Prevention of post-operative infections after surgical treatment of bite wounds

dgkh000155 10.3205/dgkh000155 urn:nbn:de:0183-dgkh0001554 Review Article Übersichtsarbeit Prevention of post-operative infections after surgical treatment of bite wounds Prävention postoperativer Wundinfektionen im Rahmen der chirurgischen Versorgung von Bissverletzungen Kramer Kramer Axel A Prof. Dr.

Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Ernst Moritz Arndt University, Walther-Rathenau-Str. 49 a, 17489 Greifswald, Germany, Tel.: +49 (0)3834-515542, Fax: +49 (0)3834-515541Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Ernst Moritz Arndt University, Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Walther-Rathenau-Str. 49 a, 17489 Greifswald, Deutschland, Tel.: +49 (0)3834-515542, Fax: +49 (0)3834-515541Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland

kramer@uni-greifswald.de author Assadian Assadian Ojan O

Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Ernst Moritz Arndt University, Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland

author Frank Frank Matthias M

Department of Trauma and Orthopedic Surgery, Clinic of Surgery, Ernst Moritz Arndt University, Greifswald, Germany

Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Klinik für Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland

author Bender Bender Claudia C

Institute of Hygiene and Environmental Medicine, Ernst Moritz Arndt University, Greifswald, Germany

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland

author Hinz Hinz Peter P

Department of Trauma and Orthopedic Surgery, Clinic of Surgery, Ernst Moritz Arndt University, Greifswald, Germany

Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Klinik für Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland

author Working Section for Clinical Antiseptic of the German Society for Hospital Hygiene Working Section for Clinical Antiseptic of the German Society for Hospital Hygiene Sektion Klinische Antiseptik der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene Sektion Klinische Antiseptik der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene author German Medical Science

Düsseldorf, Köln

610 20100921 engl germ 1863-5245 5 2 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär GMS Krankenhaushyg Interdiszip 12 In Auswertung des Schrifttums zum mikrobiellen Spektrum, den Risikofaktoren für das Entstehen einer postoperativen Wundinfektion nach Bissverletzung und den Ergebnissen zur Intervention können folgende Empfehlungen zum Management bei Bisswunden abgeleitet werden:bei der frischen offenen Verletzung ggf. chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde mit einem Kombinationsprodukt, bestehend aus PVP-Iod und Ethanol (z.B. Betaseptic®), keine Antibiotikaprophylaxe, Primärverschluss bei der nahezu geschlossenen frischen Verletzung (z.B. Katzenbiss) ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung (Betaseptic®), keine Antibiotikaprophylaxebei der älteren Verletzung nach ~4 h ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen oder Verbände für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung (Betaseptic®), parallel einmalige iv. oder dosisadaptiert orale Gabe von Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure). bei der älteren Verletzung nach ~24 h chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde (Betaseptic®), bei klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit Eröffnung und Antiseptik sowie antibiotische Therapie gemäß Resistogramm (empirischer Start mit Amoxicillin/Clavulansäure).Der Tetanusimpfstatus und das Risiko der Tollwutexposition müssen bei jeder Bissverletzung abgeklärt werden. Gleiches gilt für die Risikoabschätzung für Lues, HBV, HCV und HIV bei seltenen, doch gelegentlich stattfindenden humanen Bissen. After reviewing the literature about the microbial spectrum, the risk factors of post-operative infections, and the results of surgical interventions, the following recommendation can be made for the management of bite wounds:fresh, open wounds: surgical debridement, if appropriate, then an antiseptic lavage with a fluid consisting of povidone iodine and ethanol (e.g., Betaseptic®), no antibiotics, primary wound closurenearly closed fresh wounds (e.g., cat bites): surgical debridement, if appropriate, dressing with an antiseptic-soaked compress for ~60 minutes with repeated soaking (e.g., Betaseptic®), no antibioticsolder wounds after ~4 hours: surgical debridement, if appropriate, dressing with an antiseptic-soaked compress or bandage for ~60 minutes with repeated soaking (e.g., Betaseptic®), at the same time intravenous or dose-adapted oral antibiotics (Amoxicillin and/or clavulanic acid)older wounds after ~24 hours: surgical debridement, then antiseptic lavage (Betaseptic®), in case of clinically apparent infection or inflammation surgical revision with opening of wound and treatment with antibiotics according to resistogram (empirical start with Amoxicillin and/or clavulanic acid).For each kind of bite wound, the patient’s tetanus immunization status as well as the risk of exposure to rabies have to be assessed. Similarly, the possibility of other infections, such as lues (Syphilis), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HBC), hepatitis D (HDV) and HIV, in the rare case of a human bite wound, has to be taken into account. IntroductionCompared to the incidence of bite wounds by dogs or cats, human bite wounds are very rare . Approximately 60–80% of all bite wounds are caused by dogs and 20–30% by cats. Bite wounds caused by humans are very rare in rural areas, but in urban regions, they may account for up to 20% . While the contagion with zoo</PlainText></TextGroup>notic diseases caused by animal bites, such as rabies, cat scratch disease, cat pox, rat-bite fever, tularaemia, brucellosis, leptospirosis, and tetanus, which might also be caused by an incident-related trauma, have become rare, the oral flora of humans contains agents which can cause severely progressing wound infections, possibly leading to disseminated infections and sepsis. The oral flora of animals and humans is characterized by complex bacterial populations of more than 1,000 different species. However, only a few strains of bacteria are isolated in the wound when treating bite wounds, which is partly due to selective diagnostic methods. Wound infections of cat and dog bites are, therefore, often found to be caused by <Mark2>Pasteurella canis</Mark2>, <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2>, or <Mark2>Mannheimia haemolytica</Mark2>, whereas <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, <Mark2>Streptococcus pyogenes</Mark2>, <Mark2>Capnocytophaga c</Mark2><TextGroup><Mark2>an</Mark2></TextGroup><Mark2>imorsus</Mark2>, <Mark2>Neisseria</Mark2> and <Mark2>Moraxella</Mark2> spp. are more rare <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Anaerobes were found in 39% of animal bite wounds and in 50% of human bite wounds <TextLink reference="6"></TextLink>. Frequently occurring anaerobes are <Mark2>Bacteroides</Mark2>, <Mark2>Fusobacterium</Mark2>, <Mark2>Peptococcus</Mark2>, <Mark2>Veillonella</Mark2>, <Mark2>Porphyromonas</Mark2> und <Mark2>Prevotella</Mark2> spp. <TextLink reference="4"></TextLink>. Both wound and systemic infections caused by human bites are found to be caused by <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>, <TextGroup><Mark2>β-lactamase-resistant</Mark2></TextGroup><Mark2> anaerobes</Mark2>, ESBL and MRSA <TextLink reference="3"></TextLink>. A possible infection with hepatitis B <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink> and C <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, HIV <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink> and syphilis <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink> must also be considered, although these incidents are very rare. Cat bite wounds are more often accompanied by an infection than dog bite wounds due to the deeper tooth puncture and subsequent inoculation with bacteria <TextLink reference="17"></TextLink>. The risk of infection after human bites was ≥20% <TextLink reference="18"></TextLink> depending on location of the wound; after dog bites, the risk ranged between 3% and 17% <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Because the prevention of a wound infection cannot initially be accompanied by pathogen testing, the risk of infection must be minimized by surgical treatment in conjunction with antiseptic techniques and antibiotics, if appropriate.</Pgraph><Pgraph>The first signs of a wound infection often develop within the first 24 hours after injury; if there are no signs after 72 hours, no infection is to be expected. Local symptoms, such as redness, swelling, and feelings of tension are rarely accompanied by general symptoms, e.g., fever. Isolated incidents may include sepsis and signs of disseminated intravascular coagulation <TextLink reference="20"></TextLink>. Chronic infections such as osteitis and osteomyelitis can develop by direct infiltration of pathogens through the periosteum or per continuitatem from soft tissue infections <TextLink reference="21"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In Germany, there is no recommended standard treatment for bite wounds, although incidence rates range from 30,000 to 50,000 per year, and approximately 1–2% of emergency treatments are due to these kinds of injuries <TextLink reference="21"></TextLink>. The main reason for this is a lack of comprehensive and well-conceived research in this area. Therefore, it is the aim of this study to condense the existing scientific and medical knowledge into recommendations for the prevention of post-operative infections of surgically treated bite wounds.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Einleitung"> <MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><Pgraph>Bissverletzungen durch menschliche Gewalteinwirkung <TextLink reference="1"></TextLink> sind im Vergleich zu Bissen durch Hund oder Katze ein seltenes Ereignis. Etwa 60 bis 80% der Bissverletzungen werden durch Hunde verursacht, 20 bis 30% durch Katzen. Durch Menschen verursachte Bisse sind in ländlichen Gebieten eher selten, in Städten können sie jedoch bis zu 20% der Bissverletzungen ausmachen <TextLink reference="2"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Während die Übertragung von Zoonosen, z.B. Tollwut, Katzenkratzkrankheit, Katzenpocken, Rattenbissfieber, Tularämie, Brucellose, Leptospirose, durch Tierbiss, und Tetanus durch Tierbisse oder unfallbedingte Traumen selten geworden sind, können durch Vertreter der Mundhöhlenflora schwer verlaufende Wundinfektionen bis hin zur disseminierten Infektion und Sepsis verursacht werden. Die Mundflora von Tier und Mensch weist eine komplexe Zusammensetzung mit über 1.000 verschiedenen Bakterienspecies auf. Bei Bissverletzungen werden – zum Teil bedingt durch die eingesetzten selektiven diagnostischen Methoden – jedoch nur wenige Bakterienstämme in der Wunde isoliert. So sind bei Katzen- und Hundebissen Pasteurella canis, Pasteurella multocida bzw. Mannheimia haemolytica häufig, <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, <Mark2>Streptococcus</Mark2> <Mark2>pyogenes</Mark2>, <Mark2>Capnocytophaga</Mark2> <Mark2>canimorsus</Mark2>, <Mark2>Neisseria</Mark2> und <Mark2>Moraxella</Mark2> spp. jedoch seltener für die Entstehung einer Wundinfektion verantwortlich <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="5"></TextLink>. Anaerobier wurden in 39% tierischer Bisswunden und 50% humaner Bisswunden gefunden <TextLink reference="6"></TextLink>. Häufige Anaerobier sind <Mark2>Bacteroides</Mark2>, <Mark2>Fusobacterium</Mark2>, <Mark2>Peptococcus</Mark2>, <Mark2>Veillonella</Mark2>, <Mark2>Porphyromonas</Mark2> und <Mark2>Prevotella</Mark2> spp. <TextLink reference="4"></TextLink>. Bei durch Menschen verursachten Bisswunden können Wundinfektionen, aber auch systemische Infektionen durch <Mark2>Eikenella</Mark2> <Mark2>corrodens</Mark2>, <Mark2>β-Laktamase-resistente Anaerobier</Mark2>, ESBL-Bildner und MRSA verursacht werden <TextLink reference="3"></TextLink>. Schließlich muss auch an die Möglichkeit der Übertragung von Hepatitis B <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink> und C <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, HIV <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink> sowie Syphilis <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink> gedacht werden, wobei es sich hier um sehr seltene Ereignisse handelt. Es ist zu berücksichtigen, dass Katzenbisse aufgrund der punktionsartigen Bisswunde mit tiefer Inokulation der Erreger von einer höheren Infektionsrate als Hundebisse begleitet sind <TextLink reference="17"></TextLink>. Bei Bissverletzungen durch Menschen betrug das Infektionsrisiko je nach Lokalisation ≥20% <TextLink reference="18"></TextLink>, nach Hundebiss zwischen 3 und 17% <TextLink reference="19"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Da zunächst kein Erregernachweis die Prävention begleiten kann, muss das Risiko der Manifestation einer Wundinfektion durch das chirurgische Vorgehen in Verbindung mit Antiseptik und ggf. Antibiotikagabe so weit wie möglich minimiert werden. </Pgraph><Pgraph>Anzeichen einer Wundinfektion stellen sich meist innerhalb der ersten 24, längstens 72 h nach der Verletzung ein. Lokale Symptome wie Rötung, Spannungsgefühl und Schwellung sind nur selten von Allgemeinsymptomen wie Fieber begleitet. Sepsis und Zeichen der Verbrauchskoagulopathie können in Einzelfällen auftreten <TextLink reference="20"></TextLink>. Chronische Infektionen als Osteitis oder Osteomyelitis können durch direkte Bissinokkulation der Erreger durch das Periost oder per continuitatem aus der Weichteilinfektion entstehen <TextLink reference="21"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Obwohl in der Bundesrepublik jährlich von 30.000 bis 50.000 Bissverletzungen auszugehen ist und es sich bei etwa 1–2% der Notfallaufnahmen um Bissverletzungen handelt <TextLink reference="21"></TextLink>, gibt es keinen einheitlich empfohlenen Therapiestandard. Die wesentliche Ursache hierfür ist das verständliche und naturgegebene Fehlen gut konzipierter Studien. Daher soll versucht werden, das existierende Wissen zu einer Empfehlung zur Prävention postoperativer Wundinfektionen im Rahmen de chirurgischen Versorgung von Bissverletzungen zusammenzuführen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Risk factors for post-operative wound infections"> <MainHeadline>Risk factors for post-operative wound infections</MainHeadline><Pgraph>The risk of infection for bite wounds of the hand is part<TextGroup><PlainText>ic</PlainText></TextGroup>ularly high, because very often bradytrophic tissue is involved <TextLink reference="22"></TextLink>; this also applies to joint injuries. The risk of infection is also significantly higher for wounds requiring surgical debridement, for patients older than 50 years of age <TextLink reference="23"></TextLink>, and for wounds treated ≥12 hours after injury <TextLink reference="18"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Cat bite wounds are frequently underestimated, because they present with a seemingly harmless puncture which often closes within hours. Problems may arise, however, from persisting and proliferating bacteria under the closing skin, which may cause a deep soft tissue infection <TextLink reference="24"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Treatment of dog bite wounds presents other complications, because besides the bacterial contamination, there are contusions, cuts, and lacerations which might lead to haematoma, delayed skin necrosis, or demarcations <TextLink reference="25"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Risikofaktoren für eine postoperative Wundinfektion"> <MainHeadline>Risikofaktoren für eine postoperative Wundinfektion</MainHeadline><Pgraph>Die Infektionsgefährdung ist bei Bissverletzungen der Hand besonders hoch, da oft bradytrophes Gewebe mit verletzt ist <TextLink reference="22"></TextLink>; gleiches betrifft auch Verletzungen im Bereich der Gelenke. Bei Wunden mit erforderlichem chirurgischem Debridement war das Infektionsrisiko ebenfalls signifikant erhöht, ferner bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahrs <TextLink reference="23"></TextLink> und bei Wundversorgung <TextGroup><PlainText>≥12 h</PlainText></TextGroup> nach der Bissverletzung <TextLink reference="18"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Katzenbisse werden häufig unterschätzt, da sich die relativ gutartig erscheinende punktförmige Öffnung oft innerhalb von Stunden schließt. Die Problematik ergibt sich durch die Persistenz und Vermehrung der Bakterien unter der sich schließenden Haut, was zu tiefen Weichteilinfektionen führen kann <TextLink reference="24"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Bei Hundebissen wird die Wundheilung neben der bakteriellen Kontamination durch das gleichzeitige Vorliegen von Quetsch-, Schneide- und Rissverletzung kompliziert, was zu Hämatombildungen und zeitverzögerten Hautnekrosen bzw. Demarkationen führen kann <TextLink reference="25"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Diagnostics and documentation"> <MainHeadline>Diagnostics and documentation</MainHeadline><Pgraph>Bite wounds need to be examined carefully. Secondary injuries to nerves, blood vessels, tendons, and bones, as well as ischemia must be ruled out. Depending on the extent and the location of the injury, the patient should undergo radiological diagnostics to make sure no foreign bodies (teeth, food) remain in the wound and to investigate possible bone injuries, particularly relevant for the detection of cranial injuries in a child. Anamnesis and initial treatment of a bite wound should take place within an appropriate clinical setting, if necessary under general anaesthesia, because the quality of the primary treatment determines the functional and aesthetic outcome.</Pgraph><Pgraph>The soft tissue around a bite wound should be investigated carefully to give a realistic assessment of the surface area and depth of the wound. A precise, detailed case history should be written down, and, better still, a photographic record should be compiled, because bite wounds and their treatment may have legal consequences.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Diagnostik und Dokumentation"> <MainHeadline>Diagnostik und Dokumentation</MainHeadline><Pgraph>Bissverletzungen müssen sorgfältig inspiziert und sekundäre Verletzungen an Nerven, Gefäßen, Sehnen und Knochen ggf. in Narkose und Blutleere ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss inokulierter Fremdkörper (Zähne, Futtermaterial) und Knochenverletzungen sollte abhängig vom Ausmaß, der Lokalisation und der Art der Bisswunde eine radiologische Untersuchung erfolgen, insbesondere bei Verletzungen am kindlichen Kopf, um Schädelpenetrationen auszuschließen. Da die Qualität der Erstversorgung maßgeblich das funktionelle und ästhetische Spätergebnis bestimmt, sollte diese unter optimalen Bedingungen und ggf. in Allgemeinnarkose erfolgen. </Pgraph><Pgraph>In Weichteilgeweben sollte eine Sondierung der Wunde erfolgen, um eine realistische Einschätzung der Wundtiefe bzw. -fläche geben zu können.</Pgraph><Pgraph>Da Bissverletzungen juristische Folgen nach sich ziehen können, ist eine exakte schriftliche, besser noch fotografische Dokumentation zu veranlassen. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Debridement and plastic surgery"> <MainHeadline>Debridement and plastic surgery</MainHeadline><Pgraph>Open bite wounds (e.g., dog bite) should be treated with surgical debridement, during which only avital wound edges should be sparingly excised, particularly when the injury involves hands, feet, or face. Here, the aim should be to preserve as much tissue as possible and to excise avital tissue only <TextLink reference="26"></TextLink>. Surgically treated wounds must be examined on the second and third post-operative day. In case of phlegmones and abscesses, debridement must be repeated and the patient treated with antiseptic agents or, if necessary, antibiotics. While some authors favor the replantation of severed organ or tissue parts for head injuries, others prefer primary plastic reconstruction <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Injured hands, arms and legs are to be placed in an immobile and, if possible, elevated position. If extensive injuries to the face, or other critical bite wounds, have been sustained, the patient should be hospitalized for observation after primary treatment of the wounds.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Debridement und plastische Versorgung"> <MainHeadline>Debridement und plastische Versorgung</MainHeadline><Pgraph>Sofern die Bissverletzung offen zugängig ist (z.B. Hundebiss), empfiehlt sich das chirurgische Debridement, wobei nur avitale Wundränder sparsam exzidiert werden sollten; speziell an Hand, Fuß oder Gesicht sollten unter maximalem Gewebeerhalt nur eindeutig avitale Gewebeanteile entfernt werden <TextLink reference="26"></TextLink>. Revidierte Wunden sind am 2. und 3. postoperativen Tag klinisch zu kontrollieren und bei Auftreten von Phlegmonen und Abszessen nochmals zu debridieren und antiseptisch sowie ggf. antibiotisch zu behandeln.</Pgraph><Pgraph>Während einige Autoren die Replantation abgetrennter Gewebe- oder Organteile im Kopfbereich befürworten, favorisieren andere die primäre plastische Rekonstruktion <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bissverletzungen an Extremitäten sind nach Möglichkeit ruhig zu stellen und erhöht zu lagern. Bei umfangreichen Gesichtswunden und anderen kritischen Bissverletzungen ist nach der Primärversorgung eine stationäre Beobachtung zu empfehlen. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Antiseptic wound treatment"> <MainHeadline>Antiseptic wound treatment</MainHeadline><Pgraph>In treating bite wounds, fresh injuries of ≥4 hours post-bite have to be distinguished from those of ≥24 hours post-bite. At the same time, the degree of access for a<TextGroup><PlainText>nt</PlainText></TextGroup>iseptic agents must be considered.</Pgraph><SubHeadline>Fresh, open bite wounds</SubHeadline><Pgraph>After a possibly necessary debridement, the wound must be rinsed with an antiseptic agent. The agent of choice should be a mixture of povidone iodine and ethanol (e.g., Betaseptic<Superscript>®</Superscript>), because both the alcohol and the iodine penetrate into the tissue quickly and can take effect <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>. However, solvents containing alcohol may cause severe burning sensations when applied, and therefore sensitive patients (e.g., children) might require local anesthesia. Should the patient suffer from thyroid gland dysfunction or a known iodine allergy, an ethanol-based skin antiseptic, such as AHD 2000, may be an alternative.</Pgraph><SubHeadline>Fresh, nearly closed bite wounds (e.g., cat bite)</SubHeadline><Pgraph>These should be dressed with an antiseptic-soaked compress for ~60 minutes with repeated soaking (Betaseptic<Superscript>®</Superscript>, but if that is contra-indicated, AHD 2000 may be applied). The administration of antibiotics is not necessary. If the antiseptic has no access to the wound (e.g., cat bite through fingernail), a one-time administration of antibiotics is indicated (Amoxicillin and/or clavulanic acid).</Pgraph><Pgraph>When selecting an antiseptic, the following should be noted:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Surface antiseptics such as octenidine, polihexanide or chlorhexidine may theoretically aid decontamination of the wound due to their surface tension, but in comparison to alcohol and povidone iodine, which are systemically absorbed, it is unlikely that they have an effect on deeper wounds <TextLink reference="32"></TextLink>; this hypothesis is supported by their lack of absorption when applied to surface wounds <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>.</ListItem><ListItem level="1">Infiltration of octenidine with pressure into deep soft tissue is contra-indicated, because one such application to the stab wound of a child’s hand resulted in severe, long-term side effects with edema and tissue damage <TextLink reference="36"></TextLink>. Lavage of deep wounds, such as bite injuries, is permitted only when the rinsing solution can be adequately drained.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Older bite wounds after ~4 hours</SubHeadline><Pgraph>Depending on the kind of injury, a surgical debridement must be performed before an antiseptic agent is applied. Because the agent should be infiltrated into the wound, it should be dressed with a compress or bandage soaked in an antiseptic for ~60 minutes with repeated soaking (Betaseptic<Superscript>®</Superscript>, but if that is contra-indicated, AHD 2000 may be applied). We would recommend a one-time simultaneous administration of intravenous antibiotics. Although this has not been verified by studies, this step seems sensible to combat proliferating pathogens which are not accessible for the antiseptic due to early abscess formation.</Pgraph><SubHeadline>Older bite wounds after ~24 hours</SubHeadline><Pgraph>Depending on the kind of injury, a surgical debridement should be performed before the wound is rinsed with an antiseptic. Should an infection or inflammation be clinically apparent, a surgical revision with an opening of the wound is indicated, before the wound is rinsed again with an antiseptic and antibiotics are given.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Wundantiseptik"> <MainHeadline>Wundantiseptik</MainHeadline><Pgraph>Bei der Versorgung ist zwischen der frischen Bissverletzung, der etwa ≥4 h und der ≥24 h zurückliegenden Verletzung zu unterscheiden. Zugleich die Zugängigkeit der Wunde für die von Antiseptika zu berücksichtigen. </Pgraph><SubHeadline>Frische offene Bissverletzung</SubHeadline><Pgraph>Nach ggf. erforderlichem Debridement muss die Wunde antiseptisch gespült werden. Als Mittel der Wahl ist ein Kombinationsprodukt, bestehend aus PVP-Iod und Ethanol (z.B. Betaseptic<Superscript>®</Superscript>) anzusehen, weil sowohl die enthaltenen Alkohole, als auch das Iod aus dem PVP-Iod Komplex rasch in das Gewebe eindringen und dort wirksam werden können <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="31"></TextLink>. Zu beachten ist, dass alkoholische Lösungen stark brennen können, so dass eine Lokalanaesthesie bei sensiblen Patienten (Kindern) in Erwägung gezogen werden sollte. Bei Schilddrüsenfunktionsstörung oder bekannter Iodallergie kommt alternativ ein Ethanol-basiertes Hautantiseptikum, z.B. AHD 2000, in Betracht. </Pgraph><SubHeadline>Frische nahezu geschlossene Bissverletzung (z.B. Katzenbiss)</SubHeadline><Pgraph>Auflage antiseptisch getränkter Kompressen (Betaseptic<Superscript>®</Superscript>, bei Kontraindikation z.B. AHD 2000) für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung. Es ist keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Wenn die Verletzung durch das Antiseptikum nicht erreichbar ist (z.B. Katzenbiss durch Fingernagel), empfiehlt sich eine einmalige Antibiotikagabe (Amoxicillin/Clavulansäure).</Pgraph><Pgraph>Folgendes ist bei der Auswahl der Antiseptika zu beachten:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Oberflächenaktive Antiseptika wie Octenidin, Polihexanid oder Chlorhexidin könnten aufgrund ihren Oberflächenspannung zwar theoretisch die Dekontaminat<TextGroup><PlainText>io</PlainText></TextGroup>n unterstützen, dürften jedoch im Gegensatz zu Alkoholen und PVP-Iod, die sogar systemisch resorbiert werden, wohl nicht in der Tiefe der Wunde wirksam werden <TextLink reference="32"></TextLink>; für diese Hypothese spricht im Gegensatz zu PVP-Iod und Alkoholen die fehlende Resorption dieser Wirkstoffe bei der Anwendung auf Wunden <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink> </ListItem><ListItem level="1">Da es durch Einbringen von Octenidin unter Druck in Stichverletzungen der kindlichen Hand zu schweren lang anhaltenden ödematösen Nebenwirkungen mit Gewebeschädigung kam, ist das Einbringen unter Druck in Gewebe kontraindiziert <TextLink reference="36"></TextLink>. Das Ausspülen tiefer Wunde (z.B. von Bissverletzungen) ist nur zulässig, wenn für einen Abfluss der Spüllösung (Drainage) gesorgt wird. </ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Ältere Verletzung nach ~4 h</SubHeadline><Pgraph>Abhängig von der Art der Wunde ist ggf. ein chirurgisches Debridement durchzuführen. Danach ist die Antiseptik indiziert; wegen der erforderlichen Penetration des Antiseptikums in die Wundtiefe sind antiseptisch getränkte Kompressen oder Verbände für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung einzusetzen (Betaseptic<Superscript>®</Superscript>, bei Kontraindikation z.B. AHD 2000). Parallel empfiehlt sich die einmalige i.v. Gabe von Antibiotika. Auch wenn das nicht durch Studien belegt ist, erscheint das sinnvoll, um ggf. in dieser Zeitspanne sich vermehrte abszedierende Erreger erfassen zu können, die für das Antiseptikum nicht mehr erreichbar sind.</Pgraph><SubHeadline>Verletzung nach ~24 h</SubHeadline><Pgraph>Abhängig von der Art der Wunde ist ggf. ein chirurgisches Debridement durchzuführen. Danach wird die Wunde antiseptisch gespült. Bei Vorliegen einer klinisch ersichtlichen Infektion/Entzündung ist eine chirurgische Revision mit Eröffnung indiziert. Danach wird antiseptisch gespült und die antibiotische Therapie begonnen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Tetanus prophylaxis"> <MainHeadline>Tetanus prophylaxis</MainHeadline><Pgraph>The patient’s immunization status must be carefully assessed. Should this prove difficult, it should be assumed that the patient is not sufficiently protected and should be actively and passively vaccinated. This procedure also applies if the patient’s medical history shows only one previous vaccination. If there is evidence of two previous vaccinations, only one more vaccination is needed, but only if the injury happened no longer than 24 hours ago. If there is evidence of three previous vaccinations dating back to more than five years ago, no further immunization is need <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Tetanusprophylaxe"> <MainHeadline>Tetanusprophylaxe</MainHeadline><Pgraph>Der Impfstatus des Verletzten muss sorgfältig abgeklärt werden. Im Zweifelsfall ist von fehlendem Impfschutz auszugehen. In diesem Fall ist parallel aktiv und passiv zu immunisieren. Gleiches gilt, wenn in der Anamnese nur eine Impfstoffgabe eruierbar ist. Sofern 2 Impfstoffgaben gesichert sind, genügt eine Impfstoffgabe, sofern die Verletzung nicht >24 h zurückliegt. Bei 3 oder mehr erhaltenen Impfstoffgaben ist keine Impfung erforderlich, wenn die letzte Impfstoffgabe >5 Jahre zurücklag <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Exclusion of rabies"> <MainHeadline>Exclusion of rabies</MainHeadline><Pgraph>In Germany, the number of people contracting rabies is very low. However, besides the more widely known source of infection, i.e., bite wounds by wild animals, bite wounds by cats and dogs are the most likely source of human infections.</Pgraph><Pgraph>If unknown, the immunization status of the animal causing the wound should be investigated whenever possible. In addition, the laws for dealing with rabies must be followed <TextLink reference="38"></TextLink>, i.e., dogs and cats suspected of being infected with rabies may be ordered by the authorities to be put down or, in certain cases, they may be quarantined for a minimum of three months. Vaccinated pets are subject to observation by the authorities.</Pgraph><Pgraph>Depending on the extent of exposure to a wild animal or pet suspected of or being infected with rabies, the following post-exposure measures should be followed <TextLink reference="37"></TextLink>:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">licking of unbroken skin – no vaccination</ListItem><ListItem level="1">nibbling on uncovered skin; superficial, non-bleeding scratches by animal; licking of broken skin – vaccination </ListItem><ListItem level="1">any bite or scratch wounds, contamination of mucous membranes with saliva (e.g., by licking, spatters) – vaccination and a one-time simultaneous passive immunization with rabies immunoglobulin (20 IE/kg KM); as much as possible of this dose should be infiltrated in and around the wound, with the remainder being given by deep intramuscular injection.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Immediate decontamination and antiseptic treatment of any bite wound caused by animals is not limited to suspected cases of rabies. The physical and chemical cleansing of the wound is designed to reduce the proba<TextGroup><PlainText>bi</PlainText></TextGroup>lity of the virus spreading and proliferating from the wound into muscle cells. The subsequent vaccinations and doses of rabies immunoglobulin are to be carefully recorded. Should patients who have previously received post-exposure vaccines require re-vaccination, the m<TextGroup><PlainText>an</PlainText></TextGroup>ufacturer’s instructions are to be followed <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>In cases of severe wounds, human rabies immunoglobulin should be administered simultaneously; the dose should not exceed 20 IE/kg BM. If the patient’s anatomy allows, half of that dose should be infiltrated in and around the wound, the remainder should being given by deep intramuscular injection, preferably in the gluteal muscle. Patients who have received post-exposure vaccines previously have no need for human rabies immunoglobulin.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Ausschluss von Tollwut"> <MainHeadline>Ausschluss von Tollwut</MainHeadline><Pgraph>Trotz der sehr niedrigen Inzidenz menschlicher Tollwutinfektionen in der Bundesrepublik Deutschland stellen der Hund und die Katze im Gegensatz zu den viel bekannteren Wildtierbissen die potentiell größte Infektionsquelle für den Menschen dar. Soweit unbekannt, sollte versucht werden, den Impfstatus des verursachenden Tieres in Erfahrung zu bringen. Es gelten die Vorschriften der Verordnung gegen die Tollwut <TextLink reference="38"></TextLink>, nach der bei seuchenverdächtigen Hunden und Katzen die behördliche Tötung oder im Ausnahmefall das Einsperren von mindestens drei Monaten angeordnet werden kann. Geimpfte Tiere unterliegen der behördlichen Beobachtung.</Pgraph><Pgraph>Abhängig vom Ausmaß der Exposition mit einem tollwutverdächtigen oder tollwütigen Wild- oder Haustier werden folgende postexpositionellen Maßnahmen empfohlen <TextLink reference="37"></TextLink>; </Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Belecken von intakter Haut – keine Impfung</ListItem><ListItem level="1">Knabbern an unbedeckter Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken nicht intakter Haut – Impfung</ListItem><ListItem level="1">jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z.B. durch Lecken, Spritzer) – Impfung und einmalig simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg KM); vom Tollwut-Immunglobulin ist soviel wie möglich in und um die Wunde zu instillieren und die verbleibende Menge im. zu verabreichen.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Nicht nur bei Tollwutverdacht sind alle Bissverletzungen und Kratzer sofort zu dekontaminieren und eine Wundantiseptik durchzuführen. Durch die physikalische Reinigung und chemische Antiseptik sollen die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett in die Muskelzellen und seine dortige Vermehrung reduziert werden.</Pgraph><Pgraph>Die darauf folgenden einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren. Bei erneuter Exposition einer Person, die bereits vorher mit Tollwut-Zellkulturimpfstoffen geimpft wurde, sind die Angaben des Herstellers zu beachten <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Bei einer schwereren Verletzung ist simultan der Impfstoff humanes Rabies-Immunglobulin in einer Dosierung von 20 IE/kg KG einzusetzen. Wenn es anatomisch möglich ist, sollte die Hälfte der Menge des Immunglobulins um die Wunde infiltriert und in die Wunde instilliert werden. Der Rest soll i.m. in das Gebiet eines großen Muskels, beorzugt des Glutealmuskels, verabreicht werden. Bei bereits gegen Tollwut immunisierte Patienten ist nach einer Exposition die Verabreichung eines humanen Immunglobulins nicht erforderlich.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Prevention of HBV, HCV, HDV and HIV"> <MainHeadline>Prevention of HBV, HCV, HDV and HIV</MainHeadline><Pgraph>In the rare case of a human bite wound, the risk of infection with HBV, HCV, HDV and HIV may be assessed by investigating the social environment of the biting person. If possible, every effort should be made to establish the infectious status of that person by drawing and analyzing a blood sample (HIV rapid antibody test, antibody test for HBV, HCV and HDV). To prevent an infection with HIV, the recommendations for post-exposure prophylaxis <TextLink reference="39"></TextLink> are not really applicable, because the two most important measures – stimulation or forcing of acute bleeding and antiseptic treatment immediately after injury – are difficult to accomplish. An infection may be expected to have been prevented if the bite wound is treated within 12 hours of injury, i.e., if it is surgically opened, rinsed with an antiseptic, and dressed with a compress repeatedly soaked with the agent (e.g., Betaseptic<Superscript>®</Superscript>). If there is a high probability of infection, post-exposure prophylaxis with systemic drugs should be considered. Ideally, the drug therapy should begin within two hours, but no later than 24 hours after injury. If exposure to HIV is probable, initial drug therapy should combine the three antiretroviral agents Tenofovir, Emtricitabine, and Lopinavir <TextLink reference="39"></TextLink>. If the patient’s HBV immunization status is insufficient, he/she should be actively and passively vaccinated with HB immunoglobuline (0.06 ml/kg KM) within 6 hours, if possible, but no later than 24 hours after injury. An antibody titer of >100 IU/l indicates that the patient is adequately protected. If the patient has an antibody titer of <100 IU/l, one vaccination is sufficient. In case of a probable infection with HCV, it is recommended that the patient should be treated with Ribavirin (3 capsules of 200 mg twice daily p.o.) and PEGylated interferon-alpha (3 mill. units once a week i.v. for 3–8 months depending on the quantity of HC viruses and the level of ALAT) to avoid chronification. Each incidence of injury caused by a h<TextGroup><PlainText>uma</PlainText></TextGroup>n bite should be immediately followed by an antibody test to rule out infections with HBV, HCV, HDV, or HIV from the beginning. This test should be repeated after 6, 12, and 24 weeks.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Prävention von HBV, HCV, HDV und HIV"> <MainHeadline>Prävention von HBV, HCV, HDV und HIV</MainHeadline><Pgraph>Ggf. kann das soziale Umfeld des Verursachers der Bissverletzung auf ein bestehendes Infektionsrisiko hinweisen. In diesem Fall sollte nichts unversucht gelassen werden, den Trägerstatus des Betroffenen durch eine Blutentnahme abzuklären (HIV-Antikörper-Schnelltest, Antikörper-Nachweis von HBV, HCV und HDV). </Pgraph><Pgraph>Zur Prävention sind die Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe von HIV <TextLink reference="39"></TextLink> nur bedingt zutreffend, weil die beiden wichtigsten Maßnahmen – das Anregen oder Forcieren der Blutung und die sich daran anschließende Antiseptik unmittelbar nach der Verletzung – nicht realisierbar sind. Sofern die Bissverletzung innerhalb von <TextGroup><PlainText>12 h</PlainText></TextGroup> vor der ärztlichen Vorstellung erfolgte, kann von der antiseptischen Spülung der eröffneten Wunde und nachfolgender Tamponierung mit fortlaufender Benetzung mit Betaseptic<Superscript>®</Superscript> eine präventive Wirkung erwartet werden. Ergibt sich eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Infektionsgefährdung, sollte die medikamentöse Postexpositionsprophylaxe erwogen werden. Ideal ist der Beginn möglichst innerhalb von 2 h, aber spätestens innerhalb von 24 h nach dem Biss. Bei wahrscheinlicher HIV-Exposition wird zu Beginn die Dreifachkombination Tenofovir + Emtricitabin + Lopinavir/rit empfohlen <TextLink reference="39"></TextLink>. Wenn der Verletzte über keinen oder unvollständigen Impfschutz für HBV verfügt, sollte er möglichst innerhalb von 6 h, spätestens innerhalb von 24 h, aktiv und passiv <TextGroup><PlainText>(0,06 ml/kg</PlainText></TextGroup> KM HB-Immunglobulin) geimpft werden. Ab einem Titer >100 IU/L ist ein sicherer Schutz gegeben. Bei darunter liegendem Wert genügt eine Impfstoffgabe. Ergibt sich die Wahrscheinlichkeit für ein HCV-Risiko, sollte dem Verletzten um die Chronifizierung der HCV-Infektion zu verhindern, die Therapie mit Ribavirin (zweimal 3 Kps. zu 200 mg täglich) und pegliertem Interferon alpha (sc <TextGroup><PlainText>3 Mill.</PlainText></TextGroup> Einheiten einmal pro Woche für ca. 3 bis 8 Monate abhängig von der Höhe der HCV-Menge und der ALAT) empfohlen werden. In jedem Fall sollte nach humaner Bissverletzung zum Ausschluss einer Infektion mit HIV, HBV, HCV oder HDV sofort eine Antikörperbestimmung vorgenommen und nach 6 Wochen, 12 Wochen und <TextGroup><PlainText>6 M</PlainText></TextGroup>onaten wiederholt werden. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Antibiotic prophylaxis"> <MainHeadline>Antibiotic prophylaxis</MainHeadline><SubHeadline>Importance</SubHeadline><Pgraph>The routine administration of antibiotics in treating bite wounds has only little <TextLink reference="40"></TextLink> to no effect <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>. This also applies to hand injuries <TextLink reference="41"></TextLink>. In cases of primary wound closure, antibiotics have no effect on the rate of infection <TextLink reference="19"></TextLink>. For injuries which are particularly prone to infections (e.g., very large wounds, extensive haematoma), some authors recommend the prophylactic administration of antibiotics <TextLink reference="26"></TextLink>. In all other cases, antibiotics should only be given if the wound shows signs of infection <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Selection</SubHeadline><Pgraph>Before selecting an antibiotic, the pathogens of the oral flora of the biting mammal as well as the skin flora of the patient must be assessed. In cases of dog or cat bites, at least the following species should be covered by the antibiotic: <Mark2>Pasteurella multocida</Mark2>, <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> and anaerobes, as well as <Mark2>Capnocytophaga canimorsus</Mark2>, particularly if the patient is immune deficient. When presented with human bite wounds, Gram-positive and anaerobe bacteria, particularly <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2>, should be counteracted.</Pgraph><Pgraph>Previous experience suggests that Amoxicillin/clavulanic acid is the antibiotic of choice, because it is effective against most pathogens contracted through bite wounds, including <Mark2>Capnocytophaga canimorsus</Mark2>, as well as against pathogens on the patient’s skin. Other effective antibiotics are also first- and third-generation cephalosporines or Ampicillin <TextLink reference="43"></TextLink>. Should the patient be allergic to penicillin, a combination of fluoroquinolones and clindamycin should be administered. </Pgraph><SubHeadline>Indication</SubHeadline><Pgraph>For fresh bite wounds, no antibiotics are needed. For older bite wounds, approximately 4 hours after injury, a one-time administration of intravenous or dose-adapted oral antibiotics is indicated. For bite wounds sustained more than 24 hours ago, prophylaxis with an antibiotic makes no sense, because symptoms of an infection usually develop within the first 24 hours after injury.</Pgraph><Pgraph>Some authors recommend antibiotic prophylaxis after cat bite injuries due to the higher risk of infection <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>, although an antiseptic treatment, properly performed, seems to cast doubt on the efficacy of additional prophylaxis. A Cochrane analysis revealed no added advantage to this procedure <TextLink reference="45"></TextLink>. The same study found an advantage to antibiotic prophylaxis after a human bite, but this needs to be investigated further <TextLink reference="45"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Should a bite wound present with a clinically apparent infection, e.g., a phlegmonous inflammation, surgical revision with debridement and opening of the abscess is indicated <TextLink reference="26"></TextLink>. Further treatment with antibiotics acc<TextGroup><PlainText>ordin</PlainText></TextGroup>g to a resistogram or according to the sequence as described above, should follow.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Antibiotikaprophylaxe"> <MainHeadline>Antibiotikaprophylaxe</MainHeadline><SubHeadline>Stellenwert</SubHeadline><Pgraph>Die Wirksamkeit einer Routine-Antibiotikaprophylaxe hat bei Bisswunden nur eine schwache <TextLink reference="40"></TextLink> bzw. fehlende Evidenz <TextLink reference="41"></TextLink>, <TextLink reference="42"></TextLink>, was auch für Handverletzungen gilt <TextLink reference="41"></TextLink> und ist im Fall des primären Wundverschlusses ohne Einfluss auf die Infektionsrate <TextLink reference="19"></TextLink>. Bei besonders infektionsgefährdeten Wunden (z.B. extrem große Wunden, ausgedehntes Hämatom) wird im Ergebnis einer Literatur-Recherche die prophylaktische Gabe empfohlen <TextLink reference="26"></TextLink>. Ansonsten soll die Anwendung von Antibiotika nur therapeutisch bei beginnenden Infektionszeichen erfolgen <TextLink reference="22"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Auswahl</SubHeadline><Pgraph>Bei der Auswahl des Antibiotikums müssen sowohl Erreger aus der Mundhöhle des verursachenden Säugetiers als auch die Hautflora des Betroffenen berücksichtigt werden. Bei Hunden und Katzenbissen müssen mindestens <Mark2>Pasteurella</Mark2> <Mark2>multocida</Mark2>, <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> und Anaerobier sowie – vor allem bei Immundefizienz – auch <Mark2>Captnocytophaga canimorsus</Mark2> abgedeckt sein. Bei Menschenbissen steht neben gram-positiven und Anaerobiern vor allem <Mark2>Eikenella corrodens</Mark2> im Vordergrund. </Pgraph><Pgraph>Amoxicillin/Clavulansäure ist gegen die meisten bei Bissverletzungen übertragenen Erreger inkl. <Mark2>Captnocytophaga canimorsus</Mark2> sowie gegen Vertreter der Hautflora des Patienten wirksam und gilt auf Grund der bisherigen Erfahrungen als Therapie der Wahl, gefolgt von Erst- und Dritt-Generationscephalosporinen oder Ampicillin <TextLink reference="43"></TextLink>. Bei Penicillinallergie wird die Kombination eines Fluorochinolons mit Clindamycin empfohlen. </Pgraph><SubHeadline>Indikationen</SubHeadline><Pgraph>Bei frischen Bissverletzungen ist keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. </Pgraph><Pgraph>Bei älteren Verletzungen (nach etwa 4 h) ist die einmalige i.v.- oder dosisangepasste orale Gabe zu empfehlen. Erfolgt die Erstvorstellung jenseits von 24 h, entbehrt die Antibiotikaprophylaxe ihres Sinns, weil sich üblicherweise eine Infektion innerhalb von 24 h manifestiert. </Pgraph><Pgraph>Nach Katzenbiss wird die Antibiotikaprophylaxe wegen der höheren Infektionsgefährdung z.T. empfohlen <TextLink reference="26"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>, obwohl bei richtig durchgeführter Antiseptik die Notwendigkeit fraglich ist und eine Cochrane-Analyse keinen Vorteil erbringen konnte <TextLink reference="45"></TextLink>. In einer Studie konnte der Vorteil einer Antibiotikaprophylaxe bei Biss durch Menschen nachgewiesen werden, allerdings bedarf das der weiteren Abklärung <TextLink reference="45"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Im Fall einer klinisch ersichtlichen Infektion/Entzündung (z.B. phlegmonöse Entzündung) ist die chirurgische Revision mit Debridement und Abszesseröffnung indiziert <TextLink reference="26"></TextLink>. Die antibiotische Therapie erfolgt gemäß Resistogramm oder in der Rangfolge gemäß oben angegeben.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Wound closure"> <MainHeadline>Wound closure</MainHeadline><Pgraph>Small wounds such as abrasions and lacerations do not require surgical suturing <TextLink reference="46"></TextLink>, and it is generally understood that primary closure of bite wounds to the face and head is the standard course of treatment <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>. There is also an increasing understanding that delayed closure of bite wounds in other parts of the body should only be considered when treating already infected wounds or wounds prone to infection <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>, because surgical treatment in conjunction with antiseptic techniques define the outcome to a considerable degree. After primary closure, the healing process is accelerated and the esthetic outcome improved. Primary wound closure can be performed within the first 12 hours after surgical and antiseptic treatment as well as a one-time antibiotic p<TextGroup><PlainText>roph</PlainText></TextGroup>ylaxis, if appropriate <TextLink reference="21"></TextLink>. Even infected wounds can be closed if an adequate drain is put in place. A prospective, randomized trial analyzing the treatment of lacerated dog bite wounds, of which 92 were closed and 77 remained open, revealed no significant difference in infection rates <TextLink reference="48"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Wundverschluss"> <MainHeadline>Wundverschluss</MainHeadline><Pgraph>Kleine Wunden wie Abrasionen und Lacerationen benötigen keine Wundnaht <TextLink reference="46"></TextLink>. Während der primäre Verschluss von Bisswunden im Gesicht und am Kopf unumstritten die Methode der Wahl ist <TextLink reference="40"></TextLink>, <TextLink reference="27"></TextLink>, setzt sich zunehmend die Auffassung durch, dass auch in anderen Regionen der verzögerte Verschluss nur für schon infizierte Wunden und besonders infektionsgefährdete Wunden in Betracht gezogen werden sollte, weil die chirurgische Versorgung in Verbindungen mit Antiseptik den Behandlungserfolg maßgeblich bestimmt <TextLink reference="3"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>. Neben der rascheren Wundheilung nach primärem Verschluss ist ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Innerhalb eines Zeitraums von bis zu 12 h kann nach chirurgischer Versorgung, Antiseptik und ggf. single shot Antibiotikaprophylaxe noch ein primärer Nahtverschluss vorgenommen werden <TextLink reference="21"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Selbst infizierte Wunden können nach Legen eines Drains primär verschlossen werden. </Pgraph><Pgraph>In einer prospektiv randomisierten Studie bei hundebissbedingten Risswunden ergab sich bei der Versorgung von 92 primär verschlossenen und 77 offen behandelten Wunden kein signifikanter Unterschied in der Infektionsrate <TextLink reference="48"></TextLink>. </Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Conclusion"> <MainHeadline>Conclusion</MainHeadline><Pgraph>After analyzing the existing literature, the following measures for the management of bite wounds are recommended:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1."><Mark1>Fresh injuries</Mark1><LineBreak></LineBreak><Mark1>Open:</Mark1> If the bite wound is easily accessible, surgical debridement should be performed if appropriate, followed by an antiseptic lavage; no antibiotics; primary closure.<LineBreak></LineBreak><Mark1>Nearly closed</Mark1> (e.g., cat bite, sting by pike fin): Surgical debridement, if appropriate, dressing with an antiseptic-soaked compress for ~60 minutes with repeated soaking; no antibiotics.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2."><Mark1>Injuries after 4 hours</Mark1><LineBreak></LineBreak>Surgical debridement if appropriate, dressing with an antiseptic-soaked compress or bandage for ~60 minutes with repeated soaking, simultaneously one-time intravenous or dose-adapted oral antibiotics.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3."><Mark1>Injuries after 24 hours</Mark1><LineBreak></LineBreak>Surgical debridement if appropriate, then antiseptic lavage; in case of clinically apparent infection or inflammation, surgical revision with opening of wound and treatment with antibiotics according to resistogram.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Each bite wound requires that the patient’s tetanus immunization status and the risk of exposure to rabies be investigated. The same applies to possible risks of infections with HBV, HCV, HDV and HIV.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Schlussfolgerungen"> <MainHeadline>Schlussfolgerungen</MainHeadline><Pgraph>In Auswertung des Schrifttums wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:</Pgraph><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1."><Mark1>Frische Verletzung</Mark1><LineBreak></LineBreak><Mark1>Offen:</Mark1> Sofern die Bissverletzung offen zugängig ist, ggf. chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde; keine Antibiotikaprophylaxe; Primärverschluss. <LineBreak></LineBreak><Mark1>Nahezu geschlossen</Mark1> (z.B. Katzenbiss, Stichverletzung mit Hechtflosse): ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung; keine Antibiotikaprophylaxe.</ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2."><Mark1>Ältere Verletzung nach ~4 h</Mark1><LineBreak></LineBreak>Ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen oder Verbände für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung; parallel einmalige i.v. Gabe von Antibiotika. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3."><Mark1>Verletzung nach ~24 h</Mark1><LineBreak></LineBreak>Ggf. chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde. Im Fall klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit Eröffnung und Antiseptik sowie antibiotische Therapie.</ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Der Tetanusimpfstatus und das Risiko der Tollwutexposition müssen bei jeder Bissverletzung abgeklärt werden. Gleiches gilt für die Risikoabschätzung für HBV, HCV, HDV und HIV.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Krohn J</RefAuthor> <RefAuthor>Seifert D</RefAuthor> <RefAuthor>Kurth H</RefAuthor> <RefAuthor>Püschel K</RefAuthor> <RefAuthor>Schröder AS</RefAuthor> <RefTitle>Gewaltdelikte mit menschlichen Bissverletzungen. Analyse von 143 Verletzungsfällen</RefTitle> <RefYear>2010</RefYear> <RefJournal>Rechtsmed</RefJournal> <RefPage>19-24</RefPage> <RefTotal>Krohn J, Seifert D, Kurth H, Püschel K, Schröder AS. Gewaltdelikte mit menschlichen Bissverletzungen. Analyse von 143 Verletzungsfällen. Rechtsmed. 2010;20(1):19-24. 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