</MainHeadline><SubHeadline>1 Risks of infection during anaesthesia ventilation</SubHeadline><SubHeadline2>1.1 Exogenous</SubHeadline2><SubHeadline3>Release of droplet nuclei or aerosols</SubHeadline3><Pgraph>Pathogens can be released directly from the patient to the environment or transmitted via the staff. After use on the patient, all breathing gas conducting parts of the anaesthetic system can therefore be contaminated with pathogens, with the greatest levels of contamination being detectable close to the patient <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. After inhalation anaesthesia without BSF, the contamination rate of the anaesthesia breathing system and circle system amounted to 8&#8211;13&#37; <TextLink reference="14"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, however, showing pulmonary pathogens only rarely enter the breathing system <TextLink reference="16"></TextLink>. The risk of viral transmission is considered to be comparatively low <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="2"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In the era of insufficient processing of breathing gas conducting parts of the anaesthetic system, particularly of the tracheal tubes and of the anaesthesia breathing system, infections or outbreaks due to contaminated systems were reported sporadically <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Dust (e.g. soda lime, wear, debris), with its often aggressive properties, can be transported with the anaesthesia ventilation gases, and has an inflammatory effect, which may weaken the mucosal barriers and increase the risk of infection <TextLink reference="22"></TextLink>. Measurements of aerosol particles (Fraunhofer Institut Neuherberg) in the anaesthesia breathing system have shown a low contamination with aerosol particles of &#60;0.5&#47;cm<Superscript>3</Superscript> in the presence of dry and cold soda lime <TextLink reference="23"></TextLink>. This contamination can be minimised with BSF. </Pgraph><SubHeadline3>Liquid-borne infection </SubHeadline3><Pgraph>Pathogen-rich or potentially pathogen-containing bodily fluids such as saliva, blood, sputum etc. can be introduced into the anaesthesia breathing system by the patient during anaesthesia ventilation <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>, unless appropriate BSF are used. This may be enhanced by patient positioning, increased secretion production and blood release due to illness as well as errors and trauma during intubation. Furthermore, CO<Subscript>2</Subscript>-absorption in the rebreathing anaesthesia ventilation system leads to the release of humidity, which condenses over the course of the operation. Approximately 15&#8211;20 ml water per hour accumulate in an unheated breathing system <TextLink reference="24"></TextLink>; which, depending on the fresh gas flow, may remain in the system where it gathers primarily in the lower bends of the breathing systems. </Pgraph><SubHeadline2>1.2 Endogenous </SubHeadline2><Pgraph><Mark1>Aspiration:</Mark1> During anaesthesia, pathogen-containing saliva, tracheal secretion and, eventually, blood may gather thus posing a risk of aspiration. </Pgraph><SubHeadline>2 Application of breathing system filters (BSF)</SubHeadline><Pgraph>During mechanical ventilation both inspiration and expiration gases pass through the junction between tracheal tube and anaesthesia breathing system. Consequently this is the suitable interface at which the application of BSF can effectively block the transport of microbial and particulate contamination within the breathing gas conducting components of the breathing system in each direction of flow. BSF are designed to prevent the passage of air borne and liquid borne pathogens in both directions, without increasing the air flow resistance and dead space to non physiological levels, and to contribute to the breathing gas humidification.</Pgraph><SubHeadline2>2.1 Design and function of breathing system filters</SubHeadline2><Pgraph>BSF are designed for the retention of aerosols from the ventilation gases. The filter medium is constructed as a three-dimensional depth filter. It is enclosed by a gas-tight housing, which has standardised conical connectors for connection to the patient&#8217;s tracheal tube on one side, and the breathing system on the other side. Clinically relevant characteristics of BSF are dead space and gas flow resistance, which are defined in accordance with ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink>. Additional heat and moisture exchanging components may be integrated in the filter housing to improve breathing gas humidification; this combination is called a Heat and Moisture Exchanging Filter (HME-F). Breathing systems are nowadays used for up to 7 days on the same anaesthesia ventilator <TextLink reference="25"></TextLink>. By reducing the fresh gas flow, part of the expiration gas is conducted to the CO<Subscript>2</Subscript>-absorber, where heat and water are released according to the gross reaction formula CO<Subscript>2</Subscript> &#43; Ca(OH)<Subscript>2</Subscript> &#8594; CaCO<Subscript>3</Subscript> &#43; H<Subscript>2</Subscript>O. Modern CO<Subscript>2</Subscript>-absorbers can be used until the soda lime is completely exhausted. It is therefore not unlikely that large amounts of liquid will gather in the breathing system, where exhaled bacteria may even proliferate; viruses do not have this capability. In order to evaluate the suitability of BSF therefore both air-borne and liquid-borne transport processes must be considered. </Pgraph><SubHeadline3>Air-borne filtration</SubHeadline3><Pgraph>Aerosols are a suspension of liquid or solid particles in a gas. Their typically polydisperse distribution may extend over a wide range of sizes. Liquid particles are usually spherical; their diameter is determ<TextGroup><PlainText>ine</PlainText></TextGroup>d by the surface tension of the liquid and the partial vapour pressure in the environment. Due to evaporation or condensation of the fluid, the size of liquid particles is variable; a droplet may also contain different numbers of microorganisms. Solid particles can take very different irregular shapes. Filtration of aerosols is based on the interaction of different mechanisms <TextLink reference="26"></TextLink> if the diameter of the particle is sufficiently large, the particle may be retained close to the surface of the filter medium already (direct interception). Due to their mass, smaller particles cannot always follow the changes of direction in the carrier gas surrounding the filter fibres. During their passage through the filter medium they are adsorbed deeper inside the filter medium (inertial impaction). Even smaller particles, e.g. in the size range of viruses, are subject to Brownian motion. This increases their virtual diameter, which in turn brings them into contact with the filter medium, where they are adsorbed as well (diffusion filtration). These mechanisms characterise the so-called mechanical filters. In suitable filter materials the filtration performance can be additionally increased by applying electrical charge, which attracts and binds particles with opposite charge (electret filters). The spatial effect of these charges allows, at a similar air-borne retention performance, a more open structure of these filter media in comparison with mechanical filters. The filtration characteristics of electret filters enhanced by electrostatic forces are destroyed by gamma sterilisation <TextLink reference="27"></TextLink>. The different filtration mechanisms described above add up to a filtration performance, which is very high for both small and large particles but which shows a minimum at around 0.1&#8211;0.3 &#181;m, being referred to as the filtration gap. Aerosol particles with a diameter of this size, which is called the Most Penetrating Particle Size (MPPS), can pass the filter medium more easily. Consequently, the air-borne filtration performance of BSF must be determined with uncharged test particles of this size. The results of such tests are therefore considered as &#8220;worst case&#8221; situation and are representative for the retention performance for microorganisms. EN ISO 23328-1 <TextLink reference="28"></TextLink> describes the test method of applying NaCl particles of 0.1&#8211;0.3 &#181;m in order to determine the filtration performance. Already in 1995, the National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) categorised the results for respirator masks obtained with this method <TextLink reference="29"></TextLink>: N95 filters retain at least 95&#37;, N99 filters at least 99&#37; and N100 filters at least 99.97&#37; of the MPPS particles applied. Wilkes <TextLink reference="30"></TextLink> examined 33 different BSF models using this method at a flow appropriate to anaesthesia (30 L&#47;min) and obtained the following results: 14 of 24 electret filters did not comply with N95, 8 complied with N95, 2 complied with N99 and none complied with the N100 category. 4 of 9 mechanical filters complied with N99 and 5 with the N100 category.</Pgraph><SubHeadline3>Liquid retention</SubHeadline3><Pgraph>In contrast to the passage of gas, the passage of liquids through a BSF causes irreversible damage to the filter medium, which destroys its hygienic barrier function between patient and ventilation system. With the liquid, microorganisms contained therein pass the damaged filter medium regardless of their size or other properties. The passage of liquid through a BSF happens according to the all-or-nothing principle and must be prevented in anaesthesia ventilation practice <TextLink reference="31"></TextLink>. If the entire filter surface is covered by liquid, the ventilation pressure applied by the anaesthesia ventilator on this liquid can cause the passage through the filter medium. Consequently, an appropriate filter must be used which does not allow the passage of liquid at the pressures generated during ventilation. These are typically max. 20&#8211;30 hPa (&#61;20&#8211;30 mbar), which can be preset as pressure limits on the ventilator. To date there is no international standard for measuring the pressure limit up to which the liquid retention of a BSF is guaranteed. Cann et al. <TextLink reference="3"></TextLink> have determined for different BSF the pressure at which water passed through the filter med<TextGroup><PlainText>iu</PlainText></TextGroup>m. Electret filters showed liquid passage at pressures between 3 and 14 hPa, whereas water break through was observed in mechanical filters at pressures between 20 and 133 hPa only. These are substantially discrete values, which do not overlap in their range. </Pgraph><SubHeadline2>2.2 Justification for specific values</SubHeadline2><Pgraph>The misleading term &#8220;hydrophobic&#8221; is often used to characterise and categorise the filter medium. This often means that the filters have high liquid retention values. However, as both of the terms &#8220;hydrophobic&#8221; and &#8220;mechanical&#8221; do not include defined retention rates for airborne particles or retention values for potentially contaminated liquids, these terms should only be used in conjunction with the specific values of the BSF. </Pgraph><SubHeadline3>Air-borne retention rate</SubHeadline3><Pgraph>There is no international consensus on the lowest required retention efficiency of BSF for pathogens. A retention performance of 99.95&#37; or more is mentioned in some manufacturers&#8217; data. Lumley et al. <TextLink reference="32"></TextLink> even recommend 99.997&#37;, and the French Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine <TextLink reference="33"></TextLink> even 99.9999&#37;. As the MPPS has not been considered in this work, these specifications and requirements cannot be used.</Pgraph><Pgraph>An air-borne retention efficiency of &#62;99&#37; (2 log) recommended by the working group is insofar justified as on the patient side of the filter a maximum of only 30 cfu was detectable after anaesthesia ventilation <TextLink reference="13"></TextLink>. This shows that only a fraction of the pathogens contained in the sputum is transported by air, since in the event of tuberculosis for example, a bacterial content of 5&#8211;6 log can be reached in the tracheal secretion or sputum respectively, and 8 log&#47;ml can be reached in case of res<TextGroup><PlainText>pir</PlainText></TextGroup>atory infections in total <TextLink reference="34"></TextLink>. In order to reach the next patient, the microorganisms deposited in the circuit have to be mobilised again and pass through the entire circle system including CO<Subscript>2</Subscript>-absorber and BSF towards the patient. In view of these data, the recommended retention rate of 2 log, i.e. 4 log in total, ensures adequate safety. </Pgraph><Pgraph>Anaesthesia ventilation of patients with notifiable infectious diseases as per &#167; 6 of the Infectious Disease Control Act (IfSG) requires that the breathing system be changed for legal reasons. </Pgraph><Pgraph>If anaesthesia ventilation is performed on patients with infectious diseases required to be documented as per <TextGroup><PlainText>&#167; 2</PlainText></TextGroup>3 or on patients with upper or lower respiratory tract infections, the anaesthesia breathing system should be exchanged as well in order to rule out any risk of transmission. </Pgraph><SubHeadline3>Liquid retention</SubHeadline3><Pgraph>An appropriate filter must be used, which does not allow the passage of liquids at the pressures generated during ventilation. In order to achieve adequate safety, liquids should be retained at pressures ranging up to about 10&#8211;20 hPa (&#61;10&#8211;20 mbar) above the pressure limit preset on the ventilator. </Pgraph><Pgraph>According to Cann et al. <TextLink reference="3"></TextLink>, the use of electret filters is not recommended in anaesthesia ventilation when copious condensate formation occurs. </Pgraph><SubHeadline2>2.3 Breathing gas humidification</SubHeadline2><Pgraph>Within just a short period of time, ventilation with dry breathing gases leads to dehydration and cooling of the mucosa and, consequently, to a decrease in secretion viscosity and to an impairment of the mucociliary clearance and a reduced barrier function, unless adequate measures for the humidification and heating of the breathing gases are taken <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>. The humidification properties of BSF alone are normally not sufficient to adequately humidify the dry breathing gases from a central gas supply system or from pressurised gas cylinders. By reducing the fresh gas flow, part of the expiration gas is conducted over the CO<Subscript>2</Subscript>-absorber. The lower the fresh gas flow, the higher is the level of formation of water and the breathing gas humidification <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="38"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline2>2.4 Special features in paediatrics and neonatology</SubHeadline2><Pgraph>During anaesthesia ventilation of children and newborns, potential injury of the respiratory tract due to exceedingly dry breathing gases is even more significant, particularly as humidification by the rebreathing system is virtually ruled out in these cases. Furthermore, the dead space of the selected BSF must be taken into account during ventilation to avoid undesirable CO<Subscript>2</Subscript>-rebreathing. Suitable mechanical filters for tidal volumes below 250 ml are available &#8211; if at all &#8211; only to a very limited extent. Breathing gas humidification must be given priority at this point, for example with HME or active humidifiers. In these cases the required hygienic protection can only be guaranteed by using a new, unused breathing system for each patient. </Pgraph><Pgraph>Some of the HMEs or catheter mounts used in paediatrics have a monitoring port on the patient side. Monitoring lines for airway pressure or side stream CO<Subscript>2</Subscript>-measurements are connected to this port. The respiratory tract is thus connected with potentially contaminated devices without the hygienic barrier of the BSF. This must be taken into account either by using a fresh monitoring line or by attaching the monitoring line on the machine side. </Pgraph><SubHeadline2>2.5 Biocompatibility</SubHeadline2><Pgraph>It has not been examined whether residuals from the materials used are accumulated in the inspiration air during the passage through the BSF and the anaesthesia breathing system. Correspondingly, the verification of this feature has not taken place so far. </Pgraph><SubHeadline2>2.6 Product life of the breathing system and treatment of the anaesthesia circle system when using a BSF</SubHeadline2><Pgraph>Up until now it has been recommended to change the breathing system after a maximum of 24 h when a BSF has been used <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>. As there is no internal contamination of the anaesthesia breathing system downstream of the BSF, the same degree of safety is given even after a 7 d period of use <TextLink reference="13"></TextLink>. The postoperative pneumonia rate at a weekly change is not different from the rate at a daily change policy <TextLink reference="39"></TextLink>. However, the functionality e.g. with respect to air tightness etc. must be guaranteed according to the DGAI guidelines on the basis of</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Check for proper condition and operability before planned operation (system check A)</ListItem><ListItem level="1">Check for proper condition and operability at patient change (system check W).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>When the BSF is used as intended, the treatment of the ventilation system&#8217;s interior (breathing system, circle system) is not required. Repair situations, which require that the system is opened is considered as an exception, as there is normally no complete control over the prevention of potential contamination.</Pgraph><SubHeadline2>2.7 Environmental contamination</SubHeadline2><Pgraph>The anaesthesia breathing system must be changed when visible contamination e.g. with blood occurs. When visibly contaminated, the breathing bag must be cleaned and disinfected or changed <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>. At the end of the operation list, all surfaces of the anaesthesia working station with hand contact must be disinfected (IB). When using disinfectants the manufacturers&#8217; instructions have to be followed (IV).</Pgraph><SubHeadline>3 International recommendations on the use of breathing system filters</SubHeadline><Pgraph><Mark1>Netherlands:</Mark1> In 1991, in view of the emerging AIDS pandemic, the Dutch Werkgroep Infectie Preventie <TextLink reference="41"></TextLink> recommended the use of mechanical hydrophobic filters (retention &#62;5 log) as an alternative to the change of anaesthesia tubes for each patient. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Great Britain and Ireland:</Mark1> The working group &#8220;Blood born viruses and anaesthesia&#8221; of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland has critically examined the common practice at that time of leaving breathing systems for all patients on one operation list after a debatable cross-infection with hepatitis C had occurred in the mid-nineties <TextLink reference="18"></TextLink>. As a result they recommended that anaesthesiologists wear (non-sterile) disposable gloves and that either the anaesthesia breathing system be changed after each patient or mechanical BSF be used <TextLink reference="42"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>France:</Mark1> In 1997 the French Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine recommended bacterial and viral filters for anaesthesia ventilation <TextLink reference="33"></TextLink>. 3 years later this recommendation was specified in such a way that a hydrophobic mechanical HME filter be applied, which at least withstands a hydrostatic pressure of a 50 cm water column <TextLink reference="43"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>USA:</Mark1> The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommend the use of filters in anaesthesia for patients with known TB infection <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>. The filters recommended by the CDC are hydrophobic and validated for the retention of <Mark2>Mycobacterium tuberculosis</Mark2>. In 2003, when giving recommendations concerning the containment of SARS infections, the CDC pointed to the guidelines on the treatment of TB patients in the absence of clear findings about this new lung disease <TextLink reference="47"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Canada:</Mark1> The health ministry of the region of Ontario decided for all patients suffering from SARS or suspected of suffering from SARS that a mechanical breathing system filter be placed between patient and ventilator <TextLink reference="48"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Taiwan:</Mark1> The Respiratory Society expressly recommends the use of a mechanical filter for the ventilation of SARS patients <TextLink reference="49"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Erl&#228;uterungen"> <MainHeadline>Erl&#228;uterungen</MainHeadline><SubHeadline>1 Infektionsrisiken durch die Narkosebeatmung</SubHeadline><SubHeadline2>1.1 Exogen </SubHeadline2><SubHeadline3>Freisetzung von Tr&#246;pfchenkernen bzw. Aerosolen </SubHeadline3><Pgraph>Krankheitserreger k&#246;nnen direkt vom Patienten in die Umgebung freigesetzt oder &#252;ber das Personal &#252;bertragen werden. Nach Anwendung am Patienten k&#246;nnen daher alle atemgasf&#252;hrenden Teile des Narkosesystems mit Krankheitserregern kontaminiert sein, wobei die h&#246;chste Belastung patientennah nachweisbar ist <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>. Nach Inhalationsnarkosen ohne ASF betrug die Kontaminationsrate von Narkoseschlauch- und Atemsystem 8&#8211;13&#37; <TextLink reference="14"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, darunter jedoch nur selten lungenpathogene Erreger <TextLink reference="16"></TextLink>. Das virale &#220;bertragungsrisiko wird als vergleichsweise gering eingesch&#228;tzt <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="2"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In der &#196;ra der insuffizienten Aufbereitung der atemgasf&#252;hrenden Teile des Narkosesystems, speziell der Endotrachealtuben und des Narkoseschlauchsystems, wurden daher vereinzelt Infektionen bzw. Ausbr&#252;che &#252;ber kontaminierte Systeme ver&#246;ffentlicht <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>St&#228;ube (z.B. Absorberkalkstaub, Abrieb), die mit den Narkosebeatmungsgasen transportiert werden k&#246;nnen, haben mit ihren oft aggressiven Eigenschaften eine proinflammatorische Wirkung, wodurch sie die Schleimhautbarrieren schw&#228;chen und das Infektionsrisiko erh&#246;hen k&#246;nnen <TextLink reference="22"></TextLink>. Eigene Aerosolpartikelmessungen im Narkoseschlauchsystem (Fraunhofer Institut Neuherberg) haben eine geringe Aerosolpartikelbelastung von &#60;0,5&#47;cm<Superscript>3</Superscript> sowohl bei trockenem als auch kaltem Absorberkalk ergeben <TextLink reference="23"></TextLink>. Durch ASF kann eine zus&#228;tzliche Minimierung dieser Belastung erreicht werden. </Pgraph><SubHeadline3>Fl&#252;ssigkeitsgetragene Infektion </SubHeadline3><Pgraph>Erregerreiche oder potenziell erregerhaltige K&#246;rperfl&#252;ssigkeiten, z.B. Speichel, Blut, Sputum etc., k&#246;nnen w&#228;hrend der Narkosebeatmung vom Patienten in das Narkosesystem eingebracht werden <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>, <TextLink reference="18"></TextLink>, sofern keine geeigneten ASF verwendet werden. Das kann durch Patientenlagerung, krankheitsbedingt vermehrte Sekretproduktion und Blutfreisetzung sowie Fehlintubation und&#47;oder traumatische Intubation verst&#228;rkt werden. Des Weiteren wird im R&#252;ckatmungs-Narkose-Beatmungssystem durch die CO<Subscript>2</Subscript>-Absorption Feuchtigkeit freigesetzt, die &#252;ber die Dauer des Eingriffs kondensiert. Pro Stunde fallen in einem unbeheizten Atemsystem etwa 15&#8211;20 ml Wasser an <TextLink reference="24"></TextLink>, das je nach Frischgasflow im Kreissystem verbleiben kann und sich vornehmlich in den tiefliegenden Beugen der Beatmungsschl&#228;uche sammelt.</Pgraph><SubHeadline2>1.2 Endogen</SubHeadline2><Pgraph><Mark1>Aspiration:</Mark1> W&#228;hrend der Narkose sammeln sich erregerhaltiger Speichel, Trachealsekret und ggf. Blut mit Gefahr ihrer Aspiration. </Pgraph><SubHeadline>2 Einsatz von Atemsystemfiltern (ASF)</SubHeadline><Pgraph>Die Verbindungsstelle von Tubus und Narkoseschlauchsystem wird sowohl von den In- als auch den Exspirationsgasen bei der Beatmung durchstr&#246;mt. Dies ist daher die geeignete Schnittstelle, an der durch den Einsatz von ASF der Transport von mikrobieller und partikul&#228;rer Kontamination innerhalb der Atemgas f&#252;hrenden Komponenten des Beatmungssystems in jede Str&#246;mungsrichtung effektiv verhindert werden kann. ASF sollen die aerogene und fluide Passage von Krankheitserregern in beide Richtungen unterbinden, den Atemwegswiderstand und -totraum nicht unphysiologisch heraufsetzen und zur Atemgasklimatisierung beitragen.</Pgraph><SubHeadline2>2.1 Aufbau und Funktion von Atemsystemfiltern</SubHeadline2><Pgraph>ASF sind f&#252;r die Abscheidung von Aerosolen aus den Beatmungsgasen konstruiert. Das Filtermedium ist als dreidimensionales Tiefenfilter ausgebildet. Es wird von einem gasdichten Geh&#228;use umschlossen, das mit genormten Anschlusskonen einerseits die Verbindung mit dem Tubus des Patienten, andererseits mit dem Schlauchsystem erm&#246;glicht. Klinisch relevante Kenndaten von ASF sind Totraum und Gasflusswiderstand, die nach ISO 23328-2 <TextLink reference="7"></TextLink> ermittelt werden. Im Filtergeh&#228;use k&#246;nnen zur Verbesserung der Atemgasklimatisierung zus&#228;tzlich w&#228;rme- und feuchtigkeitstauschende Komponenten integriert sein, diese Kombination wird als Heat and Moisture Exchanger Filter (HME-F) bezeichnet. Beatmungsschl&#228;uche werden heute bis zu 7 Tagen an demselben Narkosebeatmungsger&#228;t genutzt <TextLink reference="25"></TextLink>. Durch Reduktion des Frischgasflows wird ein Teil des Exspirationsgases &#252;ber den CO<Subscript>2</Subscript>-Absorber geleitet. Dort bildet sich unter W&#228;rmefreisetzung Wasser nach der Brutto Reaktionsgleichung CO<Subscript>2</Subscript> &#43; Ca(OH)<Subscript>2</Subscript> &#8594; CaCO<Subscript>3</Subscript> &#43; H<Subscript>2</Subscript>O. Moderne CO<Subscript>2</Subscript>-Absorber verbleiben bis zur kompletten Ersch&#246;pfung des Atemkalks in Betrieb. Es ist daher nicht unwahrscheinlich, dass sich im Atemsystem gr&#246;&#223;ere Mengen Fl&#252;ssigkeit ansammeln, in der sich eingeatmete Bakterien sogar vermehren k&#246;nnen; Viren haben diese F&#228;higkeit nicht. Zur Beurteilung der Eignung von ASF m&#252;ssen daher sowohl aerogene als auch fluide Transportprozesse betrachtet werden. </Pgraph><SubHeadline3>Aerogene Filtration</SubHeadline3><Pgraph>Aerosole sind eine Suspension von fl&#252;ssigen oder festen Partikeln in einem Gas. Ihre meist polydisperse Verteilung kann sich &#252;ber einen weiten Gr&#246;&#223;enbereich erstrecken. Fl&#252;ssige Partikel sind in der Regel kugelf&#246;rmig, der Durchmesser wird durch die Oberfl&#228;chenspannung der Fl&#252;ssigkeit und den Dampfpartialdruck in der Umgebung beeinflusst. Durch Verdunsten oder Kondensation der Fl&#252;ssigkeit ist die Gr&#246;&#223;e fl&#252;ssiger Partikel ver&#228;nderlich; es k&#246;nnen auch unterschiedlich viele Mikroorganismen in einem Tr&#246;pfchen enthalten sein. Feste Partikel k&#246;nnen sehr unterschiedliche, unregelm&#228;&#223;ige Formen annehmen. Die Filtration f&#252;r Aerosole resultiert aus dem Zusammenwirken verschiedener Mechanismen <TextLink reference="26"></TextLink>: Ist der Durchmesser des Teilchens entsprechend gro&#223;, kann es vom Filtermaterial bereits dicht an der Oberfl&#228;che zur&#252;ckgehalten werden (Siebfiltration). Kleinere Partikel k&#246;nnen auf Grund ihrer Masse den Richtungs&#228;nderungen der str&#246;menden Tr&#228;gerluft um die Filterfasern w&#228;hrend der Passage nicht immer folgen und werden tiefer im Filtermaterial adsorbiert (Tr&#228;gheitsfiltration). Noch kleinere Partikel, z.B. im Gr&#246;&#223;enbereich von Viren, unterliegen der Brownschen Molekularbewegung. Dadurch erh&#246;ht sich ihr virtueller Durchmesser, was sie wiederum in Kontakt mit dem Filtermedium bringt, wo sie ebenfalls adsorbiert werden (Diffusionsfiltration). Mit diesen Mechanismen werden die so genannten mechanischen Filter charakterisiert. In daf&#252;r geeigneten Filtermaterialien kann die Filtrationsleistung durch Ein- oder Aufbringung elektrischer Ladung zus&#228;tzlich erh&#246;ht werden, wodurch gegenpolare Teilchen angezogen und gebunden werden (Elektretfilter). Durch die r&#228;umliche Wirkung dieser Ladungen ist bei &#228;hnlicher aerogener Abscheideleistung eine im Vergleich zu mechanischen Filtern offenere Struktur des Filtermaterials m&#246;glich. Die durch die elektrostatischen Kr&#228;fte verst&#228;rkten Filtrationseigenschaften von Elektretfiltern werden durch Sterilisation mit Gammastrahlen aufgehoben <TextLink reference="27"></TextLink>. Die Addition der beschriebenen Filtrationsmechanismen ergibt ein Abscheideverhalten, das sowohl f&#252;r kleine als auch f&#252;r gro&#223;e Partikel sehr hoch ist, allerdings bei ca. 0,1&#8211;0,3 &#181;m ein Minimum aufweist, die so genannte Filtrationsl&#252;cke. Aerosole, die einen Durchmesser in dieser Gr&#246;&#223;e, den Most Penetrating Particle Size, MPPS, aufweisen, k&#246;nnen das Filtermedium leichter passieren. Folgerichtig muss die aerogene Filtrationsleistung von ASF mit ungeladenen Testpartikeln dieser Gr&#246;&#223;e ermittelt werden. Die Ergebnisse eines solchen Tests werden daher als &#8222;worst case&#8220;-Situation angesehen und auf die Abscheideleistung f&#252;r Mikroorganismen &#252;bertragen. EN ISO 23328-1 <TextLink reference="28"></TextLink> beschreibt die Testmethode, mit der durch Beaufschlagung mit NaCl Partikeln von 0,1&#8211;0,3 &#181;m die Abscheideleistung bestimmt wird. Das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) hat bereits 1995 die nach dieser Methode gemessenen Ergebnisse f&#252;r Atemschutzmasken kategorisiert <TextLink reference="29"></TextLink>: N95-Filter halten mindestens 95&#37;, N99-Filter mindestens 99&#37; und N100-Filter mindestens 99,97&#37; der Beaufschlagung mit MPPS-Partikeln zur&#252;ck. Wilkes <TextLink reference="30"></TextLink> hat 33 unterschiedliche ASF-Modelle bei einem der An&#228;sthesie ad&#228;quaten Gas Flow von 30 L&#47;min nach dieser Methode mit folgenden Ergebnissen untersucht: Von 24 Elektretfiltern erf&#252;llten 14 nicht die N95-, 8 erf&#252;llten die N95-, 2 die N99- und keiner die N100-Kategorie. Von 9 mechanischen Filtern erf&#252;llten 4 die N99- und 5 die N100-Kategorie.</Pgraph><SubHeadline3>Fl&#252;ssigkeitsr&#252;ckhaltung </SubHeadline3><Pgraph>Im Gegensatz zur Gaspassage bewirkt die Passage von Fl&#252;ssigkeiten durch ein ASF eine irreversibele Sch&#228;digung des Filtermediums, durch die die gesamte hygienische Trennung zwischen Patient und Beatmungssystem aufgehoben wird. Mit der Fl&#252;ssigkeit passieren auch darin enthaltene Mikroorganismen das besch&#228;digte Filtermedium ungeachtet ihrer Gr&#246;&#223;e oder sonstigen Eigenschaften. Der Durchbruch von Fl&#252;ssigkeit durch ein ASF erfolgt nach dem &#8222;Alles oder Nichts Prinzip&#8220; und muss in der Praxis der Narkosebeatmung ausgeschlossen werden <TextLink reference="31"></TextLink>. Wird die gesamte Filteroberfl&#228;che von Fl&#252;ssigkeit bedeckt, k&#246;nnte der Beatmungsdruck, den das Narkoseger&#228;t auf den Fl&#252;ssigkeitsspiegel aus&#252;bt, die Passage durch das Filtermedium bewirken. Es muss also ein geeignetes Filter verwendet werden, das bei den durch die Beatmung erzeugten Dr&#252;cken keine Fl&#252;ssigkeit passieren l&#228;sst. Typischerweise sind das max. 20&#8211;30 hPa (&#61;20&#8211;30 mbar), die durch die im Ger&#228;t einstellbare Druckbegrenzung vorgew&#228;hlt werden k&#246;nnen. Bis heute existiert kein internationaler Standard zur Messung der Druckgrenze, bis zu der die Fl&#252;ssigkeitsr&#252;ckhaltung eines ASF gew&#228;hrleistet ist. Cann et al. <TextLink reference="3"></TextLink> haben f&#252;r verschiedene ASF den Druck bestimmt, bei dem Wasser das Filtermedium passierte. Der Durchbruch erfolgte bei Elektretfiltern bei Dr&#252;cken zwischen 3 und 14 hPa, wohingegen mechanische Filter erst bei Dr&#252;cken zwischen 20 und 133 hPa Wasserdurchbruch zeigten. Das sind substantiell unterschiedliche, sich in den Bereichen nicht &#252;berlappende Werte. </Pgraph><SubHeadline2>2.2 Begr&#252;ndungen der Kennwerte</SubHeadline2><Pgraph>Vielfach wird die irref&#252;hrende Bezeichnung &#8222;hydrophob&#8220; zur Kennzeichnung des Filtermaterials und zur Klassifizierung verwendet. Damit wird oft gemeint, dass es sich um Filter mit hohen Fl&#252;ssigkeitsretentionswerten handelt. Da aber weder &#8222;hydrophob&#8220; noch &#8222;mechanisch&#8220; definierte Abscheideraten f&#252;r luftgetragene Partikel oder R&#252;ckhaltewerte f&#252;r potenziell kontaminierte Fl&#252;ssigkeiten beinhalten, sollte der Gebrauch dieser Bezeichnungen nur in Verbindung mit den Kennwerten des ASF Verwendung finden. </Pgraph><SubHeadline3>Aerogene Abscheiderate</SubHeadline3><Pgraph>Es gibt keine internationale &#220;bereinkunft &#252;ber die minimal erforderliche Abscheideleistung von ASF f&#252;r Krankheitserreger. In einigen Herstellerangaben findet sich eine Abscheideleistung von 99,95&#37; oder mehr. Lumley et al. <TextLink reference="32"></TextLink> empfehlen sogar 99,997&#37; und die franz&#246;sische Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesie und Intensivmedizin <TextLink reference="33"></TextLink> sogar 99,9999&#37;. Da in diesen Arbeiten der MPPS nicht ber&#252;cksichtigt ist, sind diese Angaben und Anforderungen nicht verwendbar.</Pgraph><Pgraph>Die von der Arbeitsgruppe als aerogene Abscheideleistung empfohlenen &#62;99&#37; (2 log) hat ihre Rationale darin, dass auf der patientenseitigen Filterseite nach Narkosebeatmung max. 30 KBE nachweisbar <TextLink reference="13"></TextLink> waren. Daraus l&#228;sst sich ableiten, dass luftgetragen nur ein Bruchteil der im Sputum enthaltenen Erregermenge transportiert wird, denn z.B. kann bei Tuberkulose im Trachealsekret bzw. Sputum ein Bakteriengehalt von 5&#8211;6 log und in der Summe bei respiratorischen Infektionen 8 log&#47;ml erreicht werden <TextLink reference="34"></TextLink>. Die im Kreissystem deponierten Mikroorganismen m&#252;ssen, um zum n&#228;chstfolgenden Patienten zu gelangen, wieder aufgewirbelt werden, das gesamte Kreissystem, incl. CO<Subscript>2</Subscript>-Absorber und den ASF in Richtung Patient passieren. In Anbetracht dieser Daten ist die empfohlene Abscheiderate von 2 log, also 4 log total, mit ausreichender Sicherheit verbunden. </Pgraph><Pgraph>Bei Narkosebeatmung von Patienten mit meldepflichtigen Infektionskrankheiten nach &#167; 6 IfSG muss aus rechtlichen Gr&#252;nden das Schlauchsystem gewechselt werden. </Pgraph><Pgraph>Bei Narkosebeatmung von Patienten mit dokumentationspflichtigen Infektionskrankheiten nach &#167; 23 oder bei Patienten mit Infektionen der oberen bzw. tieferen Atemwege sollte ebenfalls das Narkoseschlauchsystem gewechselt werden, um damit jedes Risiko einer &#220;bertragung auszuschlie&#223;en. </Pgraph><SubHeadline3>Fl&#252;ssigkeitr&#252;ckhaltung</SubHeadline3><Pgraph>Es muss ein geeignetes Filter verwendet werden, das bei den durch die Beatmung erzeugten Dr&#252;cken keine Fl&#252;ssigkeit passieren l&#228;sst. Um eine ausreichenden Sicherheit zu erreichen, sollte die Fl&#252;ssigkeitsr&#252;ckhaltung bis zu Dr&#252;cken erfolgen, die ca. 10&#8211;20 hPa (&#61;10&#8211;20 mbar) oberhalb der am Ger&#228;t vorgew&#228;hlten Druckbegrenzung liegen.</Pgraph><Pgraph>Nach der Untersuchung von Cann et al. <TextLink reference="3"></TextLink> wird die Verwendung von Eleketretfiltern in der Narkosebeatmung mit starkem Kondensatanfall nicht empfohlen.</Pgraph><SubHeadline2>2.3 Atemgasklimatisierung</SubHeadline2><Pgraph>Die Beatmung mit trockenen Atemgasen f&#252;hrt bereits nach kurzer Zeit durch Austrocknung und Ausk&#252;hlung der Schleimhaut zur Abnahme der Sekretviskosit&#228;t und zur Beeintr&#228;chtigung der mukozili&#228;ren Clearance mit reduzierter Barrierefunktion, sofern keine ad&#228;quaten Ma&#223;nahmen zur Befeuchtung und Erw&#228;rmung der Atemgase durchgef&#252;hrt werden <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>, <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="37"></TextLink>. Die Klimatisierungseigenschaften von ASF allein reichen in der Regel nicht aus, um die trockenen Atemgase aus einer zentralen Gasversorgungsanlage oder aus Druckgaszylindern ausreichend anzufeuchten. Durch die Reduktion des Frischgasflows wird ein Teil des Exspirationsgases &#252;ber den CO<Subscript>2</Subscript>-Absorber geleitet. Je geringer der Frischgasflow ist, desto st&#228;rker ist die Wasserbildung und die Atemgasklimatisierung <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>, <TextLink reference="38"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline2>2.4 Besonderheiten in der P&#228;diatrie und Neonatologie</SubHeadline2><Pgraph>In der Narkosebeatmung von Kindern und Neugeborenen ist die potenzielle Sch&#228;digung der Atemwege durch zu trockene Atemgase noch bedeutsamer, zumal die Anfeuchtung durch R&#252;ckatmung in diesen F&#228;llen praktisch ausgeschlossen ist. Weiterhin muss der Totraum des ausgew&#228;hlten ASF bei der Beatmung beachtet werden, um unerw&#252;nschte R&#252;ckatmung von CO<Subscript>2</Subscript> zu vermeiden. Geeignete mechanische Filter sind f&#252;r Tidalvolumina unter 250 ml nur sehr eingeschr&#228;nkt, wenn &#252;berhaupt, verf&#252;gbar. Hier muss der Atemgasklimatisierung die Priorit&#228;t gegeben werden, z.B. mit HME oder aktiven Anfeuchtern. Der erforderliche hygienische Schutz kann in diesen F&#228;llen nur durch Verwendung eines frischen Schlauchsystems f&#252;r jeden dieser Patienten gew&#228;hrleistet werden.</Pgraph><Pgraph>Einige in der P&#228;diatrie verwendete HME oder Tubusadapter verf&#252;gen &#252;ber einen Messport an der Patientenseite. Hier werden entweder Messleitungen f&#252;r Atemwegsdruck oder die absaugende CO<Subscript>2</Subscript>-Messung angeschlossen. Die Atemwege werden so mit potenziell kontaminierten Ger&#228;ten ohne die hygienische Barriere des ASF verbunden. Dem muss entweder durch Verwendung einer frischen Messleitung nach jedem Patienten oder durch Anbringung der Messleitung auf der Maschinenseite Rechnung getragen werden</Pgraph><SubHeadline2>2.5 Biokompatibilit&#228;t</SubHeadline2><Pgraph>Ob sich die Inspirationsluft durch die Passage des ASF und des Narkoseschlauchsystems mit R&#252;ckst&#228;nden aus dem Material anreichern kann, ist nicht untersucht. Dementsprechend wird die Pr&#252;fung dieser Eigenschaft bisher nicht durchgef&#252;hrt.</Pgraph><SubHeadline2>2.6 Nutzungsdauer des Schlauchsystems und Aufbereitung des Narkosekreissystems bei Einsatz von ASF</SubHeadline2><Pgraph>Bisher wurde bei Einsatz von ASF ein Wechsel des Schlauchsystems nach sp&#228;testens 24 h empfohlen <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>. Jedoch ist auf Grund fehlender Innenkontamination des Narkoseschlauchsystems nach dem ASF auch bei <TextGroup><PlainText>7 d</PlainText></TextGroup> Liegedauer die gleiche Sicherheit gegeben <TextLink reference="13"></TextLink>. Die postoperative Pneumonierate bei w&#246;chentlichem Wechsel unterscheidet sich nicht von der Rate bei t&#228;glichem Wechsel <TextLink reference="39"></TextLink>. Allerdings muss die Funktionalit&#228;t z.B. in Bezug auf Dichtigkeit etc. entsprechend den DGAI-Leitlinien gew&#228;hrleistet sein durch </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Pr&#252;fung auf ordnungsgem&#228;&#223;en Zustand und Funktionsf&#228;higkeit vor geplantem Betrieb (Ger&#228;techeck A)</ListItem><ListItem level="1">Pr&#252;fung auf ordnungsgem&#228;&#223;en Zustand und Funktionsf&#228;higkeit bei Patientenwechsel (Ger&#228;techeck W).</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Bei bestimmungsgem&#228;&#223;em Einsatz von geeigneten ASF ist die Aufbereitung des Ger&#228;teinnern (Atemsystem, Kreisteil) nicht erforderlich. Als Ausnahme wird die Reparatur mit Er&#246;ffnung angesehen, da dort &#252;ber die Vermeidung einer potenziellen Kontamination in der Regel keine l&#252;ckenlose Kontrolle besteht.</Pgraph><SubHeadline2>2.7 Umfeldkontamination</SubHeadline2><Pgraph>Bei jeder sichtbaren Verschmutzung z.B. mit Blut ist das Narkoseschlauchsystem zu wechseln. Der Atembeutel muss bei einer sichtbaren Kontamination desinfizierend gereinigt oder gewechselt werden &#91;6&#93; &#91;50&#93;. Nach Ende des OP-Programms sind alle Handkontaktfl&#228;chen des Narkoseger&#228;tschaft zu desinfizieren (IB), hierbei sind beim Einsatz von Desinfektionsmitteln die Herstellerangaben zu beachten (IV).</Pgraph><SubHeadline>3 Internationale Empfehlungen zum Einsatz von Atemsystemfiltern </SubHeadline><Pgraph><Mark1>Niederlande:</Mark1> 1991 hat die niederl&#228;ndische Werkgroep Infectie Preventie <TextLink reference="41"></TextLink> auf Grund der sich abzeichnenden AIDS-Pandemie den Einsatz mechanischer hydrophober Filter (R&#252;ckhalteverm&#246;gen &#62;5 log) als Alternative zum Wechsel der Narkoseschl&#228;uche pro Patient empfohlen. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Gro&#223;britannien und Irland:</Mark1> Die Arbeitsgruppe &#8222;Blood born viruses and anaesthesia&#8220; der Vereinigung der An&#228;sthesisten Gro&#223;britanniens und Irlands hat u.a. auf Grund einer fraglichen Kreuzinfektion mit Hepatitis C Mitte der Neunziger Jahre die bis dahin g&#228;ngige Praxis, Schlauchsysteme f&#252;r die Patienten einer OP-Liste zu belassen, kritisch hinterfragt <TextLink reference="18"></TextLink>. Im Ergebnis stand die Empfehlung, dass An&#228;sthesisten (nicht sterile) Einmalhandschuhe tragen sollen und entweder das Narkoseschlauchsystem nach jedem Patienten zu wechseln ist oder mechanische ASF zu verwenden sind <TextLink reference="42"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Frankreich:</Mark1> Die franz&#246;sische Gesellschaft f&#252;r An&#228;sthesie und Intensivbehandlung hat 1997 bakterielle und virale Filter zur An&#228;sthesiebeatmung empfohlen <TextLink reference="33"></TextLink>. 3 Jahre sp&#228;ter wurde diese Empfehlung so spezifiziert, dass ein hydrophober mechanischer HME-Filter einzusetzen ist, der mindestens einer hydrostatischen Belastung von 50 cm Wassers&#228;ule standh&#228;lt <TextLink reference="43"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>USA:</Mark1> Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen den Einsatz von Filtern in der An&#228;sthesie bei Patienten mit bekannter TB-Infektion <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>. Die von der CDC empfohlenen Filter sind hydrophob und auf R&#252;ckhaltung von <Mark2>Mycobakterium tuberculosis</Mark2> validiert. Bei ihren Empfehlungen zur Eind&#228;mmung von SARS-Infektionen haben die CDC 2003 mangels klarer Erkenntnisse &#252;ber diese neue Lungenkrankheit auf die Richtlinien zur Behandlung von TB-Patienten verwiesen <TextLink reference="47"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Kanada:</Mark1> Das Gesundheitsministerium der Region Ontario hat f&#252;r alle Patienten mit SARS oder SARS-Verdacht festgelegt, dass ein mechanischer Atemsystemfilter zwischen Patient und Beatmungsger&#228;t zu platzieren ist <TextLink reference="48"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Taiwan:</Mark1> Die Respiratory Society empfiehlt f&#252;r die Beatmung von SARS-Patienten ausdr&#252;cklich die Verwendung eines mechanischen Filters <TextLink reference="49"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="2"> <RefAuthor>Tablan OC</RefAuthor> <RefAuthor>Anderson LJ</RefAuthor> <RefAuthor>Besser R</RefAuthor> <RefAuthor>Bridges C</RefAuthor> <RefAuthor>Hajjeh R</RefAuthor> <RefTitle>Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2003</RefTitle> <RefYear>2004</RefYear> <RefJournal>MMWR Recomm Rep</RefJournal> <RefPage>1-36</RefPage> <RefTotal>Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2003. MMWR Recomm Rep. 2004;56(RR03):1-36.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention am Robert Koch-Institut</RefAuthor> <RefTitle>Pr&#228;vention der nosokomialen Pneumonie. Mitteilung der Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention am Robert Koch-Institut</RefTitle> <RefYear>2000</RefYear> <RefJournal>Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz</RefJournal> <RefPage>302-9</RefPage> <RefTotal>Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention am Robert Koch-Institut. Pr&#228;vention der nosokomialen Pneumonie. Mitteilung der Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention am Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2000;43(4):302-9. DOI: 10.1007&#47;s001030050257</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1007&#47;s001030050257</RefLink> </Reference> <Reference refNo="10"> <RefAuthor>Heeg P</RefAuthor> <RefAuthor>Daschner F</RefAuthor> <RefTitle>Bakteriologische Untersuchungen an ben&#252;tzten Narkoseger&#228;ten</RefTitle> <RefYear>1986</RefYear> <RefJournal>Hyg Med</RefJournal> <RefPage>470-2</RefPage> <RefTotal>Heeg P, Daschner F. Bakteriologische Untersuchungen an ben&#252;tzten Narkoseger&#228;ten. Hyg Med. 1986;11:470-2.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="11"> <RefAuthor>Dryden GE</RefAuthor> <RefTitle>Risk of contamination from the anesthesia circle absorber: an evaluation</RefTitle> <RefYear>1969</RefYear> <RefJournal>Anesth Analg</RefJournal> <RefPage>939-43</RefPage> <RefTotal>Dryden GE. Risk of contamination from the anesthesia circle absorber: an evaluation. Anesth Analg. 1969;48(6):939-43. DOI: 10.1213&#47;00000539-196911000-00010</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1213&#47;00000539-196911000-00010</RefLink> </Reference> <Reference refNo="12"> <RefAuthor>Phillips I</RefAuthor> <RefAuthor>Spencer G</RefAuthor> <RefTitle>Pseudomonas aeruginosa cross-infection due to contaminated respiratory apparatus</RefTitle> <RefYear>1965</RefYear> <RefJournal>Lancet</RefJournal> <RefPage>1325-7</RefPage> <RefTotal>Phillips I, Spencer G. Pseudomonas aeruginosa cross-infection due to contaminated respiratory apparatus. Lancet. 1965;286(7426):1325-7. DOI: 10.1016&#47;S0140-6736(65)92344-5</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1016&#47;S0140-6736(65)92344-5</RefLink> </Reference> <Reference refNo="13"> <RefAuthor>H&#252;bner NO</RefAuthor> <RefAuthor>Daeschlein G</RefAuthor> <RefAuthor>Kobayashi H</RefAuthor> <RefAuthor>Musatkin S</RefAuthor> <RefAuthor>Kohlheim U</RefAuthor> <RefAuthor>Gibb A</RefAuthor> <RefAuthor>Assadian O</RefAuthor> <RefAuthor>Kramer A</RefAuthor> <RefAuthor>Lehmann C</RefAuthor> <RefTitle>Microbiological safety and cost-effectiveness of weekly breathing circuit changes in combination with heat moisture exchange filters: a prospective longitudinal clinical survey</RefTitle> <RefYear></RefYear> <RefJournal>J Infect Chemother</RefJournal> <RefPage>In review</RefPage> <RefTotal>H&#252;bner NO, Daeschlein G, Kobayashi H, Musatkin S, Kohlheim U, Gibb A, Assadian O, Kramer A, Lehmann C. Microbiological safety and cost-effectiveness of weekly breathing circuit changes in combination with heat moisture exchange filters: a prospective longitudinal clinical survey. J Infect Chemother. In review.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="14"> <RefAuthor>Grote J</RefAuthor> <RefAuthor>Vanoli C</RefAuthor> <RefAuthor>B&#252;hler M</RefAuthor> <RefAuthor>Grehn M</RefAuthor> <RefAuthor>Ruef C</RefAuthor> <RefTitle>Bacterial contamination of the ventilator circuit of anaesthesia apparatus during rebreathing</RefTitle> <RefYear>1995</RefYear> <RefJournal>Hyg Med</RefJournal> <RefPage>67-73</RefPage> <RefTotal>Grote J, Vanoli C, B&#252;hler M, Grehn M, Ruef C. Bacterial contamination of the ventilator circuit of anaesthesia apparatus during rebreathing. Hyg Med. 1995;20:67-73.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="15"> <RefAuthor>Ibrahim JJ</RefAuthor> <RefAuthor>Perceval AK</RefAuthor> <RefTitle>Contamination of anaesthesia tubin &#8211; a real hazard&#63;</RefTitle> <RefYear>1992</RefYear> <RefJournal>Anaesth Intensive Care</RefJournal> <RefPage>317-21</RefPage> <RefTotal>Ibrahim JJ, Perceval AK. Contamination of anaesthesia tubin &#8211; a real hazard&#63; Anaesth Intensive Care. 1992;20(3):317-21.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="16"> <RefAuthor>Tabel H</RefAuthor> <RefAuthor>Wurche T</RefAuthor> <RefAuthor>Martiny H</RefAuthor> <RefAuthor>Kegel H</RefAuthor> <RefAuthor>R&#252;den H</RefAuthor> <RefTitle>Mikrobiologische Untersuchungen an Beatmungs- und Narkoseger&#228;ten</RefTitle> <RefYear>1986</RefYear> <RefJournal>Hyg Med</RefJournal> <RefPage>352</RefPage> <RefTotal>Tabel H, Wurche T, Martiny H, Kegel H, R&#252;den H. Mikrobiologische Untersuchungen an Beatmungs- und Narkoseger&#228;ten. Hyg Med. 1986;11:352.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="17"> <RefAuthor>Rathgeber J</RefAuthor> <RefAuthor>Kietzmann D</RefAuthor> <RefAuthor>Mergeryan H</RefAuthor> <RefAuthor>Hub R</RefAuthor> <RefAuthor>Z&#252;chner K</RefAuthor> <RefAuthor>Kettler D</RefAuthor> <RefTitle>Prevention of patient bacterial contamination of anaesthesia-circle-systems: a clinical study of the contamination risk and performance of different heat and moisture exchangers with electret filter (HMEF)</RefTitle> <RefYear>1997</RefYear> <RefJournal>Eur Anaesthesiol</RefJournal> <RefPage>368-78</RefPage> <RefTotal>Rathgeber J, Kietzmann D, Mergeryan H, Hub R, Z&#252;chner K, Kettler D. Prevention of patient bacterial contamination of anaesthesia-circle-systems: a clinical study of the contamination risk and performance of different heat and moisture exchangers with electret filter (HMEF). Eur Anaesthesiol. 1997;14(4):368-78. DOI: 10.1097&#47;00003643-199707000-00005</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1097&#47;00003643-199707000-00005</RefLink> </Reference> <Reference refNo="18"> <RefAuthor>Chant K</RefAuthor> <RefAuthor>Kociuba K</RefAuthor> <RefAuthor>Munro R</RefAuthor> <RefAuthor>Kerridge R</RefAuthor> <RefAuthor>Wyland M</RefAuthor> <RefAuthor>Miller G</RefAuthor> <RefAuthor>Turner I</RefAuthor> <RefAuthor>Brown J</RefAuthor> <RefAuthor>Baird L</RefAuthor> <RefAuthor>Locarnini S</RefAuthor> <RefAuthor>Bowden S</RefAuthor> <RefAuthor>Kenrick KG</RefAuthor> <RefAuthor>Maidment C</RefAuthor> <RefTitle>Investigation of possible patient-to-patient transmission of hepatitis C in a hospital</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>N S W Public Health Bull</RefJournal> <RefPage>47-51</RefPage> <RefTotal>Chant K, Kociuba K, Munro R, Kerridge R, Wyland M, Miller G, Turner I, Brown J, Baird L, Locarnini S, Bowden S, Kenrick KG, Maidment C. Investigation of possible patient-to-patient transmission of hepatitis C in a hospital. N S W Public Health Bull. 1994;5(5):47-51. DOI: 10.1071&#47;NB94020</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1071&#47;NB94020</RefLink> </Reference> <Reference refNo="19"> <RefAuthor>Joseph JM</RefAuthor> <RefTitle>Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetising equipment</RefTitle> <RefYear>1952</RefYear> <RefJournal>JAMA</RefJournal> <RefPage>1196</RefPage> <RefTotal>Joseph JM. Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetising equipment. JAMA. 1952;149:1196.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="20"> <RefAuthor>Hovig B</RefAuthor> <RefTitle>Lower respiratory tract infections associated with respiratory therapy and anaesthesia equipment</RefTitle> <RefYear>1981</RefYear> <RefJournal>J Hosp Inf</RefJournal> <RefPage>301-5</RefPage> <RefTotal>Hovig B. Lower respiratory tract infections associated with respiratory therapy and anaesthesia equipment. J Hosp Inf. 1981;2:301-5. DOI: 10.1016&#47;0195-6701(81)90063-3</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1016&#47;0195-6701(81)90063-3</RefLink> </Reference> <Reference refNo="21"> <RefAuthor>Olds JW</RefAuthor> <RefAuthor>Kisch AL</RefAuthor> <RefAuthor>Eberle BJ</RefAuthor> <RefAuthor>Wilson JN</RefAuthor> <RefTitle>Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine</RefTitle> <RefYear>1972</RefYear> <RefJournal>Am Rev Resp Dis</RefJournal> <RefPage>629-32</RefPage> <RefTotal>Olds JW, Kisch AL, Eberle BJ, Wilson JN. Pseudomonas aeruginosa respiratory tract infection acquired from a contaminated anesthesia machine. Am Rev Resp Dis. 1972;105:629-32.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="22"> <RefAuthor>Pozzi R</RefAuthor> <RefAuthor>De Berardis B</RefAuthor> <RefAuthor>Paoletti L</RefAuthor> <RefAuthor>Guastadisegni C</RefAuthor> <RefTitle>Inflammatory mediators induced by coarse (PM2.5-10) and fine (PM2.5) urban air particles in RAW 264.7 cells</RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefJournal>Toxicology</RefJournal> <RefPage>243-54</RefPage> <RefTotal>Pozzi R, De Berardis B, Paoletti L, Guastadisegni C. Inflammatory mediators induced by coarse (PM2.5-10) and fine (PM2.5) urban air particles in RAW 264.7 cells. Toxicology. 2003;183(1-3):243-54. DOI: 10.1016&#47;S0300-483X(02)00545-0</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1016&#47;S0300-483X(02)00545-0</RefLink> </Reference> <Reference refNo="24"> <RefAuthor>Frankenberger H</RefAuthor> <RefAuthor>Schulze M</RefAuthor> <RefTitle>Wasserdurchl&#228;ssigkeit von Beatmungsfiltern</RefTitle> <RefYear>1995</RefYear> <RefJournal>Anaesthesist</RefJournal> <RefPage>581-4</RefPage> <RefTotal>Frankenberger H, Schulze M. Wasserdurchl&#228;ssigkeit von Beatmungsfiltern. Anaesthesist. 1995;44(8):581-4. DOI: 10.1007&#47;s001010050192</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1007&#47;s001010050192</RefLink> </Reference> <Reference refNo="50"> <RefAuthor>Baum J</RefAuthor> <RefAuthor>Z&#252;chner K</RefAuthor> <RefAuthor>H&#246;lscher U</RefAuthor> <RefAuthor>Sievert B</RefAuthor> <RefAuthor>Stanke HG</RefAuthor> <RefAuthor>Gruchmann T</RefAuthor> <RefAuthor>Rathgeber J</RefAuthor> <RefTitle>Klimatisierung von Narkosegasen bei Einsatz unterschiedlicher Patientenschlauchsysteme</RefTitle> <RefYear>2000</RefYear> <RefJournal>Anaesthesist</RefJournal> <RefPage>402-11</RefPage> <RefTotal>Baum J, Z&#252;chner K, H&#246;lscher U, Sievert B, Stanke HG, Gruchmann T, Rathgeber J. Klimatisierung von Narkosegasen bei Einsatz unterschiedlicher Patientenschlauchsysteme. Anaesthesist. 2000;49(5):402-11. DOI: 10.1007&#47;s001010070108</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1007&#47;s001010070108</RefLink> </Reference> <Reference refNo="25"> <RefAuthor>Carter JA</RefAuthor> <RefTitle>The reuse of breathing systems in anesthesia</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Respir Care Clin N Am</RefJournal> <RefPage>275-86</RefPage> <RefTotal>Carter JA. The reuse of breathing systems in anesthesia. Respir Care Clin N Am. 2006;12(2):275-86.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="7"> <RefAuthor>European Committee for Standardization</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2002</RefYear> <RefBookTitle>Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use &#8211; part 2: non-filtration aspects, EN ISO 23328-2:2002</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>European Committee for Standardization. Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use &#8211; part 2: non-filtration aspects, EN ISO 23328-2:2002. 2002.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="26"> <RefAuthor>Thiessen RJ</RefAuthor> <RefTitle>Filtration of respired gases: theoretical aspects</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Respir Care Clin N Am</RefJournal> <RefPage>183-201</RefPage> <RefTotal>Thiessen RJ. Filtration of respired gases: theoretical aspects. Respir Care Clin N Am. 2006;12(2):183-201.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="27"> <RefAuthor>Rathgeber J</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1997</RefYear> <RefBookTitle>Konditionierung der Atemgase bei intubierten Patienten in An&#228;sthesie und Intensivmedizin</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Rathgeber J. Konditionierung der Atemgase bei intubierten Patienten in An&#228;sthesie und Intensivmedizin &#91;Habilschrift&#93;. G&#246;ttingen: Georg-August-Universit&#228;t, Fachbereich Medizin; 1997.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="28"> <RefAuthor>European Committee for Standardization</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefBookTitle>Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use &#8211; part 1: salt test method to assess filtration performance, EN ISO 23328-1:2003</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>European Committee for Standardization. Breathing system filters for anaesthetic and respiratory use &#8211; part 1: salt test method to assess filtration performance, EN ISO 23328-1:2003. 2003.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="29"> <RefAuthor>National Institute for Occupational Safety and Health</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1995</RefYear> <RefBookTitle>Respiratory Protective Devices. Code of Federal Regulations, Title 42, Part 84</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>National Institute for Occupational Safety and Health. Respiratory Protective Devices. Code of Federal Regulations, Title 42, Part 84. Morgantown (WV); 1995.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="30"> <RefAuthor>Wilkes AR</RefAuthor> <RefTitle>Measuring the filtration performance of breathing system filters using sodium chloride particles</RefTitle> <RefYear>2002</RefYear> <RefJournal>Anaesthesia</RefJournal> <RefPage>162-8</RefPage> <RefTotal>Wilkes AR. Measuring the filtration performance of breathing system filters using sodium chloride particles. Anaesthesia. 2002;57(2):162-8. DOI: 10.1046&#47;j.1365-2044.2002.02328.x</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1046&#47;j.1365-2044.2002.02328.x</RefLink> </Reference> <Reference refNo="3"> <RefAuthor>Cann C</RefAuthor> <RefAuthor>Hampson MA</RefAuthor> <RefAuthor>Wilkes AR</RefAuthor> <RefAuthor>Hall JE</RefAuthor> <RefTitle>The pressure required to force liquid through breathing system filters</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Anaesthesia</RefJournal> <RefPage>492-7</RefPage> <RefTotal>Cann C, Hampson MA, Wilkes AR, Hall JE. The pressure required to force liquid through breathing system filters. Anaesthesia. 2006;61(5):492-7. DOI: 10.1111&#47;j.1365-2044.2006.04581.x</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1111&#47;j.1365-2044.2006.04581.x</RefLink> </Reference> <Reference refNo="35"> <RefAuthor>Chalon J</RefAuthor> <RefTitle>Low humidity and damage to tracheal mucosa</RefTitle> <RefYear>1980</RefYear> <RefJournal>Bull N Y Acad Med</RefJournal> <RefPage>314-22</RefPage> <RefTotal>Chalon J. Low humidity and damage to tracheal mucosa. Bull N Y Acad Med. 1980;56(3):314-22.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="36"> <RefAuthor>Chalon J</RefAuthor> <RefAuthor>Loew DA</RefAuthor> <RefAuthor>Malebranch J</RefAuthor> <RefTitle>Effects of dry anaesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium</RefTitle> <RefYear>1972</RefYear> <RefJournal>Anaesthesiol</RefJournal> <RefPage>338-43</RefPage> <RefTotal>Chalon J, Loew DA, Malebranch J. Effects of dry anaesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anaesthesiol. 1972;37(3):338-43. DOI: 10.1097&#47;00000542-197209000-00010</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1097&#47;00000542-197209000-00010</RefLink> </Reference> <Reference refNo="4"> <RefAuthor>Kleemann PP</RefAuthor> <RefTitle>Humidity of Anaesthetic Gases with Respect to Low Flow Anaesthesia</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>Anaesth Intensive Care</RefJournal> <RefPage>396-408</RefPage> <RefTotal>Kleemann PP. Humidity of Anaesthetic Gases with Respect to Low Flow Anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 1994;22(4):396-408</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="5"> <RefAuthor>Kleemann PP</RefAuthor> <RefAuthor>Jantzen JP</RefAuthor> <RefTitle>High fresh gas flow damages epithelia &#8211; minimal flow does not. An experimental study in swine</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>Eur J Anaesthesiol</RefJournal> <RefPage>149-50</RefPage> <RefTotal>Kleemann PP, Jantzen JP. High fresh gas flow damages epithelia &#8211; minimal flow does not. An experimental study in swine. Eur J Anaesthesiol. 1994;9:149-50.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="37"> <RefAuthor>Marfatia S</RefAuthor> <RefAuthor>Donahoe PK</RefAuthor> <RefAuthor>Hendren WH</RefAuthor> <RefTitle>Effect of dry and humidified gases on the respiratory epithelium in rabbits</RefTitle> <RefYear>1975</RefYear> <RefJournal>J Pediatr Surg</RefJournal> <RefPage>583-92</RefPage> <RefTotal>Marfatia S, Donahoe PK, Hendren WH. Effect of dry and humidified gases on the respiratory epithelium in rabbits. J Pediatr Surg. 1975;10(5):583-92. DOI: 10.1016&#47;0022-3468(75)90360-7</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1016&#47;0022-3468(75)90360-7</RefLink> </Reference> <Reference refNo="38"> <RefAuthor>Wilkes AR</RefAuthor> <RefTitle>The moisture-conserving performance of breathing system filters in use with simulated circle anaesthesia breathing systems</RefTitle> <RefYear>2004</RefYear> <RefJournal>Anaesthesia</RefJournal> <RefPage>271-7</RefPage> <RefTotal>Wilkes AR. The moisture-conserving performance of breathing system filters in use with simulated circle anaesthesia breathing systems. Anaesthesia. 2004;59(3):271-7. DOI: 10.1111&#47;j.1365-2044.2004.03613.x</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1111&#47;j.1365-2044.2004.03613.x</RefLink> </Reference> <Reference refNo="51"> <RefAuthor>Tablan OC</RefAuthor> <RefAuthor>Anderson LJ</RefAuthor> <RefAuthor>Arden NH</RefAuthor> <RefAuthor>Breiman RF</RefAuthor> <RefAuthor>Butler JC</RefAuthor> <RefAuthor>McNeil MM</RefAuthor> <RefAuthor> Hospital Infection Control Practices Advisory Committee</RefAuthor> <RefTitle>Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>Infect Control Hosp Epidemiol</RefJournal> <RefPage>587-627</RefPage> <RefTotal>Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM; Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Part I. Issues on prevention of nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15(9):587-627. DOI: 10.1086&#47;646989</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1086&#47;646989</RefLink> </Reference> <Reference refNo="6"> <RefAuthor>International Organization for Standardization</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2000</RefYear> <RefBookTitle>Anaesthetic and respiratory equipment-heat and moisture exchangers (HMEs) for humidifying respired gases in humans &#8211; Part 1: HMEs for use with minimum tidal volumes of 250 ml. ISO 9360-1</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>International Organization for Standardization. Anaesthetic and respiratory equipment-heat and moisture exchangers (HMEs) for humidifying respired gases in humans &#8211; Part 1: HMEs for use with minimum tidal volumes of 250 ml. ISO 9360-1. Geneva: Geneva Technical Committee; 2000.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="39"> <RefAuthor>Kranabetter R</RefAuthor> <RefAuthor>Leier M</RefAuthor> <RefAuthor>Kammermeier D</RefAuthor> <RefAuthor>Krodel U</RefAuthor> <RefTitle>HME-Filter versus patientenbezogener Wechsel der Beatmungsschlauchsysteme von Narkoseger&#228;ten. Eine Kosten-Nutzen-Analyse</RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefJournal>Anaesthesist</RefJournal> <RefPage>561-7</RefPage> <RefTotal>Kranabetter R, Leier M, Kammermeier D, Krodel U. HME-Filter versus patientenbezogener Wechsel der Beatmungsschlauchsysteme von Narkoseger&#228;ten. Eine Kosten-Nutzen-Analyse. Anaesthesist. 2006;55(5):561-7. DOI: 10.1007&#47;s00101-006-0982-y</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1007&#47;s00101-006-0982-y</RefLink> </Reference> <Reference refNo="41"> <RefAuthor>Werkgroep Infectie Preventie</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1991</RefYear> <RefBookTitle>Preventie van Infecties met HIV en andere Micro-Organismen bij Anesthesie en Intensive Care</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Werkgroep Infectie Preventie. Preventie van Infecties met HIV en andere Micro-Organismen bij Anesthesie en Intensive Care. Leiden: Stichting Werkgroep Infectie Preventie; 1991. (Richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie ;No 46).</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="42"> <RefAuthor>Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1996</RefYear> <RefBookTitle>A report received by council of the association of anaesthetists on blood borne viruses and anaesthesia: an update</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. A report received by council of the association of anaesthetists on blood borne viruses and anaesthesia: an update. 1996. Available from: http:&#47;&#47;www.aagbi.org&#47;publications&#47;guidelines&#47;archive&#47;docs&#47;hivinsert96.pdf</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.aagbi.org&#47;publications&#47;guidelines&#47;archive&#47;docs&#47;hivinsert96.pdf</RefLink> </Reference> <Reference refNo="33"> <RefAuthor>Soci&#233;t&#233; francaise d&#39;anesth&#233;sie et de r&#233;animation</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1997</RefYear> <RefBookTitle>Recommandations concernant l&#39;hygi&#233;ne en anesth&#233;sie</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Soci&#233;t&#233; francaise d&#39;anesth&#233;sie et de r&#233;animation. Recommandations concernant l&#39;hygi&#233;ne en anesth&#233;sie. Paris: Sfar; 1997. Available from: http:&#47;&#47;www.sfar.org&#47;article&#47;6&#47;recommandations-concernant-l-hygiene-en-anesthesie</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.sfar.org&#47;article&#47;6&#47;recommandations-concernant-l-hygiene-en-anesthesie</RefLink> </Reference> <Reference refNo="43"> <RefAuthor>Hajjar J</RefAuthor> <RefAuthor>Loctin H</RefAuthor> <RefAuthor>Goullet D</RefAuthor> <RefTitle>Clauses techniques pour l&#39;achat d&#39;un filtre echangeur de chaleur et d&#39;humidite destine a la ventilation en anesthesie. Societe francaise d&#39;anesthesie reanimation</RefTitle> <RefYear>2000</RefYear> <RefJournal>Ann Fr Anesth Reanim</RefJournal> <RefPage>556-60</RefPage> <RefTotal>Hajjar J, Loctin H, Goullet D. Clauses techniques pour l&#39;achat d&#39;un filtre echangeur de chaleur et d&#39;humidite destine a la ventilation en anesthesie. Societe francaise d&#39;anesthesie reanimation &#91;Technical requirement for purchasing a heat-and moisture-exchange filter for mechanical ventilation under anaesthesia&#93;. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19(7):556-60.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="44"> <RefAuthor>CDC HICPAC</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2001</RefYear> <RefBookTitle>Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>CDC HICPAC. Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities. 2001.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="45"> <RefAuthor>Anonym</RefAuthor> <RefTitle>Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Centers for Disease Control and Prevention</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>MMWR Recomm Rep</RefJournal> <RefPage>1-132</RefPage> <RefTotal>Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-13):1-132. Available from: http:&#47;&#47;www.cdc.gov&#47;mmwr&#47;preview&#47;mmwrhtml&#47;00035909.htm</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.cdc.gov&#47;mmwr&#47;preview&#47;mmwrhtml&#47;00035909.htm</RefLink> </Reference> <Reference refNo="46"> <RefAuthor>Jensen PA</RefAuthor> <RefAuthor>Lambert LA</RefAuthor> <RefAuthor>Iademarco MF</RefAuthor> <RefAuthor>Ridzon R</RefAuthor> <RefTitle>Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings</RefTitle> <RefYear>2005</RefYear> <RefJournal>MMWR</RefJournal> <RefPage>1-141</RefPage> <RefTotal>Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR. 2005;54(RR17):1-141. Available from: http:&#47;&#47;www.cdc.gov&#47;mmwr&#47;pdf&#47;rr&#47;rr5417.pdf</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.cdc.gov&#47;mmwr&#47;pdf&#47;rr&#47;rr5417.pdf</RefLink> </Reference> <Reference refNo="47"> <RefAuthor>Bass JB Jr</RefAuthor> <RefAuthor>Farer LS</RefAuthor> <RefAuthor>Hopewell PC</RefAuthor> <RefAuthor>O&#39;Brien R</RefAuthor> <RefAuthor>Jacobs RF</RefAuthor> <RefAuthor>Ruben F</RefAuthor> <RefAuthor>Snider DE Jr</RefAuthor> <RefAuthor>Thornton G</RefAuthor> <RefTitle>Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention</RefTitle> <RefYear>1994</RefYear> <RefJournal>Am J Respir Crit Care Med</RefJournal> <RefPage>1359-74</RefPage> <RefTotal>Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, O&#39;Brien R, Jacobs RF, Ruben F, Snider DE Jr, Thornton G. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(5):1359-74.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="48"> <RefAuthor>Ministry of Health and Long-Term Care</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefBookTitle>Directives to all Ontario acute care hospitals for high-risk procedures in critical care areas during a SARS outbreak: Directive 03-06 May 1, 2003</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Ministry of Health and Long-Term Care. Directives to all Ontario acute care hospitals for high-risk procedures in critical care areas during a SARS outbreak: Directive 03-06 May 1, 2003. Ontario: SARS Provincial Operations Centre; 2003. Available from: http:&#47;&#47;www.sars.medtau.org&#47;critical&#37;20care&#37;20directives.pdf</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.sars.medtau.org&#47;critical&#37;20care&#37;20directives.pdf</RefLink> </Reference> <Reference refNo="49"> <RefAuthor>Respiratory Society</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefBookTitle>SARS Patients Respiratory Failure Care Procedure</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Respiratory Society. SARS Patients Respiratory Failure Care Procedure. Taiwan; 2003.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="8"> <RefAuthor>Internationale Organisation f&#252;r Normung</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2007</RefYear> <RefBookTitle>ISO 8835-2: Systeme f&#252;r die Inhalationsan&#228;sthesie - Teil 2: An&#228;sthesie-Atemsysteme, 2007-08</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Internationale Organisation f&#252;r Normung. ISO 8835-2: Systeme f&#252;r die Inhalationsan&#228;sthesie - Teil 2: An&#228;sthesie-Atemsysteme, 2007-08. 2007.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="52"> <RefAuthor>Joseph JM</RefAuthor> <RefTitle>Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetizing apparatus</RefTitle> <RefYear>1952</RefYear> <RefJournal>J Am Med Assoc</RefJournal> <RefPage>1196-8</RefPage> <RefTotal>Joseph JM. Disease transmission by inefficiently sanitized anesthetizing apparatus. J Am Med Assoc. 1952;149(13):1196-8.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="32"> <RefAuthor>Lumley J</RefAuthor> <RefAuthor>Holdcroft A</RefAuthor> <RefAuthor>Gaya H</RefAuthor> <RefAuthor>Darlow HM</RefAuthor> <RefAuthor>Adams DJ</RefAuthor> <RefTitle>Expiratory bacterial filters</RefTitle> <RefYear>1976</RefYear> <RefJournal>Lancet</RefJournal> <RefPage>22-3</RefPage> <RefTotal>Lumley J, Holdcroft A, Gaya H, Darlow HM, Adams DJ. Expiratory bacterial filters. Lancet. 1976;308(7975):22-3. DOI: 10.1016&#47;S0140-6736(76)92971-8</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1016&#47;S0140-6736(76)92971-8</RefLink> </Reference> <Reference refNo="34"> <RefAuthor>Johanson WG</RefAuthor> <RefAuthor>Pierce AK</RefAuthor> <RefAuthor>Sanford JP</RefAuthor> <RefAuthor>Thomas GD</RefAuthor> <RefTitle>Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract</RefTitle> <RefYear>1972</RefYear> <RefJournal>Ann Intern Med</RefJournal> <RefPage>701-6</RefPage> <RefTotal>Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, Thomas GD. Nosocomial respiratory infections with gram-negative bacilli. The significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med. 1972;77(5):701-6.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="40"> <RefAuthor>Loftus RW</RefAuthor> <RefAuthor>Koff MD</RefAuthor> <RefAuthor>Burchman CC</RefAuthor> <RefAuthor>Schwartzman JD</RefAuthor> <RefAuthor>Thorum V</RefAuthor> <RefAuthor>Read ME</RefAuthor> <RefAuthor>Wood TA</RefAuthor> <RefAuthor>Beach ML</RefAuthor> <RefTitle>Transmission of pathogenic bacterial organisms in the anesthesia work area</RefTitle> <RefYear>2008</RefYear> <RefJournal>Anesthesiol</RefJournal> <RefPage>399-407</RefPage> <RefTotal>Loftus RW, Koff MD, Burchman CC, Schwartzman JD, Thorum V, Read ME, Wood TA, Beach ML. Transmission of pathogenic bacterial organisms in the anesthesia work area. Anesthesiol. 2008;109(3):399-407. DOI: 10.1097&#47;ALN.0b013e318182c855</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;dx.doi.org&#47;10.1097&#47;ALN.0b013e318182c855</RefLink> </Reference> <Reference refNo="9"> <RefAuthor>Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention beim Robert Koch-Institut (RKI)</RefAuthor> <RefAuthor> Bundesinstitut f&#252;r Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)</RefAuthor> <RefTitle>Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten</RefTitle> <RefYear>2001</RefYear> <RefJournal>Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz</RefJournal> <RefPage>1115-26</RefPage> <RefTotal>Kommission f&#252;r Krankenhaushygiene und Infektionspr&#228;vention beim Robert Koch-Institut (RKI); Bundesinstitut f&#252;r Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2001;44:1115-26. Available from: http:&#47;&#47;www.vanguard-healthcare.com&#47;mm&#47;RKI-BfArM&#95;Empfehlung&#95;2001.pdf</RefTotal> <RefLink>http:&#47;&#47;www.vanguard-healthcare.com&#47;mm&#47;RKI-BfArM&#95;Empfehlung&#95;2001.pdf</RefLink> </Reference> <Reference refNo="31"> <RefAuthor>Bremer SJ</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2005</RefYear> <RefBookTitle>Entwicklung und Evaluation einer mikrobiologischen Testmethode zur Bestimmung der Keimretentionsf&#228;higkeit von Atemsystemfiltern &#91;Dissertation&#93;</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Bremer SJ. Entwicklung und Evaluation einer mikrobiologischen Testmethode zur Bestimmung der Keimretentionsf&#228;higkeit von Atemsystemfiltern &#91;Dissertation&#93;. G&#246;ttingen: Universit&#228;t; 2005.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="23"> <RefAuthor>Kranabetter R</RefAuthor> <RefAuthor>Leier M</RefAuthor> <RefTitle>Gesundheitsrelevanz von Aerosolpartikeln im Narkoseequipment: Teilchenkonzentration von trockenem gegen&#252;ber feuchtem Absorberkalk im Narkoseger&#228;t</RefTitle> <RefYear>2008</RefYear> <RefJournal>Management Krankenh</RefJournal> <RefPage>39</RefPage> <RefTotal>Kranabetter R, Leier M. Gesundheitsrelevanz von Aerosolpartikeln im Narkoseequipment: Teilchenkonzentration von trockenem gegen&#252;ber feuchtem Absorberkalk im Narkoseger&#228;t. Management Krankenh. 2008;11:39.</RefTotal> </Reference> </References> <Media> <Tables> <Table format="png"> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID language="en">1en</MediaID> <MediaID language="de">1de</MediaID> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Table 1: Infection prevention during anaesthesia ventilation through hand hygiene &#91;1&#93;, &#91;2&#93;</Mark1></Pgraph></Caption> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Tabelle 1: Infektionspr&#228;vention bei der Narkosebeatmung durch H&#228;ndehygiene &#91;1&#93;, &#91;2&#93; </Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <NoOfTables>1</NoOfTables> </Tables> <Figures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>