Fehlernährung und Wundinfektion

dgkh000089 Übersichtsarbeit Fehlernährung und Wundinfektion Undernutriton and surgical site infection Weimann Weimann Arved A Prof. Dr.

Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Str. 141, 04129 Leipzig, Tel.: 0341/909-2200, Fax: 0341/909-2234Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Leipzig, Deutschland

Arved.weimann@sanktgeorg.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 undernutrition malnutrition surgical site infection nutritional support enteral nutrition parenteral nutrition immunonutrition Fehlernährung Mangelernährung Wundinfektion künstliche Ernährung enterale Ernährung parenterale Ernährung Immunonutrition 20071228 germ 1863-5245 2 2 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär GMS Krankenhaushyg Interdiszip Die infizierte Problemwunde 2007 - The infected problem wound 2007 56 Der Einfluss des Ernährungsstatus bzw. einer perioperativen Ernährungstherapie auf das Auftreten infektiöser Komplikationen, hierunter auch auf die Rate an Wundinfektionen, und die Morbidität insgesamt kann als gesichert gelten. Mit dem Ziel einer Verkürzung der Krankenhausverweildauer in der Chirurgie muss die Erkennung von Risikopatienten insbesondere zur Frage einer präoperativen Ernährungstherapie bereits prästationär realisiert werden. Hier könnten integrierte Versorgungsformen zukünftig Bedeutung erhalten. Auch postoperativ sollte die Ernährung möglichst frühzeitig oral bzw. enteral erfolgen. Bei Patienten nach großen viszeralchirurgischen Tumoroperationen ist die perioperative Supplementierung mit immunmodulierenden Substraten zu empfehlen. In Abhängigkeit von der jeweiligen Infektionsrate können trotz erhöhtem Kostenaufwand die günstigen Auswirkungen der Ernährungsintervention im Gesamtergebnis mit Einsparungen einhergehen. There is strong evidence for the impact of nutritional status and nutritional intervention on surgical morbidity with special regard to surgical site infectious complications. Aiming on the decrease of length of hospital stay in surgery, the identification of nutritional risk patients and candidates for preoperative nutritional support has to be realized in an outpatient setting. This has to be established by improvement of health care networking. Whenever possible, nutritional support should be administered via the oral/enteral route. In case of patients undergoing major cancer surgery immune enhancement by special drink solutions and enteral diets have proven to be beneficial. with a high level of evidence. Related to the local rate of infectious complications advantages for cost-benefit ratio may be expected. Einleitung In der Chirurgie ist die Bedeutung des Ernährungsstatus für die postoperative Morbidität und Letalität bei verschiedenen Krankheitsbildern retrospektiv , gezeigt worden. Der Begriff Fehlernährung fasst alle klinisch relevanten Ernährungsdefizite zusammen. Das betrifft ausschließlich Mangelzustände, nicht dagegen die Überernährung . Häufig ist das Bestehen einer Mangelernährung Ausdruck der Grunderkrankung, z.B. eines Tumorleidens oder einer chronischen Organinsuffizienz , . In einer klassischen Studie ist vor großen Operationen am Gastrointestinaltrakt bei Vorliegen einer Mangelernährung mit Proteinmangel eine signifikant höhere Rate schwerer postoperativer Komplikationen einschließlich Pneumonie und eine signifikant längere Krankenhausverweildauer gezeigt worden. Auch die Rate an Wundinfektionen war höher, wenn auch nicht signifikant . Relevant ist Mangelernährung besonders für die Prognose nach Organtransplantation und für die postoperative Morbidität in der Chirurgie alter Menschen , . In einer prospektiven Erhebung an 5031 chirurgischen Patienten (Ausschluss Kardiochirurgie) der Veterans Administration von 1995 bis 2000 wurden als unabhängige präoperative Risikofaktoren für das Entstehen einer surgical site infection Diabetes und Mangelernährung identifiziert . Mangelernährung wurde als signifikanter Gewichtsverlust innerhalb von 6 Monaten vor der Operation definiert. Bereits früher haben Khuri et al. in einer Kohortenstudie der Veterans Administration bei 87.078 chirurgischen Patienten (Ausschluss Kardiochirurgie) als Hauptrisiko für die postoperative 30-Tage-Letalität den präoperativen Serum-Albumin-Spiegel, den ASA-Score und die Notwendigkeit einer Notfalloperation identifiziert. Auch das Vorliegen eines Gewichtsverlusts >10% war ein signifikanter prädiktiver Faktor. In Auswertung des aktuellen Wissenstands zur Bedeutung der Ernährung wird in der aktuellen RKI-Empfehlung folgende Feststellung getroffen: „Ob mit speziellen Nährlösungen zur enteralen Immunonutrition das Risiko einer bakteriellen Translokation mit nachfolgenden septischen Komplikationen reduziert werden kann, ist Gegenstand derzeitiger Untersuchungen. In ersten Metaanalysen von klinischen Studien zur postoperativen Immunonutrition konnten eine Reduktion schwerer Infektionen und eine Reduktion des Krankenhausaufenthalts nachgewiesen werden." Erkennung der Mangelernährung Die Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Metabolismus (ESPEN) empfiehlt als Variablen für das ernährungsmedizinische Screening von Risikopatienten das Vorliegen eines Körpermassenindex (BMI) <20, eines Gewichtsverlusts innerhalb der letzten 3 Monate >5%, einer reduzierten Nahrungsaufnahme in der letzten Woche und das Vorliegen einer schweren Erkrankung. Bei Zutreffen eines der Faktoren erfolgt eine genauere Stratifizierung. Für geriatrische Patienten wird das Screening mit dem Mini Nutritional Assessment empfohlen, worin zusätzlich Mobilität und neuropsychologischer Status berücksichtigt werden . Noch genauer ist das Subjective Global Assessment (SGA), das neben einer sorgfältigen Anamnese (Änderungen des Gewichts, der Nahrungszufuhr, der Leistungsfähigkeit, gastrointestinale Symptome) die körperliche Untersuchung (Ödeme, Aszites, Muskel- und Fettmasse) einschließt und von Pirlich et al. vor allem für Patienten mit krankheitsassoziiertem Gewichtsverlust empfohlen wird. Anhand des Vorliegens bzw. der Ausprägung der Mangelernährung werden Grad A-C differenziert. Präoperative Ernährung Eine präoperative parenterale Ernährung ist mit dem Ziel einer Verbesserung des Outcome in vielen Studien vor allem der 80er Jahre auch prospektiv untersucht worden. Problematisch ist u.a. die hohe Variabilität der Eingangskriterien, der Inzidenz und der Definition der Mangelernährung, der Komplikationen und der Zusammensetzung der Ernährung. In einer Metaanalyse hat sich bei präoperativer parenteraler Ernährung eine Reduktion der absoluten Rate postoperativer Komplikationen um 10% gezeigt. Eine besondere Bewertung im Hinblick auf das Auftreten von Wundinfektionen wurde nicht durchgeführt. Am meisten profitierten Patienten mit einer schweren Mangelernährung , , . Es besteht heute Konsens, dass die Verschiebung einer Operation zur Durchführung einer gezielten Ernährung nur bei mäßiger oder schwerer Mangelernährung angezeigt ist , , , . In den Leitlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung und der ESPEN wird eine präoperative Ernährung bei mangelernährten Patienten vor großen gastrointestinalen Eingriffen für die Dauer von 7-14 d empfohlen, wenn die Operation ohne Risiko verschoben werden kann. Hierbei definiert die ESPEN in den europäischen Leitlinien zur enteralen Ernährung als schweres ernährungsmedizinisches Risiko : BMI <18,5 kg/m2 Gewichtsverlust >10-15% in den letzten 6 Monaten Subjective Global Assessment (SGA) Grad C Albumin <30 g/l (bei Ausschluss von Leber- und Niereninsuffizienz). Die Datenlage zum präoperativen Vergleich enteraler mit parenteraler Ernährung ist unzureichend. Aus der grundsätzlichen Überlegung, dass die enterale Zufuhr physiologisch ist, sollte ihr der Vorzug gegeben werden , , . Die prästationäre Durchführung der enteralen Ernährung ist auch zur Vermeidung nosokomialer Infektionen anzustreben. Für Tumorpatienten wird vor großen viszeralchirurgischen Operationen (Ösophagusresektion, Gastrektomie, partielle Duodenopankreatektomie) der Einsatz einer Trinknahrung mit immunmodulierenden Substraten (Arginin, ω-3-Fettsäuren und Ribonucleotide) für die Dauer von 5-7 d empfohlen. Eine enterale Ernährung wird üblicherweise bis zum Abend vor der Operation durchgeführt , . Mit dem Ziel einer „metabolischen Konditionierung“ und der Vermeidung einer unnötigen präoperativen Nüchternheit wird heute vor großen Operationen die Einnahme einer glukosehaltigen Trinklösung (12,6 g/100 ml) empfohlen. Ob das auch zu einer geringeren Komplikationsrate mit Abnahme der Wundinfektionen führt, ist derzeit noch nicht sicher geklärt , , . Einfluss der postoperativen Ernährung auf Wundinfektionen Generell ist postoperativ keine Unterbrechung der Nahrungszufuhr erforderlich. Der orale Kostaufbau sollte sich vor allem nach der Toleranz des Patienten richten , , . Ein frühzeitiger oraler bzw. enteraler Kostaufbau führt gegenüber einer längerfristigen Nüchternheit zur Verminderung des Risikos einer Infektion und wirkt sich günstig auf die Krankenhausverweildauer aus , , . Lewis et al. zeigten in einer Metaanalyse aus 11 Studien mit 837 Patienten eine signifikante Verminderung der Infektionsrate. Eine nicht ausreichende Nahrungszufuhr für mehr als 14 d</PlainText></TextGroup> ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Die Indikation zur künstlichen Ernährung besteht auch bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die perioperativ voraussichtlich mehr als 7 d keine orale Nahrungszufuhr oder mehr als 14 d oral eine nicht bedarfsdeckende Kost (<60%) erhalten. Hier wird ohne Verzögerung der Beginn einer enteralen Ernährung empfohlen <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>In einer Metaanalyse zum Vergleich von enteraler mit parenteraler Ernährung, die sowohl Studien an chirurgischen als auch an internistischen Patienten berücksichtigte, zeigte sich eine signifikant niedrigere Infektionsrate bei den enteral ernährten Patienten <TextLink reference="19"></TextLink>. Auch für kritisch Kranke fand sich in zwei Metaanalysen eine Assoziation mit einer signifikant niedrigeren lnfektionsrate <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>. Daher wird in den Kanadischen Leitlinien 2003 zur Ernährung beatmeter Intensivpatienten die Bevorzugung der enteralen vor der parenteralen Ernährung empfohlen, bei hämodynamisch stabilen Patienten mit möglichst frühzeitigem Beginn innerhalb von 24-48 h. Sofern eine kalorienbedarfsdeckende enterale Substratzufuhr nicht möglich ist, wird in den Deutschen und Europäischen Leitlinien jedoch ergänzend die Kombination von enteraler mit parenteraler Ernährung empfohlen <TextLink reference="2"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. Hierfür sprechen auch die Ergebnisse einer aktuelleren Metaanalyse <TextLink reference="23"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph>In den Deutschen und Europäischen Leitlinien für Enterale Ernährung in der Chirurgie <TextLink reference="1"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink> werden primär Standarddiäten empfohlen. Immunmodulierende Sondennahrungen sind von signifikantem Vorteil bei Patienten nach großen hals- und viszeralchirurgischen Tumoroperationen (Larynx-, Pharynx-, Ösophagusresektion, Gastrektomie, partielle Duodenopankreatektomie) oder schwerem Polytrauma.</Pgraph> <Pgraph>Wahrscheinlich ist die postoperative Gabe immunmodulierender Sondennahrung bei unkompliziertem Verlauf für eine Dauer von 5-7 d ausreichend.</Pgraph> <Pgraph>Für den Einsatz einer Kombination immunmodulierender Substrate (Arginin, Glutamin, ω-3-Fettsäuren, Ribonucleotide) in der enteralen Ernährung chirurgischer Patienten konnte in zwei Metaanalysen eine signifikante Reduktion des Auftretens infektiöser Komplikationen und der stationären Verweildauer gezeigt werden <TextLink reference="24"></TextLink>, <TextLink reference="25"></TextLink>. In der Metaanalyse von Montejo et al. <TextLink reference="25"></TextLink> wurde in fünf der 26 Studien die Inzidenz von Patienten mit Wundinfektionen angegeben und weitere 10 enthielten Daten zum Auftreten von Wundinfektionen. Die Odds Ratio von 0,46 mit einem 95% Konfidenzintervall von 0,30-0,69 (p=0,003) spricht auch hier für den Einsatz der immunmodulierenden Kombination. Farreras et al. <TextLink reference="26"></TextLink> zeigten in einer prospektiven randomisierten Studie nach Magenresektion signifikant weniger Wundheilungsstörungen, Nahtbruch, infektiöse Komplikationen und Komplikationen insgesamt. Als Maß für die Wundheilung wurde die Menge an Hydroxyprolin in einem subkutan implantierten Katheterröhrchen bestimmt. Diese war signifikant höher in der Testgruppe und bei den Patienten ohne Wundkomplikationen. </Pgraph> <Pgraph>Im Ergebnis einer aktuellen retrospektiven Kosten-Nutzen-Analyse anhand einer nationalen US-amerikanischen Datenbank aus Augusta/Georgia kann ein ökonomischer Vorteil durch die kostenaufwendigere immunmodulierende Supplementierung für normal ernährte Patienten bereits ab einer Infektionsrate >0,91% und für Mangelernährte >3,31% erwartet werden. Für die spezielle Vermeidung einer Wundinfektion werden Werte von 1,69% für Patienten in gutem Ernährungsstatus und von 4,77% bei Vorliegen einer Mangelernährung angegeben <TextLink reference="27"></TextLink>. Die Kosteneffektivität ist auch prospektiv von Braga et al. <TextLink reference="28"></TextLink> nachgewiesen worden. </Pgraph> <Pgraph>Für die parenterale Gabe von Glutamin sind günstige Auswirkungen auf die Infektionsrate und die Hospitalliegedauer chirurgischer Patienten in zwei Metaanalysen aus 14 Studien gezeigt worden <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>. Problem vieler in die Metaanalysen eingeschlossener Studien ist der Umstand, dass aus heutiger Sicht auch enteral ernährbare Patienten parenteral Glutamin erhielten. In den DGEM-Leitlinien zur parenteralen Ernährung <TextLink reference="2"></TextLink> wird aufgrund dieser Datenlage nicht zuletzt aus Kostengründen die parenterale Gabe von Glutamin nur für mangelernährte, enteral nicht adäquat ernährbare Patienten empfohlen. Zur Frage, ob eine parenterale Glutaminapplikation günstigerweise mit einer enteralen Ernährung mit und ohne Kombination immunmodulierender Substrate erfolgen sollte, liegen keine Daten vor. </Pgraph> <Pgraph>Zhou et al. <TextLink reference="31"></TextLink> fanden in einer randomisierten doppelblinden kontrollierten Studie bei 40 Verbrennungspatienten bei Anreicherung einer enteralen Diät mit 0,35 g Glutamin/kg KM/d als Monosubstanz eine Förderung der Wundheilung (komplette Wundheilung nach 30 d 86% vs. 72% in der Kontrollgruppe, p=0,041). Zugleich wurde die Aufenthaltsdauer signifikant verkürzt (67±4 d vs. 73±6 d; p=0,026). Die Gesamtkosten waren trotz der Zusatzkosten für die Ernährung in der Kontrollgruppe signifikant höher (7593 vs. 8343 US $, p=0,031).</Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Auch eine frühe enterale Ernährung mit Probiotika reduziert signifikant die postoperative Infektionsrate. Das gilt ebenso, wenn auch nicht signifikant, für die Rate an Wundinfektionen. Möglicherweise hat die zusätzliche Gabe des probiotischen Lactobacillus plantarum 299 günstige Auswirkungen auf die Infektionsrate von Patienten nach Magen- und Pankreasresektionen <TextLink reference="32"></TextLink>. Eine Verminderung der Rate an Wundinfektionen konnte von derselben Arbeitsgruppe auch für Patienten nach Lebertransplantation gezeigt werden <TextLink reference="33"></TextLink>. Die in den Studien verwandte synbiotische enterale Diät steht allerdings noch nicht auf dem Markt zur Verfügung. </Pgraph> <Pgraph>Für orale Supplemente als Trinklösung ist in einer randomisierten Studie bei Pflegeheimbewohnern mit Wundproblemen eine signifikante Verbesserung von Variablen der Wundheilung sowie der kognitiven Funktion gezeigt worden <TextLink reference="34"></TextLink>. </Pgraph> </TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Weimann A</RefAuthor> <RefAuthor>Jauch KW</RefAuthor> <RefAuthor>Kemen M</RefAuthor> <RefAuthor>Hiesmayr JM</RefAuthor> <RefAuthor>Horbach T</RefAuthor> <RefAuthor>Kuse ER</RefAuthor> <RefAuthor>Vestweber KH</RefAuthor> <RefTitle>DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Chirurgie und Transplantation</RefTitle> <RefYear>2003</RefYear> <RefJournal>Aktuel Ernaehr Med</RefJournal> <RefPage>S51-S60</RefPage> <RefTotal>Weimann A, Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH. 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