Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit Polihexanid

dgkh000142 10.3205/dgkh000142 urn:nbn:de:0183-dgkh0001424 Übersichtsarbeit Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit Polihexanid Practice-oriented expert recommendation for the treatment of critical colonised and local infected wounds using polihexanide Dissemond Dissemond Joachim J

Universitätsklinikum Essen, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Essen, Deutschland

author Gerber Gerber Veronika V

Schulung und Beratung im Wundmanagement, Spelle, Deutschland

author Kramer Kramer Axel A

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

author Riepe Riepe Gunnar G

Stiftungsklinikum Mittelrhein, Zentrum für Gefäßmedizin und Wundbehandlung, Boppard, Deutschland

author Strohal Strohal Robert R

Universitäres Lehr- und Schwerpunktkrankenhaus Feldkirch, Abteilung für Dermatologie und Venerologie, Feldkirch, Österreich

author Vasel-Biergans Vasel-Biergans Anette A

Zentralapotheke Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital Diakonie-Klinikum, Stuttgart, Deutschland

author Eberlein Eberlein Thomas T Dr. med.

Ossiacher Straße 9, 90475 Nürnberg, DeutschlandWundKompetenzZentrum Linz, Österreich

thomaseberlein@hotmail.com author German Medical Science GMS Publishing House

Düsseldorf

610 wound infection critical colonisation polihexanide topical therapy Wundinfektion kritische Kolonisation Polihexanid lokale Behandlung 20091216 germ 1863-5245 4 2 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär GMS Krankenhaushyg Interdiszip Die infizierte Problemwunde 2009 - The infected problem wound 2009 17 Wundinfektionen sind besondere Herausforderungen in der Behandlung akuter und chronischer Wunden. Typische Komplikationen gefährden nicht nur den Erfolg der gesamten Behandlungsmaßnahmen, sie können Amputation nach sich ziehen oder sogar lebensbedrohlich werden.Mit Polihexanid steht eine in hohem Maße geeignete antimikrobielle Substanz zum Einsatz bei kritisch kolonisierten oder infizierten akuten und chronischen Wunden zur Verfügung. Diese Beurteilung geht insbesondere auf das breite antimikrobielle Spektrum, die gute Zell- und Gewebeverträglichkeit, die Bindungsfähigkeit an die organische Matrix, das niedrige Risiko von Kontaktsensibilisierungen und die wundheilungsfördernde Wirkung zurück. Weiterhin ist es unter Polihexanideinsatz bisher nicht zu nachgewiesenen Resistenzentwicklungen bei Erregern gekommen. Wound infections are special and challenging situations in the therapy of acute and chronic wounds. Typical complications are riskful not only for the therapeutic process but also for amputation and viability of patients.Polihexanide is an exceedingly appropriate antimicrobial substance for using in critical colonised and local infected acute and chronic wounds. This evaluation is based on different properties of the compound like the broad antimicrobial spectrum, the excellent cell and tissue tolerability, the binding capacity to organic matrix, the low risk of contact sensitization and the adjuvant effects to wound healing. Up to now there are no microbial resistances observed. PräambelDie Inhalte dieses Beitrages wurden unter Mitarbeit von Vertretern von AWA (Austrian Wound Association), DGfW (Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung) und ICW (Initiative Chronische Wunde) erstellt und anschließend zur Prüfung den zuständigen Gremien vorgelegt. Sie werden von allen genannten Gesellschaften zur Beachtung empfohlen.Die Erstpublikation erfolgte parallel in „Wundmanagement“ und „Zeitschrift für Wundbehandlung“ im März 2009. ProblemstellungWundinfektionen stellen in der Behandlung akuter und chronischer Wunden eine besondere Herausforderung dar. Sie gehen oft mit Komplikationen einher, die den Erfolg der gesamten Behandlungsmaßnahmen gefährden, nicht selten eine Amputation nach sich ziehen oder sogar lebensbedrohlich werden können. Mit Polihexanid (Polyhexamethylenbiguanid, PHMB) steht eine antiseptisch wirksame Substanz zur Verfügung, deren herausragender Stellenwert in der Wundbehandlung auf einer effizienten Erregerreduktion bei gleichzeitig ausgezeichneter Verträglichkeit beruht. Bislang existieren für die Anwendung von Polihexanid keine allgemeingültigen Regeln. Diese erscheinen jedoch für einen rationalen Einsatz von Polihexanid zur Erzielung optimaler Therapieergebnisse dringend erforderlich. ZielsetzungZiel dieser Arbeit ist es, eine Therapieempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter oder lokal infizierter akuter und chronischer Wunden mit Polihexanid zu erstellen, um einen Schritt in Richtung Therapiestandard zu unternehmen. Dazu hat sich eine interdisziplinäre Expertengruppe zusammengefunden, um die derzeit verfügbare Evidenz zur Wundantiseptik mit Polihexanid als Antiseptikum zusammenzutragen. Die Empfehlung soll zu einem verbesserten Wundmanagement in der Praxis beitragen und richtet sich an alle, die direkt oder indirekt in den Wundbehandlungsprozess eingebunden sind. Diagnose lokaler WundinfektionenDie Diagnose einer Wundinfektion ist klinisch anhand der klassischen nachfolgend beschriebenen Infektionszeichen zu stellen:RötungSchwellungÜberwärmungSchmerzFunktionseinschränkung.Zusätzlich sind weitere Parameter zu beachten wieExsudat: starke Zunahme der Exsudatmenge, evtl. Viskositätserhöhung, Farbveränderung, Foetor („offensiver Geruch“)Stagnation der Wundheilung sowieserologische Zeichen einer systemischen Infektion wie beispielsweise Leukozytose.Definition sowie Erkennungsmerkmale der kritischen Kolonisation sind bislang noch nicht allgemeingültig festgelegt . Es wird diskutiert, dass sich bei verstärkter Vermehrung der Mikroorganismen eine kritische Erregerlast entwickeln kann, die in manchen Fällen sehr rasch in eine lokale Infektion übergeht. Häufig – vor allem bei chronischen Wunden – ist die kritische Kolonisation ein Dauerzustand. Hier kann die Erregerlast einen Entzündungsreiz bewirken, der zur Chronifizierung einer Wunde beiträgt und sich u.a. durch persistierende fibrinöse Beläge bemerkbar macht (was jedoch keinesfalls mit der Auflagerung von Eiter verwechselt werden darf) . Nutzen und Wertigkeit der mikrobiologischen Diagnostik im Rahmen einer Wundinfektion und Routineuntersuchung bei klinisch blanden Wunden werden nach wie vor kontrovers diskutiert. Die mikrobiologische Untersuchung erbringt nur dann interpretierbare Befunde, wenn eine klinische Infektion oder im Falle von Wunden ohne deutliche Zeichen einer Infektion eine Stagnation oder gar Verschlechterung des Zustands vorliegt. In solchen Fällen ist die mikrobiologische Untersuchung indiziert und kann, korrekt durchgeführt, zu therapeutischen Konsequenzen führen. Eigenschaften von PolihexanidPolihexanid besitzt eine Reihe von Eigenschaften, die den Wirkstoff für den Einsatz bei kritisch kolonisierten sowie lokal infizierten akuten und chronischen Wunden besonders geeignet erscheinen lassen. Dazu zählt auch die Einfachheit der Anwendung.Wirksamkeitbreite antimikrobielle Wirkung , , , , , , sehr geringer Blut- und Eiweißfehler (Wirkungseinschränkung auf Schleimhäuten durch Anwesenheit von Mucin)Remanenz, postantiseptischer Effekt (verlängerte Wirkdauer) , erwiesene Förderung der Wundheilung (konzentrationsabhängig) , , , , , zusätzliche antientzündliche Eigenschaften bisher keine bekannte ResistenzentwicklungReduktion des Biofilms , , und der Fibrinbildung , Verträglichkeitgute klinische Verträglichkeit , , spezifischer Wirkmechanismus gegenüber sauren Lipiden der Bakterienmembran mit einem nur geringen Effekt auf die neutralen Lipide humaner Zellmembranen Biokompatibilitätsindex (BI) >1 keine bekannten resorptiven Risiken keine bekannten toxischen Risikenniedriges Risiko von Kontaktsensibilisierungen , Nachhaltigkeit des Wirkstoffs. AnwendungsweiseDer für die Wundantiseptik übliche Konzentrationsbereich für Polihexanid-Lösungen liegt bei 0,01%, 0,02% und 0,04%. Die Lösung ist ausschließlich lokal z.B. in Form von Spülungen (Lavagen), Spül-Saug-Drainagen bzw. feuchten Wundabdeckungen anzuwenden. Da Polihexanid einen langsamen Wirkungseintritt besitzt und die Erreger zeitabhängig unterschiedlich empfindlich auf den Wirkstoff reagieren, ist darauf zu achten, dass bei satter Benetzung des Wundgrunds eine Mindesteinwirkzeit von 10–15 min eingehalten wird . Hinsichtlich geeigneter Konzentrationen der Polihexanid-Lösung können folgende Hinweise gelten:Therapeutische Antisepsis(i.d.R.) kurzfristiger Einsatzakute, verschmutzte, stark eiternde Wunden: 0,04%ige Lösungklinisch infizierte chronische Wunden: 0,04%ige LösungAnwendung als Saug-Spül-Drainagen: 0,02%ige LösungIntraoperative Wundkontamination: Anwendung zur Wunddekontamination als 0,01%ige Lösung.Infektions-Prophylaxe(ausnahmsweise längerfristiger Einsatz)(kritisch kolonisierte) chronische Wunden: 0,01–0,02%ige Lösung bzw. als polihexanidhaltige Wundauflagen.KontraindikationenPolihexanid darf beim aktuellen Kenntnisstand nicht eingesetzt werden als Peritoneal-Spülungals antiseptische Gelenkspülung (Knorpeltoxizität) im Bereich des gesamten ZNS einschließlich der Meningen und intralumbalim Mittel- und Innenohr sowie im Innenaugein den ersten 4 Monaten einer Schwangerschaft (danach nur unter strenger Nutzen/Risiko-Bewertung)bei Allergie gegen Polihexanid. Polihexanidhaltige Produkte zur WundversorgungIn den Tabellen 1 bis 6 sind die zurzeit verfügbaren polihexanidhaltigen Wundversorgungsprodukte zusammengestellt.Antiseptische Lösungen (Arzneimittel)Unter Verwendung des Polihexanid-Konzentrats (verschiedene Rohstoffanbieter) wird in der Apotheke Polihexanid-Lösung als Rezepturarzneimittel hergestellt. Serasept® (Serag-Wiesner KG) ist momentan die einzige Polihexanid-Lösung, die als antiseptisch wirksames, zugelassenes Fertigarzneimittel verfügbar ist (Tabelle 1 ).Wundspüllösungen (Medizinprodukte)Die aufgeführten Wundspüllösungen Lavasorb® (Fresenius Kabi GmbH), Lavanid® (Serag-Wiesner KG) und Prontosan® (B. Braun Melsungen AG) gelten nicht als Antiseptika, sondern als Medizinprodukte, die mit Polihexanid konserviert sind und somit nur die rein physikalische Reinigungswirkung deklarieren dürfen (Tabelle 2 ). Dadurch erklären sich für Lösungen mit identischer Zusammensetzung (vgl. Tabelle 1 ) die unterschiedlichen Angaben zur Indikation und Haltbarkeit nach Anbruch.Tenside in den Wundspüllösungen können die Oberflächenspannung der Spüllösung herabsetzen, erhöhen dadurch die Benetzbarkeit der Wundoberfläche und können die Zytotoxizität weiter verringern .Antiseptische Gelzubereitungen (Rezepturarzneimittel)Indikationen der Rezepturarzneimittel Hydrophiles Polihexanid-Gel und Polihexanid-Macrogolsalbe sind die Prophylaxe und Therapie infizierter Wunden. Bei Infektionen mit gramnegativen Erregern wird die Verwendung der höheren Konzentration (0,1%) empfohlen . Vorteile der Macrogolsalbe im Vergleich zum Polihexanid-Gel sind deren festere Konsistenz und eine große Exsudataufnahmekapazität (Tabelle 3 ).Hydrogele zur Wundreinigung (Medizinprodukte)Die Medizinprodukte Prontosan® Woundgel (B. Braun Melsungen AG) und Lavanid®-Wundgel (Serag-Wiesner KG) geben als Anwendungsgebiete die „Reinigung und Befeuchtung von Wunden sowie die konservierende Befeuchtung von Wundauflagen“ an (Tabelle 4 ).Polihexanidhaltige Wundauflagen (Medizinprodukte)Die Covidien-Produkte Telfa® A.M.D., Excilon® A.M.D. und Kerlix® A.M.D. sind trockene Wundauflagen aus Baumwolle, deren Polihexanid-Imprägnierung zu einer Keimzahlverminderung im Verband führen soll. Die Lohmann & Rauscher GmbH & Co KG gibt für den feuchtigkeitsregulierenden Verband Suprasorb® X+PHMB als Indikation den „Einsatz bei kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden, wenn diese schwach bis mittel exsudierend, oberflächlich oder tief sind“ an (Tabelle 5 , Tabelle 6 ).Polihexanid ist bei sachgerechter Anwendung ein hochwirksames Antiseptikum, das so lange wie nötig und so kurz wie möglich angewendet werden soll. Im Rahmen jeder Anwendung muss die Indikation für den Einsatz polihexanidhaltiger Wundversorgungsprodukte – auch im Hinblick darauf, ob es sich um ein Medizinprodukt oder ein antiseptisch wirksames Arzneimittel handelt – kritisch überprüft werden. Die bisher eingesetzten Darreichungsformen (Wundspüllösungen, Gele, Wundverbände) haben aufgrund der verschiedenen Trägermaterialien für Polihexanid unterschiedliche Eigenschaften und damit auch unterschiedliche Zweckbestimmungen bzw. klinische Wirkungen. Lokaler Behandlungsansatz mit Polihexanid und weitere therapeutische VerfahrenStartpunkt der TherapieGerade im Hinblick auf die mikrobielle Situation können sich akute und chronische Wunden in kurzer Zeit dramatisch verändern. In einem solchen Fall ist es für den Behandlungserfolg entscheidend, umgehend eine adäquate Therapie einzuleiten. Indikation zur Therapie besteht ab dem Stadium der kritischen Kolonisation. Kritische Kolonisation ist ein Zustand des Übergangs von der (bei sekundär heilenden Wunden häufigen) Kolonisation zur Infektion. Durch gezielte antimikrobielle Lokaltherapie kann der Übergang in eine Wundinfektion häufig verhindert werden .Die Antiseptik kann die Wundreinigung nur unterstützen, niemals jedoch ersetzen.Therapeutische AntiseptikWenn eine Infektion eingetreten ist, gilt der allgemeine Grundsatz: Lokale Infektionen werden lokal und systemische Infektionen systemisch therapiert, letztere ggf. in Kombination mit einer lokalen Behandlung. Antiseptische Maßnahmen sind bei lokalen Wundinfektionen schon allein deshalb zu bevorzugen, da sie bei richtiger Wirkstoffauswahl systemische Risiken und Nebenwirkungen weitestgehend ausschließen und ökonomisch günstiger sind.Behandlungsdauer/Endpunkt der antiseptischen TherapieOberstes Ziel der Behandlung ist es, die klinischen Infektionszeichen zu beseitigen. Die lokale antiseptische Behandlungsdauer beträgt üblicherweise 2–5 d und sollte 14–21 d nicht überschreiten. Bilden sich die Infektionszeichen nicht zurück, ist die Effizienz der bisherigen Maßnahmen zu überprüfen, ggf. sind neue festzulegen. Bei Therapieerfolg wird im Anschluss nach den allgemeinen Prinzipien der feuchten Wundbehandlung ohne antimikrobiellen Zusatz weiterbehandelt.Präventiver EinsatzPolihexanid ist auch zum präventiven Einsatz geeignet. Derzeit liegen dazu jedoch erst wenige Daten vor . Die Indikation zum präventiven Einsatz ist aus therapeutischer sowie ökonomischer Sicht stets eng zu stellen und wiederholt kritisch zu überprüfen. Ein ungezielter, unbegründeter und permanenter Einsatz ist abzulehnen.Kombination mit weiteren TherapiemaßnahmenDer Einsatz von Wundantiseptika wie Polihexanid ist bei verschmutzten oder belegten Wunden zwingend mit weiteren Therapiemaßnahmen zu kombinieren, etwa dem chirurgischen oder biomechanischen Debridement. Natürlich ist vor jeder Therapie die Ursache der Wundentstehung abzuklären und zu behandeln. Im Anschluss ist nach den allgemeinen Grundlagen der feuchten Wundbehandlung zu verfahren. FazitMit Polihexanid steht eine in hohem Maße geeignete antimikrobielle Substanz zum Einsatz bei kritisch kolonisierten oder infizierten akuten und chronischen Wunden zur Verfügung. Die positive Beurteilung geht insbesondere auf das breite antimikrobielle Spektrum, die gute Zell- und Gewebeverträglichkeit, die Bindungsfähigkeit an die organische Matrix, das niedrige Risiko von Kontaktsensibilisierungen und die wundheilungsfördernde Wirkung zurück. Außerdem ist es unter Polihexanideinsatz bisher nicht zu nachgewiesenen Resistenzentwicklungen bei Erregern gekommen.Das Therapieziel mit Polihexanid besteht darin, die Erregerlast in einer kritisch kolonisierten oder infizierten akuten und chronischen Wunde zu reduzieren (Abbildung 1 ). Polihexanid darf niemals als alleinige Therapiemaßnahme eingesetzt werden. Oberste Priorität genießen das vorausgehende chirurgische Debridement sowie die kausale Abklärung der Grunderkrankung inklusive adäquater Therapie.Auf dem Markt gibt es eine Vielzahl polihexanidhaltiger Medizinprodukte bzw. Arzneimittel in unterschiedlichen Darreichungsformen mit verschiedenen Eigenschaften und Anwendungsbereichen. Diese sind ausschließlich ihrer Indikation entsprechend einzusetzen. Ein prophylaktischer Einsatz von Polihexanid kann gerechtfertigt sein.Abschließend ist festzustellen, dass Polihexanid nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft und den Erfahrungen der Experten ein bewährter Wirkstoff in der Wundbehandlung ist.Stand: Januar 2009 DanksagungUnterstützt von Lohmann & Rauscher GmbH & Co KG, Rengsdorf (D). European Wound Management Association (EWMA) 2004 Position Document: Wound Bed Preparation in Practise 1-17 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practise. London: MEP Ltd; 2004. p. 1-17. 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1 1 Abbildung 1: Infektzeichen bei chronischen Wunden – Behandlungsempfehlung 1 0 0