Anforderungen an die chirurgische Händedesinfektion und verändertes Prozedere

dgkh000088 Übersichtsarbeit Anforderungen an die chirurgische Händedesinfektion und verändertes Prozedere Requirements on surgical hand disinfection and modified procedures Kramer Kramer Axel A Prof. Dr. med.

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Walther-Rathenau-Str. 49 a, 17489 Greifswald, Deutschland, Tel.: +49-(0)3834-515542, Telefax: +49-(0)3834-515541Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

kramer@uni-greifswald.de author Hübner Hübner Nils-Olaf NO Dr. med.

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, W.-Rathenaustr. 49a, 17489 Greifswald, DeutschlandInstitut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

nhuebner@uni-greifswald.de author Assadian Assadian Ojan O

Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Universität, Wien, Österreich

author German Medical Science

Düsseldorf, Köln

610 20071228 germ 1863-5245 2 2 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär GMS Krankenhaushyg Interdiszip Die infizierte Problemwunde 2007 - The infected problem wound 2007 55 Im Multibarrierenkonzept der Prävention postoperativer Wundinfektionen besitzt die Hand des Chirurgen einen besonderen Stellenwert, weil sich ihre residente Flora durch keine Maßnahme vollständig entfernen lässt und der OP-Handschuh als Erregerbarriere keine absolute Sicherheit gewährleistet. Deshalb besteht die Zielsetzung der chirurgischen Händedesinfektion in der Elimination der transienten Händeflora und der größtmöglichen Reduktion der residenten Händeflora für die Dauer der Operation. Da sich auf Grund neuer experimenteller Befunde Veränderungen für die Praxis der chirurgischen Händedesinfektion ergeben haben, liegt der Schwerpunkt der Übersicht auf der zusammenfassenden Darstellung des aktuellen Wissenstandes mit folgenden Schwerpunkten: Voraussetzungen für die effektive Händedesinfektion, Erläuterung der Anforderungen an die Wirksamkeit des Desinfektionsverfahrens und dessen Wirkungsverminderung durch vorausgehende Händewaschung, erforderliche Dauer der chirurgischen Händedesinfektion und praktische Durchführung. Da in einigen Ländern anstelle der alkoholischen Händedesinfektion (rub) noch die chirurgische Händewaschung (scrub) durchgeführt wird, werden beide Verfahren einer kritischen vergleichenden Analyse mit dem Ergebnis unterzogen, dass rubs bezüglich Effektivität, Verträglichkeit und Compliance durch die Chirurgen als Mittel der Wahl scrubs deutlich überlegen sind. The special importance of the surgeon's hand in the multi-barrier concept to prevent surgical site infections is based on two facts: the resident flora on the hands cannot be totally eradicated and the surgical glove is no reliable barrier for micro-organisms. The aim of the pre-surgical disinfection is therefore to eliminate the transient flora and reduce the resident flora to the greatest possible amount for the duration of the surgery. New experimental evidence has led to changes in the pre-surgical disinfection. The article summarises the actual knowledge and practice of the pre-surgical disinfection with special focus on pre-conditions for hand disinfection, requirements on the efficacy and the influence on a previous hand wash, duration of disinfection and practical implementation. Because some countries still prefer scrubs to alcoholic rubs, we compare both methods based on efficacy, compliance and dermal tolerance with the conclusion that rubs are superior to scrubs in all evaluated categories. Einleitung Die Prävention postoperativer Wundinfektionen stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, da ihr Anteil mit ca. 16% nach den nosokomialen Pneumonien und Harnweginfektionen die dritthäufigste nosokomiale Infektionsart in deutschen Akutkrankenhäusern darstellt. In den meisten Fällen werden sporadische postoperative Infektionen im Operationsgebiet von bakteriellen Erregern verursacht . Im Multibarrierenkonzept der Infektionsprävention besitzt die Hand des Chirurgen einen besonderen Stellenwert, weil sich ihre residente Flora durch keine Maßnahme vollständig entfernen lässt und der OP-Handschuh als Erregerbarriere keine absolute Sicherheit gewährleistet. Im Ergebnis einer Meta-Analyse wiesen durchschnittlich 18,2% der OP-Handschuhe nach Gebrauch Perforationen auf . Selbst bei „double-gloving“ war die Rate mit 4,2% noch immer überraschend hoch . Die meisten dieser Perforationen werden vom Operateur nicht bemerkt . Auf diese Weise können transiente und residente Mikroorganismen von den Händen des OP-Personals in die Wunde gelangen und eine Wundinfektion hervorrufen . Experimentell gelang der Nachweis, dass von nicht desinfizierten Händen zwischen 103 und 104 KbE , im Vergleich zu <100 KbE bei vorher desinfizierten Händen bei Handschuhläsionen in die Wunde gelangen können . Die Evidenz für die Notwendigkeit ergibt sich nur indirekt, weil sich eine randomisierte klinische plazebokontrollierte Studie aus ethischen Gründen verbietet. Die indirekte Evidenz lässt sich aus dem Vergleich der Infektionsrate nach aseptischen Eingriffen bei intaktem Handschuh mit 1,7% im Vergleich zur Infektionsrate von 5,7% bei postoperativ festgestellter Handschuhperforation ableiten . In einer kontrollierten Studie konnte ein Ausbruchgeschehen postoperativer Wundinfektionen auf den Ersatz der chirurgischen Händedesinfektion durch Waschen mit nicht-medizinischer Seife zurückgeführt werden . Um das Risiko der postoperativen Wundinfektion durch bemerkte oder unbemerkte Perforation der OP-Handschuhe so weit wie möglich zu reduzieren, soll durch die chirurgische Händedesinfektion die Erregerdichte an den Händen des Personals auf das erreichbare Minimum reduziert werden. Zielsetzung ist die Elimination der transienten Händeflora und die größtmögliche Reduktion der residenten Händeflora für die Dauer der Operation . Bei den nachfolgenden Empfehlungen wird die Kategorisierung der CDC/HICPAC Richtlinien zugrunde gelegt. Es bedeuten IA: Nachdrücklich zur Durchführung empfohlen, basiert auf eindeutigen experimentellen, klinischen oder epidemiologischen Studien IB: Nachdrücklich zur Durchführung empfohlen, basiert auf zuverlässigen experimentellen, klinischen oder epidemiologischen Studien mit aussagekräftiger theoretischer Begründung IC: Gesetzlich gefordert oder etablierter Standard II: Vorgeschlagen zur Durchführung, basiert auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien oder auf theoretischer Begründung III (Ungelöste Frage). Keine Empfehlung, Kein Konsens oder unzureichende Evidenz der Wirksamkeit Indikation Alle Mitglieder des OP-Teams mit direktem Kontakt zum OP-Feld und zu sterilem Instrumentarium oder sterilem Material müssen vor Beginn ihrer Tätigkeit eine chirurgische Händedesinfektion durchführen (IA). Die sterilen OP-Handschuhe sind erst nach vollständiger Trocknung des Händedesinfektionsmittels anzulegen (IB/IC) Anforderungen an die Wirksamkeit des Desinfektionsverfahrens Da der Zielparameter, die Prävention postoperativer Wundinfektionen, nicht im Vergleich zum Placebo messbar ist, wurde ein Prüfmodell, der sog. praxisnahe Versuch mit Probanden, entwickelt, in dem die geforderte Wirksamkeit für die chirurgische Händedesinfektion anhand der Reduktion der residenten Hautflora definiert wurde. Hierbei handelt es sich um eine Übereinkunft, abgeleitet aus den Prüfanforderungen an andere Desinfektionsverfahren, ohne epidemiologische Evidenz. Der Prüfablauf umfasst folgende Teilschritte: 1 min Händewaschung, Abtrocknen, chirurgische Händedesinfektion, Auskneten der Fingerkuppen einer Hand in Nährbouillon zur Ermittlung der Erregerfreisetzung nach der Desinfektion (sog. Sofortwert), Anlegen eines OP-Handschuhs an die zweite Hand, nach 3 h Tragen Auskneten der Fingerkuppen dieser Hand zur Bestimmung des sog. Nachwerts. Eine Gruppe wendet das Prüfprodukt, die zweite Gruppe das Referenzverfahren (60% Propan1-ol) an. Nach frühestens einer Woche wird die Gruppenzuteilung in einem zweiten Durchlauf zwischen Referenz- und Prüfprodukt getauscht . Auf Grund des Prüfmodells ist davon auszugehen, dass die Wirkung der chirurgischen Händedesinfektion für etwa 3 h anhält, was der OP-Dauer der Mehrzahl der Operationen entspricht. Durch das Referenzverfahren 60% Propan-1-ol wird die Bakteriendichte um ca. 2,7 lg-Stufen im Sofortwert und um ca. 2,2 lg-Stufen im Langzeitwert reduziert . Ein neues Händedesinfektionsmittel darf im Mittel weder in der Sofort- noch in der Langzeitwirkung signifikant schlechter als das Referenzverfahren sein . Begleitende Voraussetzungen zur Gewährleistung der sicheren Händedesinfektion Die Voraussetzungen für die effektive chirurgische Händedesinfektion sind nur z. T. untersucht. Das Tragen künstlicher Nägel konnte wiederholt als Quelle für Ausbrüche postoperativer Wundinfektionen identifiziert werden , , , , , , , , , , . Bei schwerer Onycholyse und Onychomykose des rechten Fingernagels mit gleichzeitigem subungualem Nachweis von P. aeruginosa wurde ein Ausbruchgeschehen verursacht, obwohl chirurgische Latexhandschuhe getragen wurden . Bei Vorliegen chronischer Hauterkrankungen sollte überprüft werden, ob eine Kolonisation mit potentiell pathogenen Erregern vorliegt und ob diese eradizierbar ist, da es z.B. durch mit S. marcescens langfristig kolonisierten Händen eines Mitarbeiters mit Psoriasis zu einem Ausbruchgeschehen kam . Der Zusammenhang zwischen Schmuck an den Unterarmen beim Op.-Team und dem Auftreten postoperativer Wundinfektionen ist nicht hinreichend untersucht. Auf jeden Fall können Schmuckstücke die sachgerechte Hygiene behindern. Für das Tragen von Ringen als Quelle postoperativer Infektionen gibt es keine Evidenz und die Freisetzung der Mikroflora in den Op.-Handschuh unterscheidet sich nicht bei Tragen bzw. Nichttragen eines Rings . Allerdings führt das Tragen von Eheringen zu erhöhter Perforationshäufigkeit von Op.-Handschuhen . Die regelmäßige Hautpflege ist unerlässlich, um ein gutes Desinfektionsergebnis zu erzielen . Hinzu kommt, dass raue rissige Haut die Entstehung toxisch-irritativer Hautveränderungen (sog. Abnutzungsdermatose) , und die Kolonisation mit potentiell pathogenen Bakterien , begünstigt. Hautpflegemittel sollen wegen der Kontaminationsgefahr aus Spendern oder Tuben entnommen werden. Da Hautpflegemittel die Wirkung der alkoholischen Händedesinfektionsmittel beeinträchtigen können , ist deren Anwendung, sofern der Einfluss auf die Effektivität der Händedesinfektion nicht geprüft worden ist, in Arbeitspausen bzw. nach Arbeitsschluss am günstigsten. Bei Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu ist ein Hautschutzplan zu erstellen . Dabei gilt als Feuchtarbeit auch das Arbeiten mit flüssigkeitsdichten Handschuhen über einen Zeitraum von >2 h. Als Fazit lassen sich folgende Schlussfolgerungen ableiten: Sofern als Bereichskleidung keine Reinraumkleidung getragen wird, soll die Bereichskleidung kurzärmlig sein, um die chirurgische Händedesinfektion nicht zu behindern (IB). Die sterile Schutzkleidung ist dagegen grundsätzlich langärmlig (IB) und das Gewebe muss erregerdicht sein (IA). An Händen und Unterarmen ist kein Schmuck zu tragen (IV) . Fingernägel müssen kurz- und rund geschnitten sowie mit den Fingerkuppen abschließend sein (IB). Es sind keine künstlichen Fingernägel zu tragen (IA) . Die Nageloberfläche soll nicht rissig sein, z. B. durch abgeplatzten oder gerissenen Nagellack (III). Hände und Fingernägel der Mitarbeiter sollen bei Betreten des OP-Trakts sauber sein (IB) . Nägel und Nagelfalze sind bei Verschmutzung der subungualen Spatien mit weicher thermisch desinfizierter Kunststoffbürste zu säubern (IB). Es sollen keine Nagelbettverletzung oder entzündliche Prozesse vorliegen (IB) . Unter sorgfältiger Risikoabwägung erscheint es bei nichtentzündlichen Veränderungen bzw. kleinen Verletzungen im Bereich der Hand vertretbar, die Operation mit zwei übereinander gezogenen Paar Handschuhen, ggf. nach vorheriger Abdeckung mit antiseptischer Salbe, durchzuführen. Hände und Unterarme sind wegen des Risikos der Wegbereitung von Hautirritationen und der damit verbundenen höheren Keimabgabe nicht mit einer Bürste zu behandeln (IA) . Anschließend werden die Hände mit keimarmem Textil- oder Papierhandtuch abgetrocknet . Die Hände sollen regelmäßig durch für den Hauttyp geeignete Lotionen mit dermatologisch nachgewiesener Effektivität gepflegt werden (IB). Stärkere Hautbelastungen im Freizeitbereich (z. B. Gartenarbeit) sind zu vermeiden (III). Unabhängig davon, ob die Händewaschung in der OP-Schleuse oder zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt wurde, ist vor Anlegen der OP-Bereichskleidung eine hygienische Händedesinfektion mit alkoholischem Präparat durchzuführen, um die Bereichskleidung nicht beim Anlegen zu kontaminieren. Diese Maßnahme ist bei jeder neuen Einschleusung in den OP-Trakt zu wiederholen. Wasserarmatur und Desinfektionsmittelspender müssen wegen des Risikos der Rekontamination ohne Handkontakt bedienbar sein (IB) . Zum Stellenwert der Händewaschung Wirksamkeit auf die Hautflora Es gibt weder experimentelle noch epidemiologische Daten zum Nutzen der Waschphase mit und ohne Bürstenanwendung für das Gesamtergebnis der chirurgischen Händedesinfektion . Durch Benutzung einer Bürste und auch durch alleinige Seifenwaschung kann die Erregerzahl auf den Händen sogar erhöht werden , , . Auch bei Benutzung antiseptischer Seifen ist der Beitrag zur Verminderung der residenten Flora selbst bei Einwirkungszeiten bis 5 min nur marginal (Tabelle 1 ). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel nicht gegen Bakteriensporen wirken. Deshalb sollten vor der am Op.-Tag erstmalig durchgeführten chirurgischen Händedesinfektion Hände und ggf. Unterarme mit Seife gewaschen werden (IB), weil neben dem Schmutz durch den Waschprozess die Anzahl von Bakteriensporen bis zu einem Ausmaß von 2 lg</PlainText></TextGroup> reduziert wird (Tabelle 2 <ImgLink imgNo="2" imgType="table"/>). Das Risiko einer Sporenkontamination der Hände ist z.B. nach Gartenarbeit gegeben (Clostridium und Bacillus spp.), aber auch nach Koloskopie, Toilettenbenutzung und nach Versorgung von Patienten mit C. difficile Diarrhoe. Bei der Prüfung von Mitteln zur chirurgischen Händedesinfektion fiel uns auf, dass insbesondere in Proben aus dem Handschuhsaft und im Langzeitwert, seltener im Vor- und Sofortwert, eine große Anzahl Sporenbildner feststellbar war, was mikroskopisch bestätigt werden konnte. Bei den untersuchten Kolonien handelte es sich überwiegend um Clostridium spp. Die Anzahl der Sporenbildner war in einigen Proben so groß, dass sie andere Kolonien partiell überwucherten. Daraufhin haben wir begonnen, das Vorhandensein von Sporenbildnern in nach der Desinfektion gewonnenen Proben mit zu erfassen. Es ergab sich, dass sich in über 50% der Proben, und zwar mittel- und methodenunabhängig, Sporenbildner nachweisen ließen. Dagegen fanden sich bei der undesinfizierten Hand signifikant weniger, nämlich nur in 25% Sporenbildner. Hierbei ist zu bedenken, dass die Sporenlast der „Tageshand“ insgesamt relativ gering ist und stark schwankt. Diese Befunde unterstreichen die Notwendigkeit einer einmaligen gründlichen Händewaschung spätestens in der Op.-Schleuse.</Pgraph> <SubHeadline>Einfluss auf die Wirksamkeit der chirurgischen Händedesinfektion</SubHeadline> <Pgraph>Je nach Dauer der vorausgegangenen Händewaschung wird die Aktivität der Händedesinfektion tendenziell oder sogar signifikant reduziert, wenn der alkoholischen Händedesinfektion eine Waschphase vorgeschaltet ist (Tabelle 3 <ImgLink imgNo="3" imgType="table"/>). Daher wird die Waschphase als Bestandteil der chirurgischen Händedesinfektion nicht mehr als erforderlich angesehen <TextLink reference="38"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Der Grund für die Verringerung der Wirksamkeit der alkoholischen Händedesinfektion ist die signifikante Erhöhung der Hautfeuchtigkeit durch die Seifenwaschung für 9 bzw. 10 min (palmare bzw. dorsale Handfläche) <TextLink reference="43"></TextLink>. Deshalb sollte der Abstand zwischen Seifenwaschung und Händedesinfektion ≥10 min betragen. Werden die Hände zu Dienstbeginn und ggf. erneut in der Schleuse zum Op vor Anlegen der OP-Bereichskleidung kurz (etwa 10 s) gewaschen, ergibt sich ein ausreichender Abstand zur Händedesinfektion. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Hautverträglichkeit</SubHeadline> <Pgraph>Durch Seifenwaschungen kann in Abhängigkeit von der Häufigkeit, der Hautpflege und dem Hauttyp (besonders empfindlich sind Atopiker) die Haut geschädigt werden, so dass es bei langfristiger Exposition zum Vollbild einer Irritationsdermatose kommen kann. Bei jeder Händewaschung kommt es zur Beeinträchtigung der Wasser-Lipid-Barriere der Haut mit Verlust wasserlöslicher Feuchthalter, aber auch von antimikrobiellen Schutzfaktoren und von Reaktionspartnern der Peroxidasesysteme. Erfolgt die Waschung in rascher Folge, kann sich dieser Schutzfilm nicht ausreichend regenerieren, und es kommt zur Schädigung der Barrierefunktion der Hornschicht durch Herauslösen vor allem der interzellulären Kittsubstanzen. In der Folge wird die Haut sowohl für Wasserdampfverluste als auch für sie penetrierende chemische Noxen durchlässiger. Gleichzeitig trocknen die Zellen der Hornschicht aus (raue, schuppige Haut). Die Hornschicht bricht mikroskopisch und klinisch sichtbar auf. Es entstehen Entzündungszeichen in der Epidermis und der Cutis mit Verhornungsstörungen, an deren Ende eine nicht mehr nur durch Hautpflege reversible Ekzematisation steht. Außerdem wird die Haut anfälliger gegen Infektionen mit allen damit verbundenen Folgen <TextLink reference="30"></TextLink>. Deshalb soll die Seifenwaschung nur dann durchgeführt werden, wenn das ästhetische Bedürfnis besteht oder präoperativ eine mögliche und wahrscheinliche Sporenkontamination reduziert werden soll.</Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Präparateauswahl: Alkoholische Händedesinfektion oder chirurgische Händewaschung mit antiseptischen Waschpräparaten?"> <MainHeadline>Präparateauswahl: Alkoholische Händedesinfektion oder chirurgische Händewaschung mit antiseptischen Waschpräparaten?</MainHeadline> <SubHeadline>Wirksamkeit </SubHeadline> <Pgraph>Alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel sind Mittel der Wahl <TextLink reference="38"></TextLink>, weil antimikrobielle Waschlotionen auf Basis von Chlorhexidindigluconat, PVP-Iod oder Triclosan signifikant schlechter gegen die residente Hautflora wirken <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink> und damit nicht die Anforderungen der EN 12971 erfüllen, d.h. keine schlechtere Wirkung als eine 3-minütige Desinfektion mit der Referenzsubstanz Propan-1-ol 60% V/V innerhalb von längstens 5 min <TextLink reference="46"></TextLink>. Außer den kurzkettigen aliphatischen Alkoholen käme bezüglich der Wirksamkeit nur noch wässrige PVP-Iod-Lösung in Frage, die jedoch wegen der Schilddrüsengefährdung für diese Anwendung ausscheidet <TextLink reference="47"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Verträglichkeit</SubHeadline> <Pgraph>Alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel sind sowohl unter standardisierten Prüfbedingungen <TextLink reference="4"></TextLink>, <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink> als auch im klinischen Alltag <TextLink reference="30"></TextLink>, <TextLink reference="49"></TextLink> signifikant besserer hautverträglich als antimikrobielle Waschlotionen. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Dauer der chirurgischen Händedesinfektion</SubHeadline> <Pgraph>Je nach Präparatauswahl, d.h. der Herstellerdeklaration, sind als Einwirkungszeit 1,5 min, 3 min oder 5 min erforderlich. 1993 wurde nachgewiesen, dass anstatt der bis dahin üblichen Einwirkungszeit von 5 min ein verkürztes Verfahren mit 3 min alkoholischer Händedesinfektion nach vorangegangenem Händewaschen gleich effektiv ist <TextLink reference="50"></TextLink>. Eine weitere Studie kam zu dem Ergebnis, dass nach Operationen mit einer Zeitdauer <60 min eine alkoholische Händedesinfektion für 1 min vor der nächsten OP ohne nochmaliges Händewaschen ausreichend ist <TextLink reference="51"></TextLink>. Mit modernen alkoholischen Händedesinfektionsmitteln wird bei Prüfung gemäß EN 12791 <TextLink reference="10"></TextLink> innerhalb von 1,5 min im Sofortwert die Wirksamkeit des Referenzverfahrens signifikant übertroffen, nach 3 h Handschuhtragen ist die Wirksamkeit noch tendenziell besser <TextLink reference="52"></TextLink>, <TextLink reference="53"></TextLink>. Weil aber das Testprotokoll der Norm nur das Einreiben der Hände ohne Einbeziehung der Unterarme vorsieht, die in praxi in die chirurgische Händedesinfektion einzubeziehen sind, ergibt sich als Praxisempfehlung, dass unabhängig davon, für welches Präparat mit welcher Einwirkungszeit man sich entscheidet, zunächst Unterarme und Hände außerhalb der deklarierten Einwirkungszeit mit dem alkoholischen Präparat zu benetzen sind <TextLink reference="54"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Für die chirurgische Händewaschung (Detergent auf Basis von Chlorhexidindigluconat) ermittelten Pereira et al. <TextLink reference="55"></TextLink> als optimales Regime für die erste Anwendung eine Anwendungsdauer von 5 min, für die nachfolgenden Anwendungen von jeweils 3 min. </Pgraph> <Pgraph>O’Shaughnessy et al. <TextLink reference="56"></TextLink> empfahlen eine verkürzte Einwirkungszeit von initial 4 min und danach jeweils von <TextGroup><PlainText>2 min.</PlainText></TextGroup> </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Sensibilisierungspotenz</SubHeadline> <Pgraph>Die zur Desinfektion eingesetzten Alkohole besitzen keine sensibilisierende Potenz <TextLink reference="57"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Im Unterschied dazu ist Chlorhexidin ein potentielles Allergen <TextLink reference="58"></TextLink>, <TextLink reference="59"></TextLink>. In seltenen Fällen sind nach u. U. nur einmaliger Anwendung anaphylaktische Reaktion als allergische Sofortreaktion möglich <TextLink reference="60"></TextLink>, <TextLink reference="61"></TextLink>, <TextLink reference="62"></TextLink>, <TextLink reference="63"></TextLink>. Hierbei darf der Wirkstoff nicht weiter angewendet werden. Ursache sind IgE-Antikörper, wobei das gesamte Chlorhexidinmolekül als komplementärer Partner für die Antikörper identifiziert wurde <TextLink reference="64"></TextLink>. Wegen dieses Risikos ist seit 1984 die Anwendung von Chlorhexidindigluconat auf Schleimhäuten in Japan untersagt <TextLink reference="63"></TextLink>. Bei der Einordnung dieser Befunde ist allerdings zu berücksichtigen, dass nur wenige Wirkstoffe weltweit so häufig angewendet werden wie Chlorhexidin. Das könnte eine Erklärung dafür sein, dass seltene Ereignisse wie anaphylaktische Reaktionen vergleichsweise häufig publiziert wurden.</Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Auch für Triclosan sind, wenn auch selten (Prävalenz bis 0,2%), allergische Nebenwirkungen beschrieben <TextLink reference="65"></TextLink>, <TextLink reference="66"></TextLink>, <TextLink reference="67"></TextLink>, <TextLink reference="68"></TextLink>, <TextLink reference="69"></TextLink>, <TextLink reference="70"></TextLink>, <TextLink reference="71"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Systemisch-toxische Risiken</SubHeadline> <Pgraph>Während sich für kurzkettige Alkohole weder aus in vitro- noch aus tierexperimentellen Studien sowie aus Untersuchungen an Probanden Risiken bei Anwendung zur Händedesinfektion ableiten lassen, trifft das für in chirurgischen Händewaschpräparaten eingesetzte Antiseptika nicht in vergleichbarer Weise zu.</Pgraph> <Pgraph>Der Anteil von bei der chirurgischen Händedesinfektion resorbiertem Ethanol, Propan-1-ol oder Propan2-ol ist so gering (<0,03‰ bei worst case Exposition), dass das Risiko systemischer Nebenwirkungen ausgeschlossen werden kann <TextLink reference="72"></TextLink>, <TextLink reference="73"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph>Tierexperimentell gibt es bei epidermaler Exposition von Händedesinfektionsmitteln im Unterschied zu Chlorhexidin bei Alkoholen keinen Hinweis auf neurotoxische Risiken. Im Open-Field-Test wurde computergestützt bei 2mal täglicher epidermaler Applikation von 0,2 ml PVP-Iod-, Octenidin-Lösung, 2 verschiedenen alkoholischen Händedesinfektionsmitteln (Propan-2-ol bzw. Propan-2-ol in Kombination mit Chlorhexidin) und 0,5% Hexachlorophen in Olivenöl (Positivkontrolle) über 90 d die motorische Aktivität bei Mäusen vor Beginn der Exposition, während der Exposition und im Verlauf eines 2-monatigen Nachbeobachtungszeitraums gemessen. Histopathologisch ergab sich bei Leber, Milz, Nieren, Pankreas, Stammhirn, Kleinhirn, Frontalhirn und dem exponierten Rückenhautareal kein Hinweis auf eine Präparate bedingte Veränderung. Die Untersuchungsgruppen „Octenidin“ und „PVP-Iod“ wiesen keine messbaren Verhaltensauffälligkeiten auf, die ähnliche Muster wie die Positivkontrolle enthielten. Die Gruppe „Propan-2-ol“ entsprach den Erwartungen bei Alkoholeinfluss <TextLink reference="74"></TextLink>, <TextLink reference="75"></TextLink> mit signifikanter Steigerung der Aktivität. Die Aktivitätserhöhungen blieben jedoch auf den Tag beschränkt. Nach Beenden der Exposition war keine Aktivitätsveränderung messbar. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass Propan-2-ol, wie von Alkoholen bekannt, eine erregende Wirkung mit Steigerung der Motilität bewirkt, Zeichen einer toxischen Wirkung jedoch ausbleiben und die Ruhephasen nicht beeinträchtigt sind. Das steht in Übereinstimmung zu Untersuchungsergebnissen, die keine Hinweise für eine neurotoxische Gefährdung bei Einsatz als Händedesinfektionsmittel ergaben. Für ein fehlendes neurotoxisches Risiko durch inhalative Exposition von Propan-2-ol, wie sie bei der Händedesinfektion zu erwarten ist, sprechen ebenso Ergebnisse einer epidemiologischen Studie im Herstellungsprozess <TextLink reference="76"></TextLink>. Im Unterschied dazu reagierte die Positivkontrolle mit signifikanter initialer Aktivitätssteigerung mit nachfolgender Depression auch in der Nachbeobachtungsphase als Ausdruck einer schädigenden Wirkung. Die Kombination von Chlorhexidin mit Propan-2-ol zeigte gleichsinnige, wenn auch nicht so ausgeprägte Veränderungen wie die Positivkontrolle <TextLink reference="30"></TextLink>. In Fortsetzung dieser Studie wurde im Labyrinthversuch an Ratten bei identischem Versuchsablauf der Einfluss auf das Lern- und Gedächtnisverhalten untersucht. 2mal täglich wurden dermal jeweils 0,5 ml appliziert, das entspricht der etwa 20fachen Exposition einer 5x/d durchgeführten chirurgischen Händedesinfektion. Für Propan-2-ol, PVP-Iod und Octenidin ergaben sich keine Anhaltspunkte für eine neurotoxische Wirkung. Bei Exposition mit der Kombination Chlorhexidin/Propan-2-ol wichen die männlichen und die weiblichen Tiere bei Laufzeit und Fehleranzahl signifikant von der Kontrolle ab. Die Streuung der Fehlerzahl nahm mit der Dauer der Exposition erheblich zu, das bedeutet, die Tiere wurden langsamer, begingen mehr Fehler und die Leistungen der einzelnen Tiere unterschieden sich deutlich voneinander. Die während der Exposition aufgetretenen Veränderungen waren während der Nachbeobachtung rückläufig, erreichten aber nicht die Ausgangswerte vor der Exposition. Besonders auffällig war die Vergrößerung der Laufzeitfehlerbalken. Die Leistungsverschlechterung bei beiden Parametern setzte ab der 4. Expositionswoche ein. Aus folgenden Gründen ist von einem neurotoxischen Risiko bei langfristiger dermaler Anwendung chlorhexidinhaltiger Alkohole auszugehen:</Pgraph> <Pgraph> <UnorderedList> <ListItem level="1">Die Prüfung im Labyrinth ergab Hinweise auf eine Beeinflussung der Lern- und Gedächtnisfähigkeit.</ListItem> <ListItem level="1">Durch Chlorhexidinanwendung am Mittelohr bei Meerschweinchen kam es zur Innenohrschädigung am Corti-Organ und am Vestibularisapparat <TextLink reference="77"></TextLink>, <TextLink reference="78"></TextLink>, <TextLink reference="79"></TextLink>. Möglicherweise standen Innenohrschäden nach otochirurgischen Eingriffen beim Menschen mit der neurotoxischen Wirkung von Chlorhexidin in Zusammenhang <TextLink reference="80"></TextLink>.</ListItem> <ListItem level="1">Für das Auge ist Chlorhexidin tierexperimentell ab 0,05% <TextLink reference="81"></TextLink> bzw. 0,02% <TextLink reference="82"></TextLink> unverträglich. </ListItem> </UnorderedList> </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Chlorhexidindigluconat ist auch nach dermaler Applikation als potentielles Mutagen einzustufen. Nach dermaler Applikation/Maus von 0,2 ml 0,5%iger wässriger Chlorhexidinlösung 2x/d über 28 d (=50 mg/kg) wurde ein signifikanter Anstieg chromosomaler Aberrationen im Knochenmark induziert <TextLink reference="83"></TextLink>. 14tägige orale Anwendung induzierte bei der Ratte reversible Hyperkeratosen, Ulzerationen und Dysplasien bei Konzentrationen von 0,2% und weniger stark ausgeprägt bei 0,02% <TextLink reference="84"></TextLink>. Beim Hamster trat als einzige Veränderung erhöhte Formazan (Farbstoff)-Einlagerung in oberflächliche Mukosazellagen auf <TextLink reference="85"></TextLink>. Im Gegensatz dazu wurden bei einer oralen 2-Jahres-Studie an Probanden keine lokalen Nebenwirkungen beobachtet <TextLink reference="86"></TextLink>, <TextLink reference="87"></TextLink>. Bei täglicher oraler Applikation von 3 ml 0,12%iger Chlorhexidinlösung für 8 d bei Ratten kam es zum signifikanten Anstieg von DNA-Schäden in Leukozyten und Nierenzellen <TextLink reference="88"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Chlorhexidin ist nicht als Carcinogen gelistet <TextLink reference="89"></TextLink>. Bei der Lagerung <TextLink reference="90"></TextLink> und im Anwendungsbereich (durch Hydrolyse) kann jedoch als Spaltprodukt 2 Chloranilin entstehen <TextLink reference="91"></TextLink>, das als Kanzerogen eingestuft ist <TextLink reference="92"></TextLink>. Als zulässige Höchstgrenze sind 0,25 mg/100 mg Chlorhexidin festgesetzt <TextLink reference="90"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Triclosan wird über intakte Haut in einem Ausmaß von 10%-25% der applizierten Dosis resorbiert <TextLink reference="93"></TextLink>. Die Elimination erfolgt vorwiegend renal als Glucuronsäure- oder Sulfatkonjugat mit einer Halbwertzeit von 10 d ohne Anhalt für Kumulation <TextLink reference="94"></TextLink>, <TextLink reference="95"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Es besteht die Möglichkeit der Verunreinigung von Triclosan-haltigen Produkten mit Dioxin. Für bromierte Diphenylether, die als Flammschutzmittel in elektronischen Bauteilen verwendet werden und die sich als Umweltschadstoffe in Klärschlämmen, marinen Sedimenten und Meerestieren anreichern, wurde nachgewiesen, dass sich bei Erhitzung die weit toxischeren (bromierten) Dibenzofurane und Dibenzo-p-Dioxine bilden können <TextLink reference="96"></TextLink>, <TextLink reference="97"></TextLink>. Ähnliches dürfte für chlorierte Diphenylether wie Triclosan gelten. Triclosan, das in Abwasserproben regelmäßig nachweisbar ist, wird durch natürliches Sonnenlicht in 80% der Proben (abhängig vom pH-Wert und der organischen Belastung) in 2,7/2,8-Dibenzodichlor-p-Dioxin überführt; letzteres ist nach Behandlung in Kläranlagen noch vorhanden <TextLink reference="98"></TextLink>. </Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Arbeitsschritte (Ablauf) der Händehygiene des Chirurgen"> <MainHeadline>Arbeitsschritte (Ablauf) der Händehygiene des Chirurgen</MainHeadline> <SubHeadline>Reinigung und hygienische Händedesinfektion</SubHeadline> <Pgraph>Beim Eintritt in den Op.-Bereich sollen die Hände so behandelt werden, als wären sie kontaminiert. Falls sie nicht schon vorher gewaschen wurden, werden sie spätestens in der Op.-Schleuse nach Ablegen der Stationskleidung kurz (10-15 s) gewaschen, um ggf. Bakteriensporen zu eliminieren. Bei verschmutzten Nagelfalzen wird eine weiche Bürste zur Nagelreinigung verwendet. Beim Waschen werden die Fingerspitzen aufwärts und die Ellbogen abwärts gerichtet, um eine Rekontamination der reinen Finger und Hände durch herabrinnendes Waschwasser zu vermeiden. Danach werden die Hände mit einem keimarmen Einmalhandtuch getrocknet. Im Anschluss wird eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt. Erst danach wird die Op.-Bereichskleidung angelegt. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Chirurgische Händedesinfektion</SubHeadline> <Pgraph>Im Op wird die chirurgische Händedesinfektion für die Dauer der deklarierten Einwirkungszeit durchgeführt. Unabhängig davon, für welches Präparat mit welcher Einwirkungszeit man sich entscheidet, werden zunächst Unterarme und Hände mit dem alkoholischen Präparat benetzt. In der sich anschließenden Händedesinfektionsphase hat sich für die Hände die Einreibetechnik nach EN 12791 <TextLink reference="10"></TextLink> bewährt. Im 1. Schritt werden die Handfläche benetzt und die Handflächen gegeneinander gerieben. Im 2. Schritt werden die Fingerzwischenräume benetzt und jeweils vom Handrücken aus die Finger ineinander verschränkt gerieben. Der 3. Schritt ist analog, nur dass die Finger von der Handinnenseite ineinander verschränkt gerieben werden. Abschließend werden Fingerkuppen und Nagelfalze mit ineinander verschränkten Händen gerieben. Dadurch können Benetzungslücken verhindert werden. Das Hauptaugenmerk beim Einreiben soll auf Fingerkuppen, Nagelfalze und Fingerzwischenräume gelegt werden. Die Hände müssen während der gesamten Händedesinfektionsphase für die Dauer der vom Hersteller der Präparate angegebenen Einwirkzeit vollständig mit dem alkoholischen Präparat benetzt sein. Bei der Durchführung der Desinfektion ist darauf zu achten, dass keine nicht desinfizierten Hautbereiche berührt werden. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Vor Operationen mit besonders hoher erforderlicher Keimarmut (z. B. Implantation) kann durch Bürsten der Nagelfalze mit Händedesinfektionsmittel die Wirksamkeit verbessert werden <TextLink reference="99"></TextLink>. </Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <Pgraph>Ausbildung und Training der Durchführung der chirurgischen Händedesinfektion sind von großer Bedeutung. Neue Mitarbeiter sollen z. B. von Hygienefachkräften unterrichtet werden. Es kann pädagogisch hilfreich sein, die Durchführung zu beobachten und die Benetzung mit Fluoreszenzfarbstoff zu demonstrieren bzw. ggf. auch mikrobiologische Proben zur Demonstration zu nehmen.</Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Wechsel steriler OP-Handschuhe bei Handschuhbeschädigung</SubHeadline> <Pgraph>Bei intraoperativer Handschuhbeschädigung müssen zwei frische sterile Op.-Handschuhe angelegt werden (IB). Der Wechsel ist mit ausreichendem Abstand zum Op.-Tisch vorzunehmen. Beim Handschuhwechsel sollte auch der sterile Op.-Kittel gewechselt werden (III). Vor dem Anlegen der neuen Handschuhe ist eine alkoholische Händedesinfektion durchzuführen (IB). Sollte die Hand durch die Handschuhbeschädigung sichtbar verschmutzt sein oder sich Handschuhsaft angesammelt haben, ist die Hand vor der Desinfektion mit einem sterilen Tuch zu reinigen (II). Hat sich die Perforation kurz vor Op.-Ende ereignet, ist es ausreichend, einen frischen sterilen Handschuh über den perforierten Handschuh zu ziehen, wodurch Zeit gespart wird und der Kittelwechsel entfällt (III). Nach einer Op.-Dauer von 2-3 h wird ein Wechsel von Handschuhen und Kittel empfohlen <TextLink reference="100"></TextLink>. Im Ergebnis einer Studie zur Perforationshäufigkeit nach unterschiedlicher Op.-Dauer bei einem viszeralchirurgischem Op.-Team wird ein Wechsel nach 90 min empfohlen <TextLink reference="101"></TextLink>.</Pgraph> <Pgraph> </Pgraph> <SubHeadline>Händehygiene zwischen zwei Operationen</SubHeadline> <Pgraph>Unmittelbar nach dem Ablegen der Op.-Handschuhe kann entsprechend individuellem Bedürfnis eine Händewaschung z.B. zur Entfernung von Handschuhsaft durchgeführt werden. Das soll ohne Verwendung einer Bürste geschehen. Danach empfiehlt sich die Anwendung einer hautpflegenden Lotion. </Pgraph> <Pgraph>Die hygienische Händedesinfektion ist in folgenden Situationen indiziert: </Pgraph> <Pgraph> <UnorderedList> <ListItem level="1">Sichtbare bzw. bemerkte Handschuhperforation</ListItem> <ListItem level="1">Operation mit bakterieller Kontaminationsgefahr, z.B. septische Operation (Abszess, Empyem), Operationen im HNO-Bereich, Magen-Darm- und Respirationstrakt, Notfalloperationen und lange Operationen</ListItem> <ListItem level="1">Operation mit viraler Kontaminationsgefahr (Entfernung von Papillomen bzw. Kondylomata acuminata oder Operationen bei Patienten mit bekannter hoher Viruslast mit HBV, HCV oder HIV), hier sind Präparate mit deklarierter Viruswirksamkeit einzusetzen. </ListItem> </UnorderedList> </Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Schlussfolgerungen"> <MainHeadline>Schlussfolgerungen</MainHeadline> <Pgraph>Im Unterschied zur hygienischen Händedesinfektion gibt es keine Complianceprobleme bei der chirurgischen Händedesinfektion. Allerdings beeinflussen folgende Faktoren die Akzeptanz und die Effektivität: Hautverträglichkeit des Gesamtverfahrens, einfache Anwendung, Verfahrensdauer, Möglichkeit beeinträchtigter Wirkung durch inkorrekte Durchführung, Risiko systemischer Nebenwirkungen, religiöse Restriktionen, Kosten und ökologische Gesichtspunkte <TextLink reference="102"></TextLink>. So hat der Verzicht auf die 1-minütige Händewaschung vor der chirurgischen Händedesinfektion eine Einsparung von etwa 94.000 m<Superscript>3</Superscript> Wasser/Jahr und etwa 56.000 m<Superscript>3</Superscript> Seife/Jahr zur Folge. Durch Verkürzung der Händedesinfektion auf 1,5 min ergibt sich eine Einsparung von etwa 84.000 m<Superscript>3</Superscript> Alkohol/Jahr, jeweils kalkuliert für die Gesamtzahl der in Deutschland klinisch und ambulant tätigen Chirurgen.</Pgraph> </TextBlock> <References linked="yes"> <Reference refNo="1"> <RefAuthor>Rüden H</RefAuthor> <RefTitle></RefTitle> <RefYear>1995</RefYear> <RefBookTitle>Prävalenz nosokomialer Infektionen; Qualitätssicherung in der Krankenhaushygiene</RefBookTitle> <RefPage></RefPage> <RefTotal>Rüden H. Prävalenz nosokomialer Infektionen; Qualitätssicherung in der Krankenhaushygiene. Rüden H, Daschner F, Schumacher M. Nosokomiale Infektionen in Deutschland- Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie); Teil 1. 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