zma001819 10.3205/zma001819 urn:nbn:de:0183-zma0018198 research article Forschungsarbeit Repräsentation verschiedener Hautfarben in deutschen Pflegelehrbüchern Nagata Nagata Viola Marie VM

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institute for Clinical Nursing Science, Berlin, Germany

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Klinische Pflegewissenschaft, Berlin, Deutschland

viola.nagata@charite.de author Ohde Ohde Nils N

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nils.ohde@charite.de author Kottner Kottner Jan J Prof. Dr.

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institute for Clinical Nursing Science, Charitéplatz 1, D-10117 Berlin, Germany, Phone: +49 (0)30/450-529411Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institute for Clinical Nursing Science, Berlin, Germany

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Klinische Pflegewissenschaft, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Deutschland, Tel.: +49 (0)30/450-529411Charité – Universitätsmedizin Berlin, Institut für Klinische Pflegewissenschaft, Berlin, Deutschland

jan.kottner@charite.de author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 assessment education skin color nursing Assessment Ausbildung Hautfarbe Pflege nursing education Krankenpflegeasusbildung 20250630 20250730 20250910 20260217 engl germ This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2366-5017 43 2 GMS Journal for Medical Education GMS J Med Educ 25 Hintergrund: Eine zentrale Aufgabe der professionellen Pflegepraxis ist die präzise Beurteilung von Hautveränderungen. Deren Erscheinungsbild variiert aufgrund des Melaningehalts je nach Hautfarbe. Für Pflegestudierende und -auszubildende ist es daher essenziell zu lernen, wie sich Hautveränderungen auf verschiedenen Hautfarben zeigen.Ziel: Ziel dieses Kurzbeitrags ist es, den aktuellen Stand der Repräsentation verschiedener Hautfarben in deutschen Pflegelehrbüchern darzustellen. Die Forschungsfrage lautet: In welchem Ausmaß sind verschiedene Hautfarben in deutschen Pflegelehrbüchern repräsentiert?Methoden: Es wurde eine systematische Analyse von zehn deutschen Pflegelehrbüchern durchgeführt. Die eingeschlossenen Abbildungen wurden gemäß der Monk-Hautfarben-Skala in zehn Hautfarben unterteilt. Die Kategorien A bis D wurden als hell, E bis G als mittel und H bis J als dunkel eingestuft.Ergebnisse: Es wurden zehn Lehrbücher einbezogen und 475 Bilder analysiert. Einhundert Bilder (21,1%) zeigten Hautfarbe A, 118 (24,8%) B, 128 (26,9%) C, 94 (19,8%) D, 29 (6,1%) E, fünf (1,1%) F, eins (0,2%) G und keine H, I und J. Insgesamt zeigen 92,6% (n=441) helle Hauttöne und 7,4% (n=35) mittlere Hautfarben.Schlussfolgerungen: In Abbildungen, die klinische Symptome und Hautkrankheiten darstellen, sind dunklere Hautfarben deutlich unterrepräsentiert. Diese Lücke in der Ausbildung kann zu einer verzögerten Identifikation von Symptomen, verspäteten Einleitung von Interventionen und möglicherweise zu Fehldiagnosen führen. Lehrbücher sollten überarbeitet werden, um eine breitere Darstellung von Hautfarben zu ermöglichen, und dunklere Hautfarben sollten in die Pflegeausbildung integriert werden, um diese Einschränkung auszugleichen. Background: The accurate assessment of skin lesions is one of the core tasks of professional nursing practice. Cutaneous signs depend on the skin color due to the melanin content. Nursing students must therefore learn how skin lesions look in different skin colors. Aim: The aim of this short report is to describe the current state of representation of different skin colors in German nursing textbooks. The research question was: To what extent are different skin colors represented in German nursing textbooks? Methods: A systematic analysis of ten German nursing textbooks was conducted. The included images were divided into the ten skin colors according to the Monk Skin Tone Scale. Categories A to D were classified as light, E to G as medium and H to J as dark skin.Results: Ten textbooks were included and 475 images analyzed. One hundred images (21.1%) showed skin color A, 118 (24.8%) B, 128 (26.9%) C, 94 (19.8%) D, 29 (6.1%) E, five (1.1%) F, one (0.2%) G and none each of H, I and J. In total, 92.6% (n=441) show light skin tones and 7.4% (n=35) medium skin colors.Conclusions: There is a significant underrepresentation of darker skin colors in images depicting clinical signs and dermatological diseases. This gap in education may lead to delayed symptom recognition, delayed interventions, and possibly wrong diagnoses. Textbooks should be revised to include a broader representation of skin colors, and darker skin colors should be integrated into nursing education to compensate for this limitation. BackgroundThe systematic assessment of patients and care receivers is a core responsibility of professional nursing. This includes the assessment of skin conditions. Clinical signs such as scaling, papules, pustules, erosions, excoriations, or erythema may indicate dry skin, inflammation or the development of pressure ulcers , . Education is important to enhance skin assessment skills. The detection and assessment of cutaneous signs depend, among other factors, on the pigmentation of the epidermis and can be particularly challenging in individuals with higher melanin levels , , . Therefore, having knowledge about the different possible manifestations of dermatoses in skin of color is essential for clinical nursing assessments .Textbooks are used by nursing apprentices, students, and nurse educators, and serve as foundational resources for education. They offer the opportunity to expose future nurses to the variety of different possible manifestations of dermatoses in skin of color, thereby fostering skills for the appropriate treatment of patients regardless of skin color . However, studies from the UK and the USA have shown a significant underrepresentation of darker skin tones in journals and textbooks , , .Research on the representation of skin tones in textbooks and journals is new and focused on medical literature so far . To date, only one American study examined nursing textbooks . This study is the first to explore the extent to which German nursing textbooks are suitable for teaching symptom recognition across different skin tones (see table 1 ). HintergrundDas systematische Assessment von Patient*innen und Pflegeempfänger*innen ist eine Kernaufgabe der beruflichen Pflege. Dazu gehört auch die Beurteilung des Hautzustands. Klinische Anzeichen wie Schuppenbildung, Papeln, Pusteln, Erosionen, Exkoriationen oder Erytheme können auf trockene Haut, Entzündungen oder die Entwicklung von Dekubitalulcera hinweisen , . Um die Fähigkeiten zur Beurteilung des Hautzustands zu verbessern, ist eine entsprechende Ausbildung wichtig. Das Erkennen und Beurteilen von Hautsymptomen hängt unter anderem von der Pigmentierung der Epidermis ab und kann bei Personen mit einem höheren Melaningehalt besonders schwierig sein , , . Daher sind Kenntnisse über die verschiedenen möglichen Erscheinungsformen von Dermatosen bei dunkler Haut für die klinische Beurteilung in der Pflege unerlässlich . Lehrbücher werden von Pflegeauszubildenden, -studierenden und -lehrenden verwendet und dienen als grundlegende Ressourcen für die Ausbildung. Sie bieten die Möglichkeit, angehende Pflegefachpersonen mit den vielfältigen möglichen Erscheinungsformen von Dermatosen bei dunklen Hautfarben vertraut zu machen und so die Fähigkeiten für eine angemessene Behandlung von Patient_innen unabhängig von ihrer Hautfarbe zu fördern . Studien aus Großbritannien und den USA haben jedoch gezeigt, dass dunklere Hauttöne in Fachzeitschriften und Lehrbüchern deutlich unterrepräsentiert sind , , .Die Forschung zur Darstellung von Hautfarben in Lehrbüchern und Fachzeitschriften ist neu und konzentriert sich bislang auf die medizinische Literatur . Bislang untersuchte nur eine amerikanische Studie Pflegefachbücher . Diese Studie ist die erste, die untersucht, inwieweit deutsche Pflegefachbücher die Symptomerkennung auf verschiedenen Hautfarben vermitteln (siehe Tabelle 1 ). MethodTo examine how skin tones are represented in German nursing education, a study was conducted analyzing the extent to which different skin tones appear in images depicting cutaneous symptoms in German nursing textbooks. Ten textbooks, aimed at nursing apprentices and students, were selected for the analysis (see table 1 ). To accurately reflect the current state of representation, all textbooks were analyzed in their most recent editions.A list of keywords was used to identify relevant chapters and illustrations. This list included key dermatological symptoms , common and specific dermatological diseases , , as well as cutaneous manifestations of internal diseases . Additionally, symptoms that are particularly relevant due to their variable presentation on darker skin – such as cyanosis, pressure injuries, inflammation, erythema, and jaundice – were included . The skin tones depicted in the selected images were classified using the Monk Skin Tone (MST) scale (see figure 1 ). This classification tool represents a broad spectrum of skin tones , consisting of ten categories: four light (A to D), three medium (E to G) and three dark skin tones (H to J) . MethodeZur Untersuchung der Repräsentation von Hautfarben in der deutschen Pflegeausbildung wurde eine Studie durchgeführt, die den Umfang verschiedener Hautfarben in Abbildungen von Hautsymptomen in deutschen Pflegelehrbüchern analysiert.Für die Analyse wurden zehn Lehrbücher ausgewählt, die sich an Pflegeauszubildende und -studierende richten (siehe Tabelle 1 ). Um den aktuellen Stand der Darstellung genau widerzuspiegeln, wurden alle Lehrbücher in ihrer neuesten Auflage analysiert.Anhand einer Liste von Stichwörtern wurden relevante Kapitel und Abbildungen identifiziert. Diese Liste umfasste wichtige dermatologische Symptome , häufige und spezifische Hautkrankheiten , , sowie Hauterscheinungen innerer Erkrankungen . Zusätzlich wurden Symptome berücksichtigt, die aufgrund ihrer unterschiedlichen Ausprägung auf dunklerer Haut besonders relevant sind – wie Zyanose, Dekubitus, Entzündung, Erythem und Ikterus . Die in den ausgewählten Abbildungen dargestellten Hautfarben wurden anhand der Monk Skin Tone (MST)-Skala klassifiziert (siehe Abbildung 1 ). Dieses Klassifizierungsinstrument deckt ein breites Spektrum an Hautfarben ab und umfasst zehn Kategorien: Vier helle (A bis D), drei mittlere (E bis G) und drei dunkle Hautfarben (H bis J) . ResultsA total of 475 images from the ten nursing textbooks were analyzed and categorized according to the MST scale (see table 2 ). Furthermore, the images were assigned to 48 categories of clinical signs and dermatological diseases (see table 3 ). The results reveal that light skin tones are predominant, a trend observed across all textbooks. Overall, light skin tones accounted for 92.6% (n=440) of all images. Dark skin tones (H, I and J) were not represented in any of the textbooks, including those with the highest number of images. This points to a significant gap in the visual representation of dark skin. Medium skin tones were marginally represented, accounting for 7.4% (n=35) of images. Particularly striking is the fact that of the 48 categories of clinical signs and dermatological diseases, 34 were depicted exclusively on light skin. ErgebnisseInsgesamt wurden 475 Abbildungen aus zehn Pflegelehrbüchern analysiert und gemäß der MST-Skala kategorisiert (siehe Tabelle 2 ). Darüber hinaus wurden die Abbildungen 48 Kategorien klinischer Symptome und dermatologischer Erkrankungen zugeordnet (siehe Tabelle 3 ). Die Ergebnisse zeigen, dass helle Hautfarben vorherrschen, ein Trend, der in allen Lehrbüchern zu beobachten ist. Insgesamt machten helle Hautfarben 92,6% (n 440) aller Abbildungen aus. Dunkle Hauttöne (H, I und J) waren in keinem der Lehrbücher vertreten, auch nicht in denen mit der höchsten Anzahl an Bildern. Dies deutet auf eine erhebliche Lücke in der visuellen Darstellung dunkler Haut hin. Mittlere Hautfarben waren mit 7,4% (n=35) der Bilder nur geringfügig vertreten. Besonders auffällig ist, dass von den 48 Kategorien klinischer Symptome und dermatologischer Erkrankungen 34 ausschließlich auf heller Haut dargestellt wurden. DiscussionThe lack of images depicting dark skin may limit the competence of nursing apprentices and students to recognize cutaneous lesions in darker skin. This gap in education may lead to delayed symptom recognition, delayed interventions, and possibly wrong diagnoses. When clinical signs such as cyanosis, allergic reaction, or erythema associated with a stage 1 pressure ulcer are not promptly recognized, delayed diagnosis may affect patient outcomes.The ICN Code of Ethics emphasizes that nurses, through their professional practice, must advocate for equal treatment and equity in both healthcare and society, thereby upholding their professional values . This responsibility is particularly important because nurses play a vital role in assessing skin conditions , .Nursing educators have a responsibility to address deficits within healthcare systems. To help close existing gaps, educators should actively raise awareness of how symptoms may present differently on various skin tones. Comparative imagery featuring darker skin tones could support this effort by visualizing these variations, promoting their normalization, and training future nurses in diversity-sensitive symptom recognition . Introducing this awareness early in education may support person-centered care.However, it remains unclear whether and to what extent nurse educators are currently addressing this issue, as no studies have yet investigated this topic.This study included only ten nursing textbooks and therefore may not be fully representative of all textbooks currently used in German nursing education. Furthermore, due to the focus on skin-related symptoms, not all images within the textbooks were included in the analysis.The analysis of the selected nursing textbooks reveals a significant underrepresentation of darker skin tones in images depicting clinical signs and dermatological diseases. The predominance of light skin tones suggests that nursing students may not be adequately prepared to provide diversity-sensitive care. Given that nurses routinely care for patients with a wide range of skin tones, this shortcoming poses a risk of suboptimal care. A lack of visual references may lead to uncertainty in clinical practice or even result in misdiagnoses.Previous research has yielded comparative findings, with the representation of dark skin tones constituting the primary difference from the current study. While 12.3% of images in American nursing textbooks , 1.1% to 2.8% in American medical textbooks , , and 0.02% in German dermatological textbooks depict dark skin tones, there is an absolute lack of dark skin tones in the analyzed German nursing textbooks.To address this issue, textbooks should be revised to include a broader representation of skin tones, and further research is needed to examine how different skin tones are integrated into nursing education. Diversity-sensitive training is essential to ensure safe, equitable, and appropriate care for all patients and care recipients, regardless of skin color. These findings underscore the need for immediate curricular reforms to ensure equitable clinical competence in future nursing professionals. DiskussionFehlende Darstellungen dunkler Haut können die Kompetenz von Auszubildenden und Studierenden in Pflegeberufen zur Symptomerkennung auf dunkler Haut einschränken. Diese Lücke in der Ausbildung kann zu einer verzögerten Symptomerkennung und somit zu einer verspäteten Einleitung von Interventionen, sowie zu möglichen Fehldiagnosen führen. Wenn klinische Anzeichen wie Zyanosen, allergische Reaktionen oder Erytheme im Zusammenhang mit einem Dekubitus der Kategorie 1 nicht sofort erkannt werden, kann eine verzögerte Diagnose den Behandlungserfolg von Patient_innen beeinträchtigen. Der ICN-Ethikkodex betont, dass Pflegefachpersonen durch ihre berufliche Praxis für Gleichbehandlung und Gerechtigkeit sowohl im Gesundheitswesen als auch in der Gesellschaft eintreten und damit ihre beruflichen Werte wahren müssen . Diese Verantwortung ist besonders wichtig, da beruflich Pflegende eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung von Hauterkrankungen spielen , .Pflegepädagog*innen tragen die Verantwortung, bestehende Defizite innerhalb der Gesundheitssysteme zu identifizieren und deren Überwindung aktiv zu fördern, daher sollten sie gezielt für die Darstellung von Symptomen auf verschiedenen Hautfarben sensibilisieren. Vergleichende Abbildungen mit dunkleren Hautfarben können die Ausbildung unterstützen, indem sie Unterschiede veranschaulichen, deren Normalisierung fördern und angehende Pflegefachpersonen gezielt in der Identifikation von Symptomen bei vielfältigen Hautfarben schulen . Somit kann eine frühzeitige Sensibilisierung in der Ausbildung zur Förderung einer personenzentrierten Pflege beitragen. Es bleibt jedoch unklar, ob und inwieweit Pflegepädagog_innen dieses Thema derzeit behandeln, da bisher noch keine Studien zu diesem Thema durchgeführt wurden. Diese Studie umfasste nur zehn Pflegelehrbücher und ist daher möglicherweise nicht vollständig repräsentativ für alle derzeit in der deutschen Pflegeausbildung verwendeten Lehrbücher. Darüber hinaus wurden aufgrund der Fokussierung auf Hautsymptome nicht alle Abbildungen aus den Lehrbüchern in die Analyse einbezogen.Die Analyse der ausgewählten Pflegefachbücher zeigt eine signifikante Unterrepräsentation dunklerer Hauttöne in Abbildungen, die klinische Symptome und dermatologische Erkrankungen darstellen. Die Dominanz heller Hautfarben lässt vermuten, dass Pflegeauszubildende und -studierende möglicherweise nicht ausreichend auf eine diversitätssensible Pflege vorbereitet sind. Da Pflegefachpersonen routinemäßig Patient_innen mit einer Vielzahl von Hautfarben versorgen, kann dieser Mangel zu einer inadäquaten Versorgungssituation führen. Ein Mangel an visuellen Referenzen kann zu Unsicherheiten in der klinischen Praxis oder sogar zu Fehldiagnosen führen.Vorangegangene Studien haben zu vergleichbaren Ergebnissen geführt, wobei die Darstellung dunkler Hautfarben den Hauptunterschied zur aktuellen Studie darstellt. Während 12,3% der Bilder in amerikanischen Pflegelehrbüchern , 1,1% bis 2,8% in amerikanischen Medizinlehrbüchern , und 0,02% in deutschen Dermatologielehrbüchern dunkle Hautfarben zeigen, fehlen diese in den analysierten deutschen Pflegelehrbüchern vollständig. Zur Bewältigung dieses Problems sollten Lehrbücher die Vielfalt der Hautfarben stärker berücksichtigen. Zudem sind weiterführende Studien sind erforderlich, um deren systematische Integration in die Pflegeausbildung zu evaluieren. Eine diversitätssensible Ausbildung ist unerlässlich, um eine sichere, gerechte und angemessene Versorgung aller Patient_innen und Pflegeempfänger unabhängig von ihrer Hautfarbe zu gewährleisten. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit von Lehrplanreformen, um eine gerechte klinische Kompetenz zukünftiger Pflegefachpersonen sicherzustellen. Authors’ ORCIDsNils Ohde: [0009-0001-5200-1019]Jan Kottner: [0000-0003-0750-3818] ORCIDs der AutorenNils Ohde: [0009-0001-5200-1019]Jan Kottner: [0000-0003-0750-3818] Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests. InteressenkonfliktDie Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben. Kottner J The clinical relevance of nonblanchable erythema in pressure ulcer prevention 2020 Br J Dermatol 262-263 Kottner J. The clinical relevance of nonblanchable erythema in pressure ulcer prevention. Br J Dermatol. 2020;182(2):262-263. 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Table 1: Selected nursing textbooks

Tabelle 1: Ausgewählte Pflegelehrbücher

22en2de

Table 2: Skin colors per textbook (n, %)

Tabelle 2: Hautfarben je Lehrbuch (n, %)

33en3de

Table 3: Skin colors per category

Tabelle 3: Hautfarben je Kategorie

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1 1 Figure 1: Monk skin tone scale [16] Abbildung 1: Monk Skin Tone Skala [16]

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