Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Mikrobiologie

id000062 10.3205/id000062 urn:nbn:de:0183-id0000624 Leitlinie Guideline Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Mikrobiologie Calculated parenteral initial treatment of bacterial infections: Microbiology Kresken Kresken Michael M Prof. Dr.

Antiinfectives Intelligence GmbH, Campus Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Von-Liebig-Straße 20, 53359 Rheinbach, DeutschlandAntiinfectives Intelligence GmbH, Campus Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Rheinbach, DeutschlandRheinische Fachhochschule Köln gGmbH, Köln, Deutschland

Antiinfectives Intelligence GmbH, Campus Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Von-Liebig-Straße 20, 53359 Rheinbach, GermanyAntiinfectives Intelligence GmbH, Campus Hochschule Bonn-Rhein-Sieg, Rheinbach, GermanyRheinische Fachhochschule Köln gGmbH, Cologne, Germany

michael.kresken@antiinfectives-intelligence.de author Grabein Grabein Béatrice B

Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, DeutschlandStabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, Deutschland

Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, Munich, GermanyStabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Universität München, Munich, Germany

author Becker Becker Karsten K

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster, DeutschlandInstitut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Münster, Deutschland

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author Straube Straube Eberhard E

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Jena, DeutschlandInstitut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Jena, Deutschland

Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Jena, GermanyInstitut für Medizinische Mikrobiologie, Universitätsklinikum Jena, Germany

author Wichelhaus Wichelhaus Thomas A. TA

Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Frankfurt, DeutschlandInstitut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Frankfurt, Deutschland

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author Willinger Willinger Birgit B

Klinisches Institut für Labormedizin, Medizinische Universität Wien, ÖsterreichKlinisches Institut für Labormedizin, Medizinische Universität Wien, Österreich

Klinisches Institut für Labormedizin, Medizinische Universität Wien, Vienna, AustriaKlinisches Institut für Labormedizin, Medizinische Universität Wien, Vienna, Austria

author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 Calculated parenteral initial therapy Kalkulierte parenterale Initialtherapie 20200326 germ engl This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License. Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). 2195-8831 8 GMS Infectious Diseases GMS Infect Dis 18 Dies ist das zweite Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.Entscheidend für die Kalkulation einer Therapie mit Antibiotika im Einzelfall sind vorausgehende mikrobiologische Befunde des Patienten selbst und seiner unmittelbaren Umgebung sowie die Resistenzsituation der Abteilung, in der der Patient versorgt wird. Sind solche Daten nicht verfügbar, kann auf regionale oder überregionale Daten zurückgegriffen werden. Dieses Kapitel beschreibt die Methoden der Empfindlichkeitsprüfung, informiert über die überregionale Resistenzsituation in Deutschland und beschreibt die wichtigsten Resistenzmechanismen bakterieller Krankheitserreger gegen Antibiotika. Ferner informiert das Kapitel über Kollateralschäden von Antibiotika sowie medizinische Maßnahmen gegen die zunehmende Resistenz. This is the second chapter of the guideline “Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections in adults – update 2018” in the 2nd updated version. The German guideline by the Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) has been translated to address an international audience.Preliminary microbiological findings regarding the patient and their immediate environment are crucial for the calculation of treatment with antibiotics in each case, as well as the resistance situation of the ward on which the patient is being cared for. If such data is not available, regional or supra-regional data can be used as a fallback. This chapter describes the methods of susceptibility testing, informs about the resistance situation in Germany and describes the main resistance mechanisms of bacterial pathogens against antibiotics. Further, the chapter informs about collateral damage of antibiotics as well as medical measures against increasing resistance. EinleitungDer rationale Einsatz von Antibiotika, einschließlich der Berücksichtigung ökonomischer Aspekte, kann nur auf der Basis fundierter mikrobiologischer Daten erfolgen, die direkt vom Patienten stammen bzw. in seiner unmittelbaren Umgebung erhoben wurden. Dazu gehören die Kenntnisse des Erregerspektrums einer Infektion (z.B. Pneumonie, Cholezystitis, Harnwegsinfektion), die Ergebnisse von Screening-Untersuchungen zum Nachweis multiresistenter Bakterien im Zusammenhang mit einer stationären Aufnahme, die Anamnese zu vorausgehenden Aufenthalten in anderen medizinischen Einrichtungen und Auslandsaufenthalten sowie die Kenntnisse der sich ständig verändernden, lokalen bzw. regionalen, aber auch der nationalen und globalen Resistenzsituation. Zusätzlich soll dieses Wissen in das krankenhaushygienische Management einfließen. Hierbei ist die enge Kooperation des behandelnden Arztes mit den mikrobiologisch bzw. hygienisch tätigen Ärzten unabdingbar. Die Kooperation beginnt mit der Präanalytik, d.h. der Auswahl und korrekten Entnahme sowie dem bestmöglichen Transport des für die vermutete oder bestehende Infektion relevanten Untersuchungsmaterials, da hier auftretende Fehler nicht mehr korrigiert werden können. Darüber hinaus sind Angaben zur Infektion und zur Krankenhaus- oder Reiseanamnese für den Untersucher notwendig, da sich aus diesen Angaben ggf. die Indikation zu gezielten Verfahren zum Nachweis (multiresistenter) Infektionserreger ableiten lässt.Trotz erheblicher Fortschritte in der Molekularbiologie bleibt die kulturelle Anzucht der Erreger eine zwingende Voraussetzung für eine hinreichende Empfindlichkeitstestung. DNA-basierte molekulare Tests können nur ausgewählte Resistenzgene von Bakterien oder Pilzen detektieren, aber keine Aussage zum Resistenzphänotyp liefern. Für die Erregerkultur ist die Gewinnung von möglichst hochwertigem Untersuchungsgut in ausreichender Menge erforderlich (Gewebeproben und Aspirate sind besser als Abstriche!). Die Zusammenarbeit zwischen Klinik und mikrobiologischem Labor wird fortgesetzt durch eine gemeinsame fachärztliche Wertung der nachgewiesenen Mikroorganismen und ihrer Antibiotika-Empfindlichkeit für die klinische Diagnose sowie durch eine Abstimmung zur rationalen Antibiotika-Therapie und ggf. zur Veranlassung krankenhaushygienischer Maßnahmen. Kulminieren sollte die enge Abstimmung zwischen Klinik und Medizinischer Mikrobiologie/Krankenhaushygiene in der gemeinsamen Erarbeitung und Durchsetzung von lokalen Leitlinien zum Antibiotika-Einsatz („Antibiotic Stewardship“), zur Erregersurveillance und zu hygienisch-antiepidemischen Maßnahmen. Von besonderer Bedeutung ist hierfür, dass der klinische Mikrobiologe/Krankenhaushygieniker vor Ort verfügbar ist, um regelmäßig an Visiten im Sinne eines infektiologischen Konsils und Ad-hoc-Fallbesprechungen teilnehmen zu können. Dieses erlaubt eine zielgerichtete Diagnostik, vermeidet unnötigen Aktionismus und sichert eine rationale Antibiotika-Therapie. IntroductionThe rational use of antibiotics, including the consideration of economic aspects, can only be done on the basis of well-founded microbiological data collected directly from the patient or their immediate environment. This includes knowledge of the pathogen spectrum of an infection (e.g. pneumonia, cholecystitis, urinary tract infection); the results of screening tests for the detection of multidrug-resistant bacteria in relation to in-patient admission; the history of previous stays in other medical facilities and stays abroad; knowledge of the constantly changing, local or regional but also national and global resistance situation. In addition, this knowledge should be incorporated into hospital hygiene management. Here, close cooperation between the treating physician the microbiologists and hygiene doctors respectively is essential. Cooperation begins with pre-analytics, i.e. the selection and correct removal as well as the best possible transfer of the relevant material for examination of the suspected or existing infection, since errors that occur here cannot be corrected. In addition, information on the infection and on the hospital or travel history is necessary for the examiner, since this information may be used as appropriate to indicate specific methods for detecting (multidrug-resistant) infectious agents.Despite considerable progress in molecular biology, cultivation of the pathogens remains a mandatory requirement for adequate susceptibility testing. DNA-based molecular tests can only detect selected resistance genes of bacteria or fungi but cannot provide any information on the resistance phenotype. For a pathogen culture it is necessary to obtain a sufficient amount of high-quality test material (tissue samples and aspirates are better than smears!). Cooperation between the clinic and the microbiology lab is continued by a joint specialist evaluation of the micro-organisms detected and their antibiotic susceptibility for a clinical diagnosis as well as by agreement on the rational antibiotic treatment and, if necessary, initiation of hospital hygiene measures. Close coordination between clinical and medical microbiology/hospital hygiene should culminate in joint development and enforcement of local guidelines on the use of antibiotics (“antibiotic stewardship”), pathogen surveillance and hygienic anti-epidemial measures. Of particular importance here is that the clinical microbiologist/hospital hygienist is available on-site to regularly attend ward rounds as a form of infectiology consultation and ad-hoc case discussions. This allows a targeted diagnosis, avoids unnecessary effort and ensures a rational antibiotic therapy. EmpfindlichkeitsprüfungDie Empfindlichkeit eines Erregers gegenüber einem Antibiotikum wird über die Bestimmung der In-vitro-Aktivität ermittelt. Referenzmethode ist die Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK in mg/l) gemäß ISO 20776-1 . In der Laborroutine werden zumeist abgeleitete Methoden eingesetzt, die die ISO 20776-2 erfüllen sollten. Darüber hinaus wird auch der Agar-Diffusio</PlainText></TextGroup>nstest eingesetzt. Die spezifischen Hinweise der Mikrobiologisch-infektiologischen Qualitätsstandards (MiQ) der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) sowie die Grundsätze der Qualitätssicherung gemäß der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) sind zu beachten <TextLink reference="3"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Der numerische Wert der MHK und des Hemmhofdurchmessers (in mm) gibt Auskunft über die Empfindlichkeit eines Erregers in vitro. Zur Erstellung eines mikrobiologischen Befundes ist in der Regel eine speziesspezifische Interpretation des Antibiogramms erforderlich. Die klinische Interpretation des Ergebnisses erfolgt mithilfe von Grenzkonzentrationen (Grenzwerten) in den Kategorien <Mark2>sensibel</Mark2> (S), <Mark2>intermediär</Mark2> (I, wenn definiert) oder <Mark2>resistent</Mark2> (R). Mittlerweile liegen für die meisten Antibiotika europäisch harmonisierte Grenzwerte vor, die vom European Committee of Antimicrobial Susceptibility Testing <TextGroup><PlainText>(EUCAST)</PlainText></TextGroup> festgelegt wurden (<Hyperlink href="http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/">http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/</Hyperlink>). Das EUCAST hatte dazu aufgefordert, nationale Antibiotika-Sensitivitätstest-Komitees zu gründen, um die EUCAST-Grenzwerte in den europäischen Laboratorien zu etablieren und diese ggf. an nationale Gegebenheiten anzupassen. Auf Initiative von Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und des Robert Koch-Instituts (RKI) ist in 2012 daraufhin ein Nationales Antibiotika-Sensitivitätstest-Komitee (NAK) des EUCAST in Deutschland (<Hyperlink href="http://www.nak-deutschland.org">http://www.nak-deutschland.org</Hyperlink>) gegründet worden. In Österreich hat das National Antimicrobial Susceptiblity Testing Committee Austria (NAC-AT; <Hyperlink href="https://www.analyse.eu/content/inhalte/nationales_referenzzentrum/nac_at/">https://www.analyse.eu/content/inhalte/nationales_referenzzentrum/nac_at/</Hyperlink>) diese Aufgabe übernommen.</Pgraph><Pgraph>Die von EUCAST und NAK festgelegten Grenzwerte berücksichtigen die in Deutschland zugelassenen Dosierungen; sie sind in den Fachinformationen niedergelegt und somit Teil der Zulassung der betreffenden Arzneimittel. Aus diesem Grund sollten die Grenzwerte des US-amerikanischen Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) nicht mehr berücksichtigt werden. Die Bestimmung der Erreger-Sensibilität mittels MHK-Bestimmung bietet gegenüber dem Agar-Diffusionstest den Vorteil, dass sie nicht nur ein qualitatives (S, I, R), sondern auch ein quantitatives Untersuchungsergebnis liefert. Die Kenntnis der MHK ist vor allem dann von Bedeutung, wenn ein therapeutisches Drug-Monitoring zur Überprüfung ausreichender Wirkstoffkonzentrationen durchgeführt wird.</Pgraph><Pgraph>In Zweifelsfällen und bei für die Therapie kritischen Resistenzergebnissen können bei gesicherter Erregeridentität zusätzlich eingesetzte Verfahren zum Nukleinsäurenachweis (z.B. PCR) oder zum Antigennachweis (z.B. PBP2a-Nachweis) die Bewertung spezieller Empfindlichkeiten bei ausgewählten Erregern untermauern. Die bei automatischen Resistenzbestimmungsverfahren verwendeten Interpretationshilfen ersetzen nicht die fachärztliche Bewertung des Untersuchungsergebnisses im Einzelfall.</Pgraph><Pgraph>Auch eine optimale mikrobiologische Diagnostik kann eine Diskrepanz zwischen Antibiogramm und klinischem Ergebnis der Therapie nicht ausschließen. Häufigste Ursache sind Fehler in der präanalytischen Phase, die dazu führen, dass nicht der verursachende Erreger, sondern ein anderer Bakterienstamm untersucht wurde. Ein Qualitätsverlust tritt ebenfalls bei langer Transportzeit der Untersuchungsprobe auf, wodurch es leicht zum Verschieben der mikrobiologischen Flora wie Absterben empfindlicher Erreger, Überwachsen vereinzelter Erreger und Austrocknung des Materials kommen kann. Die Gründe für einen klinischen Misserfolg bei empfindlichen Erregern oder einen klinischen Erfolg bei resistenten Erregern können vielfältiger Natur sein und sind in <TextGroup><PlainText>Tabelle 1</PlainText></TextGroup> <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/> zusammengefasst. Insgesamt muss man feststellen, dass die Sensibilitätstestung (Antibiogramm) nach bisherigen Standards – je nach Methode – technische Grenzen hat, nicht immer mit der klinischen Situation korreliert, aber hilft, die klinische Wirksamkeit eines Antibiotikums abzuschätzen! Weiterhin liefert die Sensibilitätstestung die notwendigen Daten zur Erreger-Epidemiologie vor Ort als Grundlage für eine lokal angepasste, kalkulierte Antibiotika-Therapie.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Susceptibility testing"> <MainHeadline>Susceptibility testing</MainHeadline><Pgraph>The susceptibility of a pathogen to an antibiotic is determined by in vitro activity. The reference method is the determination of the minimum inhibitory concentration (MIC in mg/l) according to ISO 20776-1 <TextLink reference="1"></TextLink>. In the laboratory routine mostly derived methods are used, which should fulfill ISO 20776-2 <TextLink reference="2"></TextLink>. In addition, the agar diffusion test is also used. The specific instructions of the Microbiological-Infectiological Quality Standards (MiQ) of the German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM) as well as the principles of quality assurance according to the guidelines of the German Medical Association for the quality assurance of laboratory medical examinations (Rili-BÄK) must be followed <TextLink reference="3"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>The numerical value of the MIC and the inhibition diameter (in mm) gives information about the susceptibility of a pathogen in vitro. To create a microbiological profile, a species-specific interpretation of the antibiogram is usually required. The clinical interpretation of the result is done using limit concentrations (thresholds) in the categories <Mark2>susceptible</Mark2> (S), <Mark2>intermediate</Mark2> (I, if defined) or <Mark2>resistant</Mark2> (R). For most antibiotics, European harmonized limits have now been established by the European Committee of Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) (<Hyperlink href="http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/">http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/</Hyperlink>). EUCAST had called for the establishment of National Antibiotic Susceptibility Test Committees in order to establish the EUCAST breakpoints in European laboratories and, if necessary, adapt them to national circumstances. On the initiative of representatives of the German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM), the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy (PEG) and the Robert Koch-Institute (RKI), a National Antibiotic Susceptibility Test Committee (NAK) of the EUCAST was founded in Germany (<Hyperlink href="http://www.nak-deutschland.org">http://www.nak-deutschland.org</Hyperlink>). In Austria, the National Antimicrobial Susceptibility Testing Committee Austria (NAC-AT; <Hyperlink href="https://www.analyse.eu/content/inhalte/nationales_referenzzentrum/nac_at/">https://www.analyse.eu/content/inhalte/nationales_referenzzentrum/nac_at/</Hyperlink>) has taken on this task.</Pgraph><Pgraph>The breakpoints set by EUCAST and NAK take into account the doses authorized in Germany; they are included in the technical information and therefore are part of the marketing approval for the medicinal product concerned. For this reason, the breakpoints of the US Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) should no longer be taken into account. The determination of the pathogen susceptibility by means of MIC determination offers the advantage over the agar diffusion test that it not only provides a qualitative (S, I, R), but also a quantitative test result. Knowledge of the MIC is especially important if therapeutic drug monitoring is carried out to check adequate drug concentrations.</Pgraph><Pgraph>In cases of doubt and in the case of therapy-critical resistance results, with established pathogen identity, additional methods of nucleic acid detection (e.g. PCR) or antigen detection (e.g. PBP2a detection) may underpin the evaluation of specific susceptibilities for selected pathogens. The interpretation aids used in automatic resistance determination methods do not replace the specialist evaluation of the examination result on a case-by-case basis.</Pgraph><Pgraph>Even optimal microbiological diagnosis cannot rule out a discrepancy between the antibiogram and the clinical outcome of treatment. The most common causes are errors in the pre-analytical phase, which lead to the investigation not of the causative agent but of another bacterial strain. A drop in quality also occurs during extended transport time of test samples, which can easily lead to a shift in the microbiological flora such as death of susceptible pathogens, overgrowth of isolated pathogens and dehydration of the material. The reasons for clinical failure in susceptible pathogens or clinical success in resistant pathogens may be diverse in nature and are summarized in Table 1 <ImgLink imgNo="1" imgType="table"/>. All in all, it has to be said that susceptibility testing (antibiogram) based on current standards has technical limitations – depending on the method – and does not always correlate with the clinical situation but helps to estimate the clinical effectiveness of an antibiotic! Furthermore, susceptibility testing provides the <TextGroup><PlainText>necessary</PlainText></TextGroup> data on pathogen epidemiology on-site as a basis for a locally-adapted, calculated antibi<TextGroup><PlainText>o</PlainText></TextGroup>tic therapy.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Resistenzsituation"> <MainHeadline>Resistenzsituation</MainHeadline><Pgraph>Entscheidend für die Kalkulation einer Therapie mit Antibiotika im Einzelfall sind vorausgehende mikrobiologische Befunde des Patienten selbst und seiner unmittelbaren Umgebung sowie die Resistenzsituation der Abteilung, in der der Patient versorgt wird. Sind solche Daten nicht verfügbar, kann auf regionale oder überregionale Daten zurückgegriffen werden. Die überregionale Resistenzlage bei klinisch wichtigen Bakterienspezies im Hospitalbereich wird in regelmäßigen Abständen von der Arbeitsgemeinschaft (AG) <Mark2>Empfindlichkeitsprüfungen und Resistenz</Mark2> der PEG in ausgewählten Laboratorien Deutschlands, Österreichs und der Schweiz mithilfe einheitlicher und standardisierter Methoden untersucht (PEG-Resistenzstudie, <Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html">https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html</Hyperlink>). Dabei werden Originaldaten als gemessene MHK-Werte verarbeitet. Aktuelle Daten zur Resistenzsituation liefern auch andere Initiativen, die zum Teil interpretierte Resistenzdaten unterschiedlicher Systeme verarbeiten, wie zum Beispiel die Antibiotika Resistenz Surveillance (ARS) des Robert Koch-Instituts (RKI; <Hyperlink href="https://ars.rki.de/">https://ars.rki.de/</Hyperlink>) sowie das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für Surveillance von nosokomialen Infektionen mit den Projekten KISS (<Hyperlink href="http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/">http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/</Hyperlink>) und SARI (<Hyperlink href="http://sari.eu-burden.info/">http://sari.eu-burden.info/</Hyperlink>). Das vom European Centre for <TextGroup><PlainText>Disease</PlainText></TextGroup> Prevention and Control (ECDC) koordinierte <TextGroup><PlainText>European</PlainText></TextGroup> Antimicrobial Resistance Surveillance Networ<TextGroup><PlainText>k (E</PlainText></TextGroup>ARS-Net) liefert länderspezifische nationale <TextGroup><PlainText>Resistenzdaten</PlainText></TextGroup> bei Isolaten von Patienten mit systemischen Infektionen (<Hyperlink href="https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net">https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net</Hyperlink>). Weitere Datenquellen zur Überwachung der häufigsten Infektionserreger im Krankenhaus stellen (inter-)nationale Resistenz-Surveillance-Studien der pharmazeutischen Industrie, regionale Netzwerke (z.B. das Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersach<TextGroup><PlainText>s</PlainText></TextGroup>en ARMIN <Hyperlink href="http://www.nlga.niedersachsen.de/infektionsschutz/armin_resistenzentwicklung/antibiotika-resistenz-monitoring-in-niedersachsen-armin-19418.html">http://www.nlga.niedersachsen.de/infektionsschutz/armin_resistenzentwicklung/antibiotika-resistenz-monitoring-in-niedersachsen-armin-19418.html</Hyperlink>] sowie diverse andere NRZ (<Hyperlink href="https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/nrz_uebersicht_gesamt_node.html">https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/nrz_uebersicht_gesamt_node.html</Hyperlink>) dar. Eine zusammenfassende Darstellung von Daten über den Antibiotika-Verbrauch und die Verbreitung von Antibiotika-Resistenzen in der Human- und Veterinärmedizin findet sich in dem Bericht GERMAP (<Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/germap-27.html">https://www.p-e-g.org/germap-27.html</Hyperlink>), der auf eine Initiative des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL), der PEG und der Infektiologie in Freiburg zurückgeht und regelmäßig aktualisiert wird.</Pgraph><Pgraph>Seit 1975 wird die PEG-Resistenzstudie mit dafür qualifizierten Laboratorien durchgeführt. Im Rahmen von Teilprojekt H (Hospital) der im Jahr 2013 durchgeführten Studie wurden in 25 Laboratorien 5.852 bakterielle Erregerisolate aus verschiedenen Probenmaterialien (Wundmaterial 29%, Atemwegsmaterial 23%, Blut 12%, Harnwegsmaterial 11%, andere 26%) untersucht. Etwa 64% der Proben stammten von Patienten auf Allgemeinstationen, 26% von Patienten auf Intensivstationen und 10% von ambulanten Patienten. Im nachfolgenden Abschnitt werden die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie sowie einige Daten aus ARS zur Resistenzsituation bei Blutkulturisolaten im Jahr 2015 <TextLink reference="4"></TextLink> dargestellt. Die Ergebnisse der AG <Mark2>Empfindlichkeitsprüfungen und Resistenz</Mark2> stammen überwiegend aus Laboratorien an Krankenhäusern der Maximalversorgung. Sie dürfen somit nicht ohne weiteres auf die Situation in anderen Versorgungsbereichen übertragen werden. </Pgraph><Pgraph>Mehrfach resistente Erreger können erhebliche Schwierigkeiten bei der Antibiotika-Therapie bereiten. In vielen Fällen korrelieren Resistenzhäufigkeit und Resistenzmuster der Erreger nosokomialer Infektionen mit der Auswahl und Häufigkeit der im betreffenden Krankenhaus verwendeten Antibiotika. Eine kalkulierte Antibiotika-Therapie muss die Erreger-Epidemiologie sowie die stationsinterne Resistenzsituation berücksichtigen. Insbesondere auf Intensivstationen ist eine regelmäßige Erhebung dieser Daten eine unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Insgesamt spielen im klinischen Bereich die absoluten Verbrauchszahlen wahrscheinlich aber eine geringere Rolle als die Nicht-Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen und infektionskontrollierender Maßnahmen zur Vermeidung der Erregerübertragung.</Pgraph><Pgraph> </Pgraph><SubHeadline>Beta-Lactam-Antibiotika</SubHeadline><Pgraph>Nach den Angaben der PEG-Resistenzstudie 2013 lag bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (n=596) die Resistenzhäufigkeit gegenüber Ampicillin bei 50,8% und die gegenüber Cefuroxim bei 18,3%. Der Anteil von Isolaten mit dem „Extended-Spektrum“-Beta-Lactamase (ESBL)-Phänotyp, die auch Cephalosporine der Gruppen 3–5 (entsprechend der Einteilung der Cephalosporine, siehe <TextLink reference="5"></TextLink>) inaktivieren können, betrug bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2> 15,4% und bei <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> (n=304) 17,8%. Der Anteil von Blutkulturisolaten mit Resistenz gegen Cefotaxim betrug 11,5% bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (n=9.958) und 13,0% bei <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> (n=1.796). Enterobacteriaceae (v.a. <Mark2>Klebsiella</Mark2> <Mark2>pneumoniae)</Mark2> mit einer Resistenz gegen Carbapeneme der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem) sind in Deutschland ebenfalls bereits endemisch verbreitet. Die Prävalenz liegt aber zumeist (noch) unter 1%.</Pgraph><Pgraph>Von den <Mark2>Pseudomonas-aeruginosa</Mark2>-Isolaten der Resistenzstudie (n=733) zeigten 13,4% eine Resistenz gegenüber Ceftazidim und 19,4% eine Resistenz gegenüber Piperacillin/Tazobactam. Die Blutkulturisolate waren zu 9,1% resistent gegenüber Ceftazidim (n=1.076) und zu 15,6% resistent gegenüber Piperacillin/Tazobactam (n=1.073). Der Anteil der Stämme mit intermediärer Empfindlichkeit oder Resistenz gegen Imipenem und Meropenem betrug ca. 15–17% für die Isolate von Patienten auf Allgemeinstationen und 25–30% für die Isolate von Patienten im Intensivpflegebereich, sowohl in der Resistenzstudie als auch bei den Blutkulturisolaten.</Pgraph><Pgraph>Die Resistenzraten von Imipenem und Meropenem für <Mark2>Acinetobacter-baumannii</Mark2>-Isolate (n=88) lagen in der Resistenzstudie bei 28,4% bzw. 29,5%. <Mark2>Acinetobacter-pittii</Mark2>-Isolate (n=85) mit einer Resistenz gegen Imipenem oder Meropenem wurden nicht gefunden.</Pgraph><Pgraph>Der Anteil Methicillin (Cefoxitin/Oxacillin)-resistenter Stämme an den <Mark2>Staphylococcus-aureus</Mark2>-Isolaten (MRSA) zeigte in den letzten Jahren einen rückläufigen Trend; er betrug in der Resistenzstudie (n=748) 13,5% und bei den Blutkulturisolaten (n=7.740) 11,8%. Dem gegenüber betrug die Rate Methicillin (Oxacillin)-resistenter Isolate bei <Mark2>Staphylococcus epidermidis</Mark2> (n=466) ca. 75% und bei <Mark2>Staphylococcus haemolyticus</Mark2> (n=95) >90%. Bei ARS finden sich keine speziesbezogenen Angaben zur Resistenzsituation Koagulase-negativer Staphylokokken. Insgesamt zeigten 58,8% der Blutkulturisolate von <TextGroup><PlainText>Koagulase</PlainText></TextGroup>-negativen Staphylokokken (n=27.804) eine Resistenz gegen Oxacillin.</Pgraph><Pgraph>Der Anteil der Stämme mit einer Resistenz gegen Ampicillin bei <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> betrug 90,6% bei den Isolaten der Resistenzstudie (n=320) und 93,3% bei den Blutkulturisolaten (n=1.270). Dem gegenüber waren die <Mark2>Enterococcus-faecalis</Mark2>-Isolate der Resistenzstudie (n=424) zu 100% und die Blutkulturisolate (n=1.705) zu >99% Ampicillin-sensibel.</Pgraph><Pgraph>Penicillin-resistente Pneumokokken (MHK >2 mg/l) sind in Deutschland weiterhin (sehr) selten. In der Resistenzstudie fand sich unter den Klinikisolaten (n=432) kein resistenter Stamm, während von den Blutkulturisolaten (n=980) 2% als Penicillin-resistent bewertet wurden. Die Rate von Isolaten mit intermediärer Penicillin-Empfindlichkeit (MHK 0,25–2 mg/l) betrug in der Resistenzstudie 10,6% und bei den Blutkulturisolaten 4,3%.</Pgraph><Pgraph> </Pgraph><SubHeadline>Fluorchinolone</SubHeadline><Pgraph>Der Anteil der Ciprofloxacin-resistenten Stämme in der Resistenzstudie betrug 24,7% bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2>, 16,8% bei <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> und 16,6% bei <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. Die Resistenzraten für Levofloxacin lagen bei 24,3% (<Mark2>Escherichia coli</Mark2>), 12,2% (<Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>) bzw. 20,9% (<Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>). Die <Mark2>Staphylococcus-aureus</Mark2>-Isolate der Resistenzstudie zeigten zu 19,4% eine Resistenz gegen Moxifloxacin. Die Blutkulturisolate waren zu 20,7% (<Mark2>Escherichia coli</Mark2>, n=11.611), 12,1% (<Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>, n=2.051) bzw. 13,8% (<Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, n=1.076) gegen Ciprofloxacin und zu 20,8% (<Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, n=5.369) gegen Moxifloxacin resistent.</Pgraph><SubHeadline>Makrolide</SubHeadline><Pgraph>Die Rate Makrolid-resistenter Pneumokokken (Testsubstanz Erythromycin) betrug bei den Isolaten der Resistenzstudie (n=432) 11,8% und bei den Blutkulturisolaten (n=944) 7,9%.</Pgraph><SubHeadline>Glykopeptide</SubHeadline><Pgraph>Die Resistenzsituation bei <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> ist unverändert günstig. Während auf dem <Mark2>vanA</Mark2>-Resistenzmechanismus beruhende Vancomycin-resistente MRSA-Stämme (VRSA; MHK >8 mg/l) weltweit extrem selten sind, werden in vielen Ländern sog. MRSA-VISA (Vancomycin-intermediäre <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> mit einer MHK von 4–8 mg/l entsprechend den Kriterien des CLSI; Vancomycin-resistent nach den Kriterien des EUCAST) beobachtet, wobei u.a. Veränderungen der Zellwand als verantwortlich für die verminderte Empfindlichkeit angesehen werden. Als mögliche Vorstufen in der Entwicklung hin zu VISA finden sich zunehmend Isolate, die in der Testung zwar als Vancomycin-empfindlich erscheinen, aber häufig Subpopulationen von Organismen mit erhöhten MHK-Werten (≥4 mg/l) enthalten (heterogeneous <TextGroup><PlainText>VISA</PlainText></TextGroup>, hVISA) <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. Zusätzlich wurde in einigen Studien über eine sukzessive, durchschnittliche Zunahme der Vancomycin-MHK für MRSA und MSSA unterhalb der entsprechenden Grenzwerte berichtet (in der Literatur als „MIC creep“ oder „MIC shift“ bezeichnet) <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. Andere Studien konnten diesen Effekt nicht belegen <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>. Eine erhöhte MHK von Vancomycin ist jedoch von genereller Bedeutung, da gezeigt wurde, dass die bakterizide Aktivität einer fixen Konzentration von Vancomycin auf MRSA bereits ab einer MHK von <TextGroup><PlainText>2 mg/l</PlainText></TextGroup> reduziert ist und dass eine Vancomycin-Therapie von bakteriämisch verlaufenden Infektionen durch solche Erreger mit einer hohen Versagerrate assoziiert ist <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. In der PEG-Resistenzstudie von 2013 fand sich kein Glykopeptid-resistentes <Mark2>Staphylococcus-au</Mark2><TextGroup><Mark2>re</Mark2></TextGroup><Mark2>us</Mark2>-Isolat. Die höchste MHK betrug 2 mg/l für Vancomycin und 1 mg/l für Teicoplanin. Unter den getesteten Koagulase-negativen Staphylokokken der Resistenzstudie fand sich gleichfalls kein Vancomycin-resistentes Isolat. Jedoch waren 35,8% der <Mark2>Staphylococcus-epidermidis</Mark2>-Isolate und 37,9% der <Mark2>Staphylococcus-haemolyticus</Mark2>-Isolate Teicoplanin-resistent.</Pgraph><Pgraph>Der Anteil der Vancomycin-resistenten Stämme an den <Mark2>Enterococcus-faecium</Mark2>-Isolaten erreichte in der Resistenzstudie 2013 einen Wert von 16,6%. Davon zeigten 7,5% den VanA-Phänotyp (resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin) und 9,1% den VanB-Phänotyp (resistent gegen Vancomycin und sensibel gegen Teicoplanin). Im Gegensatz hierzu fand sich bei <Mark2>Enterococcus faecalis</Mark2> nur ein Vancomycin-resistentes Isolat (VanB-Phänotyp). Von den <Mark2>Enterococcus-faecium</Mark2>-Blutkulturisolaten (n=1.729) waren 12,2% Vancomycin-resistent, während die Blutkulturisolate von <Mark2>Enterococcus faecalis</Mark2> (n=2.288) zu 99,9% Vancomycin-sensibel waren. Bei Infektionen durch Stämme mit dem VanB-Phänotyp ist eine Resistenzentwicklung unter der Anwendung von Teicoplanin möglich <TextLink reference="18"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Trimethoprim/Sulfamethoxazol</SubHeadline><Pgraph>Von den <Mark2>Escherichia-coli</Mark2>-Isolaten der Resistenzstudie waren 29,0% und von den Blutkulturisolaten (n=11.605) 26,4% resistent.</Pgraph><SubHeadline>Daptomycin, Linezolid, Tigecyclin, Colistin, Fosfomycin</SubHeadline><Pgraph>Die Resistenzsituation von Daptomycin und Linezolid bei Staphylokokken (einschließlich MRSA), Enterokokken (einschließlich VRE) und Streptokokken stellt sich weltweit (noch) sehr günstig dar. Eine Resistenzentwicklung unter der Therapie ist jedoch – wie bei allen Antibiotika – möglich <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. Allerdings wurde ein Plasmid-kodierter Resistenzmechanismus gegen Oxazolidinone bei Staphylokokken <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink> und Enterokokken <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink> beschrieben, der die Ausbreitung resistenter Stämme begünstigen könnte. </Pgraph><Pgraph>Tigecyclin-resistente grampositive Erreger sind zurzeit ebenfalls (noch) sehr selten. Isolate von <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (einschließlich ESBL-bildender Stämme) sind nahezu immer Tigecyclin-sensibel, während 5–10% der Isolate von <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> und <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> als resistent beurteilt werden <TextLink reference="27"></TextLink>. Bei <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> und <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> ist eine Resistenzentwicklung unter der Therapie möglich <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>. Imipenem-resistente Stämme von <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> zeigen häufiger eine verminderte Empfindlichkeit gegen Tigecyclin als Imipenem-sensible Stämme <TextLink reference="31"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Colistin ist eine mögliche Alternative zur Behandlung von Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger. Vertreter der Proteeae wie <Mark2>Proteus</Mark2> spp. und <Mark2>Serratia</Mark2> spp. sind von Natur aus Colistin-resistent. In der Resistenzstu<TextGroup><PlainText>d</PlainText></TextGroup>ie fand sich ein Colistin-resistentes <Mark2>Escherichia-co</Mark2><TextGroup><Mark2>l</Mark2></TextGroup><Mark2>i</Mark2>-I<TextGroup><PlainText>sol</PlainText></TextGroup>at. Als Resistenzgen wurde das übertragbare Gen <Mark2>mcr-1</Mark2> nachgewiesen <TextLink reference="32"></TextLink>. Die Isolate von <Mark2>Enterobacter aerogenes</Mark2> (n=60), <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> (n=197) und <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> zeigten zu 3–5% eine Resistenz gegen Colistin. Dem gegenüber waren alle getesteten Isolate von <Mark2>Pseudomonas</Mark2> <Mark2>aeruginosa</Mark2> und <Mark2>Acinetobacter</Mark2> <Mark2>baumannii</Mark2> Colistin-sensibel.</Pgraph><Pgraph>Der Anteil von Enterobacteriaceae-Isolaten mit Fosfomycin-Resistenz variierte von Spezies zu Spezies beträchtlich und betrug in der Resistenzstudie bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2> 1,8%, <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> 20,1% und <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> 35,5%.</Pgraph><Pgraph>Weitere evidenzbasierte Hinweise zur Resistenzsituation bei wichtigen bakteriellen Erregern finden sich in <TextGroup><PlainText>Tabelle 2 </PlainText></TextGroup><ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Resistance situation"> <MainHeadline>Resistance situation</MainHeadline><Pgraph>Preliminary microbiological findings regarding the patient and their immediate environment are crucial for the calculation of treatment with antibiotics in each case, as well as the resistance situation of the ward on which the patient is being cared for. If such data is not available, regional or supra-regional data can be used as a fallback. The supra-regional resistance situation in clinically important bacterial species in the hospital area is examined at regular intervals by the working party <Mark2>Antimicrobial Res</Mark2><TextGroup><Mark2>i</Mark2></TextGroup><Mark2>stance</Mark2> of the PEG in selected laboratories in Germany, Austria and Switzerland using uniform and standardized methods (PEG resistance study, <Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html">https://www.p-e-g.org/resistenzdaten.html</Hyperlink>) Original data is processed as measured MIC values. Current data on the resistance situation are also provided by other initiatives that process partially interpreted resistance data from different systems, such as the Antibiotics Resistance Surveillance (ARS) of the Robert Koch-Institute (RKI, <Hyperlink href="https://ars.rki.de/">https://ars.rki.de/</Hyperlink>) and the National Reference Center (NRZ) for Surveillance of Nosocomial Infections with the KISS projects (<Hyperlink href="http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/">http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/</Hyperlink>) and SARI (<Hyperlink href="http://sari.eu-burden.info/">http://sari.eu-burden.info/</Hyperlink>). The European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), coordinated by the European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), provides country-specific national resistance data for isolates of patients with systemic infections (<Hyperlink href="https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net">https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net</Hyperlink>). Further data sources for the monitoring of the most common infectious agents in hospitals are provided by (inter-)national resistance <TextGroup><PlainText>surveillance</PlainText></TextGroup> studies of the pharmaceutical industry, regional networks (e.g. antibiotic resistance monitoring in Lower Saxony ARMIN (<Hyperlink href="http://www.nlga.niedersachsen.de/infektionsschutz/armin_resistenzentwicklung/antibiotika-resistenz-monitoring-in-niedersachsen-armin-19418.html">http://www.nlga.niedersachsen.de/infektionsschutz/armin_resistenzentwicklung/antibiotika-resistenz-monitoring-in-niedersachsen-armin-19418.html</Hyperlink>), as well as various other NRZ (<Hyperlink href="https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/nrz_uebersicht_gesamt_node.html">https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/nrz_uebersicht_gesamt_node.html</Hyperlink>). A summary of data on antimicrobial use and the spread of antibiotics resistance in human and veterinary medicine can be found in the report GERMAP (<Hyperlink href="https://www.p-e-g.org/germap-27.html">https://www.p-e-g.org/germap-27.html</Hyperlink>), which goes back to a joint initiative of the Federal Office for Consumer Protection and Food Safety (BVL), PEG and the Department of Infectiology in Freiburg and is updated regularly.</Pgraph><Pgraph>Since 1975, the PEG resistance study has been conducted using qualified laboratories. Subproject H (Hospital) of the study carried out in 2013 examined 5,852 bacterial pathogen isolates from various sample materials (wound material 29%, airway material 23%, blood 12%, urinary tract material 11%, other 26%) in 25 laboratories. Approximately 64% of the samples were from general care wards, 26% from ICU patients and 10% from outpatients. The following section presents the most important results of this study as well as some data from ARS on the resistance situation in blood culture isolates in 2015 <TextLink reference="4"></TextLink>. The results of the working party<Mark2> Antimicrobial Resistance </Mark2>of the PEG originate mainly from laboratories at maximum care hospitals. They can therefore not be readily transferred to the situation in other care areas. </Pgraph><Pgraph>Multidrug resistant pathogens can pose significant difficulties in antibiotic treatment. In many cases the frequency of resistance and resistance patterns of pathogens of nosocomial infections correlate with the selection and frequency of antibiotics used in the hospital concerned. A calculated antibiotic therapy must take account of the pathogen epidemiology and the intra-station resistance situation. In intensive care units in particular, regular collection of these data is an indispensable prerequisite for successful treatment. Overall, however, in the clinical area, absolute usage figures are likely to play a lesser role than non-compliance with general hygiene measures and infection control measures to prevent pathogen transmission.</Pgraph><SubHeadline>Beta-lactam antibiotics</SubHeadline><Pgraph>According to the 2013 PEG resistance study, resistance to ampicillin was 50.8% for <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (n=596) and 18.3% for cefuroxime. The proportion of isolates with the extended spectrum beta-lactamase (ESBL) phenotype, which can also inactivate cephalosporins of groups 3–5 (as per the classification of the cephalosporins, see <TextLink reference="5"></TextLink>), was 15.4% in <Mark2>Escherichia coli</Mark2> and 17.8% in <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> (n=304). The proportion of cefotaxim-resistant blood culture isolates was 11.5% for <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (n=9,958) and 13.0% for <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> (n=1,796). Enterobacteriaceae (in particular <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>) with resistance to group 1 carbapenems (imipenem, meropenem) are also already endemic in Germany. However, their prevalence is (still) below 1%.</Pgraph><Pgraph>Of the <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> isolates of the resistance study (n=733), 13.4% showed resistance to ceftazidime and 19.4% resistance to piperacillin/tazobactam. Blood culture isolates were 9.1% resistant to ceftazidime (n=1,076) and 15,6% resistant to piperacillin/tazobactam (n=1,073). The proportion of strains with intermediate susceptibility or resistance to imipenem and meropenem was approximately 15–17% for the isolates of patients in general care wards and 25–30% for the isolates of intensive care patients, both in the resistance study and in the blood culture isolates.</Pgraph><Pgraph>The resistance rates of <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> isolates to imipenem and meropenem in the resistance study (n=88) were 28.4% and 29.5%, respectively. No <Mark2>Acinetobacter pittii</Mark2> isolates (n=85) with resistance to imipenem or meropenem were found.</Pgraph><Pgraph>The proportion of methicillin (cefoxitin/oxacillin)-resistant strains in <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> isolates (MRSA) has trended downwards in recent years; it was 13.5% in the resistance study (n=748) and 11.8% in the blood culture isolates (n=7,740). In contrast, the rate of methicillin (oxacillin)-resistant isolates in <Mark2>Staphylococcus epidermidis</Mark2> (n=466) was approximately 75% and in <Mark2>Staphylococcus haemolyticus</Mark2> (n=95) >90%. In the case of ARS, no species-related information can be found on the resistance situation of coagulase-negative staphylococci. Overall, 58.8% of blood culture isolates of coagulase-negative staphylococci (n=27,804) showed resistance to oxacillin.</Pgraph><Pgraph>The proportion of strains resistant to ampicillin in <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> was 90.6% in the resistance study isolates (n=320) and 93.3% in the blood culture isolates (n=1,270). In contrast, 100% of the <Mark2>Enterococcus faecalis</Mark2> isolates of the resistance study (n=424) and >99% of the blood culture isolates (n=1,705) were ampicillin-susceptible.</Pgraph><Pgraph>Penicillin-resistant pneumococci (MIC >2 mg/l) are still (very) rare in Germany. In the resistance study, no resistant strain was found among the clinical isolates (n=432), while 2% of the blood culture isolates (n=980) were rated as penicillin-resistant. The rate of isolates with intermediate penicillin susceptibility (MIC 0.25–2 mg/l) was 10.6% in the resistance study and 4.3% in the blood culture isolates.</Pgraph><Pgraph> </Pgraph><SubHeadline>Fluoroquinolones</SubHeadline><Pgraph>The proportion of ciprofloxacin-resistant strains in the resistance study was 24.7% for <Mark2>Escherichia coli</Mark2>, 16.8% for <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> and 16.6% for <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>. The resistance rates for levofloxacin were 24.3% (<Mark2>Escherichia coli</Mark2>), 12.2% (<Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>) and 20.9% (<Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>). The <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> isolates of the resistance study showed 19.4% resistance to moxifloxacin. Of the blood culture isolates, 20.7% (<Mark2>Escherichia coli</Mark2>, n=11,611), 12.1% (<Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>, n=2,051) and 13.8% (<Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2>, n=1,076) were resistant to ciprofloxacin and 20.8% (<Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2>, n=5,369) to moxifloxacin.</Pgraph><SubHeadline>Macrolides</SubHeadline><Pgraph>The rate of macrolide-resistant pneumococci (test substance erythromycin) was 11.8% in the isolates of the resistance study (n=432) and 7.9% in the blood culture isolates (n=944).</Pgraph><SubHeadline>Glycopeptides</SubHeadline><Pgraph>The resistance situation regarding <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> remains favorable. While vancomycin-resistant MRSA strains (VRSA, MIC >8 mg/l) based on the <Mark2>vanA</Mark2> resistance mechanism are extremely rare worldwide, in many countries so-called MRSA-VISA (vancomycin-intermediate <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> with an MIC of 4–8 mg/l according to the criteria of CLSI; vancomycin-resistant according to the criteria of EUCAST) are observed, with changes in the cell wall considered to be responsible for the decreased susceptibility amongst other things. As possible precursors in the development towards VISA, there are increasing numbers of isolates that appear to be vancomycin-susceptible in testing but often contain subpopulations of organisms with elevated MIC values (≥4 mg/l) (heterogeneous VISA, hVISA) <TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>. In addition, in some studies a gradual, average increase in vancomycin MIC for MRSA and MSSA below the respective limits has been reported (referred to in the literature as “MIC creep” or “MIC shift”) <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>. Other studies were not able to prove this effect <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>. An increased MIC of vancomycin, however, is of general importance since it has been shown that the bactericidal activity of a fixed concentration of vancomycin on MRSA is already reduced at a MIC of 2 mg/l and that a high failure rate of vancomycin therapy is associated with bacteremic infections by such agents <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink>. In the 2013 PEG resistance study, no glycopeptide-resistant <Mark2>Staphylococcus aureus</Mark2> isolate was found. The highest MIC was 2 mg/l for vancomycin and 1 mg/l for teicoplanin. Likewise, no vancomycin-resistant isolate was found among the coagulase-negative staphylococci tested in the resistance study. However, 35.8% of the <Mark2>Staphylococcus epidermidis</Mark2> isolates and 37.9% of the <Mark2>Staphylococcus haemolyticus</Mark2> isolates were teicoplanin resistant.</Pgraph><Pgraph>The proportion of vancomycin-resistant strains in the <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> isolates reached 16.6% in the 2013 resistance study. Of these, 7.5% showed the VanA phenotype (resistant to vancomycin and teicoplanin) and 9.1% the VanB phenotype (resistant to vancomycin and susceptible to teicoplanin). In contrast, only one vancomycin-resistant isolate (VanB phenotype) was found in <Mark2>Enterococcus faecalis</Mark2>. Of the <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> blood culture isolates (n=1,729), 12.2% were vancomycin-re<TextGroup><PlainText>s</PlainText></TextGroup>istant, while the blood culture isolates of <Mark2>Enterococcus faecalis</Mark2> (n=2,288) were 99.9% vancomycin-susceptible. In case of infection by strains with the VanB phenotype, the use of teicoplanin may lead to development of resistance <TextLink reference="18"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Trimethoprim/sulfamethoxazole</SubHeadline><Pgraph>In the resistance study, 29.0% of the <Mark2>Escherichia coli</Mark2> isolates were resistant and 26.4% of the blood culture isolates (n=11,605).</Pgraph><SubHeadline>Daptomycin, linezolid, tigecycline, colistin, fosfomycin</SubHeadline><Pgraph>The resistance situation of daptomycin and linezolid in staphylococci (including MRSA), enterococci (including VRE) and streptococci is (still) very favorable worldwide. Development of resistance during treatment is nonetheless possible, as with all antibiotics <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>, <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>. However, a plasmid-encoded resistance mechanism against oxazolidinone has been described in staphylococci <TextLink reference="23"></TextLink>, <TextLink reference="24"></TextLink> and enterococci <TextLink reference="25"></TextLink>, <TextLink reference="26"></TextLink> which may favor the spread of resistant strains. </Pgraph><Pgraph>Tigecycline-resistant Gram-positive pathogens are also (still) very rare at present. Isolates of <Mark2>Escherichia coli</Mark2> (including ESBL-producing strains) are almost always tigecycline-susceptible, while 5–10% of the isolates of <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> and <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> are considered resistant <TextLink reference="27"></TextLink>. In <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> and <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2>, development of resistance is possible during treatment <TextLink reference="28"></TextLink>, <TextLink reference="29"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>. Imipenem-resistant strains of <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> are more likely to show decreased susceptibility to tigecycline than imipenem-susceptible strains <TextLink reference="31"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Colistin is a potential alternative to treat infections caused by multidrug-resistant Gram-negative pathogens. Representatives of Proteeae such as <Mark2>Proteus</Mark2> spp. and <Mark2>Serratia</Mark2> spp. are naturally colistin-resistant. The resistance study found a single colistin-resistant <Mark2>Escherichia coli</Mark2> isolate. The transmissible gene <Mark2>mcr-1</Mark2> was found to be the responsible resistance gene <TextLink reference="32"></TextLink>. The isolates of <Mark2>Enterobacter aerogenes</Mark2> (n=60), <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> (n=197) and <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> showed 3–5% resistance to colistin. In contrast, all of the isolates tested for <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> and <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> were colistin-susceptible.</Pgraph><Pgraph>The proportion of Enterobacteriaceae isolates with fosfomycin resistance varied considerably from species to species and in the resistance study for <Mark2>Escherichia coli</Mark2> it was 1.8%, for <Mark2>Klebsiella pneumoniae</Mark2> 20.1% and for <Mark2>Enterobacter cloacae</Mark2> 35.5%.</Pgraph><Pgraph>Further evidence-based information on the resistance situation of important bacterial pathogens can be found in Table 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Resistenzmechanismen gegen Antibiotika"> <MainHeadline>Resistenzmechanismen gegen Antibiotika</MainHeadline><Pgraph>Die klassischen Resistenzmechanismen der Bakterien lassen sich im Wesentlichen in drei Gruppen zusammenfassen:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Antibiotika-inaktivierende Enzyme</ListItem><ListItem level="1">Veränderte oder fehlende Zielstrukturen</ListItem><ListItem level="1">Veränderter Zugang zu den Zielstrukturen (gesteigerter Efflux, reduzierter Influx)</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die für die Resistenz kodierenden genetischen Determinanten können intrinsischer Teil des Bakterienchromosoms sein; häufig sind sie jedoch auf chromosomal und/oder extrachromosomal gelagerten mobilen genetischen Elementen (z.B. Resistenzplasmiden, Transposons, Insertionssequenzen, genomischen Inseln und Antibiotika-Resistenzkassetten) lokalisiert, die für eine rasche <TextGroup><PlainText>horizontale</PlainText></TextGroup> Ausbreitung von Resistenzen unter den Bakterien verantwortlich sind.</Pgraph><Pgraph>Hinzu kommen Phänotyp-bedingte Resistenzmechanismen, die dazu führen können, dass in vitro empfindlich getestete Antibiotika nicht oder nur eingeschränkt wirken können <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>. Hierzu gehören u.a. die Bildung von Biofilmen auf natürlichen oder abiotischen Oberflächen (z.B. Fremdkörper-assoziierte Infektionen), das Eindringen der Erreger in Wirtszellen und/oder die Ausprägung des Small-Colony-Phänotyps oder ähnlicher Formen (Dormant-Formen, Persister) mit verändertem, die Wirkung von Antibiotika beeinflussendem Metabolismus. Zum Teil kann die Antibiotika-Applikation selbst zur Ausbildung derartiger Phänotypen führen.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Mechanisms of resistance to antibiotics"> <MainHeadline>Mechanisms of resistance to antibiotics</MainHeadline><Pgraph>The classical resistance mechanisms of bacteria essentially fall into three groups:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Antibiotic-inactivating enzymes</ListItem><ListItem level="1">Altered or missing target structures</ListItem><ListItem level="1">Altered access to target structures (increased efflux, reduced influx)</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>The resistance-encoding genetic determinants may be intrinsic to the bacterial chromosome; however, they are often found on mobile genetic elements on and/or off the chromosomes (e.g. resistance plasmids, transposons, insertion sequences, genomic islands, and antibiotic resistance cassettes) which are responsible for the rapid horizontal spread of resistance among bacteria.</Pgraph><Pgraph>In addition, there are phenotype-related mechanisms of resistance, which can lead to a lack of susceptibility or limited susceptibility to antibiotics which in vitro tested as susceptible <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="34"></TextLink>, <TextLink reference="35"></TextLink>. These include, amongst other things, the formation of biofilms on natural or abiotic surfaces (e.g. foreign body associated infections), the invasion of pathogens into host cells and/or the expression of the small colony phenotype or similar forms (dormant forms, persisters) with a change in metabolism which impacts the effects of antibiotics. In part, the use of an antibiotic itself may lead to the formation of such phenotypes.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Kollateralschäden von Antibiotika"> <MainHeadline>Kollateralschäden von Antibiotika</MainHeadline><Pgraph>Als Kollateralschäden werden unerwünschte ökologische Wirkungen des Antibiotika-Einsatzes bezeichnet, nämlich die Verdrängung der Normalflora zugunsten von Hospitalkeimen oder Pilzen, Selektion von Antibiotika-resistenten Mikroorganismen in der Normalflora, das Auftreten der <Mark2>Clostridium-difficile</Mark2>-assoziierten Diarrhoe sowie die Besiedelung und Infektion mit multiresistenten Erregern. Als multiresistente Erreger sind in erster Linie Enterobacteriaceae, <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> und <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> mit 3MRGN/4MRGN-Status <TextLink reference="36"></TextLink> sowie MRSA und Vancomycin-resistente <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> (VRE) zu nennen. In epidemiologischen Studien konnte das Risiko von Kollateralschäden für verschiedene Antibiotika aufgezeigt werden.</Pgraph><Pgraph>Patienten mit Infektionen durch gramnegative Bakterien, die mit Fluorchinolonen vorbehandelt wurden, haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen durch Fluorchinolon-resistente Erreger <TextLink reference="37"></TextLink>. Dieser Zusammenhang konnte u.a. in einer Studie an Patienten mit Harnwegsinfektionen gezeigt werden, bei der Patienten, die im Jahr vor dem Auftreten der Harnwegsinfektion mehr als einmal mit Ciprofloxacin behandelt worden waren, ein signifikant erhöhtes Risiko für Ciprofloxacin-resistente <Mark2>Escherichia coli</Mark2> aufwiesen <TextLink reference="38"></TextLink>. In einer weiteren Studie fand sich eine signifikante Korrelation zwischen der Häufigkeit der Fluorchinolon-Resistenz bei <Mark2>Escherichia coli</Mark2> von Patienten mit ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen und der Höhe des Fluorchinolon-Verbrauchs in der Population <TextLink reference="39"></TextLink>. Überdies gibt es Hinweise, dass der Einsatz von Fluorchinolonen auch das Risiko für den Erwerb von MRSA und ESBL-bildenden Erregern erhöht <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>. Der Zusammenhang kann damit erklärt werden, dass die Mehrzahl der MRSA- und ESBL-bildenden Stämme eine Resistenz gegen Fluorchinolone zeigt.</Pgraph><Pgraph>In mehreren Fall-Kontroll-Studien wurden auch Cephalosporine der Gruppe 3 als Risikofaktor für ESBL-bildende Erreger beschrieben. Sie wurden zudem als ein Risikofaktor für Infektionen durch MRSA und VRE identifiziert und stellen vermutlich auch ein Risiko für den Erwerb von Carbapenemase-bildenden Erregern dar, da letztere auch Cephalosporine inaktivieren können <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Carbapeneme haben einen hohen Stellenwert bei der Therapie lebensbedrohlicher Infektionen. Infolge der Zunahme von ESBL-bildenden Erregern, die nicht mehr mit Cephalosporinen und meist auch nicht mehr mit Fluorchinolonen therapiert werden können, hat die Bedeutung der Carbapeneme deutlich zugenommen. Da in den kommenden Jahren nicht mit der Zulassung von Antibiotika mit neuen Wirkmechanismen gegen gramnegative Bakterien zu rechnen ist, hätte eine Zunahme der Carbapenem-Resistenz dramatische Folgen für die Therapie. Es wurde bereits gezeigt, dass der Einsatz von Imipenem und Meropenem mit einem höheren Risiko für die Kolonisation durch MRSA, Ciprofloxacin-resistente <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> und VRE verbunden ist als die Verwendung von Cephalosporinen, Fluorchinolonen oder Piperacillin/Tazobactam <TextLink reference="41"></TextLink>. Carbapeneme stellen zudem einen Risikofaktor für Infektionen mit <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2> dar.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Collateral damage of antibiotics"> <MainHeadline>Collateral damage of antibiotics</MainHeadline><Pgraph>Collateral damage refers to undesirable environmental effects of antibiotic use, such as the displacement of the normal flora in favor of hospital bacteria or fungi, selection of antibiotic-resistant microorganisms in the normal flora, the occurrence of <Mark2>Clostridium difficile</Mark2>-associated diarrhea and the colonization and infection with multidrug-resistant pathogens. At the top of the list of multidrug-resistant pathogens are Enterobacteriaceae, <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> and <Mark2>Acinetobacter baumannii</Mark2> with 3MRGN/4MRGN status <TextLink reference="36"></TextLink> and MRSA and vancomycin-resistant <Mark2>Enterococcus faecium</Mark2> (VRE). Epidemiological studies have shown the risk of collateral damage for various antibiotics.</Pgraph><Pgraph>Patients with Gram-negative bacterial infections treated with fluoroquinolones are at an increased risk of infections caused by fluoroquinolone-resistant pathogens <TextLink reference="37"></TextLink>. This relationship was shown in a study, amongst others, of patients with urinary tract infections with a significantly increased risk of ciprofloxacin-resistant <Mark2>Escherichia coli</Mark2> in patients who had been treated with ciprofloxacin more than once in the year prior to the urinary tract infection <TextLink reference="38"></TextLink>. Another study found a significant correlation between the frequency of fluoroquinolone resistance in <Mark2>Escherichia coli</Mark2> in patients with community-acquired urinary tract infections and the level of fluoroquinolone consumption in the population <TextLink reference="39"></TextLink>. Moreover, there is evidence that the use of fluoroquinolones also increases the risk of acquiring MRSA and ESBL-producing pathogens <TextLink reference="37"></TextLink>, <TextLink reference="40"></TextLink>. The relationship can be explained by the fact that the majority of MRSA and ESBL-producing strains show resistance to fluoroquinolones.</Pgraph><Pgraph>Several case-control studies have also described <TextGroup><PlainText>group 3</PlainText></TextGroup> cephalosporins as a risk factor for ESBL-producing pathogens. They have also been identified as a risk factor for MRSA and VRE infections and are also likely to be a risk for the acquisition of carbapenemase-producing pathogens, as the latter may also inactivate cephalosporins <TextLink reference="37"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Carbapenems are highly important in the treatment of life-threatening infections. As a result of the increase in ESBL-producing pathogens, which can no longer be treated with cephalosporins and usually no longer with fluoroquinolones, the importance of carbapenems has increased significantly. Since it is unlikely that antibiotics with new mechanisms of action against Gram-negative bacteria will be approved in the coming years, an increase in carbapenem resistance would have dramatic consequences for treatment. It has already been shown that the use of imipenem and meropenem is associated with a higher risk of colonization by MRSA, ciprofloxacin-resistant <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2> and VRE than the use of cephalosporins, fluoroquinolones or piperacillin/tazobactam <TextLink reference="41"></TextLink>. Carbapenems are also a risk factor for infections with <Mark2>Stenotrophomonas maltophilia</Mark2>.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Medizinische Maßnahmen gegen zunehmende Resistenz"> <MainHeadline>Medizinische Maßnahmen gegen zunehmende Resistenz</MainHeadline><Pgraph>Die Resistenzentwicklung bei Bakterien unter der Therapie beruht auf genetischer Variabilität und Selektion der selten auftretenden resistenten Varianten durch den Einsatz von Antibiotika. Die Hauptzielrichtungen zur Resistenzeindämmung müssen in der Senkung des Selekti<TextGroup><PlainText>o</PlainText></TextGroup>nsdrucks und in der Verhinderung der Übertragung (multi)resistenter Erreger liegen. Mit folgenden Maßnahmen können Resistenzentwicklung und Ausbreitung resistenter Bakterien beeinflusst werden:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Begründeter, auf den einzelnen Patienten bezogener, möglichst gezielter Einsatz von Antibiotika</ListItem><ListItem level="1">Adäquate Dosierung und Therapiedauer</ListItem><ListItem level="1">Kombinationstherapie (in gleicher Dosierung wie die Einzelsubstanzen) bei hoher Wahrscheinlichkeit des Therapieversagens bei Vorliegen primär resistenter Erreger, z.B. empirische Therapie schwerer Infektionen wie Pneumonie oder Sepsis mit Verdacht auf Beteiligung von <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2></ListItem><ListItem level="1">Parallele Verwendung unterschiedlicher Antibiotika-Klassen für die gleiche Indikation</ListItem><ListItem level="1">Anpassen der Therapie nach Vorliegen plausibler <TextGroup><PlainText>mik</PlainText></TextGroup>robiologischer Befunde</ListItem><ListItem level="1">Strenge Indikationsstellung für den prophylaktischen und topischen Einsatz von Antibiotika</ListItem><ListItem level="1">Strikte Einhaltung der hygienischen Händedesinfektion sowie weiterer Maßnahmen zur Infektionsprävention</ListItem><ListItem level="1">Kontinuierliches Erstellen von Erreger- und Resistenzstatistiken (lokal, regional bis [supra]national) als Grundlage für krankenhaushygienische Maßnahmen und Leitlinien für die Antibiotika-Therapie<LineBreak></LineBreak>(§23 Abs.1 IfSG)</ListItem><ListItem level="1">Monatlicher Bericht an klinische Behandler über mit (multi)resistenten Erregern besiedelte und infizierte Patienten, mit Bewertung der epidemiologischen Entwicklung und Ableitung von spezifischen Hygienemaßnahmen <TextLink reference="36"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Fortlaufende, prospektive Erfassung nosokomialer Infektionen in definierten (ggf. rollierenden) Klinikbereichen, mit Bewertung und Ableitung von Hygienemaßnahmen (§23 IfSG)</ListItem><ListItem level="1">Fortlaufende Surveillance bezüglich Auftreten von <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> (patientenbezogen, Robert Koch-Institut <TextLink reference="42"></TextLink>)</ListItem><ListItem level="1">Screening (Suchabstriche) neu aufgenommener Patienten auf (multi)resistente Erreger wie z.B. MRSA und 4MRGN gemäß jeweils aktueller Vorgaben der Kommission für Krankenhaushygiene <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Fortlaufendes, kontinuierliches Screening auf definierte Erreger in der Neonatologie gemäß KRINKO-Vorgabe <TextLink reference="44"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Ständige Fortbildung auf dem Gebiet der Antibiotika-Therapie sowie zur Prävention und Kontrolle von multiresistenten Erregern</ListItem><ListItem level="1">Sicherung der rationalen Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus durch die Einrichtung von Antibiotic-Stewardship (ABS)-Expertenteams, mindestens bestehend aus einem Infektiologen (bzw. einem infektiologisch ausgebildeten, klinisch tätigen Facharzt), einem für die mikrobiologische Diagnostik und klinisch-mikrobiologische Beratung zuständigen Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie und dem für die Krankenhaushygiene lokal verantwortlichen Arzt sowie einem erfahrenen Fachapotheker für klinische Pharmazie/Krankenhauspharmazie <TextLink reference="45"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Therapie von Infektionen beteiligter Berufsgruppen (Infektiologe bzw. infektiologisch ausgebildeter, klinisch tätiger Facharzt sowie Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie bzw. für die Krankenhaushygiene lokal verantwortlicher Arzt) durch gemeinsame infektiologische Konsile</ListItem><ListItem level="1">Impfungen</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Medical measures against increasing resistance"> <MainHeadline>Medical measures against increasing resistance</MainHeadline><Pgraph>The development of resistance in bacteria during medical treatment is based on genetic variability and selection of rarely occurring resistant variants through the use of antibiotics. The main goals for mitigating resistance must be to lower the selection pressure and prevent the transmission of (multi) resistant pathogens. The following measures can influence the development of resistance and the spread of resistant bacteria:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Well-founded, targeted use of antibiotics aimed at the individual patient</ListItem><ListItem level="1">Adequate dosage and duration of treatment</ListItem><ListItem level="1">Combination treatment (in the same dosage as the individual substances) with a high probability of treatment failure in the presence of primarily resistant pathogens, e.g. empirical treatment of severe infections such as pneumonia or sepsis with suspected involvement of <Mark2>Pseudomonas aeruginosa</Mark2></ListItem><ListItem level="1">Parallel use of different antibiotic classes for the same indication</ListItem><ListItem level="1">Adaption of treatment once plausible microbiological findings are to hand</ListItem><ListItem level="1">Strict indication of treatment for the prophylactic and topical use of antibiotics</ListItem><ListItem level="1">Strict adherence to hygienic hand disinfection as well as further measures for prevention of infection</ListItem><ListItem level="1">Continuous compilation of pathogen and resistance statistics (local, regional to [supra]national) as a basis for hospital hygiene measures and guidelines for antibiotic therapy (§23 Abs.1 IfSG)</ListItem><ListItem level="1">Monthly report to clinicians on patients populated and infected with (multi) resistant pathogens, with assessment of epidemiological development and derivation of specific hygiene measures <TextLink reference="36"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Continuous, prospective recording of nosocomial infections in defined (possibly rolling) clinical areas, with assessment and derivation of hygiene measures (§23 IfSG)</ListItem><ListItem level="1">Continuous surveillance regarding the occurrence of <Mark2>Clostridium difficile</Mark2> (patient-related, Robert Koch-Institute <TextLink reference="42"></TextLink>)</ListItem><ListItem level="1">Screening (detection swab) of newly admitted patients for (multi) resistant pathogens, e.g. MRSA and 4MRGN according to current guidelines of the Hospital Hygiene Commission <TextLink reference="36"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Ongoing, continuous screening for defined pathogens in neonatology as specified by KRINKO <TextLink reference="44"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Continuous professional education in the field of antibiotic treatment and prevention and control of multidrug-resistant pathogens</ListItem><ListItem level="1">Ensuring rational hospital antibiotic use through the establishment of Antibiotic Stewardship (ABS) expert teams, consisting of at least one specialist for infectious diseases (or a clinically active specialist with training in infectious diseases), a microbiology, virology and infection epidemiology specialist for microbiological diagnostics and clinical microbiological advice and the local physician responsible for hospital hygiene as well as an experienced specialist pharmacist for clinical pharmacy/hospital pharmacy <TextLink reference="45"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Interdisciplinary cooperation of all occupational groups involved in the treatment of infections (specialist for infectious diseases or a clinically active specialist with training in infectious diseases; microbiology, virology and infection epidemiology specialist for microbiological diagnostics and a local physician responsible for hospital hygiene) through joint infectiology case conferences</ListItem><ListItem level="1">Vaccinations</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Anmerkung"> <MainHeadline>Anmerkung</MainHeadline><Pgraph>Dies ist das zweite Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Note"> <MainHeadline>Note</MainHeadline><Pgraph>This is the second chapter of the guideline “Calculated initial parenteral treatment of bacterial infections in adults – update 2018” in the 2<Superscript>nd</Superscript> updated version. The German guideline by the Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemothe<TextGroup><PlainText>ra</PlainText></TextGroup>pie e.V. (PEG) has been translated to address an international audience.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Interessenkonflikte"> <MainHeadline>Interessenkonflikte</MainHeadline><Pgraph>Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="en" linked="yes" name="Competing interests"> <MainHeadline>Competing interests</MainHeadline><Pgraph>The authors declare that they have no competing interests.</Pgraph></TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>The International Organization for Standardization (ISO)</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2006</RefYear> <RefBookTitle>ISO 20776-1:2006: Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems – Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices – Part 1: Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>The International Organization for Standardization (ISO). 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DOI: 10.1007/s00103-015-2176-8</RefTotal> <RefLink>https://doi.org/10.1007/s00103-015-2176-8</RefLink> </Reference> <Reference refNo="44"> <RefAuthor>Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) at the Robert Koch-Institute</RefAuthor> <RefTitle>Praktische Umsetzung sowie krankenhauspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen</RefTitle> <RefYear>2013</RefYear> <RefJournal>Epidemiol Bull</RefJournal> <RefPage>421-33</RefPage> <RefTotal>Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) at the Robert Koch-Institute. Praktische Umsetzung sowie krankenhauspräventive Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen. Epidemiol Bull. 2013;42:421-33. Available from: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/42_13.pdf?__blob=publicationFile</RefTotal> <RefLink>https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/42_13.pdf?__blob=publicationFile</RefLink> </Reference> <Reference refNo="45"> <RefAuthor>Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)</RefAuthor> <RefAuthor> Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)</RefAuthor> <RefAuthor> Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)</RefAuthor> <RefAuthor> Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG)</RefAuthor> <RefAuthor> Arbeitsgemeinschaft Österreichischer Krankenhausapotheker (AAHP)</RefAuthor> <RefAuthor> Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT)</RefAuthor> <RefAuthor> Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH)</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>2013</RefYear> <RefBookTitle>S3-Leitlinie: Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF Registration Number 092/001</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI); Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA); Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM); Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG); Arbeitsgemeinschaft Österreichischer Krankenhausapotheker (AAHP); Österreichische Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (ÖGIT); Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH). S3-Leitlinie: Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF Registration Number 092/001. AWMF; 2013.</RefTotal> </Reference> <Reference refNo="5"> <RefAuthor>Bodmann KF</RefAuthor> <RefAuthor>Kresken M</RefAuthor> <RefAuthor>Grabein B</RefAuthor> <RefAuthor>Dohmen PM</RefAuthor> <RefAuthor>Wilke M</RefAuthor> <RefTitle>Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Einführung und Antibiotika</RefTitle> <RefYear>2020</RefYear> <RefJournal>GMS Infect Dis</RefJournal> <RefPage>Doc19</RefPage> <RefTotal>Bodmann KF, Kresken M, Grabein B, Dohmen PM, Wilke M. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Einführung und Antibiotika [Calculated parenteral initial treatment of bacterial infections: Introduction and antibiotics]. GMS Infect Dis. 2020;8:Doc19. DOI: 10.3205/id000063</RefTotal> <RefLink>https://doi.org/10.3205/id000063</RefLink> </Reference> </References> <Media> <Tables> <Table format="png"> <MediaNo>1</MediaNo> <MediaID language="de">1de</MediaID> <MediaID language="en">1en</MediaID> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Tabelle 1: Gründe für Diskrepanzen zwischen Antibiogramm und klinischem Therapieergebnis</Mark1></Pgraph></Caption> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Table 1: Reasons for discrepancies between antibiogram and outcome of clinical therapy</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <Table format="png"> <MediaNo>2</MediaNo> <MediaID language="de">2de</MediaID> <MediaID language="en">2en</MediaID> <Caption language="de"><Pgraph><Mark1>Tabelle 2: Hinweise zur Resistenzsituation bei wichtigen bakteriellen Erregern</Mark1></Pgraph></Caption> <Caption language="en"><Pgraph><Mark1>Table 2: Information on the resistance situation in important bacterial pathogens</Mark1></Pgraph></Caption> </Table> <NoOfTables>2</NoOfTables> </Tables> <Figures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> </Media> </OrigData> </GmsArticle>